Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллёзная форма, тяжелое течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 1377

Ф.И.О. пациентки:

Клинический диагноз: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллёзная форма, тяжелое течение

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: ИБС: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, Н2А. АГ II степени, риск IV. СД II типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени

Витебск, 2017



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания: 28.02.2017

Дата поступления в стационар: 02.03.2017

Фамилия, имя, отчество:

Возраст (полных лет): 62 года

Место жительства:

Место работы: пенсионер

Диагноз при поступлении: Рожа левой голени, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести

Клинический диагноз: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллёзная форма, тяжелой степени тяжести

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: ИБС: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, Н2А. АГ II степени, риск IV. СД II типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,5 °C, озноб и потливость, возникающие в утреннее время, периодическую одышку, появляющуюся после незначительной физической нагрузки, умеренную боль, покраснение, отечность левой голени с появлением в данной области различный по размеру пузырей, заполненных серозным содержимым.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки заболела остро в ночь с 27 на 28 февраля 2017 года, когда появился потрясающий озноб, резкая общая слабость слабость и повышение температуры тела до 40 °C, профузное потоотделение. За медицинской помощью пациентка не обратилась. В течение следующих трех дней принимала жаропонижающий препарат «Ибуклин» (по 1 таблетке 3 раза в день), что приводило к снижению температуры тела до субфебрильных цифр и улучшению общего самочувствия. С 28 февраля пациентка отметила появление парестезий, чувства жжения и распирания, неинтенсивных болей в области левой голени. В течение последующих двух дней местные проявления на левой голени характеризовались изначально появлением небольшого красного пятна, которое в течение нескольких часов преобразовалось в яркую эритему с неровными четкими контурами, умеренной болью, отеком. По этой причине утром 02.03.2017 пациентка вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в «ВОКИБ», в отделение реанимации.

Осмотр дежурного врача:

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,6 °C, общую слабость, гиперемию, умеренную болезненность и отечность левой голени.

Объективное исследование:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожа бледно - розового цвета, умеренно влажная, эластична. В области левой голени имеется эритема с неровными четкими контурами. Кожа в области эритемы напряжена, отечна, горяча на ощупь и умеренно болезненна при пальпации.

Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета.

Пальпируются 3 паховых лимфатических узла слева размером 1,0*0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Над легкими везикулярное дыхание. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - приглушены и аритмичны. ЧСС - 105/мин. Пульс 97/мин , слабого наполнения, аритмичный, частый, дефицитный (8 в минуту). АД - 160/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Предрасполагающими факторами развития заболевания являются: нарушение целостности кожного покрова, возникшего в результате образования двух незаживающих трофических язв на левой голени (диабетическая микроангиопатия), ожирение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациентка родилась 29.09.1954 года. Росла и развивалась согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Жилищно-социальные условия удовлетворительные. Питание нерегулярное, богатое жирной и калорийной пищей. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает: ветряную оспу, ОРВИ, гепатит А. С 2005 года пациентка взяла на диспансерный учет по поводу сахарного диабета. Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда. Гемотрансфузионный анамнез: отрицательный. Туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр

Общее состояние удолетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела - 37,5°C.

Телосложение гиперстеническое. Рост - 165, вес - 110 кг. Индекс Кетле - 43. Питание избыточное. Подкожная жировая клетчатка выражена избыточно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе составляет 6 см, под углом лопатки - 3 см, болезненные узелки не выявлены.

Кожные покровы бледно - розового цвета, умеренно влажные, эластичные. Пигментаций, депигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не обнаружено. Однако, в области левой голени определяется эритема с четкими и неровными границами. Кожа в очаге поражения уплотнена, горяча, отечна и болезненна на ощупь. На ее поверхности появляются небольшие по размеру буллы, заполненные серозным содержимым.

Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета. Склеры белого цвета, без изменений. Наличие высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъявлений не выявлено.

Язык обычных размеров, суховат. Десны не изменены. Зубы без изменений.

На нижних конечностях в области голени отеки и пастозность отсутствует.

При пальпации определяются 3 паховых лимфатических узла слева размером 1,0*0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита хорошо, тонус понижен. Болезненность при пальпации, судороги отсутствуют.

