Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «КАЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Курсовая работа

Влияние папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщин

Специальность 31.02.02 Акушерское дело

ПМ.03. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни

МДК 03.01. Гинекология

Работу выполнила Фахриева Лилия Илдусовна

Группа 2301

Руководитель Валиуллина Рамизия Шамилевна

2017



Оглавление

Введение

1. Влияние папилломавирусной инфекций на репродуктивное здоровье женщины

1.1 Этиология, патогенез, пути передачи папилломавирусной инфекции

1.2 Классификация влияния папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщины

1.3 Клиника и диагностика папилломавирусной инфекции

1.4 Лечение, профилактика папилломавирусной инфекции

2. Исследование течения беременности при папилломавирусной инфекции

2.1 Материал и методы исследования

2.2 Результаты исследований и их обсуждение

Заключение

Список литературы



Введение

Сегодня сложно представить, что всего каких-то 30 лет назад ученые полагали, что вирусы папилломы человека (ВПЧ) представляют собой небольшую и не имеющую важного значения группу вирусов, вызывающих образование бородавок на коже и слизистых оболочках. С тех пор, в данной области клинических знаний произошла настоящая революция, после того, как было установлено, что ВПЧ обладает серьезным патогенным потенциалом, а ВПЧ-инфекция характеризуется высокой частотой случаев заболеваемости и смертности.

Папилломавирусная инфекция считается самой распространённой инфекцией, передающейся половым путём, с частотой, достигающей 82% среди сексуально активного населения.

Папилломавирусная инфекция гениталий встречается у 44,3% пациенток, обращающихся к гинекологу по различным причинам. Вероятность самопроизвольной элиминации вируса при носительстве ВПЧ и возможность спонтанной регрессии, как субклинических, так и клинических форм ПВИ склоняет ряд исследователей и клиницистов к наблюдательной тактике . Однако вирус папилломы человека на сегодняшний день не считается нормальным представителем влагалищного биотопа и относится к патогенным. папилломавирусный инфекция беременность

Опубликованные 2012 году данные мета-анализа 9 крупных исследований включивших более 2 тысяч беременных женщин и новорожденных продемонстрировали возможность вертикальной трансмиссии вируса в процессе родового акта.

Активно изучается вероятность трансплацентарного пути передачи вируса от матери к плоду. Респираторный папиломатоз, вызываемый ВПЧ 6 и 11 типов имеет тяжелое течение у маленьких детей с наклонностью к рецидивированию. В 75 - 87% случаев манифестация ювенильного респираторного папилломатоза (ЮРП) регистрируется в первые 5 лет жизни, что, вероятно, связано с функциональной незрелостью иммунной системы. Около 5-6% детей, страдающих этой инфекцией, составляют дети от 6 месяцев до 1 года, а 45% - до 3-х лет.

Поскольку часто женщина не знает о присутствии в своем организме ПВИ, важнейшая роль в выявлении и профилактике данной инфекции отводится акушерке и врачу акушеру-гинекологу.

Цель исследования - теоретически изучить и практически проанализировать клинику, факторы риска и диагностику влияние папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщины.

Задачи исследования:

1.Этиология, патогенез, пути передачи папилломавирусной инфекции.

2. Классификация влияния папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщины.

3. Клиника и диагностика папилломавирусной инфекции.

4. Лечение и профилактика папилломавирусной инфекции.

Объект исследования - женщины репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией.

Предмет исследования - влияние папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста.

Структура курсовой работы: работа состоит из введения, двух глав с пунктами, заключения и списка использованной литературы.

1. Влияние папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщин

1.1 Этиология, патогенез и пути передачи папилломавирусной инфекции

Вирусы папилломы человека принадлежат к роду Papillomavirus, семейству паповавирусов и являются мелкими, лишенными оболочками, ДНК- содержащими вирусами, которые поражают клетки кожи и слизистых оболочек .

Насчитывается около 300 типов ВПЧ, из которых выделяют типы высокого, среднего и низкого онкогенного риска. Некоторые представители семейства ВПЧ, в частности 16 и 18 типов, являются истинными канцерогенами. ВПЧ этих типов являются причиной большинства случаев рака шейки матки, примерно 90 % случаев злокачественных новообразований анальной области, по меньшей мере 40% случаев злокачественных новообразований вульвы, влагалища и полового члена, а также 10-12% случаев злокачественных новообразований ротоглотки. Более 90% случаев наиболее агрессивной формы рака шейки матки - аденокарценомы обусловлено ВПЧ 16, 18, 45 типа.

Вирус, попадая на кожу, или слизистую оболочку ( аногенитальной области, полости рта, коньюктивы, пищевода, бронхов, мочевого пузыря), проникает в клетку, сначала в цитоплазму а затем в ядро, где поражает генетический аппарат клетки хозяина.

Сущность папилломавирусной инфекции и ее особенности у женщин.

Папилломавирусная инфекция -- поражение слизистых оболочек урогенитального тракта (вульва, влагалище, цервикальный канал) вирусом папилломы человека.

ВПЧ -- причина доброкачественных и злокачественных новообразований. Вирус поражает многослойный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек.

В результате проведённых эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин ВПЧ. Различные типы ВПЧ были найдены в 99,7% биоптатов, взятых у больных РШМ по всему миру, как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах.

Инкубационный период при наружных бородавках -- 2-3 мес, при раке и предраке -- годы.

Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых на тонкой ножке, реже на широком основании в виде одиночных узелков либо в форме разрастаний напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. У беременных остроконечные кондиломы достигают больших размеров, закрывая вход во влагалище, уретру, занимая область промежности и наружные половые органы. Заболевание нередко осложняется вторичной бактериальной инфекцией, что сопровождается появлением обильных белей, зуда и болевых ощущений.

Поражение шейки матки ВПЧ инфекцией приводит к дисплазиям различной степени тяжести, а в последствии и возможному раку шейки матки. Но эти изменения на ранних стадиях никак себя не проявляют и могут быть обнаружены только при гинекологическом осмотре с помощью кольпоскопии и исследовании цитологических мазков с шейки матки или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением типа вируса.

