Наступним етапом операції було перетинання мезосигми і стінки ободової кишки по лінії проксимальної межі резекції, причому виконували даний етап ще до початку мобілізації дистальних частин сигмоподібної кишки з пухлиною.

Проксимальну межу резекції визначали, відступаючи від краю пухлини приблизно на 10-15 см. Точне місце перетинання стінки кишки визначали в кожному випадку з урахуванням анатомічного варіанту розташування судинних аркад. Вибирали місце для перетинання мезосигми і стінки ободової кишки таким чином, щоб лінія перетинання проходила між радіально розташованими сигмоподібними артеріями і щоб потрапляла на середину аркади крайової судини. За таких умов кровопостачання проксимального кінця було задовільним у всіх без винятку випадках. Перетинали мезосигму і стінку ободової кишки за допомогою лінійного ендостеплеру.

Після цього переходили до третього етапу операції. Завершували відтинання кореня мезосигми, вдаючись до електрокоагуляції тонких сполучнотканинних перемичок між жировою клітковиною кореня брижі і парієтальною тазовою фасцією у ділянці промонторіуму. Під час цього етапу важливо не ушкодити гілочок верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти, підчеревних нервів (nn. hypogastrici) та сечоводів, які йдуть паралельно і ззовні на 1-2 см від нервів. Ліва межа дисекції відповідала положенню лівої загальної клубової артерії (лівій межі лімфаденектомії стандартного обсягу).

Якщо пухлина розташована ближче до середньої третини сигмоподібної кишки, то, як правило, дистальна межа резекції припадала на ректосигмоїдний відділ (дистально відступали від пухлини на 7-10 см). У таких випадках окремо перетинали мезосигму-мезоректум, де у товщі жирової клітковини проходять верхні прямокишкові артерія і вена. У тих випадках, коли пухлина була розташована у дистальній частині сигмоподібної кишки, близько до ректосигмоїдного відділу, то, щоб дотриматися адекватної межі, вдавалися до виконання передньої резекції прямої кишки.

З метою запобігання імплантації ракових клітин у зоні перетинання кишкової стінки по лінії дистальної межі резекції даний етап операції виконували у два прийоми. Спочатку прошивали стінки кишки на 3-4 см проксимально від межі резекції (герметизували просвіт сегменту кишки з пухлиною) і проводили лаваж кукси прямої кишки 5-ти% розчином бетадину, який вводили трансанально, а потім вже перетинали-прошивали кишку у наміченому місці. Видалений сегмент сигмоподібної кишки разом з пухлиною переміщували у пластиковий мішок і видаляли з черевної порожнини через мінілапаротомний доступ у лівій здухвинній ділянці завдовжки 6-7 см (точний розмір розтину варіював в залежності від розміру пухлини і макропрепарату в цілому).

Після цього проводили іригацію черевної порожнини стерильним фізіологічним розчином і приступали до виконання реконструктивно-відновлювального етапу операції за допомогою циркулярного ендостеплеру.

Виконання низької передньої резекції прямої кишки передбачало продовження мобілізації прямої кишки у шарі між парієтальною та вісцеральною тазовими фасціями і формування тунелю, розтинаючи ножицями розсипчасті перетинки сполучної тканини уздовж парієтальної фасції, яка вкриває передню поверхню крижів.

На рівні IV крижового хребця ножицями перетинали-коагулювали зв'язку Вальдеєра і далі продовжували дисекцію до тазового дна. Рухались латерально, при цьому намагались ідентифікувати III та IV крижові нутряні нерви (nn. splanchnici sacrales), які перфорують парієтальну фасцію, прямують каудально вперед. Проводили ретельну дисекцію середніх прямокишкових судин, намагаючись не пошкодити стовбурці крижових нутряних нервів, перетинали дрібні нервові волокна, що йдуть до прямої кишки, і перетинали та закліпсовували середні прямокишкові судини (вказані судини з нервовими волокнами створюють візуальний ефект наявності зв'язки, тому у хірургічній літературі це анатомічне утворення називають "латеральні зв'язки прямої кишки").

