Анатомия и физиология глаза

116. Консервативное лечение острого приступа глаукомы. Показания к оперативному вмешательству

1) острый приступ глаукомы - неотложное состояние:

а) инстилляции пилокарпина каждые 15 мин в течение 1-ого часа, затем каждый час (2-4 раза) и в последующем каждые 4 часа

б) одновременно в пораженный глаз закапывают какой-нибудь бета-адреноблокатор (бетаксолол, тимолол)

в) внутрь дается глицерол и ацетазоламид

г) можно поставить 2-3 пиявки на висок

Если через 24 часа приступ не купировался, показано оперативное лечение - иридэктомия.

2) подострый приступ глаукомы

а) в легких случаях производят 3-4 инстилляции пилокарпина, тимолола

б) внутрь принимают ацетазоламид

3) приступ злокачественной (некупирующейся острой) глаукомы:

а) ! миотики противопоказаны (т.к. раслабляют цинновы связки и способствуют возникновению витреохрусталикового блока)

б) мидриатики циклоплегического действия (1% атропин 3-4 раза в день)

в) бета-адреноблокатор (тимолол 2 раза в день)

г) диакарб и глицерол внутрь

д) ГКС (для устранения воспалительных явлений в глазу)

е) при неэффективность - оперативное лечение (удаление хрусталика, витрэктомия).

Показания к оперативному вмешательству при остром приступе глаукомы:

1. Невозможность купировать острый приступ в течение 24 часов от момента начала

2. При успешном медикаментозном лечении острого приступа - выполнение иридэктомии в более поздние сроки

3. При отсутствии динамики от лечения злокачественной глаукомы.

117. Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы от острого иридоциклита

Острый приступ глаукомы	Острый иридоциклит
1. Жалобы на радужные круги при вгляде на свет	1. Радужных кругов нет
2. Преобладают иррадиирующие боли	2. Преобладают боли в глазу
3. Часто предшествуют продромальные приступы	3. Глаз заболевает внезапно
4. Перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов	4. Преобладает перикорнеальная инъекция
5. Чувствительность роговицы понижена. Отек роговицы с шероховатой поверхностью, преципитатов не бывает.	5. Чувствительность роговицы не изменена. Роговица прозрачная, с гладкой поверхностью + преципитаты
6. Передняя камера мелкая	6. Передняя камера средней глубины или глубокая
7. Зрачок шире, чем на другом глазу	7. Зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками).
8. ВГД повышено	8. ВГД чаще нормальное, понижено, лишь иногда повышено
9. Радужка не изменена.	9. Радужка вялая, отечная, смазанный рисунок.

118. Консервативное лечение глаукомы. Группы лекарственных препаратов

Лечение глаукомы включает гипотензивную фармакотерапию и хирургию, а также коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств.

1. Офтальмогипотензивные средства

а) миотики: холиномиметические (пилокарпин 1%, 2%, 4% глазные капли и пленки, карбахололин, ацеклидин) и антихолинэстеразные (фосфакол, нибуфин); вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расширению кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от угла передней камеры, миотики улучшают доступ ВГЖ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВГЖ из глаза.

б) адреностимуляторы: дипивалат адреналина (улучшает отток ВГЖ, противопоказан при ЗУГ, т.к. расширяет зрачок), клонидин (клофелин; вызывает уменьшение продукции ВГЖ).

в) бета-адреноблокаторы: неселективные (тимолол 0,25% и 0,5%, тимоптик-депо, проксодолол) и селективные (бетаксолол) - подавляют продукцию ВГЖ

г) ингибиторы карбоангидразы - подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВГЖ и снижают ВГД: ацетазоламид (диакарб, таб 0,25), дорзоламид гидрохлорид (трусопт, 2% глазные капли).

д) синтетические аналоги простагландинов (латанопрост, или ксалатан, глазные капли 0,005%) - улучшают увеосклеральный отток ВГЖ

е) комбинированные препараты: тимпило, фотил, фотил-форте (тимолол+пилокарпин), проксофилин (проксодолол+клофелин).

ж) препараты осмотического действия: глицерол 50% внутрь, маннитол 20% внутривенно - повышая осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом, из стекловидного тела

2. Вазодилататоры, антиагреганты, ангионейропротекторы, антиоксиданты, витамины

3. Физиотерапия (электростимуляция сетчатки и зрительного нерва, лечение переменным магнитным полем, низко энергетическое лазерное облучение глаза) и диета (ограничение жидкости, чая, кофе, сухого вина, исключение курения).

Принципы лечения глаукомы:

1) гипотензивное лечение направлено на снижение ВГД до целевого уровня, т.е. предположительного уровня индивидуального толерантного ВГД для данного пациента

2) гипотензивную терапия начинают с назначения препаратов первого выбора (бета-адреноблокатор, ксалатан, пилокарпин). При недостаточно выраженном гипотензивном эффекте первого препарата добавляют второй. Наиболее часто применяется комбинация тимолол (или бетаксолол) и пилокарпин или комбинированный препарат фотил.

