Основы организации диетического и лечебного питания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ

ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ»

Дипломная работа

по дополнительной профессиональной образовательной программе профессиональной переподготовки по специальности: «Организация сестринского дела»

тема

«Основы организации диетического и лечебного питания»

Соловьева Елена Николаевна

г Москва

Оглавление

Введение

1. Актуальность проблемы здорового и сбалансированного питания в современных условиях жизни человечества XXI в.

1.1 Рациональное питание как важнейший критерий здорового образа жизни: анализ особенностей пищевого рациона у взрослого и детского населения.

1.2 Роль полноценного питания в оценке пищевого статуса

1.3 О заболеваниях, развивающихся при неправильном питании

2. Организация диетического и лечебного питания детского и взрослого населения в медицинских организациях РФ на примере стационара

2.1 Устройство и организация работы пищеблока медицинской организации

2.2 Принципы рационального питания взрослого и детского населения

2.3 Лечебное диетическое питание на примере многопрофильного медицинского стационара: правовые основы организации, виды диет, особенности и показания к назначению, режим питания

2.4 Нутритивная поддержка пациентов в стационаре, особенности ее назначения

3. Современные подходы к организации лечебного и диетического питания в медицинских организациях: система аутсорсинга, плюсы и минусы данного направления деятельности

4. Поиск путей решения проблемы здорового питания в современных условиях жизни или как получить «тарелку здоровья и долголетия»

Вывод

Список используемой литературы

Введение

Двадцать первый век характеризуется возрастанием и изменением характера нагрузок на организм человека в связи с усложнением общественной жизни, увеличением рисков техногенного, экологического, психологического, политического и военного характера, провоцирующих негативные сдвиги в состоянии здоровья. А проблема здорового сбалансированного питания как составляющая здорового образа жизни современного человека стала еще более актуальной темой изучения, исследования и обсуждения последних десятилетий в мировой медицине XXI столетия.

Именно данная проблематика включена в число важнейших задач, рассматриваемых ВОЗ. Примером тому многочисленные телепередачи, интервью с известными медицинскими специалистам в этой области знаний - врачами диетологами, представителями контролирующих и надзорных органов в сфере потребления и оказания услуг, огромное разнообразие книжной литературы, изданий, которые тем не менее дают ответы на жизненно важные вопросы. Интерес к диетологии в России можно считать растущим, по сравнению, например, с Европейскими странами, где питанию, как мере профилактики, всегда уделялось должное внимание.

Какие продукты полезно употреблять, а от каких наотрез отказаться, как правильно составить свой пищевой рацион и каким продуктам отдать предпочтение для сохранения отличной физической формы в разные возрастные периоды? Какой должна быть диета при наличии имеющихся острых и хронических заболеваниях для скорейшего выздоравливания и последующей профилактики рецидивов? А об отсутствии качества некоторых видов предлагаемых продуктов питания на рынке потребителя вообще стоило бы задуматься всерьез, поскольку тревогу по этому поводу бьют давно представители не только медицинского сообщества, но и обычные граждане. Проблема эта давно перестала оставаться в тени, она весьма важна и прежде всего на уровне государства и общества, как важнейший показатель сохранения общественного здоровья в целом. Мечта о наличии экологически чистых продуктов питания на прилавках наших торговых точек не всегда сбывается в последнее время - это факт. И тем не менее, здоровое питание с наличием качественных продуктов - основа жизни и нормального физического и психического развития людей.

Заболевания, возникающие в результате дефицита питания, особенно среди малообеспеченных слоев населения, лиц с низкими экономическими доходами составляют примерно 68% от патологий, имеющих иную этиологию во всем мире. Именно поэтому, современная научная информация по данной теме и правильная организация питания позволят достаточно грамотно подойти к решению этой насущной проблемы в обществе, позволяя значительно снизить процентный показатель общей заболеваемости среди взрослого и детского населения Многочисленные профилактические проекты и оздоровительные программы, проводящиеся во всём мире, продемонстрировали роль и значение улучшения структуры питания в повышении качества жизни, снижении заболеваемости и смертности.

1. Актуальность проблемы здорового и сбалансированного питания в современных условиях жизни человечества XXI в.

1.1 Рациональное питание как важнейший критерий здорового образа жизни: анализ особенностей пищевого рациона у взрослого и детского населения

По определению специалистов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Согласно данным ВОЗ, соотношение условий, влияющих на здоровье, таково: образ жизни, питание - 50%; генетика и наследственность - 20%; внешняя среда, природные условия - 20%; здравоохранение - 10% [3].

Среди всех «врагов здоровья» можно выделить в порядке значимости курение и употребление алкоголя, неправильное питание, вредные условия труда, повышенную стрессированность и гиподинамию, плохие материально-бытовые условия, потребление наркотиков и злоупотребление лекарствами, непрочность семей, одиночество и многодетность, недостаточный санитарно-культурный уровень, высокие темпы урбанизации, предрасположенность к дегенеративным и наследственным болезням, загрязнение воздуха, воды и почвы и др. [2] По данным ежегодного статистического доклада ВОЗ, опубликованного 15 мая 2014 года, в России продолжительность жизни выросла на 0,2 года - самый низкий показатель среди стран с высокими доходами, где средний показатель роста составил чуть больше 5 лет. Таким образом, средняя продолжительность жизни в России в 2012 году составила 69 лет, как и в 1990 году. Продолжительность жизни мужчин тоже не изменилась - 63 года, а вот женщины стали жить на год больше в 2012 году - 75 лет. Средняя продолжительность жизни в группе стран с высоким уровнем дохода, куда входит и Россия, составила 75,8 лет для мужчин и 82 года для женщин [4].

