Экзогенно-токсическая энцефалопатия II-ой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович

Возраст: 59 лет

Место жительства: респ. Чувашия, г.Чебоксары ______

Национальность: чуваш

Семейное положение: женат

Образование: неоконченное среднее

Профессия: строитель, сантехник

Работает: пенсионер

Группа инвалидности: II гр.

Жалобы

- слабость в нижних конечностях;

- затруднение движений в суставах нижних конечностей;

- нарушение походки;

- постоянные жгучие боли в области стоп обеих ног и голени;

- периодические головокружения при перемене положения головы в виде вращения окружающих предметов;

- нарушение сна (плохо засыпает и часто просыпается);

- помутнение в глазах;

Анамнез заболевания

(anamnesis morbi)

Алкогольный стаж 34 года. Считает себя больным около 10 лет, с того момента как после длительного употребления спиртных напитков впервые почувствовал слабость в нижних конечностях. К врачу не обращался. Впервые обратился к врачу по поводу настоящего заболевания в МУЗ «ЦГБ» г. Чебоксары 5 лет тому назад, осенью (точный месяц, дату пациент указать не может) в связи с ухудшением состояния, нарастающей слабостью в ногах, появлением постоянных жгучих болей в области стоп обеих ног и голени. Был выставлен диагноз: «экзогенно-токсическая энцефалопатия». После консервативной терапии (дезинтоксикационной, нейропротекторной, метаболической, седативной) состояние больного не улучшалось, также отмечалась слабость в ногах. Рекомендации данные после прохождения стационарного лечения соблюдал. Лекарственные препараты, которые употреблял, указать не может. Со слов пациента: "Жена что-то давала". Эффекта от лечения не отмечает.

Больной продолжает употреблять спиртные напитки, "по праздникам"- со слов пациента.

В связи с выставленным диагнозом «экзогенно-токсическая энцефалопатия» был поставлен на диспансерный учёт у невролога. 1 раз в год проходит стационарное лечение 12-14 дней. Стоит на учете у нарколога.

На данный момент находится на профилактическом стационарном лечении со 2 марта 2010 года.

Динамики от проведенного лечения не отмечает. Со слов пациента: «становится только хуже».

Анамнез жизни

Родился 24 августа 1954 года в г. Чебоксары. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу, окончил 10 классов.

В 16 лет был осужден, со слов больного за хулиганство, отсидел 6 лет. В 22 года начал работать в организации «Сельстрой» монтажником на протяжении 8 лет. После работал сантехником в частных организациях.

Семейный анамнез: женат, имеет 2-их детей.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные.

Вредные привычки: употребление алкоголя с 15 лет. С какой периодичностью пациент не признается; выпивал на работе, часто после работы, по праздникам. Пил водку, иногда употреблял одеколон и технический спирт. Курит в течение 40 лет по пачке в день. Наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: ОРЗ (2-3 раза в год). Болезнь Боткина, сахарный диабет, туберкулез, ревматизм, малярию, венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Наследственность: не отягощена.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Положение пассивное.

Выражение лица: нормальное.

Телосложение: пропорциональное, нормостеническое.

Кожные покровы: бледные, сухие, высыпаний нет. Эластичность кожи и тургор тканей снижен на нижних конечностях.

Видимые слизистые: физиологической окраски.

Оволосение соответствует полу (по мужскому типу)

Подкожная жировая клетчатка: развита слабо, распределена равномерно.

Лимфатические узлы: визуально не обнаруживаются, пальпаторно не изменены.

Щитовидная железа: нормальных размеров, без уплотнений.

энцефалопатия интоксикация алкогольный болезнь

Система органов дыхания

При осмотре: нос обычной формы, деформаций нет. Дыхание - носовое, ритмичное, поверхностное.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, деформаций нет. ЧДД = 17 в мин., ритмичные.

При пальпации: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание во всех участках проводится одинаково. Шума трения плевры нет.

При аускультации: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Границы легких не изменены.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб визуально не определяются.

При пальпации: пульс симметричный, частотой 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

При перкуссии: границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения

Язык влажный, обложен белым налетом. В полости рта: зубы частично утрачены, наличие кариозных полостей, дистрофические изменения тканей пародонта. Слизистая полости рта не изменена, физиологической окраски.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

Границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания - отрицательный. Дизурических растройств нет. Мочеиспускание не затруднено.