3) препараты второго выбора (дополнительного) назначают лишь при неэффективности, индивидуальной непереносимости препаратов первого выбора

4) назначение более двух гипотензивных препаратов оправдано только в тех случаях, когда антиглаукоматозная операция или не может быть произведена, или оказалась неэффективной.

5) для того, чтобы избежать явлений тахифилаксии и привыкания, препараты следует ежегодно менять на 2-3 мес, чтобы восстановить чувствительность к ранее применявшемуся препарату.

119. Показания к хирургическому вмешательству при первичной глаукоме. Виды операций

Показания к хирургическому лечению при первичной глаукоме:

1) недостаточная эффективность консервативного лечения

а) повышенное ВГД

б) прогрессирующее ухудшение состояния поля зрения

в) прогрессирующее ухудшение состояния диска зрительного нерва

2) невозможность купировать острый приступ глаукомы (в т.ч. и злокачественной) в течение первых 24 часов

3) отсроченно после купирования приступа острой и подострой глаукомы

3) случаи, когда больной по ряду причин неаккуратно выполняет назначения врача или не может систематически проверять ВГД, состояние диска зрительного нерва и зрительных функций

4) при согласии пациента на антиглаукоматозную операцию после установления диагноза и клинического обследования

Виды операций:

1) антиглаукоматозная иридэктомия - иссечение участка радужки устраняет последствия зрачкового блока, давление в задней и передней камерах глаза выравнивается, радужка возвращается в правильное положение, угол передней камеры расширяется. Операция выбора при закрытоугольной глаукоме.

а) полная иридэктомия - иссекают участок радужки в виде сектора во всю ее ширину

б) периферическая иридэктомия - иссекают участок радужки только в области корня

2) фистулизирующие операции - создание нового пути оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство

3) операции на склеральном синусе (синусотомия, трабекулотомия, трабекулоспазис - дополнительное растяжение трабекулы, синустрабекулоэктомия - иссчечение небольшого участка трабекулы и пазухи со вскрытием ее стенки) - улучшение оттока ВГЖ

4) операции на ресничном теле и его сосудах (циклодиализ - создание дополнительного оттока ВГЖ из передней камеры в супраарахноидальное простраство, циклодиатермия, циклокриотерапия - воздействие низких и высоких температур на ресничное тело и питающие его сосуды приводит к их частичной атрофии и уменьшению скорости образования ВГЖ)

5) лазерная хирургия (лазерная иридэктомия - формирование небольшого отверствия в периферическом отделе радужки, лазерная трабекулопластика - нанесение серии прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для ВГЖ и снижается опасность блокады шлеммова канала)

120. Диспансеризация больных глаукомой. Режим и диета

Диспансеризация включает ряд основных направлений:

1) периодические осмотры населения, входящего в группу риска, с целью раннего выявления глаукомы

2) систематическое наблюдение за состоянием больных глаукомой и их рациональное лечение

3) обучение больных глаукомой методам самоконтроля и правильному выполнению лечебных назначений

Текущую работу по диспансеризации больных глаукомой выполняют офтальмологи поликлиники. Консультативную помощь оказывают в специализированных глаукомных кабинетах или консультативно-диагностических центрах. Роль стационара в системе диспансерного обслуживания заключается в оказании высоко квалифицированной помощи больным глаукомой.

Режим: пациенту следует рекомендовать заниматься интеллектуальным или умеренно физическим трудом. Работать можно столько, сколько позволяет общее состояние. Ограничение касается физических нагрузок, работы с большим нервным напряжением и при наклонном положении головы в течение продолжительного периода времени, а также в горячих цехах. Рекомендованы легкие физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. Исключить курение. Противопоказаны: тугие воротники, туго затянутые галстуки и все, что затрудняет кровообращение в области головы.

Диета: должно быть обычным, но с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. Чай, кофе и напитки, содержание кофеин, а также сухое вино в небольших дозах допустимы. Избегать одномоментного приема большого количества жидкости.

121. Вторичная глаукома. Профилактика

Вторичная глаукома возникает как последствия других заболеваний. Непосредственной причиной повышения ВГД является нарушение оттока водянистой влаги из глаза.

Виды вторичных глауком:

а) увеальная послевоспалительная глаукома - повышение офтальмотонуса вследствие образования гониосинехий, орагнизации экссудата в трабекулярной зоне, сращения и заращения зрачка.

б) факогенная глаукома - возникает при смещении хрусталика (вывих в переднюю камеру) или в результате патологического увеличения его размеров при незрелой старческой катаракте или при перезрелой молочной. В таких случаях развивается приступ вторичной ЗУГ. Факогенная открытоугольная глаукома развивается в некоторых глазах с резорбционной морганиевой катарактой (факолитическая глаукома).