Специалисты подчеркивают, что самый практичный и наименее дорогостоящий путь профилактики - это здоровый образ жизни, который включает в себя несколько направлений, одним из которых и является правильное питание.

Результаты широкомасштабных эпидемиологических исследований, направленных на изучение состояния физиологического питания и здоровья населения в различных регионах России свидетельствуют о том, что структура питания и пищевой статус как детского, так и взрослого населения у нас характеризуется серьёзными нарушениями. Нарушение пищевого статуса неминуемо ведёт к ухудшению здоровья и как следствие - к развитию заболеваний. Если принять всё население Российской Федерации за 100%, здоровых окажется только 20%, людей в состоянии маладаптации (с пониженной адаптационной резистентностью) - 40%, а в состоянии предболезни и болезни - по 20% соответственно. [1].Среди наиболее распространённых алиментарно-зависимых заболеваний можно выделить такие: атеросклероз, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет, остеопороз, подагра, некоторые злокачественные заболевания.

Питание современного человека, как, в общем, и всё в нашей жизни, претерпело существенные изменения. Во-первых, изменился темп жизни. На нормальный приём пищи зачастую просто не хватает времени. И в результате, пищевой рацион строится из сплошных перекусов и перехватов, набегу или в перерывах между срочными делами. Во-вторых, появляются новые технологии и новые продукты питания, некоторые из которых просто вредны, другие нежелательны, третьи можно употреблять с оговоркой.

К первой группе, то есть, безусловно вредным, относятся продукты, содержащие генетически модицифицированные компоненты, неконтролируемое потребление которых может иметь непредсказуемые последствия в будущем, поэтому от них следует оградить в первую очередь детей.

Ко второй группе можно отнести фаст-фуды (продукты быстрого питания), которые, к сожалению, стали неотъемлемой частью современного мира. У нас эти продукты также начинают занимать лидирующее место в питании некоторых категорий населения, вытесняя веками сложившиеся традиции и привычные всем и, конечно, более здоровые продукты. К фаст-фудам относятся бутерброды, пирожки, сдобные булочки, сосиски в тесте, пицца, хот-доги и гамбургеры, картофель фри, чипсы, лапша и картофельное пюре быстрого приготовления типа «Роллтон», а также сухие завтраки (хлопья, палочки, взорванные хлопья, фигурные изделия из кукурузы, сухие зерновые плитки). Питаться ими регулярно никак нельзя. Это может привести к очень нехорошим последствиям. [2]

Во-первых, избыток «быстрых» углеводов перегружает поджелудочную железу, приводя к значительным колебаниям уровня сахара в крови, что сопровождается неприятными ощущениями: чувством голода, раздражительностью. головной болью, снижением работоспособности и др. Американские учёные считают, что 75% американцев имеют эти проблемы в результате питания фаст-фудами. Постоянная перегрузка поджелудочной железы может привести к развитию сахарного диабета.

Кроме того, большая часть подобной пищи очень калорийна, содержит много жиров и мало витаминов, приводит к быстрому нарастанию массы тела со всеми вытекающими последствиями. Некоторые из этих продуктов содержат консерванты, и большое количество скрытой соли, перегружая печень и почки, которые должны всё это обезвредить и вывести из организма.

Кроме того доказано, что злоупотребление продуктами, которые содержат много быстрых углеводов, меняет обменные процессы в организме таким образом, что на этом фоне быстрее формируется зависимость от алкоголя. В этом плане нужно очень осторожно относиться к избытку мучных и сладких продуктов у детей.

Эти проблемы усугубляются практически полным отсутствием витаминов и минералов в такой пище, что ещё в большей степени ухудшает работу ферментной системы организма и способствует проявлению всех названных негативных последствий такой пищи. А также это является одной из основных причин развития гиповитаминозов и гипоэлементозов, то есть недостатка в организме, например, кальция (что сопровождается развитием остеопороза и повышенной ломкостью костей), железа (особенно у беременных женщин и детей раннего возраста, что сопровождается развитием анемии), йода (особенно опасно для детей в период интенсивного развития центральной нервной системы, что приводит к потере существенной доли интеллектуальных способностей), а также фтора, селена, цинка. [3]

Ещё одно нарушение в питании сводится к неправильному режиму приёма пищи. Как оказалось, золотое правило «Завтрак съешь сам, обедом поделись с другом, а ужин отдай врагу», имеет под собой биологическую и физиологическую основу. Как оказалось, все ферментные системы нашего организма имеют собственный биоритм, согласно которому они более активны в первую половину дня. Это касается ферментов, расщепляющих белки, а также процессов усвоения глюкозы из крови. Установлено, что поздний приём пищи способствует чрезмерному синтезу атерогенного холестерина и повышению массы тела.

Есть ещё одно направление, связанное с нарушением питания, о котором обязательно следует сказать, так оно также чревато различными проблемами со здоровьем. Речь идет о широком распространении различных диет, которые, в основном, направлены на снижение массы тела любой ценой. Одни из них предлагают полный отказ от жиров, что приводит к ослаблению иммунной системы (жиры и углеводы принимают самое непосредственное участие в формировании таких важных составляющих иммунной системы как макрофаги и лимфоциты) и нарушению гормонального фона. Другие предлагают супернагрузку белками, что также очень вредно, так перегружаются органы пищеварения и выделения. И вообще, большинство диетологов считают, что соблюдение любой диеты - это серьезный стресс для организма.

1.2 Роль полноценного питания в оценке пищевого статуса

Состояние здоровья населения, связанное с характером питания, оценивается по показателям пищевого статуса и структуре алиментарно-зависимой заболеваемости.

Пищевой статус - это комплекс показателей, отражающий адекватность предшествующего фактического питания реальным потребностям организма. Пищевой статус может быть обычным, оптимальным, избыточным и недостаточным.

