Анализ противотуберкулезных мероприятий, проводимых медицинской сестрой в санаторной школе-интернате

60

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Факультет высшего сестринского образования

Кафедра сестринского дела

Допущена к защите

Заведующий кафедрой __________________

(подпись)

Дипломная работа

По специальности 040600 - Сестринское дело

Анализ противотуберкулезных мероприятий проводимых медицинской сестрой в санаторной школе-интернате

Студент- дипломник

Заочное отд., гр 554 (подпись) В.В. Панькова

Руководитель

к.м.н., доцент (подпись) Л.А. Мудрова

г. Красноярск 2007

Содержание

Введение

Раздел 1. Организация противотуберкулезной службы в России

1.1 История фтизиатрии

1.2 Структура противотуберкулезного диспансера, его функции и задачи

1.3 Туберкулез у детей России: задачи медицинских работников по стабилизации уровня заболеваемости

1.4 Формы туберкулеза у детей

1.5 Профилактика туберкулеза иммунизацией

1.5.1 Химиопрофилактика

1.5.2 Санитарная профилактика

1.5.3 Социальная профилактика

Раздел 2. Материалы и методы исследования

2.1 База исследования, характеристика кадровых, материально технических ресурсов санаторной школы-интерната

2.2 Комплекс мероприятий по борьбе с туберкулезом у детей и подростков, применяемых в санаторной школе - интернате

Раздел 3 Результаты собственных исследований

3.1 Анализ противотуберкулезных мероприятий проводимых медицинской сестрой в школе-интернате

3.2 Оценка эффективности пребывания детей и подростков в санаторной школе интернате

3.3 Анализ результатов анкетирования

3.4 Роль медсестры в оказании противотуберкулезной помощи подросткам и детям

Выводы и предложения

Заключение

Литература

Приложение

Введение

Актуальность исследования объясняется ростом заболеваемости детского населения туберкулезом, который в последние годы стал характерной весьма тревожной тенденцией в России. Так, в 1989 г. на 100тыс. детского населения приходилось 7,4 случая заболеваемости; в 1990- 7,8; 1995 г.-11,4; в 1998г. -15,8;, а 2003г.-15,9 случаев, т.е. с 1990 г. число детей, больных туберкулезом, увеличилось более чем в два раза и продолжает расти [24].

1990-2000 гг. отмечалось увеличение заболеваемости туберкулезом, и лишь в 2005-2006 году отмечается стабилизация заболеваемости, однако смертность от туберкулеза остается высокой (умирает каждый 3 с впервые выявленным туберкулезом). На данный момент нет должной настороженности со стороны врачей и населения к туберкулезу.

В Региональном комитете по борьбе с туберкулезом сложилась напряженная эпидемическая ситуация, связанная с ростом числа заболеваний социального характера. Заболеваемость всеми формами туберкулеза в 2000 году составила 100,2 на 100 тыс. населения - с учетом всех впервые заболевших на территории края, в том числе лиц без определенного места жительства, из мест лишения свободы и др. [6].

Анализ заболеваемости по полу и возрасту показал, что мужчины заболевают туберкулезом в 2,4 раза чаще, чем женщины. Среди впервые заболевших в возрасте 20-55 лет составляют 80%, в том числе 42,7 - неработающие (в 1996 году неработающих среди впервые заболевших было 30%) [6].

Для стабилизации эпидемиологической ситуации по заболеваниям социального характера были определены следующие задачи:

- внедрение в медицинскую практику новых, более эффективных организационных форм выявления, диагностики и профилактики туберкулеза;

- лечение больных с внедрением в медицинскую практику современных технологий.

При современных экономических условиях в медицине утрачено профилактическое направление, которое необходимо срочно восстанавливать, особенно при таком заболевании, как туберкулез.

Важную роль в профилактике туберкулеза играет его своевременное выявление. Большое значение в этом имеет флюорографические исследования, бактериологические исследования диагностического материала, профилактические осмотры[9].

Особого внимания со стороны фтизиатров и врачей- терапевтов требуют лица, которые могут быть отнесены к группе повышенного риска заболеваемости туберкулезом. К ним относится алкоголики, токсикоманы, лица БОМЖ, осужденные и недавно освободившиеся из мест лишения свободы, а также страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, язвенной болезнью и др. Эти группы должны быть выявлены и учтены врачами.

Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо уделять существенное внимание повышению резистентности населения к инфекции. Здесь важная роль принадлежит созданию специфического противотуберкулезного иммунитета за счет иммунизации вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

В повышении общей реактивности организма, снижении восприимчивости макроорганизма к туберкулезной инфекции важная роль принадлежит социальной профилактике. Улучшение условий и образа жизни, стабилизация уклада жизни приводят к общему повышению защитных сил человека и снижению восприимчивости к туберкулезу. Сегодня же росту заболеваемости туберкулезом способствует целый комплекс социальных факторов: неполноценное питание большей части населения страны, рост алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекция, ухудшение жилищных условий, рост числа лиц БОМЖ и др.[32].

Для современного туберкулеза характерным является то, что он вызывается МБТ, имеющей высокую устойчивость к противотуберкулезным препаратам. В настоящее время более 10% впервые выявленных больных «открытой» формой туберкулеза выделяют лекарственно-устойчивые микобактерии. Поэтому сегодня ВОЗ разработала специальную стратегию лечения больных туберкулезом - стратегию DOTS (лечение краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинских работников), которая, по мнению экспертов, является экономически эффективной и позволяющей достичь высоких результатов при лечении больных. Уже более 80 стран мира (в том числе Россия) внедрили и начали внедрять эту стратегию.