Деформаций и болезненности при пальпации костей не выявлено. Дефигураций, деформации, болезненности, изменения цвета и температуры, ограничений движений при активной и пассивной подвижности не выявлено.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, выделения из носа и носовые кровотечения отсутствуют. Боль, ощущение сухости в горле, кровохарканья, боли в области грудной клетке не выявлены.

Статический осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки слабо выражены, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Асимметрические выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.

Динамический осмотр грудной клетки

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, частотой - 20 в минуту. Одышка смешанного характера.

Пальпация грудной клетки

Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, межреберных промежутков не выявлена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Перкуссия грудной клетки

При проведении сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки выявляется ясный легочной звук.

Аускультация: Над обоими легкими выслушивается везикулярное дыхание.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боли в области сердца, перебои в работе сердца отсутствуют. Периодически беспокоит учащенное сердцебиение, появляющееся после незначительной физической нагрузке. Отеки отсутствуют.

Выпячивания грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация, пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный.

Симптом «Кошачьего мурлыканья» не определяется. При пальпации сонных, бедренных, a.tibialis posterior, a. dorsalis pedis локальных расширений, сужений и уплотнений не наблюдается. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, слабого наполнения, аритмичный, частый, дефицитный (7 в минуту). Сосудистая стенка лучевых артерий эластичная, упругая.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины;

левая - на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - по срединной линии;

левая - на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

верхняя - на уровне IV ребра.

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца аритмичны и приглушены. ЧСС 101 мин.

Усиление или ослабление первого тона не наблюдается, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

Второй тон усилен, определяется акцент второго тона на аорте.

Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

АД = 150/90 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит хороший. Отвращения к пище, извращение вкуса, слюнотечение не отмечается. Вкус во рту нормальный, отмечается сухость ротовой полости и наличие жажды. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка, тошнота, рвота, вздутие, боли в животе не беспокоят. Отхождение газов свободное. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, выпадение геморроидальных шишек и выпадение прямой кишки отсутствует. Стул регулярный, оформленный. Примеси в кале, тенезмы отсутствуют.

Осмотр полости рта

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости розовая. Наличие пигментаций, кровоизлияний, изъявлений не выявлено. Десны нормальные, не воспалены. Зубы в хорошем состоянии. Язык розового цвета, суховат. Трещины, изъявления, отпечатки зубов не выявлены.

Исследование живота в горизонтальном положении

Поверхностная пальпация: живот мягкий, диффузное и локальное напряжение мышц живота не наблюдается. Болезненности, локальных объемных образований, грыж не выявлено.

Перкуссия живота: при сравнительной перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Наличие свободной жидкости и вздутия живота не выявлено.

Аускультация эпигастральной области: при проглатывании жидкости первый шум выслушивается сразу же после проглатывания, второй - спустя 7 секунд.

Аускультация живота: число кишечных перильстатических движений составляет 8 в минуту над тонким кишечником, над толстым - 6 в минуту.

Глубокая скользящая методическая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности толщиной с большой палец. При пальпации кишка не урчит, болезненна, пассивно подвижна в пределах - 6 см. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластичной трубки, диаметром 4 см, обладающей умеренной подвижностью, безболезненна, урчащая. Восходящий отдел поперечноободочной кишки пальпируется в виде мягкой пластичной трубки, подвижна (4 см), безболезненна. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 3 см. Большая кривизна желудка локализована на 3 выше пупка.

Перкуссия печени

По Курлову:

Правая срединно-ключичная линия - 9

Передняя срединная линия - 8

Левая реберная дуга - 7

Пальпация печени

Край печени закругленный, эластичной консистенции, болезненность при пальпации отсутствует.

Перкуссия селезенки

Верхняя граница - нижний край 9 ребра

Нижняя граница - верхний край 11 ребра

Передняя граница - на 1,5 см левее передней - подмышечной линии

Задняя граница - не выходит за пределы задней подмышечной линии

Поперечник - 5 см

Длинник - 7 см

Пальпация селезенки

Селезенка не пальпируется

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий за сутки колеблется в среднем от 6 до 9 раз. Количество выделенной мочи за сутки составляет 3300 мл. Цвет мочи соломенно - желтый. Наличие ложных позывов на мочеиспускание, изменений струи мочи, выделение видимой крови с мочой не отмечается.