Обычный пищевой статус определяется отсутствием связанных с питанием нарушений структуры и функций организма, достаточными для обычных условий жизнедеятельности адаптационными резервами.

Оптимальный пищевой статус формируется при использовании специальных рационов. Нарушений структуры и функций организма нет. Адаптационные резервы обеспечивают существование, выполнение работы в необычных экстремальных условиях.

Избыточный пищевой статус формируется при рационах повышенной энергетической ценности, содержащих избыточное количество пищевых веществ.

Недостаточный пищевой статус формируется при количественной и качественной недостаточности питания. По выраженности нарушений функций и структур он делится на неполноценный, преморбидный и патологический. Неполноценный статус проявляется в снижении адаптационных возможностей организма в обычных условиях существования; симптомы алиментарной недостаточности еще не проявляются. При преморбидном статусе на фоне снижения функциональных возможностей и изменения биохимических показателей появляются микросимптомы пищевой недостаточности. Патологический статус проявляется явными признаками алиментарной недостаточности с выраженными нарушениями структур и функций организма.

Оценку пищевой неадекватности производят на основании показателей роста, массы тела, обмена веществ (конечные продукты обмена в моче, содержание специфических метаболитов в крови, активность ферментов и др.); функционального состояния отдельных систем организма (нервная, пищеварительная, сердечно-сосудистая и др.). На основании исследований выявляют ранние симптомы пищевой неадекватности.

В настоящее время для контроля массы тела наиболее часто используют так называемый индекс массы тела (ИМТ; BMI), рекомендованный экспертами ФАО/ВОЗ. Он представляет собой отношение фактической массы тела в килограммах к длине тела в метрах в квадрате. Высокая информативность показателя обусловлена его тесной корреляционной связью с содержанием жира в организме. Использование ИМТ особенно целесообразно при скрининговой оценке пищевого статуса при массовых обследованиях. Нормативные величины ИМТ связаны с функциональным состоянием и физической работоспособностью:

Оптимальный (желательный) ИМТ для мужчин составляет 20,1-25,0, для 17-летних юношей, девушек - 21,0, для женщин - 18,7-23,8. При избыточной массе тела ИМТ равен 25,1-30,0, при ожирении он больше 30,1.

Кроме вычисления ИМТ необходимо определять толщину кожно-жировой складки с помощью специального инструмента - калипера (имеет вид штангенциркуля). Толщина кожно-жировой складки является весьма информативным и объективным показателем состояния здоровья и физического развития и может использоваться в лечебно-профилактических учреждениях при проведении скрининговых исследований. [4]

Часто встречающиеся нарушения пищевого статуса населения России: избыточное потребление животных жиров; дефицит полиненасыщенных жирных кислот; недостаток полноценных (животных) белков; дефицит витаминов - аскорбиновой кислоты, рибофлавина (B₂), тиамина (B₁), пиридоксина (B₆), фолиевой кислоты, ретинола (A) и в-каротина, токоферола (E), дефицит минеральных веществ - кальция, микроэлементов - селена, йода, фтора, цинка, железа; дефицит пищевых волокон.

1.3 О заболеваниях, развивающихся при неправильном питании

Особое внимание в настоящее время диетологи уделяют изучению и исследованию алиментарных заболеваний (alimentarius - связанный с питанием. лат.) - болезней, обусловленные недостаточным или избыточным по сравнению с физиологическими потребностями поступлением в организм пищевых веществ.

Среди алиментарных заболеваний, обусловленных недостатком пищевых веществ, наибольшее практическое значение имеют белково-энергетическая недостаточность, Витаминная недостаточность и заболевания, вызываемые нехваткой ряда минеральных веществ (кальция, железа, йода и др.). К белково-энергетической недостаточности относятся алиментарная дистрофия, квашиоркор и алиментарный маразм (при квашиоркоре преобладает недостаточность белка, а при алиментарном маразме - энергии). Недостаточное обеспечение организма железом, медью, фолиевой кислотой и витамином В12 приводит к развитию анемии. Недостаточное поступление йода является причиной йоддефицитных заболеваний, в частности зоба эндемического. Во многих случаях алиментарные заболевания развиваются при сочетании дефицитов ряда пищевых веществ, например белков, витаминов, железа, цинка.

Алиментарные болезни могут быть вызваны дисфункциями ЖКТ (например, нарушениями процессов кишечного всасывания), однообразным питанием продуктами какой-либо одной группы (например, недостаточностью меди при молочном питании), разбалансированностью рациона (например, подавлением усвоения меди при избытке в рационе сахара), а также присутствием в пище так называемых антинутритивных веществ, препятствующих усвоению пищевых веществ (например, фитиновая кислота мешает всасыванию в кишечнике кальция, цинка и ряда других элементов из зерновых продуктов). [5]

Профилактика алиментарных заболеваний основана на рациональной организации питания с соблюдением рекомендуемой калорийности рациона, использованием разнообразных наборов продуктов, применением в необходимых случаях препаратов витаминов. Важную роль в борьбе с алиментарными заболеваниями играет обучение населения принципам и навыкам рационального питания.

Целью работы является рассмотрение проблем питания современного человека, причины и последствия нарушения пищевого поведения, а так же меры профилактики этой тенденции, оказывающей негативное влияние на здоровье населения. В процессе этой работы необходимо обозначить основные пути обеспечения рациональности и сбалансированности питания на современном этапе, обозначить важные звенья в организации лечебного и профилактического питания на примере многопрофильного медицинского стационара.

