Диссеминированный туберкулез легких

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ

1). основное заболевание - ВДТБ (01. 2014) легких (диссеминированный, фаза инфильтрации), Дестр +, МБТ +, М+, К+, Гист0, Резист-, кат1 ког1 (2014)

НЛТБ (04. 2014) легких (диссеминированный), Дестр +, МБТ +, М+, К+, Гист0, Резист-, кат2 ког2 (2014)

НЛТБ (09. 2014) легких (диссеминированный, фаза распада и рассасывания), Дестр +, МБТ -, М-, К-, Гист0, Резист-, кат2 ког3 (2014)

2). сопутствующие заболевания- нет

3). осложнения- нет

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: П.

Имя: О.

Отчество: А.

Возраст: 27 лет

Профессия: не работает

Дом. адрес: ХХХ

Дата поступления: 20. 01. 2014 г.

диссеминированный туберкулез легкие

ЖАЛОБЫ

На момент поступления: на сильный кашель с выделением умеренного количества (около 100-200 мл/сутки) слизисто-гнойный мокроты, приступами (каждые 2-3 минуты), каждый приступ -- около 10 кашлевых толчков. На боль в груди при кашле, на инспираторную одышку (удушье), возникающую на высоте приступа и проходящую сразу после него. На быструю утомляемость, слабость, раздражительность, постоянное повышение температуры до 37-38єС. На потливость в ночное время, потерю в весе 4-5 кг за 2 месяца.

На момент курации: предъявляет жалобы на редкий кашель, появляющийся утром, при быстрой ходьбе и резкой смене положения.

ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ

Бытовой - проживала в одном доме с больным старшим братом (со слов больной, у брата диагностировали тяжелую форму ТБ, которая стала причиной его смерти).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с мая 2013 года, когда заболела ОРВИ. После лечения состояние улучшилось, но в сентябре отмечает усугубление респираторных жалоб. К врачу не обращалась. В конце лета состояние старшего брата ухудшилось, в декабре был госпитализирован. Больная была обследована как контактная, выявлены рентгенологические изменения (от 27. 12. 2014 -- в легких -- очагово-мелкофокусная диффузная инфильтративная диссеминация полиморфного характера с полостями распада слева в верхней доле до 5 см, справа в S6 -- до 4,5 см), в мокроте: КУБ +, направлена на госпитализацию в ЗОПТКД в декабре. Жалобы на тот момент: на сильный кашель с выделением умеренного количества (около 100-200 мл/сутки) слизисто-гнойный мокроты, приступами (каждые 2-3 минуты), каждый приступ -- около 10 кашлевых толчков. На боль в груди при кашле, на инспираторную одышку (удушье), возникающую на высоте приступа и проходящую сразу после него. На быструю утомляемость, слабость, раздражительность, постоянное повышение температуры до 37-38єС. На потливость в ночное время, потерю в весе 4-5 кг за 2 месяца. Ввиду отсутствия материальных средств своевременно на госпитализацию не явилась. В связи с сохранением бактериовыделения после терапии (H - 0,3 мг, R -- 0,45 мг, Z -- 1,5 мг, E -- 0,8 мг, HRE -- 3 табл., преднизолон -- 15 мг, азитромицин -- 1 табл.) (90 доз) в апреле 2014 г. была переведена из 1 категории во 2 (неудача лечения).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась - ххх. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование -- среднее специальное.

«Вираж» туберкулиновых проб в детстве не отмечается.

Контактировала на протяжении с мая с больным туберкулезом старшим братом (считает, что заразились одновременно).

Живёт в частном доме с мамой и младшим братом (здоровы). Имеет отдельную комнату. Условия быта со слов пациентки -- удовлетворительные. Питание регулярное, достаточное, сбалансированное. Особой диеты не придерживается.

Вредные привычки -- курение по пол-пачки сигарет в день (в течение около 10-12 лет), алкоголь -- по 500 г 2 раза в неделю (выходные).

Перенесённые заболевания.

ОРВИ, ветряная оспа (6 лет). В мае 2014 -- ангина.

Наследственность.