Осмотр поясничной области: выпячивания в поясничной области отсутствуют. Покраснение и отечность кожи не выявлены.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный

Пальпация мочеточниковых точек: пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно - позвоночных , реберно - поясничных точек безболезненна.

Аускультация почек: Шум в реберно - позвоночном углу отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сон нормальный. Настроение возбужденное. Память сохранена. Взаимоотношения в семье удовлетворительные. Пациентка адаптируется к новой обстановке и адекватно реагируют на разные события в жизни. Головные боли, головокружения, приливы крови к голове пациентка не отмечает.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании основных жалоб (резкое повышение температуры до 40°C в первый день болезни и последующее сохранение температуры, потрясающий озноб, профузное потоотделение, умеренную боль, покраснение, отечность левой голени с появлением в данной области различных по размеру пузырей, заполненных серозным содержимым), данных анамнеза заболевания (острое начало заболевания, впервые возникшее, наличие динамики местного изменения в области левой голени: в первые сутки начала заболевания - появление парестезий, чувства жжения и распирания, неинтенсивных болей в области левой голени; в течение последующих двух дней - появлением небольшого красного пятна, которое в течение нескольких часов преобразовалось в яркую эритему с неровными четкими контурами, умеренной болью, отеком), данных эпидемиологического анамнеза (нарушение целостности кожного покрова, возникшего в результате образования двух незаживающих трофических язв на левой голени за две недели до развития текущей болезни), данных анамнеза жизни (наличие сахарного диабета и ожирения), данных объективного обследования (наличие в области левой голени эритемы с четкими и неровными границами, изменение кожи в очаге поражения: ее уплотнение и болезненность на ощупь, наличие на поверхности различных по размеру булл, заполненные серозным содержимым; ИМТ = 43) выставлен предварительный диагноз:

Основной: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллёзная форма, тяжелое течение

Сопутствующие: АГ II степени, риск IV. СД II типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

рожистый заболевание лечение диагноз

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, альфа - амилаза, АсАТ, АлАТ, СРБ, К, Na, Cl, Ca)

4. Анализ крови на глюкозу

5. Коагулограмма

6. Рентгенография ОГК

7. ЭКГ

8. Анализ крови на RW

ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ

Диета Б/Д Режим палатный

1. Pulv. Meropenemi 1,0 + 100 ml 0,9% NaCl - в/в 3 раза в сутки - этиотропная терапия

2. Sol. Analgini 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1 ml - при повышении температуры выше 38,5°C

3. Sol. NaCl 0,9% 250 ml + KCl 4% 10,0 ml + MgSO4 10,0 ml

4. Pulv. Nimesulidi 0,002 - по 1 пакетику в день

5. Tab. Calcii dobesilas 0,25 - по 1 таблетке 3 раза в день

6. Sol. Fragmini 5000 МЕ - каждые12 часов

7. Sol. Amiodaroni 600 мг/сутки в несколько приемом до достижения суммарной дозы 10 г

8. Tab. Metoprololi 0,05 - по 1 таблетке 2 раза в день

9. Tab. Glibenclamidi 0,005 - по 1 таблетке 3 раза в день за 20-30 минут до еды

Местное лечение: ежедневное наложение повязки с 0,02% раствором фурацилина

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК

	02.03.2017	03.03.2017	05.03.2017	06.03.2017
Гемоглобин г/л	134	121	139	138
Эритроциты 1012/л	4,23	3,91	4,5	4,51
Ретикулоциты	343		347	341
Тромбоциты109/л	131	179,9	246	245
Лейкоциты109/л	11,3	11,6	6,6	7,9
СОЭ мм/ч	38	45	50	40
Гематокрит %	0,391	0,358	0,402	0,405
Анизоцитоз мкм		12,6	12,5	12,8
Палочкоядерные нейтрофилы %	19	9	13	7
Сегментоядерные нейтрофилы %	63	63	30	51
Лимфоциты %	16	17	46	31
Моноциты %	2	6	8	6
Эозинофилы %		5	3	5