2. Организация лечебного и диетического питания детского и взрослого населения в медицинских организациях на территории РФ

2.1 Устройство и организация работы пищеблока медицинской организации

Первичным звеном в организации диетического питания в стационаре является пищеблок. Пищеблок медицинского учреждения - это комплекс специальных помещений, в которых осуществляют прием пищевых продуктов, их хранение, первичную (холодную) и тепловую кулинарную обработку и раздачу готовой пищи.

Пищеблок стационаров - больниц, диспансеров, родильных домов - состоит из службы приготовления пищи и буфетов-раздаточных со столовыми в палатных отделениях.

Служба приготовления пищи - это комплекс складских, производственных, служебных и бытовых (для персонала) помещений. Пищеблоки больниц бывают централизованными и децентрализованными.

Централизованный пищеблок (центральная кухня) располагается: а) внутри общего здания - в однокорпусных больницах, имеющих до 300 коек; б) в отдельном здании - в крупных многокорпусных больницах. В централизованных пищеблоках готовая пища доставляется в буфеты в групповой транспортной посуде, откуда поступает в столовые отделений (для ходячих больных) или в палаты к постели больного. Эта система имеет недостатки, так как пища перекладывается из одной посуды в другую, повторно нагревается, что отражается на ее вкусовых и других качествах, может инфицироваться при нарушениях правил транспортировки. С гигиенических позиций лучше доставлять пищу из центральной кухни больницы, минуя буфетную, используя для этого мармитные тележки.

При децентрализованном пищеблоке имеется центральная заготовочная, где готовят полуфабрикаты, и кухни-доготовочные лечебных корпусов, откуда готовую пищу отпускают непосредственно больным. Кухня-доготовочная становится частью лечебного отделения. Целесообразно снабжение пищеблоков больниц полуфабрикатами. Это позволяет отказаться от первичной, наиболее грязной обработки продуктов. Центральная заготовочная децентрализованного пищеблока (служба приготовления пищи) состоит из следующих помещений:

а) производственные - отдельные цеха заготовки овощей, мяса и птицы, рыбы, кондитерский цех, моечная кухонной посуды, экспедиции главного и инфекционного корпусов, моечной тары;

б) складские - охлаждаемые камеры раздельного хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, фруктов и зелени, отходов (с отдельным наружным выходом); отдельные кладовые для овощей, хлеба, сухих продуктов, квашений, а также белья и инвентаря; тарная; загрузочная;

в) служебные и бытовые - комнаты заведующего производством и персонала, помещение кладовщика, комната личной гигиены персонала, уборные для персонала, гардеробная с душевой кабиной.

Водоснабжение пищеблоков осуществляется путем присоединения к централизованной системе водопровода, при его отсутствии оборудуется внутренний водопровод с водозабором из артезианской скважины, колодцев, каптажей. Все производственные цеха оборудуются раковинами с подводкой горячей и холодной воды. Горячая и холодная вода подводится ко всем моечным ваннам и раковинам с установкой смесителей, а также, при необходимости, к технологическому оборудованию. Температура горячей воды в точке разбора должна быть не ниже 65°С. Для сетей горячего водоснабжения используются материалы, выдерживающие температуру выше 65°С. Запрещается использовать горячую воду из системы водяного отопления для технологических, хозяйственно-бытовых целей, а также обработки технологического оборудования, тары, инвентаря и помещений. Во всех котломоечных, посудомоечных (в т.ч. буфетных отделениях) должны быть установлены резервные электротитаны с подводкой воды к моечным ваннам. Отведение производственных и хозяйственно-бытовых сточных вод осуществляется в систему централизованных канализационных очистных сооружений, при их отсутствии - по санитарно-эпидемиологическому заключению органов и учреждений госсанэпидслужбы в систему локальных очистных сооружений канализации. Внутренняя система канализации производственных и хозяйственно-бытовых сточных вод должна быть раздельной с самостоятельными выпусками во внутриплощадочную сеть канализации. Для освещения производственных помещений и складов применяются светильники во влаго-пылезащитном исполнении. На рабочих местах не должна создаваться блесткость. Светильники общего освещения размещаются равномерно по помещению. Светильники не размещаются над плитами, технологическим оборудованием, разделочными столами. При необходимости рабочие места оборудуются дополнительными источниками освещения. Осветительные приборы должны иметь защитную арматуру. Стены производственных помещений на высоту не менее 1,7 м отделываются облицовочной плиткой или другими материалами, выдерживающими влажную уборку и дезинфекцию. Потолки оштукатуриваются и белятся или отделываются другими материалами. Полы выполняются из ударопрочных материалов, исключающих скольжение и имеют уклоны к сливным трапам.

Инвентарь закрепляется за каждым цехом и имеет специальную маркировку. Разделочные доски и ножи маркируются в соответствии с обрабатываемым на них продуктом: «СМ» - сырое мясо, «СР» - сырая рыба, «СО» - сырые овощи, «ВМ» - вареное мясо, «ВР» - вареная рыба, «ВО» - вареные овощи, «МГ» - мясная гастрономия, «Зелень», «КО» - квашеные овощи, «Сельдь», «X» - хлеб, «РГ» - рыбная гастрономия. Колода для разруба мяса устанавливается на крестовине или специальной подставке, скрепляется металлическими обручами, ежедневно по окончании работы зачищается ножом и посыпается солью. Периодически по мере необходимости колоду спиливают и обстругивают. После каждой технологической операции разделочный инвентарь (ножи, доски и др.) подвергают санитарной обработке: механической очистке, мытью горячей водой с моющими средствами, ополаскиванию горячей проточной водой. Хранят инвентарь в специально отведенном месте.

Для транспортирования пищевых продуктов с баз, снабжающих лечебно-профилактические учреждения, а также при доставке готовых блюд в отделения должен использоваться автотранспорт, имеющий разрешение для перевозки пищевых продуктов (санитарный паспорт). Автотранспорт для перевозки готовой пищи и пищевых продуктов должен быть чистым.