Со слов больной, родители и младший брат сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют. Старший брат умет от туберкулеза в декабре 2014 г.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу и бытовую химию отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Пониженного питания. Рост 165 см, вес 43 кг, астенический тип конституции.

Слизистые оболочки рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, эмаль светло-желтого цвета, полость рта санирована. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы обычной окраски (больная темнокожая), умеренно влажные, эластичные.

Отёков нет.

Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие, слегка секутся.

Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. (Толщина кожной складки около пупка 1,5 см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие слабое, равномерное, тонус удовлетворительный, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Фасцикулляций и фибрилляций не обнаружено.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Активные и пассивные движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от

l. medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Частота -- 110 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД=110/70 мм рт. ст.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Грудная клетка правильной конической формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные

ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо

контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:	Границы левого лёгкого:
l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.	-
l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра	-
l. axillaris anterior: 7-е ребро	l. axillaris anterior: 7-е ребро
l. axillaris media: 8-е ребро	l. axillaris media: 9-е ребро
l. axillaris posterior: 9-е ребро	l. axillaris posterior: 9-е ребро
l. scapularis: 10-е ребро	l. scapularis: 10-е ребро
l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка	l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.

Ширина полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук с притуплением в верхних отделах легких.

При аускультации справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхними участками легких -- сухие свистящие хрипы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, эмаль светло-желтого цвета, полость рта санирована. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Умеренние повышение чувствительности в правом подреберье.

При глубокой пальпации: патологических изменений не выявлено.

Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову -- 9:8:7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке Кера отсутствует.

Селезёнка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Печеночные пробы.

4. Анализ крови на глюкозу.

5. Анализ мокроты на МБК туберкулеза.

6. Кровь на RW, ВИЧ и HbsAg.

7. Обзорная рентгенография органов грудной полости.

8. ЭКГ.

9. Исследование функции внешнего дыхания.

10. Фибробронхоскопия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ

1. Клинический анализ крови

ДАТА	21.01.14	13.04.14	06.05.14	23.06.14	23.07.14	22.08.14
Hb (г/л)	109	95	103	115	120	128
Эритроциты (Т/л)	3,37	3	3,2	3,52	3,76	3,9
Цветной показатель	0,99	0,95	0,94	0,98	0,97	0,98
Лейкоциты (г/л)	9,8	5,8	9,5	5	5,7	5,7
Палочки (%)	6	1	7	2	6	4
Сегменты (%)	75	55	52	46	50	58
Эозинофилы (%)	1	2	0	8	2	4
Лимфоциты (%)	14	36	46	40	40	28
Моноциты (%)	4	6	1	4	2	6
СОЭ (мм/час)	20	8	9	5	5	2

Заключение: согласно данным клинического анализа крови (снижение количества лейкоцитов, повышение гемоглобина, снижение лимфоцитов и СОЭ), у больной отмечается положительная динамика.

2.Общий анализ мочи

ДАТА	21.01.14	13.04.14	06.05.14	23.06.14	23.07.14	22.08.14
Количество (мл)	20	30	10	40	10	100
Цвет	св.-желт.	св.-желт.	желт.	желт.	желт.	желт.
Прозрачность	умерен.	умерен.	умерен.	сл.-мутн.	умерен.	умерен.
Удельный вес	1000	1000	1000	1022	1001	1002
рН	щелочн.	щелочн.	кисл.	нейтр.	щелочн.	кисл.
Белок	-	-	следы	следы	-	0,03
Сахар	-	-	-	-	-	-
Лейцоциты	-	2-4 в п/з	8-10 в п/з	0-1в п/з	0-1в п/з	0-3 в п/з
Эритроциты	1-2 в п/з	1-3 в п/з	свежие 1-3 в п/з	изм. 10-15	изм. 10-15	изм. 10-15
Кетоновые тела	-	-	-	-	-	-
Реакция на кровь	-	-	-	-	-	++
Билирубин	-	-	-	-	-	-
Плоский эпителий	2-4 в п/з	много	много	1-2 в п/з	1-2 в п/з	1-2 в п/з

Заключение: согласно данным клинического анализа мочи (микрогематурия, лейкоцитурия, следы белка), у больной можно предположить острое течение туберкулезного процесса.