Гипотеза исследования:

- Изучение структуры противотуберкулезных мероприятий позволяет выявить наиболее эффективные из них в лечении и профилактике туберкулеза в настоящее время, а выявление нарушенных потребностей в связи с заболеванием и их восстановление - позволяет улучшить качество жизни больных туберкулезом.

Цель исследования:

- Определить причины заболеваемости туберкулезом и социальный статус детей находящихся на лечении и выявить наиболее эффективные противотуберкулезные мероприятия, проводимые медицинской сестрой в санаторной школе-интернате.

Задачи исследования:

1. Изучить литературные данные по работе медицинской сестры с туберкулезными больными

2. Определить структуру противотуберкулезных мероприятий в школе- интернате за 2006 год

3. Провести оценку противотуберкулезных мероприятий по документации и анкетированию, выявить нарушенные потребности больных туберкулезом и возникающие проблемы у детей настоящие и потенциальные

4. Составить рекомендации по наблюдению детей проходящих лечение в течение года

Раздел 1. Организация противотуберкулезной службы в России

1.1 История фтизиатрии

Туберкулез известен с древнейших времен. На всех языках эту болезнь называли чахоткой от слова «чахнуть». Действительно, человек, заболевший туберкулезом, медленно угасал, иногда сгорал очень быстро. О причинах существования данной болезни ходили легенды, а действенных мер помощи не было[39].

Из источников литературы о туберкулезе следует, что 5 тысяч лет до на нашей эры уже болели туберкулезом (были найдены кости позвоночника, свидетельствующие о данной патологии). Первые клинические описания туберкулеза датируются 8-9 веками нашей эры (фтиза - заболевание легких, интоксикационный синдром, кровохарканье, кровотечение легочное, большое выделение мокроты).

Данное описание собирательное, перечисленные симптомы характерны и для туберкулеза и для рака легкого, ХОБЛ и т.д. Позже фтизиатрией стала называться наука, изучающая только туберкулез. Туберкулез поражает не только легкие, в патологический процесс могут вовлекаться все имеющиеся органы (туберкулез ЦНС, глаз, гортани, трахеи, легких, бронхов, сердца, перикарда, желудка и кишечника, гениталий, почек и т.д.). Первая мысль о том, что туберкулез является инфекционным специфическим заболеванием, принадлежит Авиценне (9-10 век нашей эры), что это заболевание передается от человека к человеку, от животного человеку и т.д. В 1865 году впервые была высказана наиболее близкая к истине догадка о том, что является возбудителем туберкулеза.[28].

24 марта 1882 года Роберт Кох сделал доклад о возбудителе туберкулеза. Микобактерия туберкулеза иначе называется палочкой Коха.

В 1680 году было дано первое описание заболеваемости и смертности от туберкулеза в Лондоне (на 100 тыс. населения пришлось 80 смертей от туберкулеза). Сейчас 5 на 100 тыс. населения. В 1860 году смертность от туберкулеза в Москве составляла 470 на 100 тыс. населения, в Петербурге примерно 600 на 100 тыс. человек. В 18 веке в Петербурге обстановка по заболеваемости туберкулезом была очень неблагоприятной (нищета, трущобы, много людей жили в подвалах).

Лейб-медик императора Наполеона Лаэннек одним из первых обратил внимание на морфологическую схожесть строения туберкулезного очага - так называемый туберкулезный бугорок .[14].

Рентген позволил увидеть патологический процесс своими глазами.

В наше время одним из самых точных методов диагностики является компьютерная томография. Другой метод диагностики - проба Пирке - туберкулиновая проба.

В России борьба с туберкулезом велась и раньше (в XVIII - ХIХ вв) на пожертвования меценатов. В начале ХIХ века от туберкулеза погибало 80 человек в сутки. "Белая ромашка" - символ борьбы с туберкулезом. В апреле 1911 года в России впервые на пожертвования в размере 150 тыс. рублей началась борьба с туберкулезом. После победы Великой Октябрьской Социалистической Революции в России начали создаваться противотуберкулезные диспансеры. Борцы с туберкулезом: Воробьев, Краснобаев, Рябухин. В наши дни - академик АМН России Хоменко. Знаменитый русский хирург прошлого века И.П. Пирогов сказал: "Отделить учебное от научного нельзя"

В Европе самая низкая заболеваемость в Дании, Швеции (7-8 заболевших человек на 100 тыс.), Португалии, Греции (14 на 100 тыс.) [32].

Причины развития повышения заболеваемости туберкулезом в России: экономические; стрессовые ситуации; криминогенность общества (заболеваемость людей в местах лишения свободы в 20 раз выше); армия (высокая заболеваемость), снижение иммунитета на фоне радиации; большое количество крупного рогатого скота заражено туберкулезом, нарушен контроль продукции (заболеваемость людей, живущих рядом с фермами в 6 раз выше). [23].

1.2 Структура противотуберкулезного диспансера

Выявление и учет туберкулезных больных проводиться специализированными ЛПУ - противотуберкулезными диспансерами. Диспансеры в частности являются учреждениями для амбулаторного и стационарного лечения.