в) вторичная сосудистая глаукома

1) посттромботическая - развивается через 2-3 мес после тромбоза центральной вены сетчатки, осложнившегося развитием соединительной ткани и новообразованных сосудов в углу передней камеры

2) флебогипертензивная - обусловлена повышением давления в системе передних ресничных или вортикозных вен, вызванных сосудистыми опухолями орбиты, сдавлением верхней полой вены

г) травматическая глаукома

1) контузионная - повреждение трабекулы при травматической рецессии угла передней камеры

2) раневая - повышение давления после внутриглазных операций (экстракция катаракты, пересадка роговицы и т.д.), прямое повреждение дренажной системы глаза и т.д.

д) неопластическая глаукома - развивается при нарушении дренажа жидкости из глаза при внутриглазной опухоли

е) дистрофическая глаукома - стойкое повышение ВГД при отслойке сетчатки, первичном системном амилоидозе, обширных внутриглазных кровоизлияниях.

Профилактика вторичных глауком:

1) своевременное выявление и лечение основного заболевания

2) реконструктивные внутриглазные операции

3) ликвидация передних и задних спаек радужки и др. осложнений, способствующих повышению ВГД.

122. Врожденная глаукома, кардинальные ее признаки. Лечение врожденной глаукомы, сроки и методы

Врожденная глаукома бывает

а) первичная

1) ранняя врожденная (возникает в первые 3 года жизни)

2) инфантильная глаукома (появляется в детском возрасте)

3) ювенильная глаукома (появляется в юношеском возрасте)

б) сочетанная

в) вторичная

1. Первичная ранняя врожденная глаукома - наследственное заболевание. Патогенез: задержка развития и дифференцировки угла передней камеры и дренажной системы глаза. Клиника: повышение ВГД приводит к постепенному растяжению оболочек глаза, особенно роговицы; диаметр роговицы увеличивается до 12 мм и больше, уменьшается ее толщина и увеличивается радиус кривизны. Растяжение роговицы часто сопровождается отеком стромы и эпителия, разрывами десцементовой оболочки. Изменения роговицы служат причиной появления светобоязни, слезотечения и гиперемии глаз. Характерно углубление передней камеры и атрофия стромы радужки. Экскавация диска зрительного нерва развивается быстро, вначале она обратима и уменьшается при снижении ВГД, в поздней стадии глаз и особенно роговица значительно увеличены в размерах, роговичный лимб растянут, роговица мутная, проросшая сосудами ("бычий глаз"). В дальнейшем возможно образование перфорирующей язвы роговицы.

2. Первичная инфантильная врожденная глаукома - возникает в возрасте 3-10 лет. Этиопатогенез: как и при ранней врожденной глаукоме. Клиника: роговица и глазное яблоко имеют нормальные размеры, симптомы, обусловленные отеком роговицы и растяжением отсутствуют. При гониоскопии обнаруживают симптомы дисгенеза угла передней камеры. Отмечаются изменения диска зрительного нерва, размеры и глубина экскавации диска могут уменьшаться при нормализации ВГД.

3. Первичная ювенильная глаукома - возникает в 11-34 года, часто сочетается с миопической рефракцией. Повышение ВГД обусловлено недоразвитием или поражением трабекулярных тканей. Симптомы такие же, как при первичной открытоугольной глаукоме.

4. Сочетанная - развивается так же, как и первичная врожденная, сочетается с микрокорнеа, аниридией, мезодермальным дисгенезом, факоматозами, синдромом Марфана.

5. Вторичная врожденная. Этиология: ретинобластома, травмы, увеиты и т.д. Патогенез: смещение кпереди иридохрустальной диафрагмы при возникновении закрытоугольной глаукомы, внутриглазные кровоизлияния и др. Основной клинический признак: увеличение размеров глазного яблока и роговицы.

Лечение: хирургическое срочное (немедленное), медикаментозная терапия применяется как дополнительная мера воздействия.

Методы:

а) гониотомия - очищение трабекулярной зоны с целью воссоздания дренажной системы в углу передней камеры. Наиболее эффективна в ранней стадии развития процесса.

б) гониопунктура - образование фистулы, наиболее показана при далеко зашедших стадиях

В тех случаях, когда гидрофтальм достигает почти абсолютной стадии, при полостных вмешательствах вероятны тяжелые осложнения. Во избежание их при этом проводят операции, направленные на уменьшение продукции внутриглазной жидкости - цикло-, ангио-, диатермо- или криокоагуляция.

123. Классификация содружественного косоглазия

Косоглазие - неправильное положение глаз. Различают:

а) мнимое косоглазие - обусловлено особенностями строения лицевого черепа, при этом создается впечатление, что "косят" оба глаза одновременно либо к носу, либо к виску.

б) скрытое косоглазие (гетерофория) - если ладонью выключить глаз из акта зрения, то он отклоняется в сторону мышц с более высоким тонусом, а при включении в акт зрения вновь возвращается в первоначальное положение (установочное движение, которое свидетельствует о сохранности бинокулярного зрения).

