Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозная форма, средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней НГМА

История болезни

Клинический диагноз

1) Основной: Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозная форма, средней степени тяжести

2) Осложнения:__________________________________________

3) Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН III степени. Артериальная гипертензия II стадии. Степень 2. Гипертрофия левого предсердия. Риск 3 (высокий).

Новосибирск, 2014

Паспортные данные

1. Ф.И.О. больного

2. Возраст 64 года

3. Место жительства г. Новосибирск

4. Место работы ЗАО, ведущий технолог

5. Дата заболевания 9.10.14

6. Дата поступления 12.10.14

7. Диагноз направившего учреждения: Рожа левой голени

8. Диагноз при поступлении в клинику Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозная форма, средней степени тяжести

9. Клинический диагноз:

1) Основной: Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозная форма, средней степени тяжести.

2) Осложнения:___________________________________

3) Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН III степени. Артериальная гипертензия II стадии. Степень 2. Гипертрофия левого предсердия. Риск 3 (высокий).

Жалобы больного на момент курации

14.10.14г. 11:00

На умеренные боли в правой голени.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с вечера 9 октября, когда впервые возникли повышение температуры до 39,7, появилось покраснение левой голени, с 11октября появился отёк. Принимала парацетамол - наступило кратковременное незначительное облегчение. 13.10.14г состояние не улучшилось, сохранялись температура 39,5. Вызвала скорую помощь. Была госпитализирован в ГИКБ №1 с целью обследования, установления диагноза и купирования интоксикационного синдрома.

покраснение отёк голень стопа

Эпидемиологический анамнез

Живет в городе Новосибирске, работает ведущим технологом ЗАОБФК .Условия проживания удовлетворительные (благоустроенная квартира), центральное водоснабжение, домашние животные: кошка. Поездки за пределы города Новосибирска отрицает. Употребляет в пищу свежие овощи, предварительно их промывает. Сырую воду не употребляет, личную гигиену соблюдает. Переливание крови и ее препаратов отрицает, хирургические вмешательства по поводу удаления кист левого яичника. В лесную зону выезжает часто, укусов клещей не отмечала, от клещевого энцефалита привита. Речную рыбу не употребляет. В детстве болела ветрянкой. Простудными заболеваниями болеет до 2х раз за год. 20 лет назад перенесла рожу правой нижней конечности.

Анамнез жизни

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. По интеллектуальному развитию не отставала от своих сверстников, в школу пошла в 7 лет. Окончила университет. Профессиональных вредностей не имеет, условия труда удовлетворительные. Месячные начались в 14 лет, установились сразу. Беременностей 6, родов 2, 4 аборта. Условия жизни, быта и питания хорошие. В детстве перенесла ветрянку, редко болела ОРВИ (1-2 раза в год). Употребление наркотических, табачных веществ, злоупотребление алкогольными веществами отрицает. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии. Травм и переломов, со слов пациентки, в течение жизни не было. Венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, психические заболевания, гельминтозы отрицает. Аллергологический анамнез : не переносит анальгин.

Настоящее состояние больного (на день курации)

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица апатичное.В области левой голени и стопы яркая гиперемия, отёк мягких тканей, горячая на ощупь, болезненная при пальпации. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости бледно-розовые, без налета, без выделений. Миндалины не увеличены. Подкожная клетчатка выражена умеренно, отеков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы в виде эластичных смещаемых тяжей размером 1 см, безболезненные. Затылочные, шейные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус мышц в норме. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Органы кровообращения: При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 94 уд/мин, сердечных шумов нет. АД при исследовании 125/80 мм рт.ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту, средней величины, обычной формы, дефицита пульса нет. Органы дыхания: При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, при пальпации эластична, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками ткани легких определяется ясный легочный перкуторный звук. Ширина перешейка полей Кренига: слева и справа 5,5 см. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается физиологическое везикулярное дыхание.

Органы пищеварения: Аппетит снижен, жевание и глотание не затруднено, стул нормальной консистенции, без патологических примесей, с утра 1 раз. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык несколько суховат, имеется серый налет на спинке языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация затруднена. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система: Мочеиспускание безболезненное, свободное, диурез адекватный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

План лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общеклинические методы исследования:

1. общий анализ крови ;

2. общий анализ мочи ;

3. копроскопия: исследование кала на наличие яиц глистов и простейшие;

4. биохимическое исследование сыворотки крови (электролиты, мочевина, креатинин, сахар, амилазу, АлТ, АсТ, тимоловая проба) ;

Специфические методы исследования:

1. бактериологический посев кала на диз. группу, сальмонеллез ;

2. РПГА ОКИ.

Результаты проведенных в стационаре лабораторных исследований

1.Биохимическое исследование сыворотки крови (мочевина, креатин, сахар) : Мочевина 6,1 ммоль/л, глюкоза 4,3 ммоль/л,креатинин 94 мкмоль/л.

Заключение: результаты биохимического исследования сыворотки крови в пределах нормы.

2.Общий анализ мочи : уд.вес 1015, реакция 6,0, белок норма, сахар отриц., ацетон отриц., лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, эпителий плоский 0-1 в поле зр., слизь -, соли оксалаты -, бактерии -.

Заключение: результаты общего анализа мочи в норме.

3.Копроскопия: исследование кала на наличие яиц глистов ипростейшие: отриц.

Заключение: яйца гельминтов и простейшие в кале не обнаружены.

4.Общий анализ крови: эритроциты 7.9*109/л, Hb 130 г/л, HCT 36,7%, лейкоциты 7,7*109/л, Э1,Б0,П1,С73,М4,Л21, СОЭ 7мм/ч, тромбоциты- 241*109/л.

Заключение: результаты общего анализа крови в норме.

Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз

Учитывая острое начало заболевания , лихорадку до фибрильных цифр, яркую с чёткими края выраженную гиперемию в области левой голени и стопы, отёк мягких тканей, болезненность при пальпации можно выставить клинический диагноз: Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозная форма, средней степени тяжести.

Лечение

При температуре выше 38С-парацетамол 0.5

Аспаркам 1т*3р/с.

Сультасин 1.5-4р/с в/м

Гепарин 5тыс-4р/с п/к

Лазикс 1р/с в/м

Дневники

14.10.14

А/Д 125/80 мм.рт.ст., пульс 78 уд.в мин.

Состояние средней тяжести. На момент осмотра жалобы на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в области левой голени и стопы. Отёк мягких тканей голени и стопы. Повышение температуры тела вечером до 37,3С. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.

15.10.14

А/Д 130/75 мм.рт.ст., пульс 76 уд.в мин.

Состояние средней тяжести. На момент осмотра жалобы на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в области левой голени и стопы. Отёк мягких тканей голени и стопы. Повышение температуры тела вечером до 37,0С. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.

16.10.14

А/Д 135/70 мм.рт.ст., пульс 74 уд.в мин.

Состояние средней тяжести. Отмечается улучшение самочувствия. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.

17.10.14

А/Д 130/80 мм.рт.ст., пульс 80 уд.в мин.

Состояние средней тяжести. На момент осмотра жалобы на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в области левой голени и стопы. Отёк мягких тканей голени и стопы. Температура тела вечером 36,4С. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.

Заключение о больном

У больной наблюдается типичное течение Рожи, эритематозной формы с положительной динамикой, исход- выздоровление. После выписки из стационара рекомендуется соблюдение диеты - без жирного, солёного и острого, приём ферментов поджелудочной железы в течение 2 недель, тщательное соблюдение личной гигиены, все продукты хорошо мыть и термически обрабатывать.

Размещено на Allbest.ur