Левосторонняя внебольничная бронхопневмония, острое течение, ДН0

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Клинический диагноз: Левосторонняя внебольничная бронхопневмония, острое течение, ДН₀

1. Жалобы

Жалобы при поступлении в клинику на: общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,0 С, насморк, заложенность носа, постоянный продуктивный кашель.

Жалобы на день курации: на общую слабость, плохой аппетит, заложенность носа, быструю утомляемость, кашель.

2. Анамнез жизни

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Акушерский анамнез

Число беременностей - 3

Число выкидышей - 1

Число родов - 2

Течение последней беременности - беременность протекала с токсикозом, ОРЗ в первой половине.

Роды - физиологические, в 40 недель, без осложнений, оказывалось пособие.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Ребенок родился доношенным.

Рост - 52 см, масса тела - 3.450, закричал сразу.

К груди приложили в первые сутки, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому требованию новорожденного. Состояние лактации удовлетворительное. Желтуха новорожденного развилась на 2 день, длилась 5 дней, затем исчезла (физиологическая желтуха).

Выписка произведена на 5 день.

Заболеваний в периоде новорожденности не было.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: нормальное физическое развитие.

ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА

Ребенок находился на естественном вскармливании с момента рождения до 7 месяцев, кормление по требованию. С 6-го месяца введен 1-й прикорм - каши, с 7 месяцев введен 2 прикорм - овощное пюре, с 8 месяцев - кисломолочные продукты. Ночной перерыв соблюдался.

Кормление - регулярное.

Полноценность и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший.

СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ПСИХОМТОРНОГО РАЗВИТИЯ

В 3 месяца фиксировал взор, улыбался, гулил, хорошо держал головку; в 6 мес. поворачивался в постели, смотрел в сторону звука, сидел, играл с игрушками, узнавал знакомые лица; в 7,5 мес. стал произносить отдельные слоги, лепетать; в 9 мес. понимал речь, выполнял простые задания, произносил отдельные слова, быстро ползал, стоял при поддержке; ходит с года. В настоящее время: свободно пользуется речью во всех случаях жизни, повторяет и заучивает короткие стихи, знает свои имя и фамилию, с помощью карандаша, кисти, пластилина, глины изображает простые предметы и называет их, выполняет сюжетные постройки, игра носит сюжетный характер, одевается самостоятельно, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки, ест аккуратно, перешагивает (без поддержки) через палку или веревку, приподнятую от пола на 15 см, перепрыгивает через палку, лежащую на полу, ходит по лестнице переменным шагом.

Физическое развитие: вес - 13,5 кг (4 коридор), рост - 84 см (4 коридор).

Заключение: нормальное физическое развитие.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

Привит по календарю прививок РФ.

Поствакцинальный период протекал хорошо.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной часто переносил острые респираторные заболевания, риниты, до 4х раз в год.

Корь, краснуха, ветряная оспа - нет.

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенную квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное - 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ.

Мама - 42 года, папа - 45 лет. Мама и отец здоровы (со слов мамы). Аллергические заболевания, явные наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная семьи относительно благоприятная.

3. Анамнез заболевания

Ребенок болеет в течение двух недель, с 4 октября 2010 года, когда впервые появился насморк, кашель, температура. Лечился амбулаторно, симптоматически, с улучшением, положительным эффектом. С 14.10.2010 состояние ухудшилось, появилась субфебрильная температура, слабость, стал отказываться от еды.

4. Объективное обследование

Общее состояние: состояние ребенка средней степени тяжести, субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение больного активное. Телосложение нормостеническое. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 13,5 кг, длина тела - 84 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Кожные покровы бледные, влажные, кожа эластичная, теплая, чистая. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Оценка физического развития

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена.

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

АНТРОПОМЕТРИЯ

Длина тела 84 см 4 коридор

Масса тела 13,5 кг 4 коридор

Физическое развитие нормальное.

Заключение: т.к. все показатели находятся в одном «коридоре» (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.

Система дыхания

Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 21 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом. Выявляется слизистое отделяемое, дыхание через нос затруднено. Хрипы сухие, влажные, мелкопузырчатые. Слева дыхание ослабленно. Кашель влажный, малопродуктивный.