ОАМ

	03.03.2017	04.03.2017	06.03.2017
Цвет	с/ж	нас/ж	с/ж
Относительная плотность	1016	1018	1017
Прозрачность	н/п	н/п	н/п
Реакция	кисл	кисл	кисл
Белок	0,125	0,173	Отр
Глюкоза	7,3	Отр	Отр
Плоский эпителий	15-19 впз	4-5 впз	> 10
Лейкоциты	3-5	5-6	2-6-4
Эритроциты	-	-	-
Слизь		++	Дрожжи +
Бактерии	+++	++, гиал.ц. 0-2
Соли	ураты ++

Биохимический анализ крови

	02.03.2017	03.03.2017	04.03.2017	06.03.2017
Общий белок г/л		68,5		57,6
Альбумин г/л		32,4/36,1		36,9
Белковые фракции %				20,7
Мочевина ммоль/л	5,3	5,97		4,49
Креатинин мкмоль/л		54,6		53,1
Глюкоза ммоль/л	10,7		14,4	8,18
АсАТ Е/л			33,0	31,9
АлАТ Е/л			27,0	28,0
K ммоль/л	3,26	3,57	3,58	3,36
Na ммоль/л	140	141,1	139,1	137,7
Cl ммоль/л	108	106,1	106,8	103,4
Ca ммоль/л				2,32
CPБ мг/л			<6	120
Холестерин ммоль/л			4.94
ЛДГ %			77,0
МВ-фракция МЕ/л			<5
Тропонин			отриц
Альфа-амилаза мг/ч*мл		23,8
Протромбин мкмоль/л	0,8

Анализ крови на глюкозу

	02.03.2017	03.03.2017	04.03.2017	06.03.2017
7:00	10,7	10,8	14,4	8,18
17:00	7,5	7,4	7,7	5,7

Коагулограмма

	03.03.2017	06.03.2017
АЧТВ	0,86	1,017
ПИ	0,76	0,71
Фибриноген мкмоль/л	4,4	7,04

Рентгенография ОГК

0,060 мзв 04.03.2017

Легочные поля без инфильтративных и очаговых теней. Легочной рисунок без изменений. Корни структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень не смещена. Тень сердца расширена влево. Тень аорты интенсивна, стенки утолщены.

Заключение: Гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз аорты.

ЭКГ 03.03.2017

Заключение: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, ЧСС 100-110. Отклонение ЭОС влево до -60. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Анализ крови на RW 04.03.2017 - отрицательный