Ежедневно, а в случае загрязнения транспорта и после каждой перевозки пищевых продуктов и готовой пищи он должен промываться. Промывка автотранспорта производится в гараже, где должна быть предусмотрена площадка для мытья транспорта со стоком воды в ливневую канализацию.

Мясо доставляют тушами, полутушами без тары, уложенное на чистый брезент и накрытое им. Картофель и овощи перевозят навалом, без тары. Молоко транспортируют в бутылях, пакетах и опломбированных флягах. Творог и сметану - в плотно закрытой таре и (или) в упаковке изготовителя. Сливочное масло - в ящиках. Хлеб доставляют в закрытом транспорте в лотках или гладко выструганных ящиках. Мясные, рыбные и овощные полуфабрикаты доставляют в маркированной металлической, полимерной, деревянной таре с крышками, которую запрещено использовать для хранения сырья и готовой продукции.

При приеме необходимо учитывать, что пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать требованиям действующей нормативно-технической документации и сопровождаться документами, устанавливающими их качество (сопроводительные документы). Не допускаются к приему пищевые продукты без сопроводительных документов, с истекшим сроком хранения, с признаками порчи.

В сопроводительном документе о качестве особо скоропортящихся продуктов должны быть указаны дата и час выработки продукта, а также дата и час его конечного срока хранения. На продовольственные базы, снабжающие лечебно-профилактические учреждения, допускается к приемке мясо только при наличии клейма и ветеринарного свидетельства, выданного учреждениями государственной ветеринарной службы. Мясо с ветеринарным свидетельством, но без клейма, а также условно годное принимать категорически запрещается. Допускается приемка мяса и яйца не ниже II категории.

Прием продуктов и проверку сопроводительных документов проводит кладовщик (зав. складом) с участием заведующего производством (шеф-повара), диетсестры. Скоропортящиеся и особо скоропортящиеся продукты перевозят охлаждаемым или изотермическим транспортом, обеспечивающим сохранение температурных режимов транспортировки. И количество таких поставляемых скоропортящихся продуктов должно соответствовать емкостям имеющегося в организации холодильного оборудования.

Кулинарные и кондитерские изделия перевозятся в специально предназначенном для этих целей транспорте в промаркированной и чистой таре. Для предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) запрещается принимать: продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность; мясо и субпродукты всех видов сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства; рыбу, раков, сельскохозяйственную птицу без ветеринарного свидетельства; непотрошеную птицу (кроме дичи); яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой, «тек», «бой», а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам, утиные и гусиные яйца, куриные из инкубатора (миражные); консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные, «хлопуши», банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток; крупу, муку, сухофрукты и другие продукты, зараженные амбарными вредителями; овощи и фрукты с наличием плесени и признаками гнили; грибы несъедобные, некультивируемые съедобные, червивые, мятые; пищевые продукты с истекшими сроками годности и признаками недоброкачественности; продукцию домашнего изготовления.

Продукты следует хранить согласно принятой классификации по видам продукции: сухие (мука, сахар, крупа, макаронные изделия и др.); хлеб; мясные, рыбные; молочно-жировые; гастрономические; овощи и фрукты. Сырье и готовые продукты следует хранить в отдельных холодильных камерах. В небольших организациях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах). При хранении пищевых продуктов необходимо строго соблюдать правила товарного соседства, нормы складирования, сроки годности и условия хранения.

Не допускается совместное хранение сырых продуктов или полуфабрикатов с готовыми изделиями, хранение испорченных или подозрительных по качеству продуктов совместно с доброкачественными, а также хранение в помещениях вместе с пищевыми продуктами тары, тележек, хозяйственных материалов и непищевых товаров. Сильно пахнущие продукты (сельди, специи и т.п.) должны храниться отдельно от остальных продуктов. Продукты, имеющие специфический запах (специи, сельдь и т.д.), следует хранить отдельно от продуктов, воспринимающих посторонние запахи (масло сливочное, сыр, яйцо, чай, соль, сахар и др.)

Холодильные камеры для хранения скоропортящихся продуктов должны иметь маркировку по видам продуктов. Хранение особо скоропортящихся продуктов осуществляется в соответствии с гигиеническими требованиями, предъявляемыми к условиям, срокам хранения особо скоропортящихся продуктов. Холодильные камеры для хранения продуктов следует оборудовать стеллажами, легко поддающимися мойке, системами сбора и отвода конденсата, а при необходимости - подвесными балками с лужеными крючьями или крючьями из нержавеющей стали.

Охлажденные мясные туши, полутуши, четвертины подвешивают на крючьях так, чтобы они не соприкасались между собой, со стенами и полом помещения. Мороженое мясо хранят на стеллажах или подтоварниках штабелями. Субпродукты хранят в таре поставщика на стеллажах или подтоварниках. Птицу мороженую или охлажденную хранят в таре поставщика на стеллажах или подтоварниках, укладывая в штабеля; для лучшей циркуляции воздуха между ящиками (коробами) рекомендуется прокладывать рейки. Рыбу мороженую (филе рыбное) хранят на стеллажах или подтоварниках в таре поставщика. Сметану, творог хранят в таре с крышкой. Не допускается оставлять ложки, лопатки в таре с творогом и сметаной. Масло сливочное хранят в заводской таре или брусками, завернутыми в пергамент в лотках, масло топленое - в таре производителя. Крупные сыры хранят без тары на чистых стеллажах. При укладке сыров один на другой между ними прокладываются картон или фанера. Мелкие сыры хранят в потребительской таре на полках или стеллажах. Готовые мясопродукты (колбасы, окорока, сосиски, сардельки) хранят в таре поставщика или производственной таре. Яйцо в коробах хранят на подтоварниках в сухих прохладных помещениях. Яичный порошок хранят в сухом помещении, меланж - при температуре не выше минус 6°С. Крупу и муку хранят в мешках на подтоварниках в штабелях на расстоянии до пола не менее 15 см. Хлеб хранят на стеллажах, в шкафах. Для хранения хлеба рекомендуется выделить отдельную кладовую. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно.