Эстрогены и прогестерон увеличивают экспрессию ВПЧ в цервикальном эпителии и способствуют клеточной пролиферации и канцерогенезу, а во время беременности отмечается чрезвычайно высокий выброс половых гормонов. Из-за усиления васкуляризации, активного метаболизма в тканях, изменения микробиоценоза влагалища, снижения компенсаторных возможностей систем иммунитета повышаются риск заражения и заболеваемость различными инфекциями. При этом латентная ПВИ может перейти в суб- и клинические формы.

Беременность может являться фактором риска развития ПВИ и способствовать активной репликации и персистенции ВПЧ. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию, становятся рыхлыми, могут достигать гигантских размеров.

Развитию папилломавирусной инфекции у женщин способствуют: молодой возраст, раннее начало половой жизни. Наиболее часто вирус выявляется у пациенток 15-25 лет. Этот период совпадает с началом половой жизни и приобретением сексуального опыта.

- беременность, ранние роды, неоднократные аборты, сопровождающиеся неизбежной травматизацией тканей половых путей и открывающих ворота для инфицирования бактериями и вирусами;

-большое количество партнеров и частые половые связи (частота инфицирования вирусом прямо пропорциональна числу половых партнеров);

-незащищенный секс, пренебрежение барьерными методами контрацепции;

-контакты с партнером, имевшим половые связи с женщинами, болеющими раком шейки матки, c аногенитальными кондиломами;

-отсутствие элементарной гигиены гениталий и местные раздражители, как у женщин, так и у мужчин;

-хронические воспалительные заболевания половых органов, дисбиотические состояния и различные урогенитальные инфекции, в том числе вирусной этиологии и др.

Путь передачи -- контактный, в том числе половой. Передача папилломавирусной инфекции во время родов встречается редко.

Заражение ВПЧ происходит после полового контакта с больным человеком, а также вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений. Заражением при однократном половом акте происходит примерно в 60% случаев. Инфицирование партнеров происходит также при нетрадиционных половых контактах ( гомосексуальный, аногенитальный и др). В последние годы отмечен рост злокачественных поражений анальной области. Оральногенитальный путь передачи ВПЧ был подтвержден при обнаружении ВПЧ типов 6, 11, 16 в ротовой полости партнеров.

Вирусы сохраняют жизнеспособность и на поверхности неживых объектов. ВПЧ устойчив к нагреванию и высушиванию, сохраняет жизнеспособность в отшелушивающихся клетках кожи, в связи с чем встречается контактно-бытовой механизм заражения через микроповреждения кожи.

Основные органы-мишени для ВПЧ у женщин это область промежности, половые губы, вульва, влагалище и шейка матки. Это зоны возможной мацерации и образования микротравм при половых контактах. Что является очень благоприятным условием для внедрения вируса в клетки кожи и слизистых. В связи с этим ВПЧ-инфекция проявляет себя появлением в этих областях генитальных кондилом плоских или остроконечных.

1.2 Классификация влияния папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщины

Классификация ВИЧ-инфекции

ВОЗ рекомендует различать четыре стадии болезни:

· начальная (острая);

· персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

· СПИД-ассоциированный комплекс как пре-СПИД;

· развёрнутый СПИД.[spidolog.ru]

Кроме того, в последнее время предлагают выделить и 5-ю стадию болезни - СПИД-деменцию.

· I. Стадия инкубации;

· II. Стадия первичных проявлений;

o А. Острая лихорадочная фаза,

o Б. Бессимптомная фаза,

o В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

· III. Стадия вторичных заболеваний:

o A. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.

o Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулёз лёгких; повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.

o B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; атипичный микобактериоз; внелёгочный туберкулёз; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

· IV. Терминальная стадия.

У детей раннего возраста с высоким постоянством выделяют следующие стадии болезни:

· субклиническая;

· лимфаденопатическая;

· локализованных оппортунистических инфекций;

· генерализованных оппортунистических инфекций.

На субклинической стадии клинические проявления ВИЧ-инфекции полностью отсутствуют.[ilive.com.ua]



1.3 Клиника и диагностика папилломавирусной инфекции

Клиническая картина перинатальной инфекции развивается в течение 2 лет. Наличие генитальных бородавок у детей старше 18 мес, особенно старше 2 лет, указывает на возможность совершения сексуального насилия.

ВПЧ определяют как в повреждённых тканях, так и в неизменённом эпителии. В 80% случаев при неизменённой шейке матки выявляют ВПЧ 16-го типа. Среди молодых женщин (средний возраст 22,9 лет) ВПЧ выявляют у 33%. Наиболее часто вирус обнаруживают в цервикальном канале и вульве - 46%. В большинстве случаев причиной инфекции является ВПЧ 16-го и 18-го типов. Далеко не у всех женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ, в том числе и 16-го, и 18-го, разовьётся клинически выраженное заболевание, переходящее в рак шейки матки (РШМ).

