Проживает с женой в двухкомнатной квартире, санитарные условия жилища нормальные. Личную гигиену соблюдает регулярно. Условия труда предрасполагают к простудным заболеваниям: сквозняки, низкая температура воздуха в осенне-зимний период. Сам пациент связывает возникновение заболевания с перенесенной операцией на коленном суставе, через три месяца после которой у него впервые возникла рожа левой голени.

Настоящее состояние больного

а) состояние больного: средней тяжести, т-ра тела 36,9 С

б) положение больного: активное

в) сознание: ясное

г) телосложение: гиперстеническое, рост 170 см, масса 93 кг, осанка правильная, походка обычная.

е) кожные покровы и видимые слизистые: чистые, бледно-розового цвета, влажность - умеренная, эластичность - нормальная.

ж) волосы: тип оволосения мужской, рост волос в норме.

з) ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, ногтевая пластинка прозрачная, ногтевое ложе бледно-розовое.

и) подкожно-жировая клетчатка: выражена значительно, толщина складки ниже лопатки 3,5 см, на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота - 4,5 см

к) наличие пастозности, отеков: отсутствуют.

л) лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные ЛУ размером 1,5 см плотные, безболезненные.

м) мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный, болезненности, атрофии, уплотнений и судорог нет

н) кости: соответствующие части скелета пропорциональны, патологических изменений нет.

о) суставы: без патологий и изменений

п) выражение лица: спокойное

р) отечность век, ксантелазмы: отсутствуют

с) нос: форма нормальная, окраска бледная, дыхательных экскурсий крыльев нет

т) рот: форма обычная, уголки рта симметричные, губы розовые.

у) осмотр головы: форма и размер нормальные, положение обычное, непроизвольных движений и судорог нет

ф) осмотр шеи: форма, величина нормальные, изменений кожи и увеличенных лимфоузлов нет.

VI. Система органов дыхания

1. Осмотр грудной клетки:

а) статический: форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, без деформаций, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки не расширены, ход ребер пологий, боковой размер больше переднезаднего.

б) динамический: брюшной тип дыхания, частота 18 в мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный, дыхательная экскурсия грудной клетки 4 см.

2. Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными участками легких; грудная клетка эластичная, шум трения плевры не ощущается.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: звук ясный легочной над симметричными участками грудной клетки.

б) топографическая:

- высота стояния верхушек легких: и слева, и справа спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка;

-ширина полей Кренига:

-нижняя граница легких:

- подвижность нижнего края легких:

4. Аускультация легких:

Везикулярное дыхание - нормальное.

Бронхиальное дыхание - не выслушивается.

Хрипы - не выслушиваются.

Крепитация - отсутствует.

Шум трения плевры - отсутствует.

Бронхофония - на симметричных участках отсутствует.

VII. Сердечно-сосудистая система

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) осмотр области сердца: сердечный горб не выявлен, верхушечный толчок положительный; сердечный толчок, надчревная пульсация, пульсация аорты, легочной артерии, аневризмы левого желудочка отсутствуют.

б) осмотр артерий и вен: «пляска каротид», симптом Мюссе, эпигастральная пульсация, набухание шейных вен, венный пульс, извилистый ход и усиленная пульсация височных и других артерий; расширение, извитость и бугристый ход вен грудной клетки, брюшной стенки, рук и ног отсутствуют.

2. Пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) пальпация области сердца: зоны болезненности отсутствуют; верхушечный толчок нормальной высоты, силы и резистентности, площадь 2 см², локализуется в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; сердечный толчок, феномен «кошачьего мурлыканья», пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация аорты не выявлены.

б) пальпация артерий: стенка упругая; пульс на лучевой артерии симметричный на обеих артериях, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения, нормальной величины и скорости, дефицита пульса нет.

3. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

Слева:

5-ое межреберье - по среднеключичной линии;

3-е межреберье - 3 см слева от левой парастернальной линии;

2-е межреберье - парастернальная линия;

Справа:

4-ое межреберье - 1,5 см вправо от правой парастернальной линии;

3-е межреберье - 0,5 см вправо от парастернальной линии;

2-е межреберье - парастернальная линия.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: в 4-м межреберье по левому краю грудины

левая: в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 5 см.

4. Аускультация сердца:

а) ритм сердца: правильный

б) характеристика тонов: ясные.

в) шумы сердца: отсутствуют.

г) внесердечные шумы: отсутствуют.

5. Аускультация артерий и вен: тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах отсутствует.

6. Артериальное давление на обеих руках: 120/90 мм рт. ст.