в) паралитическое косоглазие

г) содружественное косоглазие - делится в зависимости

А. от того, в какую сторону отклоняется глаз

1) внутреннее (сходящееся, эзотропия)

2) наружное (расходящееся, экзотропия)

3) косоглазие кверху (гипертропия)

4) косоглазие книзу (гипотропия)

5) торзионное (наклон вертикального меридиана глаза в сторону носа или виска - экс- и инциклотропия)

6) комбинированное

Б. по характеру отклонения глаза:

1) одностороннее (монолатеральное, монокулярное)

2) двустороннее (альтернирующее)

В. в зависимости от степени участия аккомодации:

1) аккомодационное - отклонение глаза устраняется при оптической коррекции аметропии, т.е. постоянном ношении очков, при этом больные не нуждаются в хирургическом лечении

2) частично аккомодационное - ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет косоглазие

3) неаккомодационное - ношение очков не устраняет отклонениях глаза, необходима хирургическая коррекция

Г. без амблиопии и с амблиопией (функциональным снижением зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления)

Д. постоянное и периодическое (наличие отклонений чередуется с симметричным положением глаз)

Е. Первичное косоглазие (чаще рефракционное), дисбинокулярное, вторичное (из-за бельма роговицы, катаракты, патологии стекловидного тела и глазного дна).

124. Сроки и методы лечения содружественного косоглазия. Принципы хирургического лечения

Лечение содружественного косоглазия (СК) начинают как можно раньше.

Методы лечения:

1) создание благоприятного климата для развития бинокулярного зрения (предупреждение инфекционных заболеваний, укрепление здоровья ребенка, выполнение режима зрительной работы, разумное устройство мебели, правильная освещенность рабочего места, хорошее качество книг, игрушек)

2) коррекция амметропии с помощью корригирующих очков для постоянного ношения - под влиянием этоой коррекции исчезает аккомодационная и уменьшается частично аккомодационное косоглазие, а также не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия.

3) лечение амблиопии (плеоптика) - т.к. для выработки бинокулярного зрения острота зрения хуже видящего глаза должна быть не ниже 0,2-0,3, одним из наиболее распространенных методов лечения является прямая окклюзия - выключение из акта зрения лучше видящего глаза. Окклюзию проводят 2-6 мес с периодическим контролем глаза обоих глаз. Для лечения амблиопии при дальнозоркости используют одновременную тренировку амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, чтение мелкого шрифта и т.д.), а также активную стимуляцию пятна сетчатки светом. Другим методом лечения амблиопии является пенализация - создание у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометропии, при этом зрение лучше видящего глаза под влиянием линз сознательно ухудшается, а фиксирующим становится амблиопический глаз. При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии малоэффективно, в таких случаях необходимо сначало уменьшить или устранить оперативным путем отклонение, а в дальнейшем провести лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.

4) проведение ортоптических упражнений на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,1 с центральной фиксацией), характера зрения и возраста детей. Упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Ортоптика продолжается 6-12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и до момента при операции - при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии. Также применяется диплоптика - для восстановления или развития бинокулярного зрения с помощью призменных очков, вызывает феномен двоения и его функциональное подавление.

5) хирургическое лечение. Применяется при неэффективности других методов. Лучше производить в 3-4-х летнем возрасте. Ранее оперативное лечение показано при больших углах отклонения глаз у маленьких детей с врожденным косоглазием. У взрослых операция производится в любое время по желанию пациента.

В настоящее время производят операции, при которых мышцы остаются связаны с глазным яблоком. С целью ослабления мышцы делают: рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение), а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и прораффию (перемещение кпереди).

Правильное положение глаз удается восстановить в большинстве случаев. По показаниям проводят комбинированные операции (одновременно усиливают одну мышцу и ослабляют другую на одном, а затем на другом глазу).

6) послеоперационное лечение - такое же, как и дооперационное лечение, проводится до полного развития бинокулярного зрения.

125. Дифференциальная диагностика между паралитическим и содружественным косоглазием.

Паралитическое косоглазие - обусловлено нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, при этом ограничено или отсутствует движение глаза в сторону пораженной мышцы.

Содружественное косоглазие - постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением функции бинокулярного зрения.

Признаки	Содружественное косоглазие	Паралитическое косоглазие
Этиологический фактор	Инфекция, психическая травма или отсутствие видимой причины	Заболевание ЦНС, родовая травма, любая рефракция
Сроки возникновения	Обычно до 3 лет	Неопределенные
Движения глазных яблок	В полном объеме	Ограниченны
Симметричность поражения	Чаще альтернирующее	Моно- или билатеральное
Соотношение первичного и вторичного углов отклонения глаза	Первичный угол равен вторичному	Вторичный угол больше первичного
Диплопия	Обычно отсутствует	Выражена
Конвергенция	Сохранена	Нарушена
Положение головы	Не изменено	Изменено
Головокружение	Отсутствует	Выражено
Восстановление функции	Обычно полное	Чаще неполное

Первичный угол отклонения - угол отклонения косящего глаза, вторичный угол отклонения - здорового.