Наиболее часто ВПЧ-инфекция протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит. Почти законномерно сочетание ВПЧ- инфекции с другими ИППП -- сифилис, гонорея, хламидиоз, генитальный герпес, трихомоноз. Самыми частыми жалобами являются зуд и жжение в области гениталий, наличие выделений, диспареуния, дизурические явления. Специфическими для ВПЧ-инфекции симптомами являются кондиломатоз вульвы, кондиломатоз влагалища, кондиломатоз шейки матки. При установленных онкологических заболеваниях, таких как рак шейки матки, включая рецидивы после операции, рак вульвы, рак эндометрия, рак яичников ВПЧ высокого онкогенного риска обнаружены в 57,9--97% случаев, при этом ВПЧ низкого онкогенного риска у них не встречаются или встречаются редко. Имеются сведения о том, что ВПЧ-инфекция гениталий приводит к учащению абортов, при этом ДНК ВПЧ находят в клетках синцитиотрофобласта. Частота передачи ВПЧ от матери плоду, по данным разных исследователей, разнится весьма существенно -- от 4 до 87%, что по-видимому зависит от чувствительности использованного метода. Одной из форм ВПЧ-инфекции является ювенильный рецидивирующий папилломатоз гортани. По сравнению с контрольной группой детей, дети, страдающие ювенильным рецидивирующим папилломатозом гортани, чаще первенцы, рождены юными матерями, при этом роды вагинальные. Как происходит трансмиссия вируса от матери плоду до настоящего времени не ясно. Маловероятна передача через кровь, т.к. ВПЧ лишь иногда обнаруживается в лейкоцитах крови. Наиболее вероятна восходящая ВПЧ-инфекция околоплодных вод и плаценты. Чаще выявляются типы ВПЧ 3, 5, 8, 24 и 26. Третий возможный путь -- инфицирование во время зачатия через сперму. Папиломавирусная инфекция может быть клинически выраженной, протекать субклинически или быть латентной. При клинической и субклинической инфекции имеются резко или слабо выраженные изменения эпителиальных клеток. В мазках с поверхности эпителия обнаруживаются измененные клетки -- койлоциты. Это увеличенные в размерах вакуолизированные клетки со светлой цитоплазмой и перинуклеарным светлым ободком в виде нимба (nalo). Ядра клеток пикнотичны, гиперхроматичны. Присутствуют двух- и многоядерные клетки. При микроскопии гистологических препаратов отчётливо видно утолщение эпителия, акантоз, гиперхроматоз и папилломатоз. Доброкачественное течение ВПЧ-инфекции сопровождается небольшим количеством койлоцитов, увеличение ядер в койлоцитах минимально, либо отсутствует. Койлоцитоз имеет место непосредственно поверх парабазального.

Если в материале, взятом из эндоцервикса, обнаруживается присутствие ВПЧ, это служит довольно строгим предсказательным признаком клеточной дисплазии и возможности опухолевой трансформации клеток. Обобщенные данные показывают, что наибольшее количество цервикальных интраэпителиальных неоплазий возникает у женщин, инфицированных вирусами папилломы человека. Прогрессирование клеточного перерождения в большой степени связано с типом ВПЧ; находки ДНК ВПЧ типов высокого онкогенного риска -- 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 дают основание предполагать, что клетки эпителия могут скорее всего подвергнуться злокачественному перерождению. Напротив, нахождение только типов низкого онкогенного риска -- 6, 11, 42, 43 и 44 -- очень редко при раке шейки матки. Высокий уровень содержания ВПЧ связан с тяжестью заболевания. Повторные определения ДНК ВПЧ в комбинации с цитологией мазка из шейки матки могут служить альтернативой кольпоскопии. Они могут представить возможность увеличения интервалов между обследованиями у женщин с отрицательными данными цитологического исследования. Принимая во внимание психологические аспекты, важно избежать частых повторных осмотров пациенток, а взятие единственной пробы для цитологического определения клеточных изменений и определения ДНК ВПЧ делает обследование женщин более экономичным, более объективным и более квалифицированным.

Диагностика ВПЧ-инфекций

Рак шейки матки и предшествующие ему состояния до недавнего времени определяли преимущественно цитологическими методами. Здесь уместно отметить, что цитологическая диагностика в большой степени связана с опытом работы врача-микроскописта и, разумеется, с тем как взят материал из эндоцервикса для цитологического исследования. Различия в оценке одного и того же клеточного препарата разными исследователями достигают 20%. Подтверждением неопределенного результата цитологического исследования служит кольпоскопическое исследование с обработкой пораженных участков слизистой раствором уксусной кислоты и раствором Люголя. При такой обработке участки плоского эпителия, пораженные ВПЧ, выглядят побелевшими и приподнятыми над окружающей тканью, дают картину мозаики, лейкоплакии. Имеют значение четкость границ йод-негативность эпителия. Применение методов определения ДНК ВПЧ повышает эффективность выявления предраковых состояний, потому, что чувствительность метода исключительно велика, его предсказательный уровень неизмеримо выше цитологического. Приводим последовательность обследования больных при обнаружении атипичных клеток в мазках из шейки матки. Предлагается также использовать одновременное исследование материала, взятого из шейки матки, как цитологическими методами, так и применением ДНК-диагностики. Многочисленными работами установлено, что в 99% случаев наличие ДНК ВПЧ сопровождается наличием в шейке матки клеточных дисплазий разной степени выраженности. Комбинированный метод обследования больных, как показал опыт его применения, помогает в 100% случаев выявить цервикальную и нитраэпителиальную неоплазию (ЦИН) высокой степени выраженности-- 2 и 3 ее степени, а тестирование ВПЧ в комбинированном методе служит квалифицированным индикатором присутствия ВПЧ с разграничением типов высокого, среднего и низкого онкогенного риска.[papillomavirus.ru]

Ведении беременных с папилломавирусной инфекцией

Ведение беременных с ПВИ требует от акушерки и врача акушера-гинеколога индивидуального подхода и осуществляется совместно. Алгоритм ведения беременных с ПВИ состоит из нескольких этапов.

I этап -- обследование

-- Диагностика и лечение других инфекций половых органов и дисбиоза влагалища.

-- Расширенная кольпоскопия.

-- Обнаружение ДНК ВПЧ с типированием.

-- Цитологическое исследование (РАР-тест).

II этап -- определение тактики ведения

-- Показания к наблюдению: латентная форма ПВИ, вестибулярный папилломатоз.

-- Показания к лечению: остроконечные кондиломы вульвы, влагалища, шейки матки .

-- Тактика ведения беременных с CIN I должна быть контролирующе-выжидательная с динамическим кольпоскопическим наблюдением и цитологическим контролем, с окончательным лечением шейки матки после родов.

-- При наличии признаков ПВИ и CIN I--III проводится противовоспалительное лечение, коррекция микробиоценоза влагалища, после чего необходимо повторить РАР-тест.

-- При наличии после лечения признаков ПВИ, CIN II--III у беременных или при ухудшении результатов кольпоскопического или цитологического исследования показаны биопсия шейки матки с гистологическим исследованием и консультация онколога.