В регистратуре ведется учет больных по месту жительства, на каждого больных туберкулезом [21].

В регистратуре диспансера ведется учет больных по месту жительства, на каждого заводится медицинская карта, которые разложены по адресам.

Кабинеты участковых фтизиатров, которые проводят физикальное исследование. Каждый противотуберкулезный диспансер обязан иметь собственную лабораторию, где имеется гематологическая, иммунологическая, биохимическая, цитологическая лаборатории. Также существуют процедурные кабинеты. Так как основным методом диагностики туберкулеза является рентгенологический, то существует рентгеновский кабинет. Помимо этого существуют кабинеты узких специалистов - вплоть до стоматолога. Узкие специалисты, как правило, работают не на полную ставку.

Также при районном диспансере может быть стационар. Кроме того, выявленные больные в этих диспансерах берутся на учет. Таким образом, в нашей стране все больные туберкулезом состоят на учете в диспансере.

Задачи противотуберкулезного диспансера:

Выявление туберкулеза в наиболее ранних стадиях (выявление малых форм туберкулеза). Это те формы туберкулеза, которые характеризуются ограниченной распространенностью - небольшие очаги в виде очагового туберкулеза, ограниченные формы инфильтративного туберкулеза без распада легочной ткани и бактериовыделения. Эти формы наиболее легко и с меньшими затратами лечатся.

Методы выявления - флюорография. До 1989 года все население начиная с 12-14 лет обязано было проходить флюорографию, а некоторые категории должны были проходить 2 раза в год. На флюорографии выявляли больных туберкулезом на ранних стадиях до 80%. Каждый такой больной должен быть пройти курс лечения в стационаре. Там где на флюорограмме картина какой-то легочной патологии не ясна, таких лиц направляли на контрольную рентгенографию, где делали обзорный снимок. Если на обзорном снимке было что-то не ясно, то направляли больного на прицельный снимок [20].

Второй метод - туберкулинодиагностика. Все лица от 1 года до 30 лет должны были обследоваться один раз в год с помощь постановку реакции Манту. В основном подвергается такой диагностике детское и подростковое население - детский сады, ясли, школы. В каждой школе есть свой врач (нештатный), который следит за этой функцией. Фельдшер раз в год делает пробу Манту, анализирует реакцию, составляет список детей. Выделяет детей, у которых впервые выявилась гиперергическая реакция на туберкулин что называется виражом. Таким образом, становится ясным, кто инфицирован. Вторая группа дети с виражом - в прошлом и позапрошлом году у них реакция была нормоэргическая, а в этом гиперергическая ( папула более 17 мм в диаметре). Эти дети сразу вызывают подозрение. Дети с отрицательной пробой направляются на ревакцинацию. Дети старше 12-14 лет направляются на рентгенологическое обследование [20].

Вторая основная задача - лечение больных туберкулезом. До 1993 года СЭС требовала в обязательном порядке госпитализацию больного туберкулезом. Так как коечная емкость на фоне возрастания заболеваемости не увеличилась, а уменьшилась на 500 коек, то встал вопрос о лечении таких больных. Малые формы лечат амбулаторно. Больных малыми формами туберкулеза можно сразу направлять в санатории для прохождения лечения. Больные с распространенными формами, хроники, впервые выявленные больные с распадом проходят курс лечения в стационаре.

Лечение больных туберкулезом задача достаточно не простая. Основным методом лечения туберкулеза является хорошее питание. Больным туберкулезом необходима очень калорийная пища (3300 - 3600 ккал/сут), что требует определенных затрат.

Химиотерапия при туберкулезе применяется с 1943 года, когда американский исследователь, бактериолог Ваксман предложил стрептомицин. Затем появился изониазид, ПАСК и др.

Помимо питания и химиотерапии нужны витамины, антиоксиданты. Очень многим больным необходимо проводить регидратационную терапию. Если консервативные методы лечения не помогают, и если есть возможность прооперировать больного, то его направляют на оперативное лечение.

Третьей задачей является соблюдение преемственности. Больной с выявленным туберкулезом должен обязательно направляться в стационар, но в современных условиях это необязательно. После проведенного лечения в стационаре больной направляется в санаторий. Затем больной снова направляется в диспансер, для наблюдения до полного выздоровления.

Профилактика туберкулеза. Специфическая, социальная, санитарная.

Диспансер проводит работу по следующим основным направлениям:

1. профилактика туберкулеза (организация профилактической вакцинации и ревакцинации, санация очагов туберкулезной инфекции; химиопрофилактика, санитарное просвещение);

2. своевременное выявление заболевших туберкулезом (контакт с общей медицинской сетью массовые профилактические осмотры);

3. систематическое наблюдение за контингентами диспансера;

4. организация комплексного лечения (проведение антибактериальной и патогенетической терапии в амбулаториях и домашних условиях, лечебная работа в стационаре и вспомогательных учреждениях и др.);

5. реабилитация больных туберкулезом и их рациональное трудоустройство;

6. планирование борьбы с туберкулезом в районе.