Дверцы в шкафах для хлеба должны иметь отверстия для вентиляции. При уборке шкафов крошки следует сметать с полок специальными щетками и не реже 1 раза в неделю тщательно протирать полки с использованием 1%-ного раствора уксусной кислоты (профилактика картофельной болезни).

Картофель и корнеплоды хранят в сухом, темном помещении; капусту - на отдельных стеллажах, в ларях; квашеные, соленые овощи - в бочках, при температуре не выше 10°С. Плоды и зелень хранят в ящиках в прохладном месте при температуре не выше 12°С. Замороженные овощи, плоды, ягоды хранят в таре поставщика в низкотемпературных холодильных камерах.

Маркировочный ярлык каждого тарного места с указанием срока годности данного вида продукции следует сохранять до полного использования продукта.

Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, энергоценности, набору продуктов, режиму питания.

При приготовлении блюд необходимо строго соблюдать поточность производственного процесса. Нельзя допускать встречных потоков сырья и готовой продукции.

Обработка сырых и готовых продуктов производится раздельно в специально оборудованных цехах:

Мясо дефростируют двумя способами. Медленное размораживание проводится в дефростере при температуре от 0 до + 6°С, при отсутствии дефростера - в мясном цехе на производственных столах. Мясо в воде или около плиты не размораживают. Повторное замораживание дефростированного мяса не допускается.

Рыбу размораживают на воздухе или в холодной воде с температурой не выше +12°С из расчета 2 л на 1 кг рыбы. Для сокращения потерь минеральных веществ в воду рекомендуется добавлять соль из расчета 7-10 г. на 1 л. Не рекомендуется размораживать в воде рыбное филе, рыбу осетровых пород.

Салаты, винегреты в не заправленном виде хранят при температуре 4+2°С не более 6 ч. Заправлять салаты и винегреты следует непосредственно перед отпуском.

Обработка яйца, используемого для приготовления блюд, осуществляется в отведенном месте в специальных промаркированных емкостях.

Для предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) на пищеблоках запрещается: изготовление и реализация изделий из мясной обрези, свиных баков, диафрагмы, крови, рулетов из мякоти голов; изготовление макарон по-флотски; использование творога из непастеризованного молока; приготовление блинчиков с творогом из непастеризованного молока; использование сырого и пастеризованного фляжного молока в натуральном виде без предварительного кипячения; переливание кисломолочных напитков (кефир, ряженка, простокваша, ацидофилин и др.) из потребительской тары в котлы - их порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы или подают на раздачу в заводской упаковке; использование простокваши-самокваса в качестве напитка, приготовление из него творога; приготовление консервов овощных, мясных, рыбных, грибных в герметичной таре; приготовление кисломолочных напитков; приготовление сушеной и вяленой рыбы; изготовление сухих грибов.

До начала выдачи пищи в отделениях качество готовых блюд должно проверяться поваром, готовившем блюдо, а также бракеражной комиссией с соответствующей записью в бракеражном журнале. В состав бракеражной комиссии входят врач-диетолог (при его отсутствии диетсестра), заведующий производством (шеф-повар), дежурный врач по больнице. Периодически главный врач лечебно-профилактического учреждения в различное время и вне зависимости от пробы, проводимой членами бракеражной комиссии, также осуществляет проведение бракеража готовой пищи. Ежедневно на пищеблоке должна оставляться суточная проба приготовленных блюд. В течение дня для суточной пробы отбирают блюда, указанные в меню-раскладке, из наиболее массовых диет в чисто вымытые стерильные стеклянные банки. Для суточной пробы достаточно оставлять полпорции первых блюд, порционные вторые блюда (котлеты, биточки, сырники и т.п.) отбираются целиком в количестве не менее 100 г. Третьи блюда отбираются в количестве не менее 200 г. Для хранения суточной пробы должен быть выделен бытовой холодильник. Храниться суточная проба должна в закрытых крышками банках. По истечению 24 часов суточная проба выбрасывается в пищевые отходы. Крышки и банки перед отбором суточной пробы должны подвергаться кипячению не менее 5 минут.

При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже 75°С, вторые - не ниже 65°С, холодные блюда и напитки - от 7 до 14°С. До момента раздачи первые и вторые блюда могут находиться на горячей плите до 2 часов.

Категорически запрещается смешивание пищи с остатками от предыдущего дня и пищей, изготовленной в более ранние сроки того же дня. Запрещается оставлять на следующий день: салаты, винегреты, паштеты, студни, заливные блюда, изделия с кремом и др. особо скоропортящиеся холодные блюда (кроме тех видов, сроки годности на которые пролонгированы органами и учреждениями госсанэпидслужбы в установленном порядке); супы молочные, холодные, сладкие, супы-пюре; мясо отварное порционированное для первых блюд, блинчики с мясом и творогом, рубленые изделия из мяса, птицы, рыбы; соусы; омлеты; картофельное пюре, отварные макароны; напитки собственного производства.

На пищеблоке не разрешается проводить мытье столовой посуды, приборов из отделений. В складской группе помещений пищеблока должно быть предусмотрено помещение для мытья оборотной тары, контейнеров, тележек для транспортирования, оборудованное трапом с бортиком, высотой не менее 30 см, с подводкой горячей и холодной воды через смесители.