-- При выявлении CIN III необходима обязательная консультация онколога, в случае выявления CIN III во II--III триместрах возможно пролонгирование беременности при динамическом цитологическом и кольпоскопическом контроле 1 раз в 3 нед с последующим лечением после родоразрешения.

-- Показаниями к биопсии шейки матки при беременности являются атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия или изъязвления и атипичная васкуляризация).

III этап -- комплексное обследование и определение тактики ведения в послеродовом периоде на основании данных кольпоскопии, цитогистологической переоценке предшествующих данных.

Лечение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, во время беременности необходимо проводить дифференцировано по показаниям в любые сроки, но предпочтительно в I триместре. Перед использованием деструктивных методов лечения рекомендуется провести комплексное обследование, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий.

Основная роль акушерки в диагностике ПВИ у беременных заключается в проведении осмотров на выявление клинических признаков данной инфекции, а также во взятии мазка на микроскопическое исследование. Итак, диагностика сводится к следующему.

На наружных половых органах и шейке матки обнаруживают остроконечные кондиломы.

На шейке матки после обработки ее раствором уксусной кислоты обнаруживают блестящие белые пятна с нечеткими контурами и бугристой поверхностью.

Методами выбора для лечения остроконечных кондилом у беременных являются радиоволновая терапия и применение химических коагулянтов -- солкодерма, трихлоруксусной кислоты. Возможно применение лазерной терапии, электрокоагуляции, хирургического метода.

Наиболее приемлемым с позиции онкогинекологии является радиоволновый метод, так как весь удаленный материал доступен гистологическому исследованию. Это принципиально отличает его от лазерной и криодеструкции, при использовании которых материал полностью отсутствует, и от электроножевого лечения, при котором происходит обугливание тканей.

Удалении крупных остроконечных кондилом вульвы, влагалища и шейки матки проводится под местным обезболиванием радиохирургическим методом («Surgitron») с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляции» (мощность 2--4 ед), применение высокочастотных волн (3,8 МГц) обеспечивает более щадящий разрез ткани и позволяет удалять экзофитные образования бескровно, безболезненно, без травматизации окружающих тканей и получить полноценный материал для гистологического исследования.

В связи с риском неблагоприятного воздействия на плод во время беременности противопоказан прием цитостатических препаратов, которые, обладая антипролиферативной активностью, способствуют разрушению клеток, воздействуя как на поврежденные, так и на здоровые клетки.

Обязательным методом лечения ПВИ у беременных является иммунокорригирующая терапия. Перспективно применение интерферонов (ИФН) и их индукторов. ИФН -- эндогенные цитокины, обладающие противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Имеются данные об отличиях иммунного ответа при инфицировании высоко- и низкоонкогенными типами ВПЧ. При наличии ВПЧ 16-го - 18-го типов отмечается снижение продукции б- и г-ИФН, увеличение концентрации сывороточного ИФН, спонтанной продукции ИФН, приводящее к дисбалансу в клеточном иммунитете и, как следствие, к тяжелому течению заболевания.

Во время беременности применяются внутривлагалищные, ректальные и наружные средства, системные препараты. Интерферонотерапия проводится со второй половины беременности. Виферон является оптимальным препаратом для иммунокоррекции при беременности. Он содержит рекомбинантный б2-интерферон, а также мембраностабилизирующие компоненты -- б-токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту.

Виферон является иммуномодулятором, влияющим на процессы дифференцировки, рекрутирования, функциональную активность эффекторных клеток иммунной системы, а также эффективность иммунного распознавания антигена и усиление фагоцитарной и цитолитической активности. Чтобы исключить развитие явлений рефрактерности эффекторных клеток к действию ИФН, системное введение препарата должно быть прерывистым. Кроме того, доказана протективная эффективность ИФН при заболеваниях, вызванных внутриклеточными микроорганизмами-паразитами (хламидии, микоплазмы и др.). Очевидно, эффект в данном случае также связан с подавлением синтеза белков и активацией фагоцитоза .

У больных с ПВИ часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища -- резкий дефицит лактобацилл, избыток условно патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсемененность дрожжеподобными грибами. В большом проценте случаев имеется инфицированность микроорганизмами, передающимися половым путем -- хламидиями, генитальными микоплазмами и др.

При наличии урогенитальной инфекции антибиотикотерапия проводится после 12 нед гестации. Коррекция микробиоценоза влагалища у беременных проводится с применением местных разрешенных препаратов. Во время беременности возможна терапия глицирризиновой кислотой, обладающей противовирусной активностью. Необходима также коррекция микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков.

Если до беременности у женщины появились остроконечные кондиломы, и ей было назначено лечение, то, разумеется, во время этого лечения и сразу после него беременеть нельзя. Это особенно важно для случаев, когда женщину от инфекции лечат подофиллотоксином -- мощным противовирусным препаратом, который вызывает некроз кондиломы. Этот препарат абсолютно противопоказан беременным, поэтому во время лечения женщины детородного возраста должны особенно тщательно предохраняться или на время лечения вообще отказаться от половой жизни.

Как правило, в следующем после окончания лечения папиллом месячном цикле женщина может беременеть.

Если вирус папилломы человека обнаружен у женщины уже во время беременности, то лечение должно быть отложено, по крайней мере, до 28-й недели беременности. К этому времени все системы и органы будущего ребенка уже сформированы, и даже в случае нежелательного воздействия лекарственных препаратов на плод тяжелых осложнений со стороны ребенка не возникнет. Беременная женщина с выявленной патологией шейки матки должна быть под постоянным наблюдением врача, особенно если обнаруженный у нее тип ПВИ является онкогенным.

Вопрос о родоразрешении у женщин с ПВИ решается индивидуально. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что абдоминальное

родоразрешение не снижает риск инфицирования плода (N. Sedlacek, S. Lindheim и соавт., 1989), описаны случаи рождения детей путем кесарева сечения с папилломатозом гортани.

Ввиду высокой частоты ПВИ у беременных, участия ВПЧ в процессах канцерогенеза, необходима оптимизация прегравидарной подготовки женщин, включающая комплексное обследование с целью выявления ВПЧ, проведение его типирования, а также лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний на этапе планирования беременности.