Наступний етап - мобілізація прямої кишки уздовж її передньої стінки методом гострої дисекції позаду фасції Денонвільє. Завершували мобілізацію прямої кишки на рівні вплітання м'язів - леваторів анусу. Якщо дистальна межа резекції припадала на середньоампулярний відділ, то шар жирової клітковини (мезоректум) зміщували догори на 2-4 см, "скелетизуючи" м'язову стінку прямої кишки. Даний прийом дозволяв збільшити резервуарні властивості кукси прямої кишки і в той же час повністю видалити ретротектальну жирову клітковину з лімфатичними вузлами 1-го порядку (мезоректум). Застосовані прийоми лапароскопічного виконання мобілізації прямої кишки забезпечили повний обсяг лімфаденектомії у краніальному напрямку (видалення параректальних, проміжних і базисних лімфатичних вузлів), а також стандартний обмежений обсяг лімфаденектомії у латеральному напрямку (параректальні і параіліакальні лімфатичні вузли). За такого обсягу операції залишаються неушкодженими тазові автономні нерви - підчеревні та нутряні, що створює необхідні анатомічні передумови для прийнятних функціональних результатів операції.

Другий етап втручання - перетинання прямої кишки та формування наданального колоректального анастомозу. Загальновживана лапароскопічна технологія передбачає використання лінійного ендостеплеру для перетинання прямої кишки та циркулярного ендостеплеру - для накладання колоректального анастомозу. Проте реалізувати такий спосіб буває неможливо у випадках дуже низької (наданальної) резекції прямої кишки і /або у пацієнтів з вузьким тазом, що пов'язано з труднощами маніпуляцій глибоко в порожнині малого тазу і через відсутність анатомічних передумов для перетинання прямої кишки лінійним ендостеплером під необхідним кутом. Для таких випадків автором розроблено і застосовано у 4-х хворих оригінальний спосіб формування наданального колоректального анастомозу (патент на винахід № 37903 А), який відрізняється тим, що мобілізовану пряму кишку евагінують на промежину за допомогою циркулярного ендостеплеру і перетинають наданально з боку промежини, після чого формують низький колоректальний анастомоз за допомогою того ж циркулярного степлеру.

У чотирьох випадках, коли колоректальний анастомоз планувалося формувати нижче 7 см від рівня анодерми, було сформовано тазовий товстокишковий резервуар з двох петель ободової кишки у вигляді латинської літери "J".

Лапароскопічну низьку передню резекцію прямої кишки вдалося успішно завершити у 21 з 24 оперованих хворих. Конверсія (перехід) до лапаротомії мала місце у трьох (12,5%) випадках. Як і у попередніх серіях, середня тривалість втручань була суттєво більшою у лапароскопічній групі: 23546,2 хвилин проти 17867,7 хвилин. Проте об'єм крововтрати під час операції був менший після лапароскопічих резекцій прямої кишки: 265,5 мл проти 498,2 мл. Відновлення перистальтики і годування через рот у лапароскопічній групі починалося у середньому на 2-у добу після втручання (проти 4-ї доби у контрольній групі); спонтанна дефекація мала місце, як правило, на четверту (3-6) добу. Больовий синдром, якщо виходити з потреби у знеболюючих ін'єкціях, був суттєво меншої інтенсивності після лапароскопічних резекцій прямої кишки. Те ж саме стосується і темпів відновлення фізичної активності хворих після операції. Термін перебування у стаціонарі був коротшим після лапароскопічних втручань (7,5 проти 11,6 ліжко-днів). За результатами мікроскопічного дослідження дистальний край в усіх видалених препаратах був вільний від аденокарциноми. Статистично суттєвої різниці у групах оперованих хворих, в залежності від відстані проксимальної та дистальної межі резекції кишки до краю пухлини, не виявлено.

Середня кількість видалених лімфатичних вузлів у хворих, оперованих лапароскопічно і відкрито, була, відповідно, 12,5 і 13,0 - статистично суттєвої різниці у групах хворих за даною ознакою теж немає.

З метою верифікації обсягу лімфаденектомії проведено клінічну апробацію способу оптичної біопсії (індукованої лазером флуоресценції) як методу діагностики осередків малігнізації у черевній порожнині. Критерієм диференційної діагностики незміненої тканини і пухлини було визначення кривих аутофлуоресценції і кривих флуоресценції фотосесибілізатору - гіперфлаву. Визначати флуоресцентний сигнал від гіперфлаву у тканинах вдавалося на глибині до 3 мм.