1.3 Туберкулез у детей России: задачи медицинских работников по стабилизации уровня заболеваемости

К причинам увеличения заболеваемости туберкулезом детей в России относят: ухудшение условий жизни значительной части населения; рост социальной напряженности в обществе; интенсификация миграционных процессов за счет беженцев из бывших союзных республик и очагов этнических конфликтов на территории России; ухудшение экологической ситуации в ряде регионов РФ; значительное уменьшение объема и снижение качества мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза. Нельзя не учитывать и социальный фон, оказывающий эмоционально-психологическое влияние на детское население, которое ведет к стрессовым реакциям, снижению сопротивляемости к специфической инфекции. При этом наибольшую эпидемическую опасность для детей представляют взрослые, больные туберкулезом, не состоящие на учете в противотуберкулезных диспансерах (т.е. неустановленные источники туберкулезной инфекции). Контроль фтизиатров за данным контингентом невозможен, и профилактические мероприятия для детей из «неизвестного» контакта проводиться также не могут. Вышеизложенное позволяет прогнозировать и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции среди детского населения.[24].

По официальным статистическим данным, представляемым в Минздравсоцравития РФ из регионов России, общий показатель числа заболевших вырос преимущественно за счет впервые инфицированных микробактериями детей дошкольного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов, групп риска.

Так, несмотря на существующие методы профилактики туберкулеза в группах риска, за последние годы в России в два раза увеличилась заболеваемость детей из туберкулезных очагов и достигла в 2003 году 485,1 случая на 100 тыс. детей (1/10 от всех заболевших детей). Увеличилось число заболевших туберкулезом детей из контингентов, наблюдаемых в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) в связи с впервые положительной или гиперергической пробой Манту. Их количество составляет ј от всех впервые выявленных детей с активным туберкулезом. Данный факт можно объяснить увеличением резервуара инфекции, который привел к тому, что число впервые инфицированных туберкулезом детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза. Эти дети составляют более 2% от всего детского населения и ежегодно ставятся на учет в противотуберкулезные диспансеры. Нельзя не отметить тот факт, что в территориях, где хорошо поставлена работа по диагностике и качественному профилактическому лечению в группах риска, отсутствуют случаи заболевания детей и из данной категории [7].

1. 4 Формы туберкулеза у детей

В структуре туберкулеза у детей в России преобладают малые и несложненные его формы с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Внелегочные тяжелые формы туберкулеза у детей составляют не более 10%. Так, при росте уровня общей заболеваемости детей продолжается уменьшаться число случаев туберкулезного менингита (в1996г.- 38 детей, в 2003г.-35) [7], остается стабильным число больных костно-суставным туберкулезом, урологическим, с поражением периферических лимфатических узлов.

Статистические показатели по туберкулезу в разных регионах России сильно различаются. Так, показатель заболеваемости в 2003 году колебался от 3,0 на 100 тыс. в Мурманской области, до 117,4 - в Камчатской области. Объяснить данный факт особенностью распространения туберкулеза нельзя. Наиболее стабильными данными из года в год отмечаются в Северном, центральном, центрально-Черноземном и Уральском районах. Однако и в этих территориях выделяются отдельные области с большим числом заболевших детей. Таковыми являются Рязанская, Кировская, астраханская, Курганская и Ярославская области, а также г. Санкт-Петербург [33].

Высокими в течение ряда лет сохраняются показатели заболеваемости детей туберкулезом в республиках Ингушетия, Северная Осетия - Алания, Алтай, Дагестан и Тува, а также в Кемеровской, Тюменской, Иркутской, Камчатской, Калининградской областях и в Красноярском крае.

Большую тревогу вызывает число впервые выявленных детей с остаточными посттуберкулезными изменениями. Этот факт подтверждают позднюю диагностику заболевания. Число таких детей ежегодно составляет не менее 1,5 тыс. (в 2003 г.- 1455 больных). Дети с такими изменениями подвержены наибольшему риску в отношении рецидива заболевания (особенно в подростковом и юношеском возрасте) и формирования устойчивости микробактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Заболеваемость из этой группы риска в детском возрасте в два раза превышает показатель заболеваемости вследствие контакта с больным туберкулезом: в 2003 году он составил 1195,6 на 100 тыс. детей. Смертность как показатель эпидемиологии отражает уровень диагностики и лечения туберкулеза. У детей она свидетельствует и об уровне профилактики. Показатель смертности детей от туберкулеза в России остается пока стабильным и колеблется в последние два десятилетия от 0,16 до 0,11 на 100 тыс. детей. Умирают дети от туберкулеза преимущественно в возрасте до года после контакта с больными при отсутствии или некачественном проведенной вакцинации при рождении. Данный факт обязывает нас улучшить качество подготовки специалистов по вакциннопрофилактике [33].

Таким образом, согласно официальным статистическим показателям по детскому туберкулезу в России четко прослеживается тенденция ежегодного ухудшения эпидемиологической ситуации за счет увеличения числа впервые выявленных детей с туберкулезом, преимущественно в виде его малых не осложненных форм. В целом в стране растет инфицированность туберкулезом детского населения и число лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, что позволяет констатировать наличие среди населения большого неучтенного резерва инфекции.

Получается, что взрослые инфицируют детей туберкулезом, после чего у последних формируются остаточные посттуберкулезные изменения, которые могут деактивироваться в любом возрасте. Эти дети всю жизнь будут находиться в группе риска по заболеванию и инфицированию будущего поколения. Справиться с инфекцией возможно только при условии приоритетности в системе мероприятий по борьбе с туберкулезом действий по защите детей от инфицирования и заболевания.