При планировании беременности субклинические формы инфекции, так же, как и CIN, должны быть вылечены еще до беременности.

Носительство ВПЧ не является противопоказанием к беременности.

Полностью излечить женщину от вирусоносительства не представляется возможным, поэтому адекватная прегравидарная подготовка является достаточной мерой профилактики обострения ПВИ при беременности.

Для профилактики папилломатоза гортани у новорождённого при наличии крупных или множественных кондилом в области половых органов женщины рекомендуется операция КС. При наличии ВПЧ высокого онкогенного риска никаких специальных рекомендаций нет.

Первичная профилактика РШМ предполагает проведение мероприятий в отношении лиц, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития в дальнейшем. Классическим примером первичной профилактики любого заболевания является вакцинация, которую проводят вне беременности.

Вторичная профилактика РШМ предполагает раннее выявление и лечение лиц, имеющих признаки заболевания, с целью замедлить или остановить его прогрессирование.

Третичная профилактика представляет собой хирургическое удаление развившейся опухоли в сочетании с лучевой терапией или химиотерапией.

Контроль излеченности осуществляется с помощью периодических (1 раз в 6-12 мес) осмотров пациенток, цитологического исследования, определения онкогенных типов вируса и их генотипирования. Выявления контактов не требуется. Половых партнёров необходимо осмотреть и обследовать, при наличии проявлений папилломавирусной инфекции -- лечить.

При выявлении аногенитальных бородавок производится регистрация по форме 089/у-кв .

Возможна длительная персистенция вируса без развития РШМ, а также элиминация вируса без лечения. При длительной персистенции генотипа вируса с повышенной онкогенной активностью, интеграции его в геном клетки с развитием дисплазии шейки матки возможна малигнизация.

В связи с половой передачей вируса должны быть обследованы половые партнёры. При выявлении в цервикальном канале ВПЧ высокого онкогенного риска необходимо 1 раз в год проводить кольпоцитологическое исследование, а при выявлении дисплазии шейки матки III степени или РШМ -- наблюдение и лечение у онкогинеколога.

При выявлении ВПЧ типов высокого онкогенного риска у беременных беременность продолжается. При наличии дисплазии шейки матки проводится кольпоскопическое и колипоцитологическое исследование.

1.4 Лечение папилломавирусной инфекции

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь невозможно, целью терапии является удаление экзофитных кондилом, а не элиминация возбудителя. Эффективность лечения экзофитных кондилом составляет 50-94%, уровень рецидивирования исчисляется 25% в течение трех месяцев после лечения. Рецидивы по большей части связаны с реактивацией, а не реинфекцией. При отсутствии лечения генитальные кондиломы могут разрушаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Возможно персистирование инфекции без каких-либо клинических проявлений. При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения.

Основные методы лечения

1. Применение цитотоксических препаратов -- подофиллина, подофилотоксина, 5-фторурацила.

2. Деструктивные методы -- физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, солкодерм).

3. Иммунологические методы: a-, b- и g- интерфероны.

4. Комбинированные методы -- сочетание различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия). Если кондиломы реагируют на лечение, в последующем наблюдении нет необходимости. Для женщин с генитальными кондиломами рекомендуется ежегодный гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Партнеров с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к неинфицированным партнерам. Однако подавляющее большинство партнеров уже инфицировано вирусом в субклинической форме, даже если у них нет видимых кондилом.

Сопутствующие состояния и их лечение

У больных с папилломавирусной инфекцией часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища -- резкий дефицит лактобацилл, избыток условно патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсемененность дрожжеподобными грибами. В большом проценте случаев имеет место инфицированность микроорганизмами, передающимися половым путем -- хламидиями, генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа. Необходимо назначение этиотропной терапии, а также коррекция микробиоценоза влагалища назначением биопрепаратов -- эубиотиков -- лактобактерина и бифидобактерина.



2. Исследование течения беременности при папилломавирусной инфекции

2.1 Материал и методы исследования

Целью нашего практического исследования стало: оптимизировать диагностические критерии и показания для лечения папилломовирусной инфекции у беременных женщин

Задачи исследования:

1 Установить частоту инфицирования вирусом папилломы человека у беременных женщин в третьем триместре

2 Определить генотипы вируса папилломы человека у беременных и вероятность элиминации вируса в течение беременности

3 Определить активность вертикальной передачи вируса папилломы человека новорожденным с помощью метода полимеразной цепной реакции

4 Оценить цитотоксическую активность NK клеток у беременных с папилломавирусной инфекцией методом ДНК проточной цитометрии, как основного фактора защиты от дальнейшего развития и передачи новорожденным

5 Разработать подходы к лечению папилломавирусной инфекции в третьем триместре беременности

6 Оценить клиническую эффективность индол-3 карбинола в лечении папилломавирусной инфекции у родивших женщин

Материал и методы исследования

Нами было проведено обследование 195 беременных женщин (среди них 168 беременных обследованы в I и III триместре беременности и 27 беременных, не состоявших на учете в женских консультациях и поступивших на родоразрешение в родильный дом №3), а также 19 родивших женщин, по разным причинам прекративших лактацию. Информированное согласие было получено у всех пациенток, подвергавшихся клиническому обследованию.

Для диагностики папилломавирусной инфекции наряду с широко распространенными в практике клиническими и лабораторными методами исследования использовали вирусологические методы. При обследовании использовался материал соскоба с влагалищной части шейки матки, слизистой влагалища и наружных половых органов женщин. С целью определения и генотипирования ДНК ВПЧ у женщин использовался метод ПЦР.

Морфологические исследования проводились по общепринятым методикам. Цитологическое исследование соскобов с поверхности остроконечных кондилом, эпителия влагалища, экзоцервикса и эндоцервикса проводили с помощью современных одноразовых инструментов.

На первом этапе исследования были сформированы 3 группы обследованных беременных. В первую группу были включены беременные с клиническими и субклиническими формами папилломавирусной инфекции (п=48)

К второй (контрольной) группе были отнесены беременные без проявление папилломавирусной инфекции (п=94) и третью группу составили женщины, не состоявшие на учете в женской консультации (п=27) (рис. 1). Беременные женщины третьей группы были обследованы только в родильном доме.