Остатки пищи обеззараживают методом кипячения в течение 15 минут от момента закипания или засыпают сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой.

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку буфетной и столовой с применением растворов дезинфецирующих средств. Еженедельно с применением моющих и дезинфецирующих средств должно проводиться мытье стен, осветительной арматуры, очистка стекол от пыли и копоти. Весь уборочный инвентарь должен быть промаркирован. Ветошь, моющие и дезинфецирующие средства должны храниться в промаркированных емкостях, в специально отведенных местах.

Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся крышками посуду. При транспортировании готовой пищи внутри лечебно-профилактического учреждения с помощью тележек кастрюли, ведра, термосы должны быть плотно закрыты крышками. Ежедневно, а в случае загрязнения и после каждой перевозки готовой пищи, тележки должны промываться

Транспорт, используемый для перевозки пищевых продуктов и готовой пищи, запрещается использовать для других целей.

На пищеблоке должно быть выделено помещение для хранения моющихся и дезинфецирующих средств, уборочного инвентаря. Уборочный инвентарь должен быть промаркирован, моющие и дезинфецирующие средства должны храниться в маркированных емкостях. Спецодежда из пищеблока и буфетных отделений должна стираться в прачечных. Запрещается стирка одежды на дому и в помещениях пищеблока.

В отделениях стационаров оборудуют буфетные и столовые. Буфетные в инфекционных, туберкулезных и кожно-венерологических отделениях должны иметь два помещения, разделенных перегородкой: одно сообщается с наружным входом и предназначается для персонала, доставляющего готовую пищу из кухни; другое - для персонала, отвечающего за раздачу пищи. Передачу пищи из одного помещения в другое производят через окно в перегородке.

Буфетные в инфекционных отделениях, состоящих из боксов и полубоксов, могут иметь отдельные помещения для мытья и стерилизации столовой и мытья кухонной посуды.

Раздачу готовой пищи производят в течение 2 часов, прошедших после ее изготовления и время доставки пищи в отделение. Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения (для лежачих больных). Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «Для раздачи пищи». Контроль раздачи пищи в соответствии с назначенными диетами осуществляет старшая медицинская сестра. Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов.

Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения должна проверять соблюдение правил и сроков хранения пищевых продуктов, хранящихся в холодильных отделениях, в тумбочках больных. Передачи для больных должны передаваться в целофановых пакетах с указанием Ф.И.О. больного, даты передачи. При обнаружении пищевых продуктов с истекшим сроком хранения, хранящихся без целофановых пакетов (в холодильниках) без указания Ф.И.О. больного, а также имеющиеся признаки порчи должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения передач больной должен быть информирован при поступлении в отделение. В отделениях дежурными медсестрами должно проверяться соответствие передаваемых пищевых продуктов диете больного, их количество, доброкачественность.

В столовых предусматривается 1,2 м²на одно посадочное место. Столовые должны обеспечивать посадочными местами 80% количества коек туберкулезных больниц, больниц восстановительного лечения, психиатрических, кожно-венерологических стационаров, а также в послеродовых физиологических отделениях; в остальных больницах - 60% количества коек.

Работники пищеблоков и буфетных обязаны соблюдать следующие правила личной гигиены: оставлять верхнюю одежду, обувь, головной убор, личные вещи в гардеробной, перед началом работы тщательно мыть руки с мылом, надевать чистую санитарную одежду, подбирать волосы под колпак или косынку или надевать специальную сеточку для волос, работать в чистой санитарной одежде, менять ее по мере загрязнения, при посещении туалета снимать санитарную одежду в специально отведенном месте, после посещения туалета тщательно мыть руки с мылом, при появлении признаков простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также нагноений, порезов, ожогов сообщать администрации и обращаться в медицинское учреждение для лечения, сообщать обо всех случаях заболеваний кишечными инфекциями в семье работника, при изготовлении блюд, кулинарных изделий и кондитерских изделий снимать ювелирные украшения, часы и другие бьющиеся предметы, коротко стричь ногти и не покрывать их лаком, не застегивать спецодежду булавками, не курить и не принимать пищу на рабочем месте (прием пищи и курение разрешаются в специально отведенном помещении или месте).

Ежедневно перед началом смены медработник или другие ответственные лица проводят осмотр открытых поверхностей тела работников на наличие гнойничковых заболеваний. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, нагноившимися порезами, ожогами, ссадинами, а также с катарами верхних дыхательных путей к работе в этих цехах не допускаются.

В помещениях пищеблока не допускается наличие насекомых (вредные членистоногие - тараканы, мухи, рыжие домовые муравьи, комары, крысиные клещи; вредители запасов - жуки, бабочки, сеноеды, клещи и др.) и грызунов (серые и черные крысы, домовые мыши, полевки и др.).Для борьбы с насекомыми и грызунами используются современные и эффективные средства, разрешенные для этих целей органами и учреждениями госсанэпидслужбы в установленном порядке. Методика, кратность и условия проведения дезинсекционных и дератизационных работ регламентируется гигиеническими требованиями, предъявляемыми к проведению дезинфекционных, дератизационных и дезинсекционных работ. На пищеблоках медицинских учреждений должны проводится мероприятия по предупреждению контаминации иерсиниями помещений пищеблоков и готовых блюд. Мероприятия по предупреждению обсемененности иерсиниями молока, мяса, птицы, яиц включают контроль за: соблюдением правил сбора и переработки этих пищевых продуктов, определенных существующими ГОСТами; качеством обработки конвейера, инвентаря, оборудования, на котором осуществляется убой птицы; чистотой тары, используемой при работе в цехах и для доставки населению (лотки, сетки для яиц): замена устаревшей, мытье и обработка тары для тушек, одноразовое использование тары для яиц; выполнением санитарно-гигиенических правил и технологических требований работы, общими для других инфекций. Бактериологический контроль на загрязненность иерсиниями готовой продукции (яйца, тушки птиц, пастеризованное молоко, мясные продукты), оборудования и тары должен осуществляться при плановом обследовании этих предприятий.