VIII. Система органов пищеварения

1. Жалобы: на острую боль в верхних отделах живота опоясывающего характера, иррадиирующую в левое подреберье, тошноту, рвоту не приносящую облегления и не связанную с приемом пищи, сухость во рту, общую слабость.

2. Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, слизистая полости рта бледная, зубы санированы, десны без патологии; язык симметричен при высовывании, нормальной величины, сухой, обложен белым налетом.

3. Осмотр живота: величина и форма - увеличен, пупок втянут, окружность живота на уровне пупка 102 см, подкожно-жировой слой выражен значительно, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет; грыжи, выраженная перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.

4. Пальпация живота:

Поверхностная: живот безболезненный; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, свободный газ в брюшной полости, асцит методом флюктуации не выявлены.

Глубокая:

- сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотноэластического безболезненного неурчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность 4 см;

- слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2 см, слегка урчащего при пальпации;

- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10 см в виде тонкостенного, гладкого, умеренно подвижного (до 6 см), безболезненного, мягкоэластической консистенции цилиндра, диаметром 1 см, перистальтирующего и урчащего при пальпации;

- поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра, толщина ее 4 см, при ощупывании легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит;

- селезеночная и печеночная кривизна не прощупываются;

- большая кривизна желудка располагается по обе стороны от средней линии на 2 см выше пупка, ощущается в виде эластичного безболезненного валика;

- привратник пальпаторно не ощущается.

5. Перкуссия живота: тимпанический звук над желудком и кишечником, свободной и осумкованной жидкости нет.

6. Аускультация живота: кишечные шумы нормальные, шума трения брюшины в проекции печени и селезенки нет.

7. Исследование области печени и желчного пузыря.

а) осмотр области печени: пигментаций кожи, выбуханий, ограничений дыхательных экскурсий передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлено.

б) перкуссия печени:

верхняя граница:

по левой окологрудинной линии - верхний край 6-го ребра;

по среднеключичной линии - 6-ое ребро;

по переднеподмышечной линии - 7-ое ребро;

нижняя граница:

по левой окологрудинной линии-на 2 см ниже реберной дуги;

по среднеключичной линии - у реберного края;

по переднеподмышечной линии - 10-ое ребро;

Размеры по Курлову:

по среднеключичной линии - 10 см,

по передней срединной линии - 9 см.

по правой реберной дуге - 8 см.

в) пальпация нижнего края печени: край печени на 1 см ниже реберной дуги, край закругленный, ровный, мягкий.

г) пальпация желчного пузыря: не пальпируется.

8. Исследование поджелудочной железы:

а) осмотр: симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона отрицательны, локальное выбухание в зоне проекции железы и левом подреберье отсутствуют.

б) пальпация: не пальпируется.

9. Исследование селезенки:

В области селезёнки видимого выбухания нет. Селезёнка не пальпируется. Область левого подреберья безболезненная. При перкуссии длинник селезенки определяется по Х ребру и составляет 9 см, поперечник определяется между IX и XI ребрами и составляет 6 см

IX. Система органов выделения

Поясничная область симметрична, безболезненна, рубцов и выпячиваний нет. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско лежа и стоя почки не пальпируются, пальпация безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Верхняя и нижняя мочеточниковые точки безболезненны с обеих сторон. Пальпаторно мочевой пузырь не выступает над лобком, пальпация безболезненна. Мочеиспускание незатрудненное, безболезненное, частота - 5 раз в сутки.

X. Нейропсихическая сфера

1. Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, времени и пространстве не нарушено, больной контактен, интеллект, память и речь в пределах возрастной нормы

2. Двигательная сфера: без изменений.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковы, на свету сужаются симметрично.

4. Вегетативная сфера: нарушений нет

5. Рецепторная сфера: зрение и обоняние в норме, слух снижен в правом ухе.

XI. Местный статус

Левая голень в нижних 2/3 гиперемирована. Контур гиперемии четкий, отечность не выражена. Конечность при пальпации горячая.

XII. Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы пациента при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, выставлен клинический диагноз: рожа левой голени, эритематозно-отечная форма.

XIII. План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Глюкоза крови

XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (26.09.13)

Er. 5,69х10¹²/л

Hb 154 г/л

ЦП 0,9

Lec. 15,4 х10⁹/л (э1, с77,б0, л21, м1)

СОЭ 17 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи (26.09.13)

цвет соломенно-желтый

реакция кислая

плотность 1010

глюкоза до 0,8 ммоль/л

прозрачность прозрачная

сахар и белок отриц.

лейкоциты 15-23 в п/з

эпителий 1-2

эритроциты 0-1

Заключение: лейкоцитурия.