Даний спосіб був застосований під час лапароскопічних передніх резекцій прямої кишки у 17 хворих. Досліджували параіліакальні, преаортальні, базисні, проміжні та параректальні лімфатичні вузли. Вузли після проведення оптичної біопсії маркували, результати інтраопераційної діагностики порівнювали з даними патогістологічного дослідження виданих макропрепаратів для визначення чутливості та точності методу. Чутливість методу оптичної біопсії виявилася 80,7%. Для порівняння: чутливість радіоімунного способу інтраопераційної діагностики метастазів до лімфатичних вузлів коливається в межах 86% - 97% мікроскопічно підтверджених результатів (Manayan R. C. et al, 1997).

Загальна кількість хворих з ускладненнями у ранньому післяопераційному періоді була меншою після лапароскопічних операцій, порівняно з відкритими: 4 (14,8%) хворих проти 11 (37,9%). У тому числі недостатність колоректального анастомозу була зареєстрована у 2-х випадках після лапароскопічних операцій і у 3-х - після відкритих.

Загальна кількість рецидивів хвороби у групах була, відповідно, у 5 (19,2%) і 8 (29,6%) у групах хворих, оперованих лапароскопічним і традиційним методом.

Функціональні результати простежені у 19 хворих на основі анкетування, клінічного обстеження та анальної манометрії. В залежності від типу колоректального анастомозу оперовані хворі були розподілені на три групи: 1) з низьким (на висоті 5 см і нижче від рівня анодерми) прямим колоректальним анастомозом (за наведеною вище оригінальною методикою); 2) з низьким колоректальним анастомозом і тазовим товстокишковим “J”-резервуаром; 3) з високим (7 см і вище від рівня анодерми) прямим колоректальним анастомозом.

Резервуарна і сенситивна функція зберігалась у найбільш повному обсязі у випадках високих резекцій прямої кишки. У хворих з низьким прямим колоректальним анастомозом темпи відновлення резервуарної функції були значно меншими, у порівнянні з групою хворих, у яких був сформований товстокишковий резервуар. Через 12 місяців у пацієнтів з "високим" анастомозом та з “J - резервуаром” зареєстровано практично повне відновлення тонічної напруги внутрішнього анального сфінктеру, в той час як у пацієнтів з "низьким" прямим анастомозом даний показник тільки наближався до нижньої межі фізіологічної норми (42 13,8 мм рт. ст). Отримані дані підтверджують вторинний характер анальної інконтиненції і важливість компенсації резервуарної функції прямої кишки.

Темпи відновлення скорочувальної здатності зовнішнього анального сфінктеру, згідно з даними анальної манометрії під час вольового зусилля, були подібними у всіх трьох групах спостереження (p > 0,05), і вже через 8 місяців після операції у всіх хворих даний показник був близьким до фізіологічної норми. Цей висновок має важливе значення, оскільки деякі автори заперечували доцільність формування низьких колоректальних анастомозів евагінаційними способами з огляду на високу частоту анальної інконтиненції (Joo J. S. et al., 1998).

Застосування лапароскопічної технології низької передньої резекції прямої кишки з повним висіченням мезоректуму і неушкодженням автономних тазових нервів позначилося підвищенням відсотку збереження статевих функцій: у 77% хворих проти 30% після виконання аналогічних втручань відкритим способом зі стандартним чи розширеним варіантом лімфаденектомії. Таким чином, можна зробити висновок про поліпшення функціональних результатів операцій за рахунок використання розроблених лапароскопічних технологій для хірургічного лікування низько розташованих пухлин прямої кишки.

Шостий розділ присвячений визначенню тактики лікування хворих у випадках малігнізованих поліпів товстої кишки. Головні питання лікувальної тактики - це питання про безпечність і ефективність застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування малігнізованих поліпів, а також питання про необхідність виконання сегментарної резекції товстої кишки після видалення поліпу ендоскопічним способом. З метою об'єктивізації тактики лікування та визначення факторів ризику несприятливих наслідків ендоскопічної поліпектомії була проведена кількісна оцінка прогностичного значення найважливіших морфологічних характеристик видалених поліпів за методикою М.М. Амосова і співавторів (1975).