Пальпация грудной клетки: болезненность грудной клетки при пальпации отсутствует. Резистентность нормальная. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено.

Сравнительная перкуссия: В симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, одинаковой выраженности с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

1. Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
l. medioclavicularis	нижний край VI ребра	-
l. axillaris media	VIII ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро

2. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксиллярной линии:

Топографическая линия	Справа	Слева
l. medioclavicularis	2,5	-
l. axillaris media	4,5	4,5
l. scapularis	3	3

Система кровообращения

При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединной ключичной линии, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца чистые, ритм не нарушен. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 96 в 1 минуту, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Перкуссия сердечной области: границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis и l. parasternalis sinistra

Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

Система пищеварения и органов брюшной полости

Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек нет. Язык обложен белым налетом. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины рыхлые.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательннй. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул 1 раза в сутки, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеполовые органы

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.

Дизурических явлений нет.

Эндокринная система

Рост ребенка соответствует возрасту. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. На передней поверхности шеи визуальных изменений не отмечается. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкая, безболезненная.

Нервная система

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны. Походка обычная, без особенностей. Дермографизм белый.

5. Предварительный диагноз

Основной диагноз: левосторонняя внебольничная бронхопневмония, острое течение, ДН₀.

6. План обследования больного

1) Общий анализ крови, 2) мочи, 3) исследование кала на яйца глистов, 4) ЭКГ, 5) ЭХО, 6) кардиография, 7) УЗИ печени, почек, желчного пузыря, поджелудочной железы, 8) рентгенография органов грудной клетки, 9) посев мокроты.

7. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

Общий анализ крови от 20.10.2010:

Hb -125 г./л

Эритроциты - 4.75*10¹² г/л (3,7-5,2*10¹²)

Цветной показатель - 0.865 (0.8-1.1)

Лейкоциты - 14*10⁹ г/л (5-13*10⁹ г)

Палочкоядерные - 10%(1-4%)

Сегментоядерные - 51%(45-70%)

Эозинофилы -12%(0-5%)

Лимфоциты - 31%(18-40%)

Моноциты - 7%(2-9%)

СОЭ - 40 мм/ч (2-15 мм/ч)

Тромбоциты - 351*10⁹ г/л

Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом влево, эозинофилия, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи от 20.10.2010:

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Рh - 5

Уд. вес - 1020

Белок - 0 г/л

Сахар - 0

Уробилин -

Желчные пигменты -

Лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения

Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Исследование кала на яйца глистов от 20.10.2010:

Заключение: в анализе кала яйца глист не обнаружены.

ЭКГ от 20.10.2010:

RR 0,5

PQ 0,12

QRS 0,04

QT 0,26 (N - 0,28)

ЧСС 120 уд./ мин.

Заключение: горизонтальное положение ЭОС, синусовый ритм - 120 уд. / мин., неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

ЭХО кардиография от 20.10.2010:

Сердце:

Дуга и перешеек аорты - в норме.

Внутренний диаметр клапанного кольца аорты - 13 мм.

Аортальный клапан - створки тонкие, подвижные.

Левое предсердие - 13 мм.

Митральный клапан - створки тонкие, подвижные.

Левый желудочек:

КР - 31 мм.

КС - 17 мм.

ФВ - 72%.

ЗСЛЖ - 3 мм.

МЖП - 3 мм., интактна, движения правильные.

Правый желудочек - 6 мм.

Правое предсердие - в норме.

Трехстворчатый клапан: тонкие подвижные.

Диаметр фиброзного кольца легочной артерии - 14 мм. (N - 11 мм.)

Створки легочной артерии - тонкие подвижные.

Перикард - не изменен.

МПП - истонченна, без четкого сброса.

Заключение: полость сердца не увеличена, сократительная способность миокарда в норме, легочная артерия расширенная, с регургитацией, дополнительная трабекула.

УЗИ от 20.10.2010:

Печень:

Размер: D - 89 S - 31

Внутрипеченочный желчный проток - не расширен.

Общий желчный проток - 1,0 мм.

Воротная вена - 4,0 мм.

Печеночная вена - 4,0 мм.

Паренхима - однородна.

Эхогенность - не изменена.

Контуры - ровные.

Желчный пузырь:

Размер - 48 х 16 мм.

Форма - обычная.