3. Печеночные пробы

ДАТА	21.01.14	24.02.14	21.03.14	18.04.14	14.05.14	23.06.14
Билирубин (мкмоль/л)	11,9	10,9	7,98	10,4	17,86	14,2
Тимоловая проба (ед.)	1,9	2,39	1,88	2,38	4,18	4,1
АлАТ (мкмоль/час·мл)	0,29	0,26	0,13	0,27	0,19	0,32
АсАТ (мкмоль/час·мл)	0,13	0,14	0,18	0,12	0,5	0,8
Общий белок (г/л)	72,2	72,7	59	70,2	66,2	61,1
в-липопротеиды (ед.)	27	22	26	24	11	28

Заключение: данные анализа крови на печеночные пробы в норме.

4. Анализ крови на глюкозу (22.01.14) -- 5,0 ммоль/л

Заключение: содержание глюкозы в пределах нормы.

5. Анализ мокроты (бактериоскопия, посев)

ДАТА	Результат
03.01.14 (б/скопия)	1+
21.01.14 (б/скопия)	3+
21.01.14 (б/посев)	1+
20.03.14 (б/скопия)	1+
16.04.14 (б/скопия)	1+
16.04.14 (б/посев)	-
23.06.14 (б/скопия)	-
21.08.14 (б/скопия)	9 КУБ
1.09.14 (б/скопия)	-
3.09.14 (б/скопия)	-

Устойчивость к H, R, Z, E (21.01.14) -- отрицательная.

Заключение: согласно данным бактериоскопии и культурального исследования, у больной наблюдается положительная динамика в виде прекращения бактериовыделения.

6. Анализ крови на RW, ВИЧ и HbsAg (23.01.14) -- отрицательная.

7. Обзорная рентгенография органов грудной полости.

21.01.14.

В легких очагово-диффузная диссеминация распространенно-смешанного характера. Многочисленные полости распада до 3-4 см в S6 правого легкого и от 2 до 5 см в верхней доле левого легкого, неправильной формы, средней интенсивности с нечеткими краями и просветлениями. Корни легких незначительно расширены. Легочный рисунок смазан. Диафрагма справа деформирована. Синусы свободные. Тень сердца без особенностей.

19.03.14

В сравнении с ОРГОГП от 21.01.14 рентген-динамика положительная за счет рассасывания очагово-фокусной инфильтрации по всем легочным полям. Полости распада уменьшились до 3,8 см, некоторые перестали определяться.

15.05.14

В сравнении с ОРГОГП от 19.03.14 рентген-динамика положительная за счет уплотнения патологических теней в легких, больше в верхних долях, нарастание фиброза. В верхней доле левого легкого одна из полостей уменьшилась от 3,8 до 3 см, в S6 правого легкого до 3,5 см.

29.08.14

В сравнении с ОРГОГП от 15.05.14 рентген-динамика положительная за счет дальнейшего частичного рассасывания патологических теней, больше в верхней доле слева, оставшиеся уплотняются на фоне смешанного фиброза. В верхней доле левого легкого полость распада уменьшилась в размерах до 2,7х2 см, в S6 правого легкого полость достоверно не определяется.

8. ЭКГ.

22.01.14

PQ=0,16, QRS=0,07, QT=0,28, RR=0,48

Вольтаж достаточный. Синусовая тахикардия. ЧСС=126 уд/мин. Электрическая ось не отклонена. Диффузные (дистрофические) изменения миокарда.

14.05.14

PQ=0,16, QRS=0,07, QT=0,28, RR=0,48

Вольтаж достаточный. Синусовая тахикардия. ЧСС=120 уд/мин. Электрическая ось не отклонена. Диффузные (дистрофические) изменения миокарда.

В сравнении с ЭКГ от 22.01.14 динамики не наблюдается.

9. Исследование функции внешнего дыхания.

22.01.14

ДЖЕЛ -- 2900

ЖЕЛ -- 1700 58%

Мощность вдоха -- 3,1 м/с

Мощность выдоха -- 3,5 м/с

Заключение: вентиляционная недостаточность II степени по смешанному типу.