На основі ретроспективного аналізу 243-х випадків ендоскопічних поліпектомій, виконаних з приводу малігнізованих поліпів товстої кишки, проведено розподіл 18-ти морфологічних ознак видалених поліпів, відповідно до їх інформаційної цінності, визначеної у балах як факторів ризику негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії. Негативним наслідком ендоскопічної поліпектомії вважали рецидив пухлини (впродовж 5-річного терміну спостереження за хворим) або наявність резидуальної пухлини чи метастатичного ураження лімфатичних вузлів (за результатами дослідження видаленого макропрепарату у випадках виконання сегментарної резекції товстої кишки як другого етапу лікування).

Негативні наслідки були виявлені у 32 (13,2%) випадках, причому у 12 (6,5%) хворих - в результаті спостережень після ендоскопічної поліпектомії як єдиного методу лікування, а у 20 (34,5%) хворих - під час дослідження видаленого макропрепарату після сегментарних резекцій товстої кишки. Найбільшу кількісну оцінку в балах отримали фактори, пов'язані з характеристиками інвазії ракової пухлини, а також зі статусом країв резекції поліпу. Вагому прогностичну цінність дістав фактор відстані злоякісної пухлини від межі резекції. Такі ознаки, як наявність злоякісних клітин на межі резекції поліпа і відстань злоякісної пухлини 1 мм від краю поліпектомії, мали однаковий кількісний вираз - 2,8 балу, і тому були об'єднані в один фактор ризику. Практично однакову інформаційну цінність для сприятливого прогнозу поліпектомії (-2,27 і - 2,24 балу) мають фактори відстані пухлини від краю резекції, відповідно, понад один і понад два міліметри. Фактор низької диференціації пухлини теж отримав досить високу оцінку у балах (2,71), що можна пояснити біологічною агресивністю подібних пухлин. Значну прогностичну цінність (4,5 бала) визначено для фактору глибокої (до підслизового шару) інвазії ракової пухлини. За кількісною оцінкою даний чинник переважає суму балів таких ознак, як інвазія венозних і лімфатичних судин.

Що стосується морфометричних характеристик, то фактором ризику невдалого наслідку ендоскопічної поліпектомії виявився розмір поліпа понад 3,5 см. В той же час розмір поліпів до 1,5 см слід розглядати як суттєвий прогностичний чинник сприятливого результату поліпектомії (мінус 4,7 бала). Прогноз ендоскопічного видалення поліпів на ніжці більш сприятливий, аніж видалення поліпів на широкій основі. Те ж саме можна сказати і про гістологічні характеристики: тубулярна аденома - більш сприятливий прогностичний фактор у порівнянні з тубуло-вільозною, а особливо - з вільозною аденомою.

За сумою балів, вирахуваною для кожного окремого випадку поліпектомії, проведено розподіл хворих у групах з позитивним і негативним наслідком ендоскопічної поліпектомії. Між сумою балів та ймовірністю негативного наслідку поліпектомії встановлено залежність. Коли сума балів мала від'ємне значення, а також від нуля до двох, то ймовірність негативного наслідку поліпектомії була мінімальна. Коли сума балів перевищує 8, то ймовірність негативних наслідків застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування наближається до 100%. Таким чином, ймовірність помилкового прогнозування наслідків ендоскопічної поліпектомії, коли сума балів менше нуля і більше восьми (що охоплює практично половину усіх спостережень), є меншою за 0,05.

Виявлені закономірності були перевірені у 61 хворого з малігнізованими поліпами, яким було виконано ендоскопічну поліпектомію впродовж 1996-2000 рр. . У 18 випадках сума балів дорівнювала 4 і більше. Усім 18-ти хворим було запропоновано сегментарну резекцію товстої кишки. Одна хвора відмовилася від операції. У 12 пацієнтів сегментарні резекції товстої кишки виконані лапароскопічним способом, у 5 - традиційним. Ураження лімфатичних вузлів виявлено у 4-х випадках, наявність резидуальної пухлини - у 3-х. В усіх семи випадках негативних наслідків ендоскопічної поліпектомії сума балів перевищувала 8,5 (ймовірність негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії - 95,5%).

Таким чином, методика кількісної оцінки факторів ризику дозволяє прогнозувати ступінь ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії. Співставлення даного ризику з ризиком виконання сегментарної резекцій товстої кишки надає можливість використовувати об'єктивні критерії для вибору хірургічної тактики у випадках лікування хворих з малігнізованими поліпами товстої кишки.