Неврологический статус

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание ясное. Мышление не нарушено. В пространстве и времени ориентирован, на вопросы отвечает нечетко, часто меняет свое мнение. Внимание не нарушено. Память снижена. Критика снижена. Поведение спокойное. Мотивирован на употребление алкоголя.

Менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц не выявляется. Симптом Кернига, симптом Брудзинского отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы:

I пара (обонятельный нерв) - нарушение обоняния больной отрицает.

II пара (зрительный нерв) - ограничения полей зрения нет.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно- розового цвета, контуры четкие. Артерии и вены без изменений.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы) - Глазные щели D = S. Зрачки правильной формы, расширены D = S. Корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция, аккомодация не нарушены D=S. Косоглазие не обнаруживается. Реакция зрачков на свет сохранена, прямая, содружественная. Наблюдается горизонтальный нистагм в крайних отведениях.

V пара (тройничный нерв) - болей в области лица больной не отмечает. Движения нижней челюсти не нарушены. Напряжения и контрактуры жевательной мускулатуры отсутствуют, питание не нарушено. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены, живые, симметричные. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные.

VII пара (лицевой нерв) - лобные и носогубные складки выражены равномерно, не сглажены. Черты лица при зажмуривании глаз, наморщивании лба, нахмуривании бровей и надувании щёк симметричные. Симптом «паруса» отсутствует. Мимическая мускулатура в покое и при активных движениях без асимметрии. Слезотечение, гипо- и гиперсаливация отсутствуют. Чувствительность языка не нарушена.

VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха в норме, шепотная речь различается с 6 метров. Выявляется горизонтальный нистагм в крайних отведениях.

IV, X, XII пары (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы) - речь внятная, слова выговаривает четко. ясно. Глотание не нарушено. Язык расположен по средней линии, симметричный, движения в полном объеме. Мягкое небо подвижно, артикуляция не нарушена. Небный и глоточный рефлексы сохранены.

XI пара (добавочный нерв) - патологических, вынужденных положений головы и шеи не наблюдается, повороты головы и пожимание плечами в полном объеме. Плечи и лопатки расположены симметрично.

Двигательная сфера

Затруднение походки по типу "штампующей походки" и неустойчивость в позе Ромберга из-за слабости в нижних конечностях. Активные движения верхних конечностей в полном объёме. Активные движения нижних конечностей затруднены и замедленны при движении в коленных, голеностопных и бедренных суставах; остальные движения в полном объёме.

Насильственные движения: мелкоразмашистый тремор обеих стоп при движениях и в покое.

Наблюдается диффузная гипотрофия мышц нижних конечностей преимущественно дистальных отделов. Пассивные движения верхних и нижних конечностей в полном объёме кроме разгибания коленных суставов, где наблюдаются затруднения при попытке полного разгибания. Тонус мышц верхних конечностей сохранён. Тонус мышц нижних конечностей снижен. Проба Барре отрицательная на обеих ногах.

Рефлекторная сфера

При исследовании сухожильных рефлексов:

С двухглавой мышцы (С₅-С₆) D=S живые

С трехглавой мышцы (С₇-С₈) D=S живые

Карпорадиальные (С₆-С₈) D=S живые

Коленные (L₃-L₄) D=S не вызываются,

Ахилловы рефлексы (S₁-L₅) D=S не вызываются,

Брюшные (D₇-D₁₂) D=S не вызываются.

Патологические рефлексы орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, сосательный и ладонно-подбородочный) - не вызываются.

Патологические рефлексы - стопные и кистевые (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Жуковского) - не выявляются. Наблюдается тремор обеих стоп при движениях и в покое. Гиперкинезы отсутствуют.

При исследовании координации:

Пальценосовая проба - выполняется удовлетворительно.

Пяточно-коленная проба - затруднена из-за слабости и неполного объёма активных движений нижних конечностей.

Выявляется затруднение при походке «штампующего характера». В позе Ромберга больной неустойчив, падает.

При графической пробе - почерк неровный прерывистый, буквы различного размера.

Чувствительная сфера

Тактильная и температурная чувствительность нарушены.

Двумерно-пространственная чувствительность нарушена.

Симптомы натяжения отрицательные. Выявляется гиперестезия в дистальных отделах нижних конечностей по полиневритическому типу, начиная с уровня коленных суставов.

Высшие корковые функции

Исследование рецептивной речи: понимает смысл обычных слов, понимает смысл целых фраз, понимает пословицы, метафоры и смысловые отношения.

Исследование экспрессивной речи: речь прерывистая, заторможенная.