Стенки - норма.

Просвет - свободен.

Поджелудочная железа:

Головка - 10 мм.

Тело - 7 мм.

Хвост - 10 мм.

Эхогенность - не изменена.

Вирсунов проток - не расширен.

Сосуды - в норме.

Селезенка:

Размер - 65 х 30 мм.

Форма - нормальная.

Паренхима - не изменена.

Селезеночная вена - размер нормальный.

Почки:

Левая Правая

Контуры: четкие, ровные

Положение: обычное

Размер: 70 х 27 (N) мм. 67 х 29 (N) мм.

Форма: типичная

Паренхима: 11 мм. 30 мм.

Эхогенность: не изменена

Лоханки, чашки: норма

Заключение: органы брюшной полости без патологии.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.10.20:

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости: в нижнем отделе левого легкого определяется наличие группы сливающихся очаговых теней размером 0.5 см., инфильтратов различной формы.

Заключение: R-картина левосторонней бронхопневмонии.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в легких (на рентгенограмме определяется наличие группы сливающихся очаговых теней размером 0.5 см., инфильтратов различной формы).

8. Дифференциальная диагностика

Бронхопневмонию следует дифференцировать с инфильтративно-пневмонической формой туберкулеза. Имеется большое сходство клинико-рентгенологической симптоматики. Однако во втором случае больные предъявляют меньше жалоб, нередко не чувствуют себя больными, а изменения в легких являются случайной находкой рентгенологов. Туберкулезный инфильтрат имеет более четкие контуры, округлую или овальную форму; нередко виден симптом «дорожки», идущей к корню легкого, наличие плотных кальцинатов. Туберкулезные изменения локализуются по преимуществу во втором или шестом сегментах, а пневмония определяется в базальных сегментах и в прикорневой зоне. В отличие от лейкоцитоза при бронхопневмонии гемограмма при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии обычно не изменена. В отличие бронхопневмонии при туберкулезном инфильтрате или очаговом туберкулезе обычно менее острое начало; пневмония под влиянием неспецифической терапии разрешается в ближайшие 1,5 нед, тогда как туберкулезный процесс не поддается столь быстро даже туберкулостатической терапии.

Бронхопневмонию следует дифференцировать с острым бронхитом.

В дифференциальной диагностике бронхпневмонии решающее значение имеет тщательно собранный анамнез. При остром бронхите и обострении хронического бронхита в отличие от бронхопневмонии менее выражена интоксикация, рентгенологически не выявляются очаги затенения.

9. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз левосторонняя внебольничная бронхопневмония, острое течение, ДН₀ поставлен на основании:

- жалоб больного: на общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,0 С, насморк, заложенность носа, постоянный кашель.

- анамнеза настоящего заболевания: Ребенок болеет в течение двух недель, с 4 октября 2010 года, когда впервые появился насморк, кашель, температура. Лечился амбулаторно, симптоматически, с улучшением, положительным эффектом. С 14.10.2010 состояние ухудшилось, появилась субфебрильная температура, слабость, стал отказываться от еды.

- осмотра: Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 24 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом. Выявляется слизистое отделяемое, дыхание через нос затруднен. Хрипы сухие, влажные, мелкопузырчатые. Слева дыхание ослабленно. Кашель влажный, малопродуктивный.

- лабораторных исследований: В анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускоренное СОЭ до 40 мм/ч. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется в нижнем отделе левого легкого наличие группы сливающихся очаговых теней размером 0.5 см., инфильтратов различной формы.

Для острого течения характерно более выраженные симптом интоксикации, признаки воспаления (температура, носящая достаточно постоянный характер, СОЭ и количества лейкоцитов повышены) у данного больного. Сторона поражения определяется методом аускультации и по результатам обзорной рентгенографии грудной клетки.

10. Обоснование лечения

Острая бронхопневмония: лечение больных пневмонией наиболее эффективно в отношении выздоровления и присоединения осложнений лишь при раннем его назначении.

Назначение: режим II; диета: стол №16.

1 Необходимость госпитализации данного больного обусловлена следующим: возраст 2,5 года, интоксикация, безуспешное амбулаторное лечение.

2 Постельный режим соблюдается больным на протяжении всего периода лихорадки и интоксикации.