Таким образом, значение работы пищеблока медицинской организации как первичного звена процесса организации диетического питания велико, поскольку от выполнения вышеперечисленных санитарных требований зависит во многом качество тех блюд и продуктов, которые пациент получает в виде диетического рациона.

2.2 Принципы рационального питания взрослого и детского населения

Полноценное в количественном и качественном отношении питание наряду с другими условиями социальной среды обеспечивает оптимальное развитие человеческого организма, его физическую и умственную работоспособность, выносливость и широкие адаптационные возможности. Рациональное питание с оптимальным содержанием пищевых веществ оказывает благоприятное влияние на иммунобиологический статус организма и повышает его устойчивость к инфекционным агентам и токсичным веществам.

При организации питания основное внимание необходимо обратить на соблюдение следующих положений:

* Суточный рацион питания должен соответствовать по энергетической ценности энергозатратам организма. Пища по своей калорийности должна удовлетворять энергетические потребности организма. Расход энергии человека зависит от возраста и связанной с ним величины основного обмена, соотношения роста и массы тела, характера производственной деятельности, режима труда и отдыха, объема домашней работы, особенностей использования свободного от труда времени, условий жизни, климата. Физическое напряжение характеризуется значительным повышением энергозатрат по сравнению с умственной работой.

* Физиологические потребности организма должны обеспечиваться пищевыми веществами в количествах и пропорциях, которые оказывают максимальное полезное действие. Пища должна содержать в достаточном количестве все вещества, необходимые для пластических целей и регуляции физиологических функций. Питание должно быть сбалансировано по химическому составу в отношении основных питательных веществ - белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Этот принцип лежит в основе построения пищевых рационов для различных групп населения, лечебнопрофилактических и лечебных диет.

* Химическая структура пищи должна максимально соответствовать ферментным пищеварительным системам организма (правило соответствия). Рациональность питания заключается в том, что потребляемые продукты должны содержать все необходимые составляющие в соотношении и количестве, адекватном ферментным наборам пищеварительной системы организма, не содержать вредных веществ и избытка энергии. Ферментные системы приспособлены к тем пищевым веществам, которые содержит обычная для данного биологического вида пища.

* Пищевой рацион должен быть правильно распределен в течение дня (правильный режим питания). Под режимом понимают время и число приемов пищи в течение дня, интервалы между ее приемами, количественное распределение суточного рациона. в отношении присутствия токсических, радиоактивных веществ и патогенных микроорганизмов.

* Здоровое питание должно быть безупречным в санитарно-эпидемиологическом отношении. Пища должна быть безвредной, безопасной в отношении присутствия токсических, радиоактивных веществ и патогенных микроорганизмов.

Физиологически обоснованным является 3-4-разовое питание с интервалами между приемами пищи от 4 до 5 ч. Наиболее распространено 3-разовое питание, однако 4-5-разовое питание следует считать физиологически более правильным, так как оно позволяет создать равномерную нагрузку на органы пищеварения. Лицам, склонным к ожирению, и лицам пожилого возраста рекомендуется принимать умеренное количество пищи чаще, до 5-6 раз в день. При 3-разовом питании завтрак должен обеспечивать 30% суточной энергетической ценности рациона, обед - 45%, ужин - 25%. При 4-разовом питании рекомендуется потреблять во время первого завтрака 25%, второго завтрака - 15%, обеда - 35% и ужина - 25% суточного рациона по энергетической ценности.

Режим питания может изменяться в соответствии с национальными традициями, культурой, привычками в питании, климатом.

Пищевой рацион больного составляется на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, характера метаболических нарушений, потери массы тела. При разработке программы по питанию больных с алиментарной недостаточностью основное внимание необходимо уделять сбалансированности питания по химическому составу и энергетической ценности, витаминам и минеральным веществам.

Оптимальным соотношением белков (Б), жиров (Ж) и углеводов (У) при алиментарной недостаточности, независимо от стадии заболевания, следует считать 1:1:4. Недостаточное поступление любого из указанных выше компонентов приводит к дальнейшему прогрессированию алиментарной дистрофии.

Белки. Белковая часть рациона должна быть представлена традиционными продуктами животного и растительного происхождения, такими как мясо, рыба, яйца, творог, сыр и продуктами повышенной биологической ценности (ППБЦ), к которым, в частности, относятся изолированные соевые белки и соевая пищевая основа.

Жиры. Жировая часть рациона при алиментарной дистрофии должна быть представлена эмульгированными жирами (сливочное масло, сметана, сливки) и жирами растительного происхождения. Оптимальные условия для обеспечения организма полиненасыщенными жирными кислотами, жирорастворимыми витаминами - сочетание жиров растительного и животного происхождения.

Углеводы. Физиологическое значение углеводов в основном определяется их энергетическими свойствами и способностью уменьшать ацидотические сдвиги, что важно при недостаточности питания. Наличие углеводов в достаточном количестве необходимо для нормального течения обменных процессов, так как они предупреждают расход жира и белка, а дефицит углеводов в питании больных алиментарной недостаточностью может привести к еще большему распаду белка и прогрессированию заболевания.

В зависимости от степени тяжести алиментарной недостаточности и наличия сопутствующей патологии в рацион включают как простые углеводы (глюкоза, сахар, мед, варенье), так и сложные (овощи, фрукты). Правильная кулинарная обработка, измельчение, тепловая обработка повышают усвояемость углеводов.