14.05.14

ДЖЕЛ -- 2900

ЖЕЛ -- 1700 58%

Мощность вдоха -- 3,1 м/с

Мощность выдоха -- 3,5 м/с

Заключение: вентиляционная недостаточность II степени по смешанному типу. Динамика отсутствует.

10. ФБС (03.09.14)

Частичное рассасывание и рубцевание инфильтративного туберкулеза В1+2 слева и В6 справа с метатуберкулезным стенозом І-ІІ степени. Левосторонний диффузный гнойный эндобронхит І-ІІ степени. Санация бронхов. Аспират отправлен на Бактериоскопию и посев.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на момент поступления: на сильный кашель с выделением умеренного количества (около 100-200 мл/сутки) слизисто-гнойный мокроты, приступами (каждые 2-3 минуты), каждый приступ -- около 10 кашлевых толчков. На боль в груди при кашле, на инспираторную одышку (удушье), возникающую на высоте приступа и проходящую сразу после него. На быструю утомляемость, слабость, раздражительность, постоянное повышение температуры до 37-38єС. На потливость в ночное время, потерю в весе 4-5 кг за 2 месяца.

На момент курации: предъявляет жалобы на редкий кашель, появляющийся утром, при быстрой ходьбе и резкой смене положения.

На основании анамнеза болезни: «гриппоподобное» начало с ухудшением общего состояния и усугублением респираторных жалоб, наличии контакта с бактериовыделителем (старший брат).

На основании анамнеза жизни: курение около 10 лет по пол-пачки в день могло способствовать развитию заболевания.

На основании объективного осмотра: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук с притуплением в верхних отделах легких. При аускультации справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхними участками легких -- сухие свистящие хрипы.

На основании данных лабораторно-клинических исследований: клинический анализ крови -- повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз с положительной динамикой за счет проводимой терапии. Согласно данным клинического анализа мочи (микрогематурия, лейкоцитурия, следы белка), у больной можно предположить острое течение туберкулезного процесса. Согласно данным бактериоскопии и культурального исследования, у больной наблюдается положительная динамика в виде прекращения бактериовыделения. Наличии на ОРГОГП очагово-мелкофокусной инфильтрации с тенденцией к распаду, многочисленных полостей распада до 3-4 см в S6 правого легкого и от 2 до 5 см в верхней доле левого легкого, неправильной формы, средней интенсивности с нечеткими краями и просветлениями, положительной рентген-динамики на фоне проводимой терапии в виде рассасывания полостей распада. Наличии у больной вентиляционной недостаточности II степени по смешанному типу.

Был поставлен предварительный диагноз: Диссеминированный туберкулез (фаза распада и рассасывания) легких без бактериовыделения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза проводят с двусторонней очаговой пневмонией, карциноматозом легких, саркоидозом, застойными явлениями в легких.

Пневмония. Двусторонняя очаговая пневмония проявляется рентгенологическим синдромом легочной диссеминации. Ее возбудителями являются стафило-, стрепто-, пневмококки, вирусы, пневмоцисты, легионеллы. Необходимо проведение бактериологического исследования мокроты для выделения возможного возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

При такой же распространенности процесса у больных туберкулезом общее состояние более легкое, аускультативные изменения незначительные, отсутствуют симптомы катара верхних дыхательных путей.

Диагностические критерии:

- резко выражены симптомы интоксикации, общее состояние тяжелое;

- более выраженный, чем при туберкулезе, бронхолегочный синдром: сухой, а затем влажный кашель, одышка, при аускультации -- множественные сухие и влажные хрипы;

- в анализе мокроты отсутствуют МВТ;

- данные анализа крови -- высокий лейкоцитоз (более 15 х 109/л) со значительным сдвигом формулы влево, резко увеличенная СОЭ;

- рентгенологически -- очаги небольшой интенсивности с нечеткими контурами расположены преимущественно в нижних отделах легких, верхушки не поражены. При абсцедировании -- полости с горизонтальным уровнем жидкости, которые формируются чаще в средних или нижних отделах легких. Отсутствуют очаги обсеменения.