3 Лекарственная терапия, которая включает следующие препараты:

Антибиотики: (цефалоспорины)

Rp.: «Nacef» - 0,5

D. t. d. №14

S. Перед употреблением содержимое флакона развести в 2 мл. 0,9% раствора Na Cl. Вводить внутримышечно по 2 мл. 2 раза в день.

Длительность терапии определяется наличием положительной динамики в течение заболевания, улучшением общего состояния, снижение температуры тела, интоксикации. Необходимо продолжать прием антибиотиков еще 3 дня после исчезновения основных проявлений пневмонии.

Нацеф - антибиотик широкого спектра действия, обладает бактерицидным действием. Ингибирует синтез пептидогликана клеточных стенок чувствительных бактерий.

Антигистаминные препараты:

Rp.: Tab. Suprastini - 0.025 №7

D.S. Принимать по 1/3 таблетки 3 раза в сутки.

Супрастин - блокатор гистаминовых Н1 - рецепторов, потивоаллергический препарат.

Муколитическое средство:

R.p.: Sir. Lasolvani 100 ml

D.S. Принимать по 15 мг. 3 раза в сутки.

Лазолван - муколитическое средство, увеличивает секрецию слизи в дыхательных путях, увеличивает синтез лёгочного сурфактанта и стимулирует цилиарную активность. Эти эффекты приводят к улучшению выделения слизи и её выведению (мукоцилиарный клиренс). Активизация секреции жидкости и увеличение мукоцилиарного клиренса облегчают выведение слизи и уменьшают кашель.

Противоконгестивное средство - вазоконстриктор (альфа-адреномиметик)

R.p.: Naphthyzini 15ml

D.S. При заложенности носа закапывать по 1 капле 3 раза в день, 5 дней.

Альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек (уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию). Облегчает носовое дыхание при ринитах.

11. Литературные сведения по настоящему заболеванию

Бронхопневмония - воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани (очаговый характер).

Этиология:

- микробные агенты (пневмококки, стафилококк, стрептококк, энтеробактерия, грибы, микоплазма),

- химические факторы

- физические факторы.

Патогенез:

Бронхопневмония возникает гематогенным путем. При наличии в организме воспалительного очага инфекция по венозным путям достигает правого желудочка и по легочной артерии - легких. Нередко инфекция, поступившая в легкие гематогенным путем, фиксируется в перибронхиальной ткани, нарушает целостность стенки бронха, проникает в его просвет, обусловливая воспалительный процесс, который распространяется на альвеолярную ткань, вызывая развитие бронхопневмонии. В развитии очаговых пневмоний большое значение имеет аутоинфекция при аспирации - аспирационная пневмония, застойных явлений в легких - гипостатическая пневмония, аспирации и нейрорефлекторных расстройствах - послеоперационная пневмония. Огромная роль в патогенезе бронхопневмонии принадлежит состоянию макроорганизма, его иммунобиологическим свойствам. Большое значение имеет снижение защитной функции дыхательных путей, связанное с нарушениями функций нервной системы: подавление нормальной деятельности мерцательного эпителия, мускулатуры бронхов, секреции слизи, позывов на кашель - все это приводит к заносу инфекции из дыхательных путей в альвеолы. Не менее важна роль предрасполагающих моментов, слагающихся из ряда общих и местных факторов. К общим относятся факторы, влияющие на снижение иммунологических свойств организма: переутомление, наличие других заболеваний внутренних органов, и особенно хронических заболеваний легких (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема), охлаждение и др.

Клиническая картина.

У молодых людей, заболевание начинается остро, иногда с озноба. Температура повышается до 38-39° С, появляются слабость, головная боль, кашель (сухой или со слизисто-гнойной мокротой). Больных иногда беспокоит боль в грудной клетке; учащается дыхание (до 25-30 в минуту).

С патоморфологической и патогенетической точки зрения различают три типа пневмоний:

1) альвеолярную; 2) бронхопневмонию; 3) интерстициальную (Ж. Гиршман и Дж.Ф. Муррей, 1995)

Лечение.

Терапия включает прежде всего назначение антибактериальных средств. Помимо этого стремятся к улучшению дренажной функции легких, уменьшению интоксикации, проводят симптоматическую терапию. Особенно важна адекватная антибактериальная терапия с заменой антибиотиков при их недостаточной эффективности. Как правило, больных госпитализируют.