Речевая активность больного понижена. Спонтанной речи, повторения слов и слогов не наблюдается. Без подсказок называет показываемые предметы.

Чтение: читает вслух и про себя длинные фразы, без труда пересказывает их.

Вегетативная нервная система

Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается отсутствие волос на дистальных отделах обеих ног. Ногти на ногах деформированы, имеются трещины. Пигментация кожных покровов отсутствует. Потоотделение, сальность умеренно выражена. Температура тела в норме. Трофика кожи не нарушена. Функция тазовых органов не нарушена: мочеиспускание регулярное, нормальной частоты, произвольное, задержек мочеиспускания нет. Стул регулярно 1-2 раза в сутки, запоров не отмечает.

Топический диагноз

На основании выделенных симптомов можно предположить поражение нервной системы на нескольких уровнях:

О поражении латерального и переднего спинно-таламических трактов на уровне периферических нервов можно судить по:

- гиперестезии в дистальных отделах нижних конечностей

- нарушению тактильной и температурной чувствительности

- нарушению двумерно- пространственной чувствительности

О поражении мозжечка можно судить по:

- атаксии (в позе Ромберга неустойчив, падает)

- тремору (при пальце-носовой пробе)

О поражении задних канатиков на уровне периферических нервов можно судить по:

- развитию синдрома сенситивной атаксии ("штампующая походка")

- выпадению мышечно-суставного чувства

- неустойчивость в позе Ромберга

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ

3. Общий анализ мочи

4. ЭКГ

1. Общий анализ крови: (от 3.03.10)

Эритроциты - 4,6Ч10¹² л

Hb 146 г/л

ЦП 0,99

Лейкоциты - 5,6Ч10⁹л

Эозинофилы - 2%

Нейтрофилы:

· Палочкоядерные - 3%

· Сегментоядерные - 62%

Лимфоциты - 23%

Моноциты - 10%

СОЭ - 17 мм/ч

Заключение: СОЭ увеличена.

Анализ крови на сахар - 4,7 ммоль/л

Заключение: в норме

2. Биохимический анализ крови: (от 3.03.10)

Билирубин 5,0 мкмоль/л

АЛАТ - 16 ммоль/л

АСАТ - 21 ммоль/л

Заключение: показатели в норме.

3. Анализ мочи: (от 4.03.10)

Цвет - светло-желтый

Белок - отсутствует

Плоские - отсутствуют

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Заключение: показатели в норме

4. ЭКГ:

Заключение: синусовый ритм, вариант нормы.

Дифференциальный диагноз

Синдром токсической полинейропатии следует дифференцировать:

В данном случае необходимо дифференцировать заболевание с:

1. Полиневритами инфекционной природы.

Для инфекционных полиневритов характерно острое начало на фоне инфекционного заболевания, нарушения чувствительности в верхних и нижних конечностях, двигательные нарушения в дистальных отделах конечностей. У данного больного начало было вялым и без предшествующего инфекционного заболевания, поражение отмечалось только на нижних конечностях, чувствительные расстройства захватывали дистальные отделы нижних конечностей. Поэтому следует исключить данный диагноз.

2. С поражением спинного мозга на уровне поясничного отдела.

Данное заболевание сопровождается периферическим параличом нижних конечностей с исчезновением коленного и ахиллова рефлексов, утратой чувствительности с уровня паховой складки, в области промежности, задержкой мочеиспускания и дефекации. У данного больного наблюдается гиперестезия дистальных отделов нижних конечностей, отсутствуют задержка мочеиспускания и дифекации. Поэтому данный диагноз следует исключить.

3. С поражением спинного мозга на уровне крестцового отдела.

Расстройства движений и рефлексов в ногах при изолированном повреждении крестцового отдела нет. Поражение проявляется седловидной анестезией в области половых органов и анального отверстия, выраженным нарушением функции тазовых органов ( задержкой мочи или недержанием мочи , снижением тонуса наружного сфинктера заднего прохода ) и нарушением половой функции. У данного больного наблюдаются расстройства двигательной функции нижних конечностей по атактическому типу («штампующая походка»), отсутствие рефлексов и гиперестезия дистальнее уровня коленного сустава. Учитывая все это данный диагноз следует исключить.

Клинический диагноз

Экзогенно-токсическая энцефалопатия II степени. Синдром экзогенно-токсической вегето-сенсорной полинейропатии нижних конечностей. Легкий атаксический синдром (мозжечковый + сенситивный).