Однако добиться уменьшения числа больных детей в настоящее время нельзя. Можно только стабилизировать показатели заболеваемости детей туберкулезом, что на фоне общего ухудшения эпидемиологической ситуации возможно благодаря широко проводимым профилактическим мероприятиям: прививки БЦЖ, туберкулинодиагностики и профилактическому лечению детей из групп риска по заболеванию. Учитывая рост заболеваемости туберкулезом детей в определенных группах населения, необходимо все усилия направить на работу с группами риска по заболеванию (впервые инфицированными туберкулезом, детьми из семей мигрантов и их социально дезадаптированных групп населения) [7].

1.5 Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза состоит из 3 «С» - специфическая, санитарная, социальная. Возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом в 1882 году, он и стал работать над профилактикой туберкулеза. Эпидемией туберкулез считается тогда когда болеет в каком-то регионе более 1% населения. В конце 19 века была пандемия туберкулеза. Р. Кох своими работами в 1892 году, разработал метод профилактики предложил туберкулин, испытал на себе (ввел в мышцу) и некоторое время лихорадил, слег, его обследовали и выявили туберкулез. Эта парадоксальная реакция погубила его. Весь мир сразу поставил под сомнение истинность открытия возбудителя туберкулеза, и стали утверждать что туберкулез вызывается вирусной инфекцией (Р. Кох культуру которую вырастил, отфильтровал через фарфоровый фильтр). Только в 1907 году австрийский врач барон фон Пирке показал иммунологическими исследованиями что возбудителем является Mycobacterium tuberculosis, открыл явление аллергии, иммунногенность Mycobacterium tuberculosis. И.И. Мечников активно занимавшийся бактериологией показал в последующие годы, что Mycobacterium tuberculosis обладает определенными свойствами, одно из которых ярко выраженная изменчивость под действием различных факторов (облучение, культуры и т.д.). В первую очередь Mycobacterium tuberculosis меняет свою вирулентность (степень патогенности). На основе этого качества Mycobacterium tuberculosis французские ученые Кальмет и Жеррен поставили цель сделать так , чтобы возбудитель утратил свои патогенные свойства. В 1908 году они начали свою работу, они взяли Mycobacterium tuberculosis bovinus и выращивали его на питательной среде, которая состояла из картофельного агара, с добавлением желчи и др. И в 1921 они закончили, сделав 233 пересева с одной среды на другую. Эта настойчивость увенчалась успехом. Кальметт проверил штамм на морских свинках (самое чувствительное животное к микобактерии), морские свинки после заражения не погибали, это было доказательством того, что штамм утратил свою патогенность. После этого они проверили вакцину на человеке. Так как вакцина представляла собой штамм со средой. Они взяли новорожденного ребенка, который родился у матери больной открытой формой туберкулеза (бабушка также болела туберкулезом). Они двукратно дали вакцину внутрь и малыш впоследствии живя в окружении бактериовыделителей не заболевал туберкулезом, что явилось доказательством того что вакцина является иммуногенной. Впоследствии оказалось что она не абсолютно иммуногенна, но она создает иммунитет, который защищает организм. При внедрении вакцины были трагические моменты - в Германии при вакцинации населения перепутали вакцинальный штамм и с высокопатогенным и 235 малышей заболели и Кальмета посадили в тюрьму, за создание «ложной вакцины». Затем было все опровергнуто, и Кальмета выпустили .[37].

У нас вакцина появилась в 20-х годах, официально эта вакцина была зарегистрирована в Минздраве в 1936 году, тогда же был издан указ об обязательной вакцинации всего населения. Но на нашей территории вакцина с 2-х недельным сроком хранения не распространилась должным образом. В 1961 году зарегистрирована новая сухая вакцина БЦЖ со сроком годности 12 недель и с этого времени проводится поголовная вакцинация детей уже в роддоме ( на 5-7 день рождения). Эта вакцина выпускается в ампулах, в каждой содержится 1 мг вакцины ( 20 вакцинальных доз). Выпускаются в коробках в 5 ампул + 5 ампулл растворителя (физиологического раствора).

Медсестра или фельдшер, имеющие право на вакцинацию растворяют содержимое ампулы в растворителе. Одна доза составляет 0.1 мл, вакцинацию проводят туберкулиновым шприцом со специальной градуировкой. Набирают 2 дозы - 0.1 мл вводится строго под кожу, остальная часть расходуется на заполнение шприца[9].

Далее идет процесс формирования иммунитета. После введения вакцины мать с ребенком выписывают домой и постепенно развивается реакция - возникает воспаление, припухлость, иногда на этом все и заканчивается, что свидетельствует о том, что вакцина не качественная - утратила вирулентность и патогенность, иммуногенность. Если вакцина качественная то на фоне воспаления, в центре припухлость появляется язвочка, которая заполняется грануляциями и постепенно заживает. Заживление продолжается 1.5 - 2 месяца, редко до 5 месяцев. На месте язвочки остается пигментная папулка, по которой судят о выполнении прививки (делают в левое плечо). При подозрении на туберкулез делается проба Манту - если есть пышная папула, с гиперергической реакцией (размер папулы более 17 мм) тогда нужно обследовать ребенка в диспансера. Но если реакция в пределах 5-7 мм, то можно сказать что туберкулеза нет [9].