В острый период болезни при лихорадке и выраженной одышке необходимо соблюдение постельного режима. Питье должно быть достаточным. До начала антибактериальной терапии целесообразно собрать мокроту для посева и бактериологического исследования. При этом терапию приходится начинать до получения результатов этого исследования. Существует большой выбор антибиотиков, лечение которыми при пневмонии желательно начинать как можно раньше.

Пневмококк очень чувствителен к пенициллину (4-8 млн ЕД в сутки). При подозрении на пневмококковую этиологию и нетяжелом течении очаговой пневмонии назначают пенициллин каждые 4 ч в суточной дозе 2-3 млн ЕД в сутки (в зависимости от массы тела). Для расширения спектра действия при отсутствии информации о возбудителе пенициллин сочетают со стрептомицином в дозе но 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки или сульфадиметоксином. При аллергии к пенициллину следует начинать лечение с эритромицина (2-3 г. в сутки). Клиническое улучшение наблюдается уже в первые сутки. Иногда температура повышается периодически в течение 3-5 дней. Терапия антибиотиком продолжается не менее 1 нед. При более тяжелом течении болезни с гипотонией, цианозом, прострацией, при подозрении на стафилококковое происхождение или связанное с клебсиеллой лучше всего назначать производные цефалоспорина - цепорин до 6 г в сутки, при необходимости с гентамицином до 180 - 240 мг в сутки. Оптимальная терапия определяется с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При выделении стафилококков, резистентных к пенициллину, следует иметь в виду полусинтетические пенициллины (оксациллин в дозе до 10-12 г. в сутки). Продолжительность лечения антибиотиками при тяжелом течении пневмонии достигает 3 нед, хотя она и не обязательна до полной нормализации рентгенологической картины.

Грамотрицательные палочки (клебсиелла, протей и др.) лучше поддаются терапии гентамицином (до 240 мг/сут), карбенициллином. При их недостаточной чувствительности применяют другие антибиотики (цепорин, тетрациклины, амикацин и т.д.). Пневмонии, связанные с микоплазмой и легионеллой, следует лечить эритромицином в дозе до 2,0 мг/сут.

Для улучшения отхождения мокроты, ее разжижения назначают отхаркивающие, муколитические средства - ацетилцистеин, бромгексин, настой термопсиса, йодистый калий. Для этих же целей можно использовать щелочное питье (боржоми) пополам с горячим молоком.

При выраженном кашле для уменьшения кашлевого рефлекса можно назначать небольшие дозы кодеина.

Профилактика.

Прежде всего, нужна профилактика гриппа, бронхита; проведение мероприятий, повышающих общую сопротивляемость организма. Предупреждение гипостатической пневмонии заключается в тщательном уходе за больными, страдающими тяжелыми терапевтическими и хирургическими заболеваниями и находящимися в пассивном положении.

12. Дневник курации

20.10.2010

t=37,2 С,

ЧДД=20 /мин,

ЧСС=89/мин.

Общее состояние средней тяжести. Одышки нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа необильные, слизистого характера. Кашель влажный, малопродуктивный. Кожные покровы чистые, бледные. Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие мелкопузырчатые хрипы в левой подлопаточной области. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.

21.10.2010

t=37,5 С,

ЧДД=23/мин,

ЧСС=90/мин.

Общее состояние средней тяжести. Выраженной динамики нет. Спал хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количеством мокроты. В легких продолжают сохраняться сухие мелкопузырчатые хрипы в левой подлопаточной области, но количество их значительно снизилось. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание свободные, без особенностей.

22.10.2010

t=36,7 С,

ЧДД=19/мин,

ЧСС=88/мин.

Общее состояние средней тяжести ближе к удовлетворительному. Отмечает улучшение самочувствия, легче отходит мокрота: стала более жидкой, легче отхаркивается. В легких сохраняется незначительное количество сухих мелкопузырчатых хрипов в левой подлопаточной области. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

13.Этапный эпикриз

Больной поступил в ОДКБ 18.10.2010 г. в состоянии средней тяжести с жалобами на общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк, постоянный продуктивный кашель.