Рис. 1. Деление обследуемых женщин на группы.

Для проведения второго этапа исследования и определения подходов к лечению ПВИ у беременных в третьем триместре, с целью профилактики инфицирования новорожденных, была сформирована 4 группа обследованных. В эту группу были включены 26 беременных, с обнаруженной ранее ПВИ.

Лечение беременных в третьем триместре проводили препаратом «Виферон-2» рекомбинантный интерферон a/2Я (500 тыс ME интерферона в комплексе с мембраностабилизирующими препаратами - антиоксидантными добавками 2,5 мг токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты 22 мг) Виферон-2 разрешен Государственным Фармакологическим Комитетом МЗ РФ для лечения беременных (per № 000017/01).

Рекомбинантный интерферон а/2Я применяли ректально 2 раза в день 10 дней, затем 2 раза в день 2 раза в неделю в течение 4 недель. В комплексе с Вифероном-2 применялась 0,1% активизированная глицирризиновая кислота препарат «Эпиген-интим» (per № 011741/02) интравагинальный с использованием насадки 3 раза в день в течение месяца.

У родивших женщин, прекративших лактацию, с клиническими и субклиническими формами ПВИ была проведена терапия индол-3 карбинолом. Противовирусный препарат индол-3 карбинол «Ипдинол» (фирмы Миракс-Фарма) в дозе 400 мг в сутки 3 месяца.

2.2 Результаты исследований и их обсуждение

В трактовке результатов мы опирались на принятое положение, что ПВИ является клинической, если визуализируется и клинически распознается, субклинической, если различима только через кольпоскоп после аппликации 3% уксусной кислотой и цитологическим методом исследования. Случаи цервикальиой иптраэпителиальпой неоплазии (CIN) в данном фрагменте были включены в группу клинических форм. Латентной формой ПВИ считали, когда она выявляется только с помощью молекулярно-биологических методов.

При обследовании 142 беременных в I триместре было выявлено, что 37 (77,1%) из 48 беременных первой группы и 37 (39,4%) из 94 беременных женщин второй группы были инфицированы вирусом папилломы человека. Данные детекции ДНК ВПЧ представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Детекция ДНК ВПЧ в I триместре в первой и второй группе.

Таким образом, на основании этих данных можно отметить статистически значимую достоверную разницу при сравнении выявлении ДНК ВПЧ у беременных женщин с клиническими и субклипическими формами ПВИ, и беременных без проявлений инфекции (р<0,01).

Выявление ДНК ВПЧ в 1 триместре беременности, в первой и во второй группах, также проводилось методом ПЦР. В третьем триместре в первой группе показатели инфицирования беременных не изменились 37 (77,1%), Однако стоит отметить, что у 2 (4,1%) беременных, инфицированных в 1 триместре, в III триместре вируса папилломы обнаружено не было. При этом у (4,1%) женщин, не имевших ДНК ВПЧ в I триместре, в третьем триместре вирус был верифицирован.

Во второй группе у 31 (32,9%) беременной был выявлен вирус папилломы человека, при этом у 9 (9,5%), обследуемых женщин в III триместре, вирус подтвержден не был, тогда, как в 1 триместре ДНК В 1 (4%) определялась. Однако у (3.2%) беременных в 1 триместре ДНК ВПЧ не определялась, но при повторном Обследовании в третьем триместре вирус был обнаружен. Данные подтверждения ДНК ВПЧ в третьем триместре представлены на рисунке 3.

группа 1 группа 2

Пояснение к рисунку: ? - обнаружен ВПЧ.

Рис. 3. Детекция ДНК ВПЧ у беременных в III триместре.

Таким образом, на основании представленных данных хотелось бы отметить, что произошла незначительная элиминация вируса (р=0,14) .

Кроме того, проводилось генотипирование ДНК ВПЧ. Результаты гепотипирования представлены в таблице 1.

Таблица 1 Распределение генотипов ВПЧ первой и второй группе

Генотипы ВПЧ	Группы обследуемых
	1 (п=48) Абс %	2 (п=94) Абс %
16	12 (25,0%)*	6 (6,4%)*
18	3 (6,2%)	2 (2,1%)
31	4 (8,3%)	9 (9,6%)
33	2 (4,2%)	4 (4,3%)
35	1 (2,1%)	2 (2,1%)
39	1 (2,1%)	3 (3,2%)
45	1 (2,1%)	3 (3,2%)
52	2 (4,2%)	2 (2,1%)
53	1 (2,1%)	0 (0%)
56	0 (0%)	1 (1Д%)
58	0 (0%)	6 (6,4%)
59	2 (4,2%)	1 (1,1%)
66	3 (6,3%)	2 (2,1%)
70	0 (0%)	0 (0%)
6	6 (12,5%)**	1 (1,1%)**
11	5 (10,4%)	4 (4,3%)

Из представленной таблицы следует, что в первой группе ДНК ВПЧ 16 типа была обнаружена у 12 (25,0%) обследуемых нами беременных и у 6 (6,4%) беременных второй группы, при сравнении данных групп выявлена статистически достоверная разница р<0,01.

Кроме того, проводилось генотипирование ДНК ВПЧ. Результаты гепотипирования представлены в таблице 1.

Из представленной таблицы следует, что в первой группе ДНК ВПЧ 16 типа была обнаружена у 12 (25,0%) обследуемых нами беременных и у 6 (6,4%) беременных второй группы, при сравнении данных групп выявлена статистически достоверная разница р<0,01.

Примечание п - количество беременных, степень достоверности р<0,01*, р<0,01** при сравнении 16 и 6 генотипов в первой и второй группе ДНК ВПЧ 6 типа была выявлена у 6 (10,4%) беременных первой группы и только у 1 (1,1%) беременной второй группы, что выявила достоверную статистически значимую разницу при сравнении в этих группах р<0,01

Генотипами высокой степени онкогенности (16,18,45,56) были инфицированы 16 (33,3%) беременных в первой группе и 12 (12,8%) беременных женщин во второй группе

ДНК ВПЧ генотипов средней степени опкогенности (31,33,35,39,52,53,58,59,66,) была подтверждена у 16 (33,3%) женщин первой группы и у 29 (30,9%) беременных женщин второй группы

Генотипами ДНК ВПЧ низкой степени опкогенности (6,11) были инфицированы 11 (22,9 %) беременных в первой группе и 5 (5,5%) женщин во второй группе.