126. Амблиопия, сроки и методы лечения

Амблиопия - понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.

В 70-80% случаев амблиопия наблюдается при содружественном косоглазии, хотя функциональное понижение зрения обоих или одного глаза может быть и в других случаях.

Классификация амблиопии:

а) анизометропическая амблиопия - амблиопия при анизометропической рефракции с плохо корригируемым поражением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией.

б) амблиопия от бездействия (дисбинокулярная амблиопия) - амблиопия при монолатеральном содружественном косоглазии, обусловленная постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза. Бывает амблиопия с правильной фиксацией - способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна и с неправильной фиксацией - фиксирование предмета нецентральным участком сетчатой оболочки (эксцентричная фиксация или ложная макула).

в) истерическая амблиопия (истерический амавроз, слепота психогенная) - амблиопия, возникающая при истерии; сопровождается снижением зрения и другими зрительными расстройствами (цветоощущения, поля зрения и др.)

г) обскурационная амблиопия - обусловлена врожденными или рано приобретенными помутнениями преломляющих сред глаза или птозом. Проявляется сохранением пониженного зрения после ликвидации помутнений оптических сред глаза или птоза.

д) рефракционная амблиопия - наблюдается при высокой гиперметропии и астигматизме

Методы лечения: см. вопрос 124. Лечение проводится с момента обнаружения амблиопии.

127. Классификация повреждений органа зрения

1. По происхождению: производственные (промышленные и сельскохозяйственные), бытовые, спортивные, транспортные, военные, детские, криминальные (возникают вследствие применения индивидуальных средств самозащиты: химические - токсические ожоги, физические - ожог пламени, механические факторы - проникающие ранения, глазная контузия)

2. По локализации: травмы орбиты, придатков глаза, глазного яблока

3. По тяжести поражения: легкое, среднее, тяжелое

4. По характеру травмирующего агента:

а) механические травмы:

1) тупые травмы

2) ранения:

а. проникающие: сквозные и разрушение глазного яблока (когда оболочки значительно разорваны, очень большая потеря ВГЖ со спадением глазного яблока)

б. непроникающие

б) термические травмы

в) химические травмы

г) травмы лучистой энергией

д) вибрационные

е) токсические и др.

5. По характеру раны бывают: рваные, резанные, колотые

6. По степени тяжести: легкие (не угрожают потерей функции зрения и не вызывают стойкого косметического дефекта), средние (умеренное снижение функции зрения вследствие нерезко выраженного косметического дефекта), тяжелые (значительное снижение функции зрения)

128. Абсолютные и относительные признаки проникающего ранения глазного яблока. Магнитная операция в офтальмологии

Абсолютные признаки проникающего ранения глазного яблока:

а) наличие зияющего отверстия в фиброзной капсуле

б) выпадение оболочек между краями

в) наличие внутри глаза инородного тела

г) отверстие в радужке

Относительные признаки проникающего ранения глазного яблока:

а) гефема (кровь в передней камере)

б) гемофтальм

в) повреждения радужки

г) повреждения хрусталика

д) уменьшение или углубление передней камеры глаза

е) гипотония глазного яблока

Магнитная операция - магнитные инородные тела удаляются с помощью специальным магнитов, наконечники которых вводят в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела до соприкосновения с осколком, контролируя положение инструмента через оптическую систему микроскопа. В случае внедрения осколка в сетчатку в зависимости от локализации его удаляют через склеру или трансвитреально. В первом случае наконечник магнита подносят к разрезу склеры, который выполняется соответственно проекции осколка. После удаления инородного тела рану герметизируют и на это место подшивают экстрасклеральную пломбу. При трансвитреальном подходе проводят витрэктомию, вводят тяжелую жидкость, в ее присутствии выделяют осколок и удаляют его магнитом или пинцетом. Дефект сетчатки блокируют с помощью эндолазера, проводят замену тяжелой жидкости на газ.

129. Осложнения проникающих ранений глазного яблока. Явления сидероза и халькоза

1) травматическая катаракта. Вследствие проникновения влаги передней камеры через поврежденную капсулу хрусталика может возникнуть быстрое набухание хрусталиковых волокон, которые выпадают в переднюю камеру в виде серых рыхлых волокон. Они блокируют пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к развитию вторичной глаукомы с сильнейшими болями в глазу.

Неотложная помощь: парацентез с выпусканием и аспирацией хрусталиковых масс; далее назначают противовоспалительную (ГКС в виде инстилляций, перибульбарных и субконъюнктивальных инъекций) и рассасывающую (2-9% р-р дионина, ферменты подконъюнктивально, ультразвук, диатермия, парафиновые аппликации) терапию.

2) травматические иридоциклиты:

а) серозный (асептический) - возникает на 2-3-й день после ранения, сопровождается всеми признаками, характерными для ирита и иридоциклита.