Бывают противопоказания для вакцинации:

недошенность (менее 2400). Только тогда, когда ребенок достигает нормального веса можно делать вакцинацию

гемолитическая ярко выраженная желтуха. Можно вакцинировать после исчезновения желтухи.

если в роддоме у ребенка развилась какая-либо инфекция

если имеется пиодермия

Иммунитет держится в пределах 5 лет, поэтому для того чтобы защитить ребенка надо проводить ревакцинацию. В нашей стране ревакцинация проводится трехкратно. Первая ревакцинация проводится в 7 лет (принято потому что удобно - дети идут в школу). Сейчас делают ревакцинацию при выпуске из детского возрасте. Вторую и третью ревакцинацию проводят в 5 и 10 классе [7].

Формирование иммунитета идет таким же образом, но как правило, слабовыраженные проявления - язвочка может не формироваться, может быть пустулка, которая рассасывается. После 17 лет ревакцинация проводится только по показаниям:

контакт молодого человека с больным туберкулезом (семьи где один член семьи болеет, и есть лица до 30 лет). После 30 лет ревакцинацию не проводят так как считается что человек после 30 инфицирован.

Противопоказания к ревакцинации:

наличие инфицированности туберкулезом. В процессе жизни большинство населения инфицируется, но заболевает небольшая часть, ревакцинация в данном случае не имеет никакого смысла.

наличие какой-то аллергии, в частности все болезни носят аллергический характер, и в первую очередь бронхиальная астма (резкое обострение при ревакцинации, вплоть до астматического статуса).

наличие кожных поражений - пиодермия, юношеские вульгарные угри и т.п.

наличие осложнений при предыдущих ревакцинациях.

Осложнения вакцинации и ревакцинации:

изъязвления вместе введения вакцины, язва размера более 10 мм

келоид на месте рубца

лимфаденит, величина лимфоузлов более 15 мм

1.5.1 Химиопрофилактика

Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.

Профилактике подлежат:

дети и подростки ,находящиеся в контакте с туберкулезными больными

лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органах имеются остаточные являения, выражающиеся в форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией).

больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете пораженность туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями.

лица страдающие язвенной болезнью, особенно при наличии остаточных явлений после перенесенного туберкулеза (в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать.

лица больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.

лица, имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

Такая система химиопрофилактика помогла снизить заболеваемость туберкулезом.

1.5.2 Санитарная профилактика

Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:

изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением

правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного

санитарная пропаганда

Изоляция. С 20-х годов было узаконено, что семьи где находится больной туберкулезом с бактериовыделением обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из роддома то необходимо с целью безопасности лучше изоливарать малыша на 2-3 месяца для формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер).

Расселению подлежать лица больные туберкулезом.

Дезинфекция широко применяется и не утратила свое значение. Проводится хлорамином, хлорной известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacterium tuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезстанциями города - обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезкамеру. Текущая дезинфекция включает также : отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacterium tuberculosis моментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку.

Постельное и нательное белье должно быть прокипячено. Желательно чтобы в помещении, где живет больной, не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах.

Важная мера санитарной профилактике - недопущение больных туберкулезом к работе с детьми, в системе общественного питания и сфере обслуживания [13]. Запрет на некоторые профессии:

все профессии, связанные с контактом с детьми - воспитатели, учителя и др.

все профессии, связанные с коммунальным обслуживанием

профессии, связанные с транспортом (проводники, стюардессы и др.).

всего около 20 профессий.

1.5.3 Социальная профилактика

Прежде всего эта работа лежит на властях.

каждый больной туберкулезом имеет право на отдельную жилую площадь

право на больничный лист в течение 10-12 месяцев

все больные туберкулезом имели право на отпуск только в летний период

все больные туберкулезом на производстве имеют право на бесплатное диетическое питание

каждый больной, переболевший и его родственники имеют право на бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев

Санитарная пропаганда: ею должна заниматься власть - печатные листовки о заболевании в общественных местах, телевидение, радио и др.

Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями. Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, перечень которых определяется Правительством Российской Федерации, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях.

Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами.

Финансирование медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Статья 41 [1]

Раздел 2. Материалы и методы исследования

2.1 База исследования, характеристика кадровых, материально-технических ресурсов санаторной школы -интерната

Школа - интернат является лечебно-профилактическим учреждением санаторного типа, предназначенный для проведения лечебной и оздоровительной работы среди учащихся. Санаторная школа-интернат № 1 для детей и подростков с малыми и затихающими формами туберкулеза является одним из важнейших звеньев в плане лечения детского туберкулеза. Основной задачей школы является проведение профилактического лечения туберкулеза и оздоровления детей. Рассчитана школа на 180 мест, посещают ее дети от 7 до 16 лет. Направляются в школу дети и подростки, состоящие на учете в детском противотуберкулезном диспансере с диагнозом: локальные формы туберкулеза, вираж тубпроб, инфицированные туберкулезом и контактные по туберкулезу дети. В школу принимаются дети по направлению врача фтизиатра противотуберкулезного кабинета.

