Первичная эритематозно-буллезная рожа нижней части голени правой ноги, легкой степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.Х.Фазылов

Кураторский лист

Диагноз: Первичная эритематозна-буллезная рожа нижней части голени правой ноги, легкой степени тяжести

Выполнил студент группы 4401 Агзямов. Р.Р.

Проверила ассистент, к.м.н. Гольц М.Л.

Казань, 2014



Паспортная часть

1. ФИО

2. Дата рождения:

3. Пол: женский

4. Профессия, место работы:

5. Дата заболевания:

6. Дата госпитализации:

7. Дата взятия на курацию:

Жалобы при поступлении

На повышение t-38/5.боли в мышцах и суставах, головная боль, озноб, потливость, тошнота, рвота, выраженная слабость.

Жалобы на четырнадцатый день заболевания, десятый день госпитализации, первый день курации:

Общая слабость, чувство жжения, покраснение и отек в нижней части голени на правой ноге.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с вечера 17 октября, когда на фоне повышения температуры

до 38.5С появилась общая слабость, озноб, головокружение, тошнота и рвота.

18.10.14 г. в нижней трети голени появилось покраснение и небольшой отек, сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения.

20.10.14 г. больная обратилась в поликлинику по месту жительства, и была госпитализирована в инфекционную больницу города Казани, с предварительным диагнозом: эритематозная-буллезная рожа правой нижней конечности. На момент курации выражен положительный эффект от антибиотикотерапии.

Эпидемиологический анамнез

В данный момент переносит заболевание в первый раз.

Со слов больной- контакт с инфекционными больными отрицает, среди близкого окружения инфекционных заболеваний нет. Заболевание связывает с трещиной на стопе и с климактическим дерматитом.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания:

- ОРВИ;

-В 2004г.был перелом руки правой.

- Гемотрансфузии отрицает.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты- нет.

Аллергологический анамнез:

Аллергии отрицает.

Профессиональный анамнез:

С 20 лет работает в агенстве по гос.заказам.

Семейный анамнез и наследственность:

Родилась в Республике Татарстан в 1962г. Находилась на естественном вскармливании. Ходить начала в 1, 2 года, говорить в 2 года. Пошла в школу в 7лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Спортом не занималась.

Замужем 32 год, 1 сын. Живет с мужем в доме со всеми удобствами.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки:

Вредных привычек не имеет.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, половой жизнью живет с 19 лет, с 45 лет климакс. Сын, родился здоровым, в срок, роды не осложненные. Аборты были, выкидышей не было.

Первичный осмотр

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Рост - 162 см, масса тела- 57 кг. Индекс массы тела: 22, тип конституции - нормостенический.

Кожные покровы бледного цвета, шелушения, расчёсов, гнойников, язв на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений. Имеются трещины на стопах.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочный, шейные (передние, задние), над-, подключичные, локтевые не пальпируются. Паховые лимфатические узлы уплотнены, болезненны при пальпации.

На коже в нижней голени правой ноги эритема циркулярно охватывающая правую голень, с четкими, неправильной формы очертаниями. Множественные вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки. Отек 2 степени.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.



Дыхательная система

эритематозный буллезный рожа голень

Форма носа не изменена. Дыхание свободное без выделений, придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, форма грудной клетки- нормостеническая.

В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Тип дыхания- грудной. ЧДД- 19 в мин.

Голосовое дрожание в норме с обеих сторон, трение плевры не обнаружено.

Перкуссия грудной клетки: звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон, без изменений.

Аускультация: дыхание везикулярное, над всей поверхностью исследования не определяется шума трения плевры, крепитации и хрипов нет.

Топографическая перкуссия легких: нижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 7 ребра, по средней подмышечной линии на уровне 8 ребра, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Нижняя граница левого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 7 межреберья, по средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Подвижность нижнего края легких по задним подмышечным линиям составляет 4 см.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Деформаций в области сердца нет. Патологических пульсаций: сердечный толчок, пульсации в области легочного ствола, аорты, яремной ямки, подложечной области нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 70 в минуту, неритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительное. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без изменений.

Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, на 3,5 см кнаружи от передней срединной линии; верхняя -- 3 ребро на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии; левая -- в 5 межреберье на 1,5 см внутри от срединно-ключичной линии, на 9 см кнаружи от передней срединной линии.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 140/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Язык бледно-розовый, сухой,, сосочковый слой не выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено.Десна бледно-розового цвета.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. жидкости в брюшной полости нет. Стул регулярный оформленный.

Печень не увеличена, умеренной плотности.

Желчный пузырь не пальпируется.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря- притупленный тимпанический перкуторный звук.

Нервная система

Сознание ясное, память хорошая, сон не нарушен.Настроение ровное. Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы не изменены.

Предварительный диагноз

Эритематозно- буллезная рожа нижней части голени правой ноги, легкой степени тяжести.

План обследования

1.Специфические методы:

Серологические исследования: определение титров противострептококковых антител ИФА, ПЦР крови

2.Неспецифические методы:

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3)Исследование показателей сахара в крови.

Клинический диагноз и его обоснование

Эритематозно-буллезная рожа нижней части голени правой ноги, легкой степени тяжести.

Обоснование диагноза.

На основании данных анамнеза и внешнего осмотра можно выделить следующие синдромы:

Синдром интоксикации:

Повышение температуры тела до 38,5 С, озноб, головокружение, слабость, тошнота, рвота.

Синдром локальных поражений:

На коже в нижней части голени правой ноги эритема циркулярно охватывающая правую голень, с четкими, неправильной формы очертаниями. Множественные вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки. Имеется отек 2 степени.

Синдром регионального лимфаденита:

Паховые лимфатические узлы уплотнены, болезненны при пальпации.

Так же имеются предрасполагающие факторы: трещины на стопах, климактический дерматит.

Лечение

Режим - палатный, полупостельный.

Этиотропная терапия.

Антибиотикотерапия:

- пенициллин в/в 8млн ЕД в сутки в течение 7 дней.

Патогенетическая терапия.

Десенсибилизирующая - тавегил по 0,001г 2 раза в день 5 дней.

Витаминотерапия - Рутин 0,05 г 3 раза в день 2 недели

Иммунокорригирующая -Димефосфон 15% раствор по 1д.л. 3 раза в день после еды в течение 7 дней.

Физиотерапия.

-УВЧ № 3-5.

Местное лечение.

- Марганцевые ванночки.

- Наложение повязки с 0,1% раствором риванола.

- После подсыхания пузырей наложение повязки с ихтиоловой мазью.

Дневник курации

Дата 31.10.2014

ЧСС 65 уд\мин, ЧД 15 в мин, t 36,6

АД 130/80 мм.рт.ст.

Жалобы на головную боль и слабость

Самочувствие удовлетворительное

Кожа на нижней части голени гиперемирована, отечна, множественные вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки

Тоны сердца приглушенные, пульс аритмичный.

Живот мягкий безболезненный.

Печень, селезенка не увеличена.

Диурез, стул - без отклонений.

Дата: 5.11.2014г.

ЧСС 65 уд\мин,ЧД 15 в мин,t 36,6

АД 130/80 мм.рт.ст.

Жалобы на головную боль и слабость

Самочувствие удовлетворительное

Кожа на нижней части голени гиперемирована, отечна, множественные вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки

Тоны сердца приглушенные, пульс аритмичный.

Живот мягкий безболезненный.

Печень, селезенка не увеличена.

Диурез, стул - без отклонений.

Размещено на Allbest.ru