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ

02.03.2017 11:30 ЧДД - 20 t°C - 37.5 Ps - 85 АД - 160/90 мм.рт.ст.	Состояние пациентки удолетворительное. В сознании, на все вопросы отвечает правильно. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,5 °C, озноб и потливость, возникающие в утреннее время, периодическую одышку, появляющуюся после незначительной физической нагрузки, умеренную боль, покраснение, отечность левой голени с появлением в данной области различный по размеру пузырей, заполненных серозным содержимым. Кожные покровы бледно - розового цвета. Над обоими легким выслушиваются везикулярного дыхания. Сердечные тоны аритмичны и приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный.
03.03.2017 11:10 ЧДД - 18 t°C - 37.2 Ps - 88 АД - 150/80 мм.рт.ст.	Состояние на фоне проводимой терапии улучшилось. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,2 °C, периодическую одышку, умеренную болезненность, покраснение, отечность левой голени с появлением в данной области различный по размеру пузырей, заполненных серозным содержимым. Кожные покровы бледно - розового цвета. Над обоими легким выслушиваются везикулярного дыхания. Сердечные тоны аритмичны и приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный. Назначенную терапию продолжить.
04.03.2017 11:30 ЧДД - 18 t°C - 37.0 Ps - 84 АД - 140/90 мм.рт.ст.	Состояние пациентки на фоне проводимой терапии стабилизируется. Предъявляет жалобы на жалобы на периодическую одышку, умеренную болезненность, отечность левой голени, появление различный по размеру пузырей, заполненных серозным содержимым. Единичные пузыри самостоятельно вскрываются, с образованием эрозий. Кожные покровы бледно - розового цвета. Над обоими легким выслушиваются везикулярного дыхания. Сердечные тоны аритмичны и приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный. Назначенную терапию продолжить.
05.03.2017 11:10 ЧДД - 16 t°C - 36.7 Ps - 84 АД - 140/90 мм.рт.ст.	Состояние пациентки на фоне проводимой терапии стабилизируется. Предъявляет жалобы на жалобы на периодическую одышку, умеренную болезненность, отечность левой голени. Пузыри самостоятельно вскрываются, с образованием эрозий. Кожные покровы бледно - розового цвета. Над обоими легким выслушиваются везикулярного дыхания. Сердечные тоны ритмичны и ясные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный. Назначенную терапию продолжить.
06.03.2017 11:10 ЧДД - 16 t°C - 36.6 Ps - 83 АД - 150/90 мм.рт.ст.	Состояние пациентки на фоне проводимой терапии стабилизируется. Предъявляет жалобы на жалобы на периодическую одышку, умеренную болезненность, отечность левой голени. Пузыри самостоятельно вскрываются, с образованием эрозий. Некоторые пузыри ссыхаются, с образованием желто-коричневых корок. Кожные покровы бледно - розового цвета. Над обоими легким выслушиваются везикулярного дыхания. Сердечные тоны ритмичны и ясные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный. Назначенную терапию продолжить.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании основных жалоб (резкое повышение температуры до 40 °C в первый день болезни и последующее сохранение температуры, потрясающий озноб, профузное потоотделение, умеренную боль, покраснение, отечность левой голени с появлением в данной области различных по размеру пузырей, заполненных серозным содержимым и имеющих тенденцию к самостоятельному вскрытию; периодическую одышку, появляющуюся после незначительной физической нагрузки), данных анамнеза заболевания (острое начало заболевания, впервые возникшее, наличие динамики местного изменения в области левой голени: в первые сутки начала заболевания - появление парестезий, чувства жжения и распирания, неинтенсивных болей в области левой голени; в течение последующих двух дней - появлением небольшого красного пятна, которое в течение нескольких часов преобразовалось в яркую эритему с неровными четкими контурами, умеренной болью, отеком), данных эпидемиологического анамнеза (нарушение целостности кожного покрова, возникшего в результате образования двух незаживающих трофических язв на левой голени за две недели до развития текущей болезни), данных анамнеза жизни (наличие сахарного диабета и ожирения), данных объективного обследования (наличие в области левой голени эритемы с четкими и неровными границами, изменение кожи в очаге поражения: ее уплотнение и болезненность на ощупь, наличие на поверхности различных по размеру булл, заполненные серозным содержимым и имеющих тенденцию к самостоятельному вскрытию; ИМТ = 43; аритмичный, дефицитный, частый пульс, неритмичные тоны сердца, незначительный акцент второго тона на аорте, расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево), данных лабораторно-инструментальных методов обследования ( ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; анализ крови на глюкозу: гипергликемия; ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, ЧСС 100-110; Рентгенография ОГК: Гипертрофия левого желудочка) выставлен предварительный диагноз:

Основной: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллёзная форма, тяжелое течение

Сопутствующие: ИБС: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, Н2А. АГ II степени, риск IV. СД II типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Находится на лечении в отделении реанимации УЗ «ВОКИБ» с 02.03.2017 года

С диагнозом: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллёзная форма, тяжелой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: ИБС: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, Н2А. АГ II степени, риск IV. СД II типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени.

Доставлена на 4 сутки стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 37,6 °C, общую слабость, гиперемию, умеренную болезненность и отечность левой голени.

Заболела остро в ночь с 27 на 28 февраля 2017 года, когда появился потрясающий озноб, резкая общая слабость слабость и повышение температуры тела до 40 °C, профузное потоотделение. За медицинской помощью пациентка не обратилась. С 28 февраля пациентка отметила появление парестезий, чувства жжения и распирания, неинтенсивных болей в области левой голени. В течение последующих двух дней местные проявления на левой голени характеризовались изначально появлением небольшого красного пятна, которое в течение нескольких часов преобразовалось в яркую эритему с неровными четкими контурами, умеренной болью, отеком.

При поступлении отмечалось: Удовлетворительное общее состояние, ясное сознание, активное положение. Кожа бледно - розового цвета, умеренно влажная, эластична. В области левой голени имелась эритема с неровными четкими контурами. Кожа в области эритемы была напряжена, отечна, горяча на ощупь и умеренно болезненна при пальпации.

Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета.