Карциноматоз -- злокачественная опухоль молочной или щитовидной железы, костей, половых органов, надпочечников, а также легких. Может метастазировать в легкие с формированием рентгенологического синдрома легочной диссеминации. При сборе анамнеза уточняют наличие перенесенных в прошлом операций или лечения по поводу опухоли в других органах.

Диагностические критерии:

- данные анамнеза об операции или другом лечении по поводу опухоли;

- диагностика первичной опухоли в другом органе;

- малосимптомное начало (возможны сухой кашель, слабость, снижение аппетита, иногда повышенная температура);

- состояние больного неуклонно ухудшается -- появляются и неустанно прогрессируют одышка, боль в грудной клетке, сухой надсадный кашель, иногда -- повышение температуры тела;

- основные клинические симптомы -- кашель и некупируемая одышка;

- рентгенологически -- в обоих легких множественные очаги (редко -- разной величины, чаще -- мономорфные), которые четко очерчены и локализуются преимущественно в нижних отделах легких, ближе к корням; легочный рисунок на фоне очагов не выражен;

- данные анализов крови при туберкулезе и карциноматозе схожи, но анемия и значительное увеличение СОЭ более характерны для карциноматоза;

- проба Манту чаще отрицательная.

Саркоидоз (болезнь Бенье--Бека--Шаумана). Саркоидоз II стадии, как и диссеминированный туберкулез, чаще начинается бессимптомно или малосимптомно с появления сухого кашля, небольшой одышки, боли в груди.

Диагностические критерии II стадии саркоидоза:

- наличие синдрома Лефгрена (температура тела 38--39°С, боль в суставах, кожный зуд);

- при аускультации -- незначительные изменения даже при большой распространенности процесса;

- возможно одновременное поражение глаз, слюнных желез, кожи, сердца и других органов, увеличение отдельных групп периферических лимфатических узлов;

- локализация очагов преимущественно в нижних и средних отделах легких, очаги однотипные, количество их уменьшается в направлении от корней легких;

- рентгенологические изменения при легочной форме саркоидоза без видимого увеличения внутригрудных лимфатических узлов характеризуются наличием очаговых теней и интерстициальных уплотнений в легких, чаще в средних отделах. При увеличении лимфатических узлов отмечается однородная тень, которая резко отграничена от окружающей ткани. Полости распада отсутствуют;

- туберкулиновые пробы преимущественно отрицательные или слабоположительные;

- данные анализа крови -- лейкопения, лимфопения, возможно незначительное увеличение СОЭ;

- при проведении ФБС -- нежная сосудистая сеточка на слизистой оболочке бронхов, саркоидные бляшки, признаки атрофического бронхита;

- использование антимикобактериальных препаратов неэффективно, положительная динамика наступает при назначении кортикостероидов.

Застойные явления в легких возникают при левожелудочковой сердечной недостаточности (декомпенсированные митральные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз и др.). Застой крови в малом круге кровообращения может стать причиной образования в легких двусторонних очаговых теней, подобных теням при диссеминированном туберкулезе.

Диагностические критерии:

- данные анамнеза о перенесенном ревматизме, других заболеваниях сердца;

- отсутствие явлений интоксикации;

- прогрессирующая одышка, сухой кашель (реже -- влажный) при нормальной температуре тела;

- изменения размеров и конфигурации сердца, нарушения ритма, сердечные шумы, патологические изменения при ЭКГ-исследовании, иногда -- отеки, увеличение печени;

- рентгенологически -- очаги преимущественно в нижних и прикорневых участках, а также застойные расширенные корни. Возможно накопление транссудата в плевральной полости, что напоминает диссеминированный туберкулез легких, осложненный плевритом;

- лечение мочегонными препаратами, сердечными гликозидами и другими препаратами способствуют положительной клинической и рентгенологической динамике;

- туберкулез легких может развиться у лиц с сердечной патологией, поэтому в каждом случае необходимо тщательное обследование больного, многоразовое исследование мокроты на МБТ.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективного осмотра, данных лабораторно-клинических исследований и проведенного дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: НЛТБ (09. 2014) легких (диссеминированный, фаза распада и рассасывания), Дестр +, МБТ -, М-, К-, Гист0, Резист-, кат2 ког3 (2014).