У сьомому розділі представлені результати дослідження можливості застосування лапароскопічних тотальних колектомій за невідкладними показаннями з метою лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт. За робочу гіпотезу даного фрагменту дисертаційної роботи було прийнято можливість досягнення сприятливого ефекту від застосування мініінвазивних технологій колектомії у випадках тяжкого перебігу неспецифічного виразкового коліту з вираженими метаболічними розладами, а також після курсу лікування кортикостероїдними препаратами, - тобто у випадках, коли необхідно мінімізувати травматичний ефект операції, кардинально зменшити площу поверхні операційної рани, якнайшвидше досягти відновлення нутритивної функції кишківника.

Проаналізовано результати застосування тотальної колектомії з лапароскопічним асистуванням у 8-ми хворих з ускладненим перебігом неспецифічного виразкового коліту. У чотирьох хворих мали місце позакишкові ураження (у двох випадках - цироз печінки, ускладнений портальною гіпертензією, у третьому - перихолангіт зі змішаною жовтяницею, а в четвертому - гангренозна піодермія). Четверо хворих постійно приймали кортикостероїди у зв'язку з неефективністю базисної консервативної терапії. Обсяг втручання: тотальна колектомія з низькою передньою резекцією прямої кишки, ілеостомією - у 7-ми хворих; тотальна колектомія з низькою передньою резекцією прямої кишки, формуванням тонкокишкового J-подібного резервуару і накладанням резервуарно-ректального анастомозу - у одного хворого. Контрольну групу склали сім хворих на неспецифічний виразковий коліт, оперованих традиційним способом. Обидві групи репрезентативні за віковим, статевим складом, характером і тяжкістю патології.

Вивчали такі показники: тривалість операції, післяопераційний ліжко-день, потреба у знеболенні після втручання, період відновлення функції кишківника, інтра - та післяопераційні ускладнення. З метою визначення темпів відновлення респіраторної функції легенів в обох групах були проведені спірометричні дослідження: вимірювали форсований видихуваний об'єм за 1 сек. (ФВО) та форсований життєвий об'єм легенів (ФЖО). Дослідження проводили перед операцією, а також кожного ранку після операції протягом 5 діб.

Усі 8 лапароскопічних колектомій вдалося завершити без конверсії до лапаротомії. Не зареєстровано жодного випадку післяопераційної летальності (у контрольній групі померла одна хвора). Хірургічні післяопераційні ускладнення мали місце у 1-го (12,5%) хворого, оперованого лапароскопічно, і у 5-ти (71,4%), оперованих відкрито. Середня тривалість операції становила, відповідно, 31046 і 22035 хвилин (різниця статистично суттєва). У жодному випадку після лапароскопічних операцій не було пневмоній, у контрольній групі - у 3-х (43,9%) випадках. Ці дані корелюють з темпами відновлення ФВО та ФЖО. Так, відновлення 75% передопераційного рівня ФВО та ФЖО спостерігалося після лапароскопічних операцій вже на третю добу, в той час коли у контрольній групі - лише на 6-7-му добу. Відновлення перорального харчування пацієнтів теж відбувалося швидше після лапароскопічних колектомій: у середньому через 2,00,5 доби проти 5,21,7 діб - після лапаротомії. Термін перебування у стаціонарі після операцій був, відповідно, 145,3 і 237,5 ліжко-днів.

У віддаленому періоді серед пацієнтів контрольної групи у 2-х (28,6%) пацієнтів мала місце злукова непрохідність тонкої кишки, яка стала причиною для повторних оперативних втручань; ще у двох хворих виникли післяопераційні грижі. Жодного з наведених ускладнень не спостерігалося серед пацієнтів, оперованих лапароскопічним способом.