Здание школы типовое, в кирпичном исполнении, 3-х этажное, с центральным отоплением, канализацией и водоснабжением. Общая площадь интерната 4040 м кв. В здании школы имеется 9 классных комнат, 18 спальных, туалетные, умывальные комнаты и раздевалки для каждого класса. Имеется спортивный зал, тренажерный залы, актовый зал, компьютерный класс, кабинет психолога, комната для хореографии, кабинет музыки, кабинет для обслуживания труда девочек, мастерские для труда мальчиков, комната гигиены для девочек, зал для занятий Л.Ф.К., библиотека, столовая, пищеблок, склад для хранения продуктов, прачечная. Также имеется кабинет врача, физиокабинет, зубной кабинет, изолятор на 7 коек и процедурный кабинет. Кабинеты оснащены медицинским оборудованием. В физиокабинете есть УВЧ, тубус-кварц, кварц переносной, два ингалятора ультрозвуковых «Муссон», соллюкс, ионизатор воздуха, плантограф, весы медицинские, ростомер, тонометры. В зубном кабинете бормашина высокочастотная с креслом, набор стоматологических инструментов, сухожаровый шкаф. В зимнее время работает фитобар. С сентября 2004 года в школе работает кабинет галотерапии.

Медицинскими кадрами Ачинская санаторная школа-интернат укомплектована полностью: 2 врача - фтизиатр и педиатр, 4 медицинские сестры.

Принцип работы школы - лечебно-профилактический. В начале учебного года составляется план работы на весь учебный год, и работа осуществляется в соответствии с планом.

Предмет исследования:

- противотуберкулезные мероприятия проводимые в школе-интернате

Объект исследования:

- учащиеся школы интерната

Методы исследования

- Статистический метод.

- Социологический метод.

- Метод системного анализа, анкетирование

Материал исследования:

1. Статистические данные годовых отчетов организационно-методического отдела школы-интерната г. Ачинска

2. Данные социологического опроса

3. Медицинские карты форма 026/у

Этапы исследования:

1. Составление программы и плана исследования.

2. Сбор материала.

3. Статистическая обработка данных.

4. Анализ исследования, выводы.

Обработка материала проводилась с помощью следующих программ:

· Microsoft Word

· Microsoft Excel

· Microsoft Power Point

Место проведения исследования:

· КГОУ «Ачинская санаторная школа-интернат»

2.2 Комплекс мероприятий по борьбе с туберкулезом у детей и подростков проводимые в школе интернате

В комплексе мероприятий по борьбе с туберкулезом у детей и подростков необходимо применять следующие методы

· Метод специфической профилактики туберкулеза у детей

Основными целями специфической вакцинации защита детей раннего и младшего возраста и подростков от заболевания осложненными и распространенными формами туберкулеза, а также ликвидация смертности детского населения от туберкулеза.

Защита осуществляется с помощью вакцинации и ревакцинации препаратами БЦЖ БЦЖ-М, которые проводят медицинские работники общей педиатрической лечебной сети. Финансирование данных мероприятий должно осуществляться централизованно органами здравоохранения федерального уровня.

Специфическая вакцинация против туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия является обязательной для детей раннего возраста, показана в первые 3-5 суток после рождения в условиях родильного дома или другого специализированного учреждения и должна проводиться специально обученными медицинскими сестрами. При этом необходимо требовать от медицинского персонала строгого соблюдения техники введения вакцины и правил вакцинации против туберкулеза и добиться:

— Охвата вакцинацией не менее 95% от числа новорожденных;

— Профилактического обследования на туберкулез всего домашнего окружения новорожденных к моменту выписки из родильного дома;

— Использования вакцины БЦЖ-М для вакцинации всех новорожденных в территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Ревакцинация против туберкулеза проводиться только вакциной БЦЖ. В условиях эпидемического неблагополучия она показана в возрасте 7 и 14 лет.

· Метод активного выявления туберкулеза у детей и подростков

Основным методом активного выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика; у подростков - туберкулинодиагностика в сочетании с лучевыми методами. Ежегодная проверка внутрикожной реакции Манту с 2ТЕ у всего детского населения России (массовая туберкулинодиагностика) позволяет выявить до 2/3 случаев заболевания туберкулезом (в 2003 г профилактическим методом выявлено 78%). Этот метод обеспечивает диагностику малых неосложненных форм, требующих проведения коротких курсов химиотерапии с излечением без остаточных изменений.

Цель туберкулинодиагностики - выявление инфицированных туберкулезом для последующего профилактического лечения и отбор детей декретированных возрастов для специфической вакцинации БЦЖ.

В условиях эпидемического неблагополучия при риске инфицирования более 1% (в 2003 г он составил 1,8%) показано ежегодное проведение реакции Манту с 2ТЕ всему детскому и подростковому населению.

В подростковом возрасте туберкулинодиагностика должна проводиться в сочетании с другими методами выявления туберкулеза (лучевыми и бактериостатическими), применяемыми среди взрослого населения. Для подростков интервал между туберкулинодиагностикой и данными методами должен составлять не менее 6 мес.

Туберкулинодиагностика проводится всем детям и подросткам при подозрениях на туберкулез. Ее проводят только специально обученный средний медицинский персонал в организованных детских коллективах.

· Профилактическое (превентивное) лечение туберкулеза

Целью превентивного лечения является предупреждение развития болезни у детей и подростков, впервые инфицированных туберкулезом и/или входящих в группу риска по заболеванию туберкулезом. Это лечение должно быть приоритетным в работе детской медицинской службы.