Данный диагноз выставлен:

· На основании жалоб на слабость в ногах, нарушение движений в суставах нижних конечностей, нарушение походки, постоянные жгучие боли в области стоп обеих ног и голени, головокружение, нарушение сна, помутнение в глазах.

· На основании данных анамнеза заболевания: считает себя больным около 10 лет, когда после длительного употребления спиртных напитков впервые почувствовал слабость в нижних конечностях. Постепенно наблюдалось ухудшение состояния, нарастала слабость в ногах, появились постоянные жгучие боли в области стоп обеих ног и голени.

· На основании данных анамнеза жизни: наличие вредных привычек, в т.ч. употребление алкоголя с 15 лет (водки, одеколона, технического спирта)

· На основании объективных данных: тремор конечностей, нарушение походки, горизонтальный нистагм.

· На основании неврологического статуса: гиперэстезия дистальных отделов нижней конечности, мегалография, горизонтальный нистагм, в позе ромберга неустойчив.

· На основании дифференциального диагноза с полиневритами инфекционной природы, поражениями спинного мозга на уровне поясничного и крестцового отделов.

Этиология и патогенез

Эгзогенно-токсическая полинейропатия - множественное симметричное поражение периферических нервов, в независимости от этиологии клинически проявляются рядом стандартных симптомов - так называемым полиневритическим синдромом.

Патогенез. Для утилизации алкоголя требуется большое количество витамина В1, что увеличивает последствия недостаточного поступления тиамина в организм с пищей. Недостаток тиамина приводит к метаболическим сдвигам с разрушением миелина и дегенерацией аксонов.

В настоящее время прямое токсическое влияние собственно алкоголя большинством исследователей рассматривается как преобладающий патогенетический механизм. Считается, что алкоголь повреждает систему защитного барьера периферической нервной системы. Хроническая гипергликемия может быть другим повреждающим фактором. Нарушение утилизации витаминов группы В является дополнительным механизмом развития АП. Кроме того, значительную роль играют генетические факторы. В частности, значение могут иметь особенности генов, кодирующих энзимы: алкогольдегидрогеназу и альдегиддегидрогеназу, которые играют центральную роль в метаболизме этанола и его метаболита ацетатальдегида в печени.

Токсическое действие алкоголя не сводится к одному механизму или процессу. Ведущая роль в алкогольном поражении отводится избыточному образованию молекул, названных свободными кислородными радикалами (СКР) и последующему формированию оксидантного стресса.

Лечение

1. Постельный режим

2. Медикаментозное лечение:

· Rp: Kavintoni 0,005 mg

D.t.d.№50 in tab

S. по 1 таб 3 раза в день (после еды)

· Rp: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml

D.t.d №10 in ampull.

S. По 1 мл в/м 1 раз в день

· Rp.: Sol. Berlitioni 300 ED -12,0 D.t.d. №10 in flag S. Содержимое флакона расстворить в 250 мл изотонического раствора, вводить в/в (капельно) 1 раз в день

· Rp.: Sol. Carnitini chloridi 20% - 10,0

D.t.d. № 10 in flag.

S. Содержимое флакона растворить в 200 мл физиологического раствора, вводить в/в (капельно) 1 раз в день.

· Rp.:Sol.Tiamini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. №10 in flag.

S. по 1 мл в/м 1 раз в день

Rp.: Benalgini

D.t.d. №20 in tab

S. по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Дневник наблюдения

5.03.10

Состояние удовлетворительные. Жалобы на слабость в ногах, жгучие боли обеих стоп и голени, плохой сон.

Общий осмотр: положение пассивное, сознание ясное, поведение адекватное. Со стороны ССС: АД 120/80 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 уд в 1 мин, хорошего наполнения и напряжения. Температура 36,8 єС.

В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны ЖКТ: язык влажный, обложен белым налетом, живот безболезненный, стул в норме, один раз в день. Диурез в норме.

Неврологический статус: горизонтальный нистагм в крайних отведениях, нарушение походки по типу "штампующей походки", неустойчивость в позе Ромберга, мелкоразмашистый тремор обеих стоп в при движении и в покое; коленный, Ахиллов и брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон; гиперестезии в дистальных отделах нижних конечностей по полиневритическому типу, начиная с уровня коленных суставов. Проба Барре отрицательная на обеих ногах.

8.03.10

Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость в ногах, жгучие боли обеих стоп и голени. Со слов пациента, улучшения динамики не наблюдается.