б) гнойный - развивается вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). В зависимости от тяжести течения - 3 степени гнойной инфекции:

1) гнойный иридоциклит - через 2-3 дня после травм усиливается раздражение глаз, появляется интенсивная смешанная инъекция, гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз болезненен даже при легком дотрагивании. Лечение: большие дозы АБ широкого спектра парентерально, субконъюнктивально или методом электрофореза; сульфаниламиды; нистатин; если явления не уменьшаются - парацентез роговицы с промыванием передней камеры дезинфицирующими растворами.

2) гнойный эндофтальмит - травмированный глаз еще больше раздражен, нередко появляется хемоз конъюнктивы (ущемление между краями век отечной конъюнктивы, выступающей из глазной щели), при исследовании в проходящем свете отмечается желтовато-зеленый или серо-зеленый рефлекс глазного дна (признак проникновения инфекции в область стекловидного тела), формируется абсцесс стекловидного тела, зрение падает до светоощущения или до нуля. Лечение: АБ, антистафилококковый гамма-глобулин субконъюнктивально, ретробульбарно, в перихондральное пространство. Если лечение эффекта не дает - производят энуклеацию глаза.

3) панофтальмит - гнойное воспаление всех оболочек глаза, боли в глазу нарастают, усиливается отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы, появляется воспалительная реакция орбитальных тканей, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-инфильтрированной, возникает гипопион. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры. Лечение: как и при эндофтальмите. Также показана эвисцерация глазного яблока (иссечение роговой оболочки линейным ножом и ножницами с последующим выскабливанием гнойно-воспаленных внутренних оболочек специальной ложечкой).

в) фибринозно-пластический - на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция; на задней поверхности роговой оболочки появляются преципитаты, иногда возникают задние синехии, сращение и заращение зрачка. Внутриглазное давление повышается редко, чаще глаз гипотоничен. При пальпации глаз умеренно болезненный, предметное зрение почти полностью угасает, сохраняется светоощущение с правильной или неправильной проекцией. Опасен тем, что может возникать симпатическое воспаление на другом глазу.

3) симпатическое воспаления (см. вопрос 130).

Сидероз глаза - развивается при длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу. Местный сидероз роговицы выражается в коричневой пигментации вокруг осколка или в пропитывании солями железа стромы роговицы и отложения пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговицы со стороны передней камеры, что создает его коричневую опалесценцию. Радужка имеет более темную, часто коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение пигмента в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова канала (венозная пазуха склеры). В хрусталике наряду с помутнением, вызванным травмой, под передней капсулой наблюдается отложение коричневых зерен пигмента. На глазном дне вначале развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В исходе глаз может полностью ослепнуть, могут возникать рецидивирующие иридоциклиты или вторичная глаукома.

Халькоз глаза - изменения в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании медного инородного тела в глазу. В эпителии и строме роговицы наблюдается отложение зеленовато-желтого пигмента в виде мелких зернышек. Радужка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. Отмечается зеленовато-желтая опалесценция влаги передней камеры глаза. Кольцо (диск) на передней капсуле хрусталика соответствующий по ширине зрачку, с отходящими от него радиальными лучами помутнения, напоминающие лепестки подсолнуха - постоянный признак халькоза. Изменения сетчатки локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов.

130. Симпатическое раздражение и воспаление, частота, этиология, клиника, лечение, профилактика

Симпатическое воспаление (сочувствующая офтальмия) - хроническое злокачественно протекающее воспаление сосудистого тракта не поврежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу (иридоциклита на травмированном глазу).

Частота: 0,1-0,2% случаев после проникающей травмы, 0,06-0,07% - после внутриглазных операций.

Этиопатогенез: существует три теории происхождения:

а) нейроцилиарная - длительное раздражение цилиарных нервов, через которые соответствующий сегмент, иннервирующий оба глаза, ведет к поражению другого глаза

б) инфекционная - специфический бактериальный метастаз из травмированного глаза в здоровый.

в) аллергическая - при проникающем ранении в сосудистую оболочку глаза внедряются в вирусы, их патогенное действие, а также механическое разрушение тканей ведут к изменению структуры органоспецифических антигенов сосудистой оболочки глаза, которые вызывают аутосенсибилизацию организма, выработку гуморальных и внутриклеточных антител, связывающихся не только антигенами поврежденного, но и здорового глаза.

Клиника: представляет собой вялотекущий, фибринозно-пластический иридоциклит. На глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция, цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы видны преципитаты. Развиваются задние синехии до полного сращения и заращения зрачка, что ведет к бомбажу радужки и вторичной глаукоме. Отмечается гипотония глаза, которая может привести к субатрофии и атрофии глазного яблока. Развивается помутнение хрусталика, в стекловидном теле - швартообразование. Иногда воспаление протекает как нейроретинит: в здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зрительного нерва, перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна, вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок.

Диагностика: реакция микропреципитации сыворотки крови больного с хрусталиковым АГ и АГ из сосудистой оболочки.