Таким чином, доведено безпечність, технічну можливість і клінічну доцільність виконання тотальних колектомій лапароскопічним способом для хірургічного лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Восьмий розділ присвячений реконструктивно - пластичним операціям на товстій кишці. Проаналізовані результати клінічного застосування оригінального способу лапароскопічної ректопексії у 13 хворих з випадінням прямої кишки. Розроблений спосіб (патент України на винахід № 33586 А) полягає у створенні “майданчику” на оголеній передній поздовжній зв'язці хребта над мисом, до якого фіксують ендоскопічним степлером синтетичну стрічку. У брижі сигмоподібної кишки формували “вікно”, через яке проводили лівий вільний кінець стрічки, і в подальшому обидва вільних кінці стрічки пришивали до передньо-бічних поверхонь прямої кишки в умовах тракції останньої у краніальному напрямку. Розроблений спосіб операції дозволяє уникнути широкої мобілізації прямої кишки і розташування алотрансплантату у пресакральному просторі, як це передбачається відповідно до існуючих методів сакропексії прямої кишки. Застосування розробленого способу значно спрощує технічні прийоми виконання операції і супроводжується меншим ризиком поранення пресакральних судин.

Всі операції вдалося завершити без конверсії до лапаротомії. Отримані задовільні функціональні результати у 11-ти (84,6%) хворих. Середній ліжко-день після операцій склав 3,8 + 1,3 доби. Відновлення звичної фізичної активності пацієнтів спостерігалося у середньому через 24 +5,4 доби. Отримані дані дозволяють рекомендувати розроблений спосіб лапароскопічної ректопексії до впровадження у хірургічну практику.

У даному розділі проаналізовані результати лапароскопічних способів реконструкції піхви у хворих з агенезією матки і вагіни (синдром Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). У трьох пацієнток виконано лапароскопічну вагінопластику автотрансплантатом із сигмоподібної кишки, а у однієї пацієнтки, за наявності посттравматичної вестибуло-ректальної нориці, - трансплантатом із прямої кишки за оригінальною методикою (патент України № 33587 А). Спосіб операції полягав у лапароскопічній мобілізації сигмоподібної і низхідної ободової кишок, формуванні тунелю у пресакральному просторі методом гострої дисекції між вісцеральним та парієтальним листками тазової фасції до рівня вплітання м'язів - леваторів анусу. Кишку перетинали-прошивали за допомогою лінійного ендостеплеру на рівні ректосигмоїду. Задню стінку кукси прямої кишки відтинали від анального каналу і фіксували окремими швами до задньої стінки присінку уздовж нижнього краю вестибуло-ректального дефекту. Таким чином дефект передньої стінки прямої кишки вікористовували як вхід до неовагіни, сформованої з кукси прямої кишки. Для відновлення суцільності кишкового тракту мобілізовану сигмоподібну кишку протягували через тунель у пресакральному просторі й накладали колоанальний анастомоз.

Середній термін спостережень після операції складав 22,6 (від 14 до 49) місяців. Клінічні тести включали проведення морфометрії сформованої піхви, візуальне дослідження слизової оболонки неовагіни, дослідження ерогенних зон.

Всі операції завершено без конверсії до лапаротомії. Післяопераційних ускладнень не зареєстровано. Середній час перебування у стаціонарі після втручання був 4,3 1,9 ліжко-днів. За даними вагінографії глибина неовагіни через 6-12 місяців після пластики становила у середньому 12 см, діаметр - 4 см. Слизова оболонка - блідо-рожевого кольору, без ерозій, добре зволожена. У порожнині - прозорий слиз.

Отримані результати медико-соціальної та сексуальної реабілітації пацієнток після вагінопластики дозволяють вважати застосовані способи лапароскопічної вагінопластики як метод вибору хірургічного лікування пацієнток з агенезією піхви. Використання автотрансплантату з прямої кишки в перспективі можливо в ускладнених умовах (вестибуло-ректальні фістули), а також у випадках низької ерогенної чутливості у кліторальній зоні.

У дев'ятому розділі проведено аналіз ефективності застосування розроблених операцій на товстій кишці. Основним критерієм для оцінки безпечності й технологічної досконалості хірургічного методу лікування є частість післяопераційних ускладнень. Як це і передбачалося теоретично, застосування “менш інвазивного” способу оперування позначилося суттєвим зменшенням кількості загальномедичних ускладнень (від 41,4% у контрольній групі до 15,7% після лапароскопічних втручань). Майже утроє скоротилася частість хірургічних ускладнень: від 21,6% - у контрольній групі до 7,8% - у дослідній, в основному за рахунок зменшення випадків гнійно-септичних ускладнень як з боку ран черевної стінки, так і з боку черевної порожнини. Під час першої серії спостережень проводилася реєстрація інтраопераційних ускладнень, і виявилося, що за цим показником немає статистично достовірної різниці у групах спостереження: 16 (3,4%) випадків ускладнень під час лапароскопічних операцій і 14 (3,3%) - під час відкритих втручань.