При пальпации было выявлено 3 паховых лимфатических узла слева размером 1,0*0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Над легкими везикулярное дыхание. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - приглушены и аритмичны. ЧСС - 105/мин. Пульс 97/мин , слабого наполнения, аритмичный, частый, дефицитный (8 в минуту). АД - 160/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Эпиданамнез: Предрасполагающими факторами развития заболевания являются: нарушение целостности кожного покрова, возникшего в результате образования двух незаживающих трофических язв на левой голени (диабетическая микроангиопатия), ожирение.

В стационаре обследован:

Рентгенография ОГК

0,060 мзв 04.03.2017

Легочные поля без инфильтративных и очаговых теней. Легочной рисунок без изменений. Корни структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень не смещена. Тень сердца расширена влево. Тень аорты интенсивна, стенки утолщены.

Заключение: Гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз аорты.

ЭКГ 03.03.2017

Заключение: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, ЧСС 100-110. Отклонение ЭОС влево до -60. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Анализ крови на RW 04.03.2017 - отрицательный

ОАК

	02.03.2017	06.03.2017
Гемоглобин г/л	134	138
Эритроциты 1012/л	4,23	4,51
Ретикулоциты	343	341
Тромбоциты109/л	131	245
Лейкоциты109/л	11,3	7,9
СОЭ мм/ч	38	40
Гематокрит %	0,391	0,405
Анизоцитоз мкм		12,8
Палочкоядерные нейтрофилы %	19	7
Сегментоядерные нейтрофилы %	63	51
Лимфоциты %	16	31
Моноциты %	2	6
Эозинофилы %		5

ОАМ

	03.03.2017	06.03.2017
Цвет	с/ж	с/ж
Относительная плотность	1016	1017
Прозрачность	н/п	н/п
Реакция	кисл	кисл
Белок	0,125	Отр
Глюкоза	7,3	Отр
Плоский эпителий	15-19 впз	> 10
Лейкоциты	3-5	2-6-4
Эритроциты
Слизь		Дрожжи +
Бактерии	+++

Анализ крови на глюкозу

	02.03.2017	03.03.2017	04.03.2017	06.03.2017
7:00	10,7	10,8	14,4	8,18
17:00	7,5	7,4	7,7	5,7

Коагулограмма

	03.03.2017	06.03.2017
АЧТВ	0,86	1,017
ПИ	0,76	0,71
Фибриноген мкмоль/л	4,4	7,04

Биохимический анализ крови

	02.03.2017	06.03.2017	Холестерин ммоль/л
Общий белок г/л		57,6	ЛДГ %
Альбумин г/л		36,9	МВ-фракция МЕ/л
Белковые фракции %		20,7	Тропонин
Мочевина ммоль/л	5,3	4,49	Альфа-амилаза мг/ч*мл
Креатинин мкмоль/л		53,1	Протромбин мкмоль/л	0,8
Глюкоза ммоль/л	10,7	8,18
АсАТ Е/л		31,9
АлАТ Е/л		28,0
K ммоль/л	3,26	3,36
Na ммоль/л	140	137,7
Cl ммоль/л	108	103,4
Ca ммоль/л		2,32
CPБ мг/л		120

Лечение в стационаре

Диета Б/Д

Режим палатный

1.Pulv. Meropenemi 1,0 + 100 ml 0,9% NaCl - в/в 3 раза в сутки - этиотропная терапия

2.Sol. Analgini 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1 ml - при повышении температуры выше 38,5°C

3.Sol. NaCl 0,9% 250 ml + KCl 4% 10,0 ml + MgSO4 10,0 ml

4.Pulv. Nimesulidi 0,002 - по 1 пакетику в день

5.Tab. Calcii dobesilas 0,25 - по 1 таблетке 3 раза в день

6.Sol. Fragmini 5000 МЕ - каждые12 часов

7.Sol. Amiodaroni 600 мг/сутки в несколько приемом до достижения суммарной дозы 10 г

8.Tab. Metoprololi 0,05 - по 1 таблетке 2 раза в день

9.Tab. Glibenclamidi 0,005 - по 1 таблетке 3 раза в день за 20-30 минут до еды

10.Местное лечение рожи: ежедневное наложение повязки с 0,02% раствором фурацилина

На фоне терапии состояние удовлетворительное. Назначенную терапию продолжать.

Размещено на Allbest.ru