Одномоментно было определено несколько типов ДНК ВПЧ у 12,6% обследуемых женщин в первой группе и у 9,7% беременных во второй группе. При этом стоит отметить, что ДНК ВПЧ 70 генотипа не была определена ни в первой, ни во второй группе.

Таким образом, из полученных данных следует, что при сравнении генотипов разной степени опкогенности ВПЧ в сравниваемых группах выявлена достоверная статистически значимая разница (р<0,05) в инфицировании пациенток как высоко онкогенными типами, так и типами низкой степени опкогенности.

При комплексном обследовании беременных женщин установлено, что возраст матерей варьировал от 16 до 36 лет Средний возраст обследуемых женщин в первой группе составил 24,7 ±0,6 года, во второй группе 24,9±0,4 лет и 25,1±0,6 года в третьей группе

Учитывая половой путь передачи вируса папилломы, был проведен анализ особенностей полового поведения в обследуемых группах. Возраст начала половой жизни колебался от 14 до 22 лет. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) было отмечено у 58,3% женщин первой группы, у 48,9 % женщин во второй группе и 62,6% женщин в третьей группе.

Средний возраст начала половой жизни был 17,5±0,32 лет в первой группе, 17,3±0,18 - во второй группе и 16,8±0,17 лет - в третьей группе. Нами не выявлено достоверной разницы между первой, второй и третьей группами в среднем возрасте во времени начала половой жизни. В первой группе количество половых партнеров было 5,4±0,59 человек, во второй - 3,4±0,23 человека и в третьей - 5,1±0,5 половых партнера (р=0,02). При сравнении этих групп была выявлена статистически значимая разница в количестве половых партнеров.

При оценке течения беременности и родов во всех обследуемых группах мы не получили достоверных различий в показателях числа кесаревых сечений, преждевременных родов, а также течения родового акта.

Лечение беременных в третьем триместре беременности было проведено комбинацией препаратов рекомбинантным интерфероном а/2р и 0,1% активизированной глицирризиновой кислотой 26 беременных, у которых ранее были выявлены различные формы папилломавирусной инфекции. Контрольную группу составили беременные с папилломавирусной инфекцией, не получающие лечение (51 женщина). У всех беременных первой и второй группы была определена ДНК ВПЧ.

Результаты лечения беременных с папилломавирусной инфекцией в третьем триместре беременности представлены в таблице 2.

Таблица 2 Результаты комбинированной терапии у беременных с ПВИ

Обследуемые группы	ДНК ВПЧ Позитивна Абс %	Формы папилломавирусной инфекции
		Клиническая форма Абс %	Субклиническая Форма Абс %	Латентная форма Абс %
До лечения п=26	26 100%	8 30,8%	2 7,7%	16 61,5%
После лечения п=26	23 88,4%	5 19,2%	1 3,8%	17 65,3%
Не получающие терапию женщины п=51	51 100%	15 29,4%	10 19,6%	26 51,0%

Из представленной таблицы следует, что после проведенной терапии клиническую форму ПВИ имели 5 (19,2%) беременных женщин. Применение комбинированной терапии привело к улучшению клинической картины заболевания у 4-х беременных. Однако до момента родоразрешения определялась ДНК ВПЧ. У одной, получающей терапию женщины, клиническая картина оставалась без изменений.

Была отмечена положительная динамика в редукции вестибулярного папилломатоза у 2-х женщин, среди них у одной беременной при повторном исследовании была подтверждена ДНК ВПЧ. Полное исчезновение мелких остроконечных кондилом было отмечено в одном случае, но сохранялось наличие ДНК ВПЧ в исследуемом образце, что свидетельствовало о латентной форме существования инфекции.

Положительная динамика также была отмечена и при лечении субклинической формы ПВИ у одной беременной, но при этом методом ПЦР определялся вирус.

При динамическом обследовании, у 2-х беременных женщин с латентной формой ПВИ ДНК вируса папилломы не была обнаружена.

С учетом положительной динамики клинических и субклинических форм ПВИ латентная форма после, проведенной терапии в виде наличия ДНК ВПЧ, присутствовала у 17(65,3%) обследуемых беременных первой группы.

У 3 (11,6 %) беременных с различными формами ПВИ после проведенной терапии, ДНК вируса папилломы человека не определялась.

Определение цитотоксической активности естественных киллеров (Т- клетки) было проведено методом ДНК проточной цитометрии у 15 беременных, получающих терапию рекомбинантным интерфероном, на 32-34 неделе беременности и за неделю перед предполагаемым родоразрением.

Цитотокинетическая активность Т-клеток до лечения в первой группе составила 25,31-2,16%, после лечения 27,8*2,56% (р>0,05), тем не менее показатели определяемые после лечения оказались ниже показателей здоровых женщин - 29,5 и 2,71.

Таким образом, в результате проведения комбинированной терапии препаратами «Виферон» и «Эпиген-интим» у 10 (38,4%) обследуемых беременных был получен положительный клинический результат. Однако, отсутствие элиминации ДНК ВПЧ в большом проценте случаев, не смотря на проведенную терапию, по-видимому, обусловлена снижением активности ИК-клеток.

Лечение папилломавирусиой инфекции было продолжено после родоразрешения у 19 женщин по разным причинам прекративших лактацию В качестве лечебного средства применялся индол-3 карбинол (Индинол).

До назначаемой терапии, у всех пациенток ранее была обнаружена ДНК ВПЧ методом ПЦР Метод ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» позволил оценить результаты, как клинически значимые у всех получающих лечение женщин, что превышало величину 10³ ВПЧ в 10⁵ клеток соскоба.