Суттєвою виявилася різниця у групах і за кількістю хворих, які потребували виконання повторних оперативних втручань: 3 (0,6%) хворих після лапароскопічних операцій проти 18 (4,2%) - після відкритих втручань.

Щодо післяопераційної летальності - то даний показник немає статистично достовірної відмінності між групами спостережень, хоча як абсолютний, так і відносний його вирази кращі у лапароскопічній групі: 6 (1,3%) випадків після лапароскопічних втручань і 13 (3,1%) - після традиційних. Впродовж другого етапу досліджень у серії з 126 лапароскопічних операцій вдалося досягти нульового значення даного показника.

Таким чином, наведені дані переконливо демонструють, що застосування нової технології оперативних втручань впродовж усього періоду спостереження супроводжувалося зниженням частості розвитку післяопераційних ускладнень, причому дана закономірність зберігалася незалежно від обсягів резекцій чи характеру патології.

Оцінка ефективності застосування розроблених лапароскопічних способів хірургічного лікування хворих на колоректальний рак проведена шляхом порівняння частості виникнення рецидивів хвороби і метастазів, а також порівняння графіків актуаріального виживання хворих у групах спостереження.

У таблиці 5 наведені дані зведеної статистики про частість рецидивів хвороби і виживання пацієнтів у лапароскопічній та контрольній групах за результатами спостережень протягом 38,4 (6-69) місяців з моменту операції впродовж другого етапу досліджень.

З 72 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки лапароскопічним способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих і без ознак повернення хвороби було 54

Таблиця 5. Частість рецидивів, виживання пацієнтів, оперованих лапароскопічним (n=77) та відкритим способом (n=82), в залежності від стадії карциноми товстої кишки за класифікацією Duke's-Astler-Coller

ЗАГАЛ - загальна кількість пацієнтів даної стадії хвороби; ЖБОХ - живі, без ознак хвороби; ЖЗОХ - живі з ознаками продовження / рецидиву хвороби; ПОМ - померлі внаслідок продовження хвороби.

(75%) пацієнтів. У решти 18 хворих були виявлені віддалені метастази (14) і місцеві рецидиви хвороби (4). Померло 6 (8,3%) хворих - усі внаслідок прогресування основного захворювання.

У контрольній групі з 76 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки відкритим способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих і без ознак повернення хвороби було 49 (64,5%). У 27 хворих були виявлені віддалені метастази (20) і місцеві рецидиви хвороби (7). Померло внаслідок прогресування основного захворювання 8 (10,5%) хворих.

Відсоток виживання хворих був тісно пов'язаний зі стадією хвороби. Так, серед пацієнтів, оперованих лапароскопічним способом, котрі мали стадію “Dukes'В”, у 28 (96,6%) не було виявлено рецидиву хвороби. У контрольній групі зареєстровано аналогічний результат: 26 (81,3%) пацієнтів не мали ознак рецидиву. Серед хворих, котрі мали стадію “Dukes' C”, відсоток пацієнтів без ознак повернення хвороби різко знижувався: 60,5% (26 пацієнтів) - у лапароскопічній групі і 52,3% (23) - у контрольній. Даний показник виглядає кращим у дослідній групі, однак ця різниця статистично не достовірна.

Враховуючи той факт, що значна частина хворих у групах спостереження ще не досягла п'ятирічного періоду від моменту операції, аналіз п'ятирічного актуаріального виживання хворих було проведено за допомогою методу Каплан - Мейєра. Згідно з результатами статистичного прогнозу, процент доживання до п'ятирічного строку після лапароскопічних і після відкритих операцій практично однаковий і знаходиться у межах 65-70% - див. рис.1.

Рисунок 1. Прогноз п'ятирічного виживання оперованих хворих лапароскопічної та контрольної груп.

Таким чином, є всі підстави стверджувати, що віддалені результати хірургічного лікування хворих на колоректальний рак із застосуванням лапароскопічного способу принаймні не гірші, аніж у контрольній групі синхронних досліджень, а отримані дані про кількість рецидивів і їх залежність від стадії хвороби відповідають сучасним літературним даним.