3. Глюкоза 6,5 ммоль/л

XV. План лечения

рожа голень лекарственный

1. Этиотропная терапия антибактериальными препаратами:

Ампициллин 1,0 * 3 раза в сутки внутримышечно в 0,5% растворе новокаина

2. С целью уменьшения воспалительной реакции антигистаминный препарат:

Лоратадин 10 мг по 1 таблетки 2 раза в день

3. Жаропонижающее: парацетамол 0,5 при температуре выше 38 С.

4. НПВС с целью уменьшения боли и воспалительной реакции:

Диклофенак 2,5%-3мл внутримышечно на ночь

XVI. Дифференциальный диагноз

1. Экзема. Для экземы характерны нечеткие границы, симметричность поражения, чаще лицо и конечности с чередованием участков здоровой и пораженной кожи («архипелаг островков»),при этом отсутствуют симптомы интоксикации.

2. Тромбофлебит поверхностных вен. Практически всегда возникает на фоне варикозного расширения вен. По ходу расширенной вены - болезненный инфильтрат с гиперемией кожи, температура субфебрильная.

3. Эризипелоид. При кожной и кожно-суставной формах симптомы интоксикации выражены нерезко, при генерализованной форме - эритематозная сыпь на различных участках туловища, гепатоспленомегалия.

XVII. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Обоснование диагноза:

1. Для клиники характерное начало заболевания

-острое начало заболевания с признаками интоксикации (повышение температуры до 39⁰С,общая слабость, снижение аппетита),

-динамика местных изменений (появление четко отграниченной эритемы, отека, сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения),

2. При оценке настоящего состояния больной обращает на себя внимание следующее:

-сниженный аппетит

-общая слабость, нарушение сна

-олигурия в период заболевания

3. При осмотре пораженной конечности выявлены типичные рожи изменения:

-отек правой голени

-четко отграниченная, неправильной формы эритема, теплая на ощупь

4. Лабораторные данные:

-в общем анализе крови - признаки воспаления(лейкоцитоз, повышение СОЭ)

-в общем анализе мочи - лейкоциты(15-23 в п/зр)

XVIII. Дневники наблюдения за больным

26.09.13

АД 160/90

ЧСС 88 в мин

ЧД 17 в мин

t - 38,9°C

Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул в норме. Жалобы на жгучую боль в левой голени. Местный статус: Левая голень в нижних 2/3 гиперемирована. Контур гиперемии четкий, отечность не выражена. Конечность при пальпации горячая.

27.09.13

АД 150/90

ЧСС 83 в мин

ЧД 18 в мин

t - 36.6°C

Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме. Жалобы на боль в левой голени, умеренного характера. Местный статус: Эритема более бледная. Контур гиперемии четкий, отека нет.

30.09.13

АД 150/85

ЧСС 88 в мин

ЧД 19 в мин

t - 36,7°C

Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме. Жалобы на боль в левой голени, умеренного характера. Местный статус: эритема едва заметна. Отека нет.

XIX. Эпикриз

Больной находился на лечении в 3 отделении ОИКБ с 26.09.2013 по 1.09.2013 с клиническим диагнозом рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма. Проведены следующие исследования:

1. Общий анализ крови (26.09.13)

Er. 5,69х10¹²/л

Hb 154 г/л

ЦП 0,9

Lec. 15,4 х10⁹/л (э1, с77,б0, л21, м1)

СОЭ 17 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи (26.09.13)

цвет соломенно-желтый

реакция кислая

плотность 1010

глюкоза до 0,8 ммоль/л

прозрачность прозрачная

сахар и белок отриц.

лейкоциты 15-23 в п/з

эпителий 1-2

эритроциты 0-1

Заключение: лейкоцитурия.

3. Глюкоза 6,5 ммоль/л

Получал лечение:

1. Этиотропная терапия антибактериальными препаратами:

Ампициллин 1,0 * 3 раза в сутки внутримышечно в 0,5% растворе новокаина

2. С целью уменьшения воспалительной реакции антигистаминный препарат:

Лоратадин 10 мг по 1 таблетки 2 раза в день

3. Жаропонижающее: парацетамол 0,5 при температуре выше 38 С.

4. НПВС с целью уменьшения боли и воспалительной реакции:

Диклофенак 2,5%-3мл внутримышечно на ночь

Выписан в удовлетворительном состоянии.

XX. Литература

1. Конспект лекций

2. Схема истории болезни больного с инфекционной патологией / Е.Л. Красавцев. ГГМУ, 2011.

Размещено на Allbest.ru