Туберкулема правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Туберкулема правого легкого

Клинический диагноз:

Основной: Туберкулема S II правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .

Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия II ст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ II смешанного генеза.

Курировала:

Ст.28гр.4 к. ЛФ

Демиденко В.А.

Витебск, 2011

Паспортные данные:

ФИО:

Возраст: 55 лет.

Место жительства: г. Витебск.

Образование, место работы: среднее специальное, пенсионер.

Клинический диагноз:

Основной: Туберкулема S II правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .

Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия II ст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ II смешанного генеза.

Дата поступления: 07.02.2011.

Дата курации: 22,25.04.2011.

Жалобы на момент курации:

Больной жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2010 года, когда при проведении обследования в травматологическом отделении ВОКБ были выявлены изменения на флюорограмме (в стационаре находился в связи с подозрением на перелом грудного отдела позвоночника после падения из-за потери сознания). Со слов больного, около двух лет назад появился кашель со скудным выделением серозной мокроты, к врачу по этому поводу не обращался, через год кашель прекратился самостоятельно без лечения. Был направлен на консультацию в ВОКОБ.18.11.2010 произведена атипичная резекция верхней доли правого легкого, гистологический ответ: "Туберкулема". В прошлом туберкулезом не болел. До выявления заболевания последнее Rtg-обследование в 2001 году (N). Направлен в ВГКПД для дальнейшего обследования и лечения.

Резюме: продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения может свидетельствовать о специфической природе заболевания легких. Последнее Rtg-обследование было проведено в 2001 году (N), что объясняет позднюю диагностику туберкулемы.

Anamnesis vitae:

Родился в 1955 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. С 19 лет проходил службу в армии на Кавказе (ВДВ). Образование среднее специальное. Работая в милиции (патрульная служба), имел постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ). В 1996-1997гг работал в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС).

Семейный анамнез: женат с 1977 года, имеет сына (25 лет) и дочь (22 года). Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, на данной площади проживает еще 2 человека.

Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.

Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит.

Резюме. Факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом у данного больного:

ь в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);

ь работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);

ь курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;

ь злоупотребление спиртными напитками в большом количестве.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Осанка сутулая. Походка нормальная. Рост 180см. Вес 83кг. T-36,8С.

Количество постпрививочных рубчиков на левом плече - 2.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костная система без патологии. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые.

Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям.

Топографическая перкуссия:

При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы.

Резюме: на наличие патологического процесса в легких указывает жесткое дыхание, единичные сухие хрипы при аускультации.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 160/100 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке.

Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен густым бело-желтым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.

Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.

Резюме: отсутствуют данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем.

Данные лабораторных, рентгенологического и др. исследований.

ЭКГ от 28.03.2011.

Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Заключение: В ОАК от 08.02.2011 ускорена СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз. В динамике наблюдается уменьшение СОЭ, нормализация показателей лейкоцитарной формулы, однако сохраняется лимфопения.

Заключение: без патологии.

Заключение: в динамике наблюдается повышение показателей трансаминаз (так как больной проходит курс химиотерапии).

Метод люминесцентной микроскопии мокроты: 08.02.2011г МБТ "-"

07.04.2011г МБТ "-"

Посев мокроты на МБТ: 08.02.2011 - отриц.

07.04.2011 - отриц.

Резюме: о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения).

08.02.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.

25.03.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.

Туберкулинодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула (14.02.11) - гиперергическая реакция.

Обоснование диагноза.

Данный диагноз поставлен на основании:

1) анамнестических данных:

Ш продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения;

Ш при атипичной резекции верхней доли правого легкого был получен гистологический ответ "Туберкулема";

Ш в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);

Ш работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);

Ш курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;

Ш злоупотребление спиртными напитками в большом количестве;

2) данных физикального исследования:

Ш при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы;

3) Данных лабораторных и рентгенологических методов исследования:

Ш о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения);

Ш на рентгенограмме справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов; состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.

Учитывая вышеизложенное, клинический диагноз: "Туберкулема S II правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК (-)" не подлежит сомнению.

План лечения.

Режим общий.

Стол "Т"

Режим химиотерапии I:

В течение 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид (0,3), рифампицин (0,6), пиразинамид (1,5) и этамбутол (2,0) (2 H R Z E). Все препараты принимаются внутрь один раз в день утром. Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.

Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4-х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев.

Дневник курации.

22.04.2011г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке. PS 76 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120\80 мм рт. ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Назначения:

Режим общий.

Стол "Т".

Rp: Tab. Izoniazidi 0.3 № 100

D. S.: по 1 таблетке 1 раз в день (утром) внутрь.

Rp: Rifampicini 0.15

D. t. d. № 30 in caps.

S.: по 4 капсулы 1 раз в день (утром) внутрь.

Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный, так как наблюдается положительная динамика выздоровления.

туберкулема правое легкое диагноз

Прогноз для трудоустройства - не рассматривается (т.к. пациент - пенсионер).

Работа в эпидемическом туберкулезном очаге.

Данный очаг туберкулезной инфекции - второго типа (наиболее благоприятный) - больной без бактериовыделения, совместно с ним не проживают дети и подростки.

Организуется заключительная дезинфекция очага.

Проводится первичное обследование контактов (проведение флюорографического, бактериологического обследования, общих клинических анализов).

Ведется наблюдение за контактами, их динамическое обследование.

Размещено на Allbest.ru