Лечение: ГКС местно и внутрь (дексаметазон в виде инстилляций, под конъюнктиву и парабульбарно), НПВС (индометацин, ибупрофен); инъекция АБ внутримышечно и субконъюнктивально; десенсибилизирующие средства; местно мидриатики; цитостатики (циклофосфамид).

Профилактика: своевременное лечение (в том числе и хирургическое) различных поражений органа зрения (квалифицированная обработка ран, удаление инородных тел и т.д.); удаление слепого травмирующего глаза, являющегося источником аутосенсибилизации, если операция была выполнена в течение 14 дней после ранения. При появлении признаков симпатической офтальмии в здоровом глазу, травмированный глаз, если он не слепой, не удаляют, т.к. прогноз симпатической офтальмии всегда очень тяжелый и зрение травмированного глаза может оказаться впоследствии выше, чем у ранее здорового.

131. Показания к энуклеации глазного яблока. Профилактическое значение энуклеаций

Показание к энуклеации глазного яблока:

1) удаление глаза при первичной хирургической обработке при тяжелом общем состоянии больного (ЧМТ, тяжелые соматические болезни), когда первичная хирургическая обработка не может быть произведена в полном объеме

2) полное разрушение глазного яблока

3) в косметических целях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем

4) удаление глаза в позднем постравматическом периоде при:

а) некупирующемся вялотекущем постравматическом иридоциклите на слепом глазу

б) рецидивирующих кровоизлияниях и гемофтальме

в) внутриглазной инфекции

г) вторичной абсолютной глаукоме

д) субатрофии и атрофии глазного яблока при отсутствии зрительной функции

5) повторное проникающее ранение или контузия глаза

Профилактическое значение энуклеаций: удаление слепого травмированного глаза, являющегося источником аутосенсибилизации, может служить надежной мерой профилактики развития симпатической офтальмии на здоровом глазу, если операция была выполнена в течение 14 дней после ранения. Кроме того энуклеация глаза при внутриглазной инфекции позволяет предотвратить ее отсев в другой глаз и дальнейшее распространение по организму.

132. Ожоги глаза (термические и химические). Оказание первой помощи при ожогах органа зрения

Термические ожоги - развиваются при попадании в глаз раскаленного металла, кипящей жидкости, пламени. При этом возникает очаг некроза клеток, окруженный участками паранекроза, расширяющимися и углубляющимися уже после того, как прекратилось действие термического агента (причина - нарушение обменных процессов, вызванное потерей эпителия, выбросом токсических продуктов из поврежденных клеток, возникновением новой антигенной структуры белковых молекул с аутосенсибилизацией).

Химические ожоги - вызываются кислотами (чаще серной, соляной, азотной) или щелочами (чаще гашеной известью). Наиболее тяжелые ожоги глаза возникают под действием щелочей, т.к. при этом развивается колликвационный некроз и щелочь проникает вглубь тканей глаза. При этом происходят значительные биохимические изменения в тканях глаза, нарушается обмен витаминов, мукополисахаридов, при тяжелых ожогах щелочью наступает изменение структуры органоспецифических антигенов роговицы и конъюнктивы, что может привести к аутосенсибилизации организма.

Ожоги кислотами приводят к коагуляционному некрозу. При этом образуется сухой струп, он отторгается и на его месте образуется рубец. Таким образом, ожог ограничивается участком, на который попала кислота.

По тяжести патологических изменений различают ожоги четырех степеней:

а) 1-ая степень: гиперемия конъюнктивы, поверхностные эрозии и легкий отек эпителия роговицы

б) 2-ая степень: выраженная ишемия конъюнктивы, слизистая приобретает серый оттенок, становится тусклой; в роговице возникают значительные участки помутнения, она становится шероховатой и теряет чувствительность

в) 3-ая степень: роговая оболочка выглядит диффузно-мутной, некротизированной и приобретает вид матового стекла

г) 4-ая степень: глубокий некроз конъюнктивы и роговицы, роговица приобретает фарфоровый оттенок

По клиническим группам: легкая (химический ожог роговицы и конъюнктивы), средняя (ожог с элементами термического поражения, импрегнацией тканей частицами несгоревшего пороха, контузия), тяжелая (ожог с тяжелой контузией глазного яблока до разрыва оболочки).

Оказание первой помощи:

1) первая помощь: убрать частицы лакриматора от глаза кнаружи, обильно промыть водой конъюнктивальную полость в течение 20-30 мин в зависимости от тяжести поражения; при ожогах известью, прежде, чем приступить к промыванию, необходимо тщательно удалить кусочки извести из свода конъюнктивы, затем закапать 3% р-р глицерина

2) первая врачебная помощь: инстилляция анестетиков (дикаин), орошение конъюнктивального мешка противоожоговыми смесями (физраствор 500 мл, рибофлавин, цитраль, дикаин, унитиол); инстилляция атропина; использование солнцезащитных очков; направление в специализированный стационар

3) специализированная медицинская помощь: закапывание дезинфицирующих растворов (0,25% р-р левомицетина, 20% р-р сульфацила натрия) и закладывание мазей (5% левомицетиновая, 1% тетрациклиновая); средства, повышающие трофику тканей; прозерин (в/м в височную мышцу)

133. Осложнения проникающих ранений глазного яблока (гнойная инфекция, травматическая катаракта). Первая помощь при проникающих ранениях глазного яблока

Гнойная инфекция, травматическая катаракта - см. вопрос 129.