ВИСНОВКИ

У роботі вирішено актуальну медичну проблему - поліпшення хірургічного лікування хворих з ураженнями товстої кишки шляхом розробки, вдосконалення і запровадження до клінічної практики новітніх лапароскопічних технологій. Лапароскопічні операції, виконані у тому ж обсязі, що і традиційним способом, позначилися меншою крововтратою, меншою інтенсивністю больового синдрому і меншою частотою післяопераційних ускладнень. Після лапароскопічних втручань зареєстровано більш швидкі темпи відновлення функції кишківника і скорочення періоду реабілітації фізичної активності хворого.

Адаптаційні реакції у відповідь на лапароскопічні резекції товстої кишки у порівнянні з традиційними втручаннями супроводжуються скороченням катаболічної фази післяопераційного періоду, меншим ступнем оксидативного стресу і меншим імуносупресивним ефектом.

Розроблені лапароскопічні способи оперування дозволяють виконувати резекції товстої кишки у межах, адекватних хірургічному кліренсу пухлини у випадках колоректального раку, коли T 1-3N 0-1M 0. Підтверджено, що частість рецидивів і показники виживання хворих чітко корелюють зі стадією хвороби, незалежно від способу оперування.

Випадки переходу (конверсії) до лапаротомії мали місце у 55 (всього 11,9%) випадках і були пов'язані з коагулопатією, гострою серцево-судинною недостатністю, обтураційною непрохідністю товстої кишки, великим (понад 8 см) розміром пухлини, проростанням пухлини за межі кишкової стінки, масивним адгезивним процесом у зоні оперативного втручання, токсичною дилатацією товстої кишки. Цей список причин конверсії розглядаємо як перелік основних протипоказань до застосування лапароскопічних технологій на сучасному етапі освоєння методу.

Дослідження віддалених результатів (37,38,2 місяців) низької передньої резекції прямої кишки підтвердили онкологічну безпечність і функціональну досконалість застосування лапароскопічних сфінктерозберігаючих втручань як методу лікування раку прямої кишки у випадках низької (6-7 см від рівня анодерми) локалізації пухлини, яка не проростає до параректальної клітковини (T 1-3N 0-1M 0).

Розроблений спосіб лапароскопічної низької передньої резекції прямої кишки дозволив розширити показання до виконання первинно реконструктивних операцій лапароскопічним способом у випадках низької локалізації пухлин прямої кишки і знизити частість післяопераційних ускладнень з 31% до 18%.

Інтраопераційна оптична біопсія розширила діагностичні можливості лапароскопічної ревізії черевної порожнини на предмет виявлення осередків метастазування. Чутливість методу по відношенню до даних патоморфологічного дослідження лімфатичних вузлів склала 80,7%.

Розроблена система прогнозування ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії дозволила застосувати диференційований підхід до визначення тактики лікування малігнізованих поліпів товстої кишки і виставити показання до виконання сегментарної резекції товстої кишки на основі кількісної оцінки інформаційної цінності морфологічних ознак поліпа.

Лапароскопічні тотальні колектомії відрізнялися значно більшою тривалістю виконання, аніж відкриті операції, але супроводжувалися меншою крововтратою і суттєво меншою кількістю гнійно-септичних ускладнень. Хворі після лапароскопічних операцій, виконаних за невідкладними показаннями, потребували значно менше ін'єкцій знеболення, майже на 3 доби раніше відновлювали ентеральне живлення. Протипоказанням до лапароскопічних колектомій була токсична дилятація товстої кишки.

Застосування розроблених способів реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці - ректопексії і вагінопластики - дозволило значно поліпшити косметичний ефект і функціональні результати хірургічного лікування хворих з випадінням прямої кишки і природженою агенезією піхви.

На основі порівняння результатів лапароскопічних операцій першого і другого етапів дослідження зроблено висновок про ефективність розробленої хірургічної тактики: зменшилася частота післяопераційних ускладнень (з 27,2 до 15,9%), післяопераційної летальності (з 1,8% до 0), знизився відсоток конверсій до лапаротомії (з 14,5% до 4,8%), підвищилася частка сфінктерозберігаючих операцій у випадках низької локалізації раку прямої кишки (з 67,5% до 88,9%).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