Анамнез заболевания: Ребенок болеет в течение двух недель, с 4 октября 2010 года, когда впервые появился насморк, кашель, температура. Лечился амбулаторно, симптоматически, с улучшением, положительным эффектом. С 14.10.2010 состояние ухудшилось, появилась субфебрильная температура, слабость, стал отказываться от еды.

При осмотре: Состояние ребенка средней тяжести, субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение больного активное. Кожные покровы бледные, влажные, кожа эластичная, теплая, чистая. Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 24 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом. Выявляется слизистое отделяемое, дыхание через нос затруднено. Хрипы сухие, влажные, мелкопузырчатые. Слева дыхание ослаблено. Кашель влажный, малопродуктивный.

14. Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 20.10.2010:

Hb -125 г./л

Эритроциты - 4.75*1012 г./л (3,7-5,2*1012)

Цветной показатель - 0.865 (0.8-1.1)

Лейкоциты - 14*109 г./л (5-13*109 г.)

Палочкоядерные - 10%(1-4%)

Сегментоядерные - 51%(45-70%)

Эозинофилы -12%(0-5%)

Лимфоциты - 31%(18-40%)

Моноциты - 7%(2-9%)

СОЭ - 40 мм/ч (2-15 мм/ч)

Тромбоциты - 351*109 г./л

Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом влево, эозинофилия, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи от 20.10.2010:

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Рh - 5

Уд. вес - 1020

Белок - 0 г/л

Сахар - 0

Уробилин -

Желчные пигменты -

Лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения

Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Исследование кала на яйца глистов от 20.10.2010:

Заключение: в анализе кала яйца глист не обнаружены.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.10.20:

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости: в нижнем отделе левого легкого определяется наличие группы сливающихся очаговых теней размером 0.5 см., инфильтратов различной формы.

Заключение: R-картина левосторонней бронхопневмонии

Результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в легких (на рентгенограмме определяется наличие группы сливающихся очаговых теней размером 0.5 см., инфильтратов различной формы).

Был поставлен диагноз: левосторонняя внебольничная бронхопневмония, острое течение, ДН₀ на основании:

- жалоб больного: на общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,0 С, насморк, заложенность носа, постоянный кашель.

- анамнеза настоящего заболевания: Ребенок болеет в течение двух недель, с 4 октября 2010 года, когда впервые появился насморк, кашель, температура. Лечился амбулаторно, симптоматически, с улучшением, положительным эффектом. С 14.10.2010 состояние ухудшилось, появилась субфебрильная температура, слабость, стал отказываться от еды.

- осмотра: Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 24 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом. Выяляется слизистое отделяемое, дыхание через нос затруднен. Хрипы сухие, влажные, мелкопузырчатые. Слева дыхание ослабленно. Кашель влажный, малопродуктивный.

- лабораторных исследований: В анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускоренное СОЭ до 40 мм/ч. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется в нижнем отделе левого легкого наличие группы сливающихся очаговых теней размером 0.5 см., инфильтратов различной формы.

По поводу выявленной патологии проведено лечение, включившее антибактериальную (Нацеф, курс 7 дней), десенсебилизирующую (Супрастин, курс 7 дней) терапию, применялись муколитические препараты (Лазолван, курс 7 дней), противоконгестивное средство (Нафтизин, курс 7 дней). За время лечения отмечается значительное улучшение состояния больного: уменьшение кашля, снижение температуры, прекратилось отделяемое из носа.

15. Рекомендации

бронхопневмония ребенок этиология легочный

1. Соблюдать назначение врача, при обострении процесса своевременно обращаться за медицинской помощью.

2. Необходимо заниматься дыхательной гимнастикой, лечебной физкультурой.

3. Необходимо своевременно и правильно лечить острые респираторные заболевания, грипп. По возможности не допускать их возникновение.

16. Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный, при своевременно начатом лечении. При выполнении рекомендаций риск повторного возникновения заболевания снижен.

Список используемой литературы

1. Шабалов Н.П. - Детские болезни. СПб:» Питер», 2001 г. стр. 236-253.

2. Баранов А.А. - Детские болезни. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2002 г.

3. Власов П.В. - Лучевая диагностика острых пневмоний, Медицинская визуализация №4, 2003 г.

Размещено на Allbest.ru