Общий осмотр: положение пассивное, сознание ясное, поведение адекватное.

Со стороны ССС: АД 120/80 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 90 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. Температура 36,6 єС.

В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны ЖКТ: язык влажный, обложен белым налетом, живот безболезненный, стул в норме, диурез в норме.

Неврологический статус: горизонтальный нистагм в крайних отведениях, нарушение походки по типу "штампующей походки", неустойчивость в позе Ромберга, мелкоразмашистый тремор обеих стоп в при движении и в покое; коленный, Ахиллов и брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон; гиперестезии в дистальных отделах нижних конечностей по полиневритическому типу, начиная с уровня коленных суставов. Проба Барре отрицательная на обеих ногах.

9.03.10

Состояние удовлетворительной. Жалобы на слабость в ногах, жгучие боли обеих стоп и голени.

Общий осмотр: положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Со стороны ССС: АД 120/80 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 90 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. Температура 36,6 єС.

В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны ЖКТ: язык влажный, обложен белым налетом, живот безболезненный, стул и диурез в норме.

Неврологический статус: горизонтальный нистагм в крайних отведениях, нарушение походки по типу "штампующей походки", неустойчивость в позе Ромберга, мелкоразмашистый тремор обеих стоп в при движении и в покое; коленный, Ахиллов и брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон; гиперестезии в дистальных отделах нижних конечностей по полиневритическому типу, начиная с уровня коленных суставов. Проба Барре отрицательная на обеих ногах.

Выписной эпикриз

Больной ____, 1954 года рождения, проходил стационарное лечение в неврологическом отделении МУЗ «ЦГБ» г.Чебоксары со 2.03.10 с жалобами на слабость в ногах, затруднение движений в суставах нижних конечностей, нарушение походки, постоянные жгучие боли в области стоп обеих ноги голени, головокружение, нарушение сна, помутнение в глазах.

Был поставлен диагноз «Экзогенно-токсическая энцефалопатия II-ой степени. Синдром экзогенно- токсической вегето- сенсорной полинейропатии нижних конечностей. Легкий атаксический синдром (мозжечковый + сенситивный)».

Причина: алкогольная интоксикация.

В анамнезе заболевания: считает себя больным около 10 лет, когда после длительного и неумеренного употребления спиртных напитков почувствовал слабость в нижних конечностях. Постепенно наблюдалось ухудшение состояния, нарастала слабость в ногах, появились постоянные жгучие боли в области стоп и голени обеих ног.

В анамнезе жизни: наличие вредных привычек, в т.ч. употребление алкоголя с 15 лет (водки, одеколона, технического спирта).

Объективных данные: мелкоразмашистый тремор конечностей, нарушение походки.

В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм в крайних отведениях, нарушение походки по типу "штампующей походки", неустойчивость в позе Ромберга, мелкоразмашистый тремор обеих стоп в при движении и в покое; коленный, Ахиллов и брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон; гиперестезии в дистальных отделах нижних конечностей по полиневритическому типу, начиная с уровня коленных суставов. Проба Барре положительная на обеих ногах.

Во время стационарного лечения были проведены следующие лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

Лечение: Берлитион, Кавинтон, Витамин В6, Хлорид калия, Хлорид натрия, Карнитина хлорид, Витамин В1, Бенальгин.

Рекомендации:

1. Исключение употребления алкоголя

2. Лечение у нарколога

3. Правильное питание

4. Аевит по 1 капсуле в сутки (в течение 30 дней)

5. Берлитион по 1 таблетке 2 раза в день

6. Нейромультивит по 1 таблетке 3 раза в день ( курс 30 дней)

7. Актовегин по 1 таблетке 3 раза в день (курс 3 месяца)

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный при условии отказа от употребления алкоголя.

Прогноз трудоспособности: неблагоприятный (инвалидность II гр.)

Прогноз выздоровления: возможно улучшение состояния при правильном образе жизни, отказе от вредных привычек, главным образом от употребления алкоголя, при проведении профилактики заболевания.

Список использованной литературы:

1. Методические указания «Схема истории болезни», Ч.,1982 г.

2. О.А.Морозова, Д.А.Шаров «Основы топической диагностики заболеваний нервной системы», учебное пособие. Ч.,2007 г.

3. Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2001; 231-302.

4. А.А.Михайленко «Клинический практикум по неврологии», Санкт-Петербург, 2001 г.

5. Видаль «Справочник лекарственных средств», 2005 г.

Размещено на Allbest.ru