Организация превентивного лечения проводиться дифференцированно в зависимости от факторов риска по заболеванию. При наличии специфических факторов риска (отсутствии БЦЖ, контакт с больным туберкулезом и др.), показано обязательное проведение превентивного лечения в условиях стационара или санаторно-оздоровительных учреждений; в остальных случаях показания, объем и место проведения профилактического лечения определяется индивидуально. Профилактическое лечение проводиться средним медицинским персоналом в организованных коллективах (детских садах, школах, специализированных медицинских учреждениях).

· Организация лечения детей и подростков, больных туберкулезом

Лечение больных туберкулезом детей проводиться под наблюдением врача-фтизиатра противотуберкулезного учреждения, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения.

Содержание основных компонентов лечения больных туберкулезом регламентируется нормативными и методическими документами Минздрава России, содержащим протоколы лечения. Эти протоколы представляют собой стандартизованные схемы лечения определенных категорий больных туберкулезом, лечение которых должно осуществляться по единому плану и приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Показания к применению той или иной схемы проведения лечения определяются исходя из тяжести туберкулезного процесса и/или фоновых заболеваний; эпидемической опасности больного; материально-бытовых условий его жизни и уровня социальной адаптации; особенностей местных условий.

Таким образом, проблема туберкулеза у детей и подростков в современных условиях имеет отличия от общепринятых понятий об этом заболевании. Изменился сам туберкулез, появились лекарственно-устойчивые формы заболевания, заражения которыми приводит к тяжелому течению процесса, необходимости оперативного лечения с последующей инвалидизацией ребенка. Общепринятое профилактическое лечение не защищает от заболевания. Туберкулезом стали болеть дети из социально благополучных семей при наличии рационального питания и ведении правильного образа жизни. Эти факты требуют усиления профилактической работы со стороны всего медицинского персонала, независимо от места работы.

Раздел 3. Результаты собственных исследований

3.1 Анализ противотуберкулезных мероприятий проводимых медицинской сестрой в школе-интернате

Общая характеристика учащихся школы

Возрастной состав учащихся от 7 до 16 лет.

Таблица№1

Количество учащихся в школе-интернате по половому признаку и классам за 2004-2006 гг.

Классы	Года
	2004	2005	2006
	Общее количество детей в классе
1 класс	мальчики	7	25	8	23	9	23
	девочки	16		15		14
2 класс	мальчики	9	22	7	20	6	20
	девочки	13		13		14
3 класс	мальчики	6	20	7	20	7	19
	девочки	14		13		12
4 класс	мальчики	9	22	9	23	8	22
	девочки	13		14		14
5 класс	мальчики	8	20	8	19	9	20
	девочки	12		11		11
6 класс	мальчики	11	21	8	18	10	21
	девочки	10		10		11
7 класс	мальчики	12	18	13	21	11	20
	девочки	6		8		9
8 класс	мальчики	8	15	8	17	7	15
	девочки	7		9		8
9 класс	мальчики	9	19	9	19	8	19
	девочки	10		10		11
Всего	180	180	179

Как видно из таблицы № 1 количество учащихся, находящихся на лечении в санаторной школе-интернате в 2006 существенно не отличается от 2005 и 2004 годов. Мальчики и девочки в различных возрастных группах страдают туберкулезом в равной степени.

Таблица № 2

Социальная характеристика учащихся школы - интерната за 2006 год

Показатель	Число обследованных	% объема выборки
Объем выборки	179	100
Тип семьи
Полная (оба супруга)	116	64,8%
Не полная (разведенные, вдовствующие, мать-одиночка, опекуны)	63	35,2%
Число членов семьи
Два	12	6,7%
Три	67	37,4%
Более трех	100	55,9%
Количество детей в семье
Один	69	38,5%
Два	87	48,7%
Три и более	23	12,8%
Уровень образования родителей (глава семьи)
Высшее	37	20,7%
Среднее специальное	123	68,7%
Среднее	19	10,6%
Степень занятости родителей в труде
Работают оба родителя	89	49,7%
Работает один из родителей	79	44,2%
Не работают	11	6,1%
Жилищные условия родителей
Отдельная квартира	53	29,7%
Собственный дом	19	10,6%
Нет постоянного жилья	21	11,7%
Проживают с родственниками	86	48%

Как видно из таблицы № 2 большинство семей учащихся школы-интерната являются полными и это составляет 64,8% от общего количества учащихся и 35,2% учащихся имеют не полную семью, при этом наибольший процент 48,7% двухдетные семьи и 12,8% семей имеют трех и более детей. По уровню образования родителей наибольший процент 68,7% имеют среднее специальное образование, и наименьший процент 10,6% имеют только среднее образование. По степени занятости родители распределились следующим образом, в большинстве семей учащихся школы-интерната работают оба родителя и это составило 49,7% от общего числа исследуемых, в 79 случаев работает один родитель, что составляет 44,2% от общего числа семей, также 6,1% семей, где оба родителя не работают. При изучении жилищных условий, только 29,7% имеют отдельную квартиру, 10,6% имеют собственный дом, наибольшее количество семей 48% проживает с родственниками, также 11,7% семей учащихся не имеют постоянного жилья. Приведенные цифры показывают, что социальная характеристика семей учащихся, находящихся на лечении, в основном удовлетворительная и всем детям при рождении проводилась БЦЖ в роддоме.