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ

Основные принципы лечения туберкулеза:

1). Комплексность -- сочетание этиотропной, птогенетической, симптоматической терапии, хирургического лечения, коллапсотерапии и гигиено-диетического режима).

2). Комбинированность -- применение не менее 4 ПТП для предотвращения развития медикаментозной резистентности, действия препаратов на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ, для действия препаратов на разные ферментные системы МБТ.

3). Продолжительность лечения -- не менее 4-6 мес.

4). Двухфазность -- интенсивная и поддерживающая фаза.

5). Контроль над приемом препаратов.

6). Индивидуальный подход к пациенту.

7). Доступное, безопасное и бесплатное лечение.

8). Непрерывное лечение.

9). Приемственность в лечении.

10). Поэтапность.

Так как у больной после проведенной терапии (90 доз) согласно 2 категории прекратилось бактериовыделение, сейчас ей рекомендуется продолжать лечение в поддерживающей фазе.

А). Этиотропная терапия: рекомендуемая схема лечения -- 4 HR

1). Н -- Изониазид в дозе 0,3 мг в сутки в течение 4 месяцев,

2). R -- Рифампицин в дозе 0,6 мг в сутки в течение 4 месяцев.

Б). Патогенетическая терапия:

-Вольтарен -- 1 табл. 3 раза в день,

-Витамины группы В (В1, В6, В12) -- Нейробион -- 3 мл в/м 1 раз в день,

-Аскорбиновая кислота -- 2 мл в/м 1 раз в день,

-Токоферола ацетат -- 1 мл 5% р-ра в/м 1 раз в день,

-Ретаболил -- 20 мл 5% р-ра в/м 1 раз в 2-3 недели,

-Продигиозан -- 0,5 мл 0,005% р-ра в/м 1 раз в день,

-Андекалин -- 20 ЕД в/м 1 раз в день в течение 2-4 недель,

-Олифен - в/в медленно, со скоростью 40-60 кап/мин, в разовой дозе 0,14 г (1 ампула) в 500 мл 5% р-ра декстрозы 1-3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

В). Симптоматическая терапия:

-Амброксол -- 1 табл. 3 раза в день,

-Аналгин -- 1 табл. 2 раза в день.

Г). Гигиено-диетический режим:

а). Рациональное питание (Диета №11 - диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные.

* углеводы - 400-450 г,

* белки - 110-130 г (60% животные),

* жиры -100-120 г (20-25% растительные),

* калории - 3000-3400 ккал,

* натрия хлорид - 15 г,

* свободная жидкость - 1,5 л.

Режим питания -- 5 раз в день.

б). Прогулки на свежем воздухе

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

29.09.14 Общее состояние средней степени тяжести. Температура нормальная. Предъявляет жалобы на редкий кашель, появляющийся утром, при быстрой ходьбе и резкой смене положения. АД = 110/70 мм рт. ст. ЧСС=110 уд/мин. ЧДД=18 раз в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхними участками легких -- сухие свистящие хрипы.

06.10.14 Общее состояние средней степени тяжести. Температура нормальная. Предъявляет жалобы на редкий кашель, появляющийся утром, при быстрой ходьбе и резкой смене положения. АД = 110/70 мм рт. ст., ЧСС=115 уд/мин. ЧДД=18 раз в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук с притуплением в верхних отделах легких. При аускультации справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхними участками легких -- сухие свистящие хрипы.

ПРОГНОЗ

Учитывая благополучный социальный статус и отсутствие у больной сопутствующей патологии, прекращение бактериовыделения и регресс рентгенологической и клинической симптоматики, при условии соблюдения больной профилактических мер и регулярного диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления благоприятный, для жизни -- благоприятный, трудовой прогноз -- трудоспособность сохранена.

САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

На момент поступления больной в стационар проживала в частном доме с матерью и старшим братом, бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Место проживания ее можно оценить как очаг 2 группы со значительной эпидопасностью (умеренное бактериовыделение, чувствительность МБТ к изониазиду, нет проживающих детей, подростков, беременных, социально благополучная семья и удовлетворительные жилищные условия).