Первая помощь при проникающих ранениях глазного яблока должен оказать врач любой специальности:

1) инстилляция в конъюнктивальный мешок дезинфицирующих средств

2) наложение бинокулярной повязки

3) введение противостолбнячной сыворотки по Безредко, АБ широкого спектра действия.

4) экстренная госпитализация в специализированный стационар.

134. Методики удаления инородных тел из конъюнктивального мешка и роговицы. Профилактика глазного травматизма

Методики удаления инородных тел из конъюнктивального мешка и роговицы:

1) инородные тела, располагающиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно

2) для удаления поверхностно расположенных инородных тел используют, кроме обычных игл, плоских и желобоватых долотец, пинцеты, зубной бор и т.д.

3) для удаления из стромы роговицы под местной анестезией над местом расположения осколка делают надрез роговицы линейным ножом или бритвенным лезвием, затем используют магнит. Если инородное тело не удается извлечь магнитом, его удаляют копьем или иглой.

4) после эпибульбарной анестезии 0,5% р-ром дикаина инородные тела конъюнктивы удаляют влажным тампоном или малой инъекционной иглой.

Профилактика глазного травматизма:

а) неукоснительное соблюдение правил техники и безопасности и выполнение санитарно-гигиенических норм в производственных помещениях, очистка воздуха на предприятиях от дыма, пыли, паров, хорошее освещение

б) индивидуальная защита глаз с помощью защитных очков, масок; использование защитных приспособлений рабочих станков.

в) борьба с детским травматизмом учителей, родителей, общественных организаций

135. Тупые травмы глаза (гематомы, разрыв оболочек, патология хрусталика, гемофтальм, травматическая ретинопатия). Лечение травматических поражений сетчатки

а) Гематомы - подкожные кровоизлияния, активное расскрытие век при этом невозможно, пассивное затруднено. Если гематома возникает не сразу после травмы, а спустя несколько часов или дней, можно предполагать перелом основания черепа (сиптом "очков").

б) Разрыв оболочек - чаще наблюдаются в наиболее тонких местах - на расстоянии 3-4 мм от лимба у места проникновения передних ресничных артерий в полость глаз и у диска, где в глаз проникают задние ресничные артерии. При передних разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, ресничное тело и хрусталик. Разрывы склеры чаще бывают подконъюнктивальные.

в) Смещение хрусталика вследствие ослабления или разрыва его связки при частичном разрыве связки возникает подвывих хрусталика: дрожание радужки и самого хрусталика во время движения глазного яблока, неравномерная глубина передней камеры, расширение иридохрусталиковой щели, грыжа стекловидного тела в передней камере. При исследовании в проходящем свете экватор хрусталика рефлексирует в виде дугообразной линии. Полный вывих хрусталика ведет к перемещению его в переднюю камеру или стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру она становится глубокой, хрусталик имеет вид масляной капли, заполняющей всю камеру. Вывихнутый хрусталик блокирует зрачок и угол передней камеры, развивается острая вторичная глаукома (факотопическая).

Катаракта - чаще помутнение возникает в передней капсуле хрусталика кольцо Фоссиуса - развивается вследствие плотного контакта хрусталика с радужкой в момент контузии.

г) Гемофтальм - кровоизлияние в стекловидное тело, может быть частичным или полным. Развивается вледствие проникновения крови из сосудов цилиарного тела и сетчатки. При исследовании в проходящем свете на фоне розового рефлекса глазного дна наблюдаются темные хлопьевидные плавающие помутнения (сгустки крови) - при частичном гемофтальме. При полном гемофтальме кровь пропитывает все стекловидное тело и при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна получить не удается; зрение падает до светоощущения.

д) Травматическая ретинопатия - сотрясение сетчатки. Возникает при повреждении решетчатой пластинки зрительного нерва. Она тонка и при ударе отходит кзади, из-за чего возникают отеки диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Изменения при легкой контузии: небольшое побледнение сетчатки и появление патологических рефлексов при офтальмоскопии, особенно в бескрасном свете.

Изменения при тяжелых контузиях: сетчатка в заднем отделе, особенно в области желтого пятна, приобретает молочно-белый оттенок; могут быть кровоизлияния. На фоне побледневшей сетчатки в заднем отделе выделяется красный центр желтого пятна. Возможна отслойка сетчатки.

Лечение травматических поражений сетчатки: в/в вливание гипертонических раствором натрия хлорида; назначение аскорутина и осмотических средств внутрь; в/м инъекции витаминов и тканевых препаратов; в дальнейшем показаны фибринолитические средства, ферменты, ГКС (парабульбарные инъекции).

Размещено на Allbest.ur