У 14 (73,7%) женщин присутствовала филогенетическая группа А9, у 6 (31,6%) филогенетическая группа А7 и у 3-х (15,7%) пациенток филогенетическая группа А5А6. Стоит отметить, что у 4-х (21,1%) женщин одномоментно выявлялось несколько филогенетических групп вируса.

После проведенной терапии у 4 (21,1%) женщин ДНК вируса папилломы не была подтверждена, филогенетическая группа А9 была обнаружена у 12 (63,2%) пациенток, А7- у 4 (21,1%) женщин и А5А6- у 3 (15,7%) женщин.

Цитологическая картина соскобов, взятых с влагалищной части шейки матки представлена в таблице 3.

Таблица 3 Цитологическая картина соскобов с влагалищной части шейки матки до и после лечения индинол-3 карбинолом

Цитологическая картина	До лечения Абс %	После лечения индол-3 карбинолом
		СІШ Абс %	СШ II Абс %	Койлоциты, Дискариоз Абс %	Метаплазия плоского эпителия Абс %
СПМІ	5 26,3%	1 5,3%	0	1 5,3%	3 15,8%
СПМІІ	2 10,5%	1 5,3%	1 5,3%	0	0
Койлоциты,	12 63,2%	2 10,5%	0	5 26,3%	5 26,3%
дискариоз

После терапии индол-3-карбинилом при повторном обследований положительная динамика была отмечена у 10 (52,6%) пациенток. Так, у 4-х пациенток с CIN I при первом обследовании и при повторном исследовании - у 3-х пациенток была выявлена метаплазия плоского эпителия без атипии.

Положительная динамика имела место у одной пациентки с умеренной дисплазией плоского эпителия (CIN II) до лечения, после проведенной терапии, цитологическое исследование показало слабую дисплазню плоского эпителия (CIN I). У 5 женщин с наличием койлоцитов но данным цитологического исследования при обследовании до лечения, после проведенной терапии, была обнаружена плоскоклеточная метаплазия без атипии.

Без динамики после лечения индинол 3 карбинолом остались 7(36,8%) пациенток, и ухудшение результатов цитологической картины было отмечено у 2-х (10,6%) женщин.

К свойствам «Индинола» относится избирательное ингибирование экспрессии онкогена К7.

Была изучена экспрессия и сверхэкспрессия цитологического маркера белка Е7 до и после лечения. Экспрессия цитологического маркера белка Е7 представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Экспрессии маркера белка Е7.

Динамика выявления цитологического маркера экспрессии белка Е7 до и после лечения индол-3 карбинолом представлены в таблице 4.

Таблица 4 Цитологический маркер экспрессии белка Е7 в клетках, инфицированных вирусом папилломы человека, до и после терапии индинол 3 карбинолом

Обследуемые пациентки	Уровень экспрессии белка Е7
	экспрессия не обнаружена Абс %	слабая экспрессия р16шк4а Абс %	сверхэкспрессия р16шк4а Абс %
До лечения индол-3 карбинолом п=19	3 15,8%	13 68,4%	3 15,8
После лечения индол-3 карбинолом п=19	12 63,2%	7 36,8%	0 0%

Примечание р<0,01 при сравнении экспрессии белка Е7 до и после лечения.

Из представленной таблицы следует, что у 3-х (15,8%) женщин до лечении экспрессии цитологического маркера белка Е7 не было выявлено, при повторном обследовании у этих женщин, экспрессии маркера также не наблюдалась.

У 13 (68,4%) пациенток с обнаруженной слабой экспрессией цитологического маркера онкобелка Е7 в клетках инфицированных вирусом папилломы, после лечения у 9 (47,3%) были получены отрицательные результаты - маркер Е7 не определялся, тогда как у 3 (15,8%) положительной динамики не наблюдалось.

В случае сверхэкспрессии цитологического маркера онкобелка Е7, определяемой до лечения, только у 3 (15,8%) пациенток наблюдалась положительная динамика - у этих женщин была выявлена слабая экспрессия маркера.

Была отмечена статистически достоверная разница при сравнении экспрессии цитологического маркера онкобелка Е7 до и после проводимой терапии индол-3 карбинолом (р<0,01).

В результате проведенной терапии индол-3 карбинолом (Индинол), родивших женщин, отмечена положительная динамика за счет снижения экспрессии цитологического маркера онкобелка Е7.

Таким образом, в результате проведенных исследований, нами было показано, что у беременных с клиническими и субклиническими проявлениями папилломавирусной инфекции с высокой частотой определяются типы вируса как высокой степени онкогенности (33,3%), так и низкой степени онкогенности (22,9%).

Несмотря на отсутствие клинических проявлений, у беременных с латентными формами ПВИ отмечена достаточно высокая частота инфицирования вирусами средней степени онкогенности (30,9%).

В результате проведенного исследования нами сформулированы следующие выводы:

1. Частота инфицирования вирусом папилломы человека у беременных в третьем триместре с клиническими и субклиническими формами папилломавирусной инфекции составляет 77,1%, что достоверно выше частоты инфицирования 32,9% среди беременных без проявлений инфекции.

2. У беременных с папилломавирусной инфекций определяются 6,11,16,18,31,33,35,39,45,52,53,56,58,59,66 генотипы вируса папилломы человека. У беременных женщин, инфицированных вирусом папилломы человека, не происходит самопроизвольная элиминация вируса к моменту родоразрешения.

3. У женщин с папилломавирусной инфекцией наблюдается снижение цитотоксической активности NK-клеток, что, вероятно, уменьшает элиминацию вируса во время беременности.

4. Лечение беременных в третьем триместре рекомбинантным интерфероном а/2р и препаратом, содержащим 0,1% активизированную глицирризиновую кислоту, в течение 4 недель снижает инфицирование новорожденных с 11,8% до 3,8%.

5. Лечение родивших женщин, прекративших лактацию, лекарственным препаратом индол-3 карбинолом (Индинол) в дозе 400 мг в сутки в течение 3 месяцев уменьшает клинические и субклинические проявления папилломовирусной инфекции, эффективность препарата обусловлена снижением экспрессии опухолевого супрессора, являющегося цитологическим маркером онкобелка Е7.