После госпитализации больной в очаге туберкулезной инфекции проводят заключительную дезинфекцию силами СЭС; рентген-обследование, бактериоскопию мокроты, общий анализ крови матери и младшего брата; регулярное обследование их в категории 5.2; назначение химиопрофилактики; интенсивное лечение пациентки в стационаре с контролируемой химиотерапией.

ЭПИКРИЗ

20. 01. 2014 г. в ЗОПТКД была госпитализирована ХХХ. Жалобы на тот момент: на сухой кашель с выделением умеренного количества (100-200 мл/сутки) слизисто-гнойный мокроты, приступами (каждые 2-3 минуты), каждый приступ -- около 10 кашлевых толчков. На боль в груди при кашле, на инспираторную одышку (удушье), возникающую на высоте приступа и проходящую сразу после него. На быструю утомляемость, слабость, раздражительность, постоянное повышение температуры до 37-38єС. На потливость в ночное время, потерю в весе 4-5 кг за 2 месяца.

В связи с сохранением бактериовыделения после терапии (H - 0,3 мг, R -- 0,45 мг, Z -- 1,5 мг, E -- 0,8 мг, HRE -- 3 табл., преднизолон -- 15 мг, азитромицин -- 1 табл.) (120 доз) в апреле 2014 г. была переведена из 1 категории во 2 (неудача лечения).

Объективно: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук с притуплением в верхних отделах легких. При аускультации справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхними участками легких -- сухие свистящие хрипы.

На момент курации предъявляет жалобы на редкий кашель, появляющийся утром, при быстрой ходьбе и резкой смене положения.

На основании проведенных лабораторно-клинических исследований: клинический анализ крови -- повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз с положительной динамикой (регрессом) за счет проводимой терапии. Согласно данным клинического анализа мочи (микрогематурия, лейкоцитурия, следы белка), у больной можно предположить острое течение туберкулезного процесса. Согласно данным бактериоскопии и культурального исследования, у больной наблюдается положительная динамика в виде прекращения бактериовыделения. Наличии на ОРГОГП очагово-мелкофокусной инфильтрации с тенденцией к распаду, многочисленных полостей распада до 3-4 см в S6 правого легкого и от 2 до 5 см в верхней доле левого легкого, неправильной формы, средней интенсивности с нечеткими краями и просветлениями, положительной рентген-динамики на фоне проводимой терапии в виде рассасывания полостей распада. Наличии у больной вентиляционной недостаточности II степени по смешанному типу.

Был поставлен окончательный диагноз: НЛТБ (09. 2014) легких (диссеминированный, фаза распада и рассасывания), Дестр +, МБТ -, М-, К-, Гист0, Резист-, кат2 ког3 (2014).

Так как у больной после проведенной терапии (90 доз) согласно 2 категории прекратилось бактериовыделение, сейчас ей рекомендуется продолжать лечение в поддерживающей фазе.

А). Этиотропная терапия: рекомендуемая схема лечения -- 4 HR

1). Н -- Изониазид в дозе 0,3 мг в сутки в течение 4 месяцев,

2). R -- Рифампицин в дозе 0,6 мг в сутки в течение 4 месяцев.

Б). Патогенетическая терапия:

-Вольтарен

-Витамины группы В (В1, В6, В12) -- Нейробион

-Аскорбиновая кислота

-Токоферола ацетат

-Ретаболил

-Продигиозан

-Андекалин

-Олифен

В). Симптоматическая терапия:

-Амброксол

-Аналгин

Г). Гигиено-диетический режим:

а). Рациональное питание (Диета №11). Режим питания -- 5 раз в день.

б). Прогулки на свежем воздухе

ЛИТЕРАТУРА

1. Мишин В.Ю. Рус. мед. Журн. 1998; 1135-1139 с.

2. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954; 376 с.

3. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.

4. Струков А.И. Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М., 1976; 225 с.

5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с.

6. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46-47.

7. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22-29.

8. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия туберкулеза. М., 2000; 149.

9. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965;

399 с.

10. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с.

11. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001; 3 (3): 148-154.

12. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с.

13. Петренко В.И., Фтизиатрия, К., 2008; 173-185 с.

Размещено на Allbest.ru