Роль противотуберкулезного диспансера в реализации Национального проекта "Здоровье"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль противотуберкулезного диспансера в реализации Национального проекта «Здоровье»

Основные задачи и направления работы

· организация выявления больных туберкулезом, диагностика туберкулеза, а также других заболеваний легких у больных, направленных на консультацию лечебно-профилактическими учреждениями;

· учет и диспансерное наблюдение за всеми больными туберкулезом и лицами с повышенным риском заболеть туберкулезом;

· организация и осуществление всего комплекса профилактических мероприятий среди детей и взрослых в районе обслуживания;

· госпитализация и лечение больных туберкулезом в стационаре и амбулаторно;

· осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями;

· осуществление прогностической оценки степени тяжести заболевания госпитализированных больных и решение вопросов целесообразности направления на медико-социальную экспертную комиссию МСЭК больных с инвалидизирующим течением заболевания;

· направление больных при наличии показаний в противотуберкулезные санатории, стационары, ясли, детские сады, школы-интернаты для больных детей и подростков;

· проведение санитарно-просветительной работы среди населения, направленной на повышение санитарной культуры, грамотности по вопросам профилактики туберкулеза;

· участие в оздоровлении рабочих мест бактериовыделителей на предприятиях;

· проведение совместно с органами Госсанэпиднадзора и ветеринарными организациями мероприятий по предупреждению заболеваний туберкулезом у работников животноводства и птицеводства с формированием «угрожаемых» контингентов и проведением (при наличии показаний) химиопрофилактики;

· организация и проведение семинаров по вопросам медицинской помощи больным туберкулезом;

· представляет отчет о работе отделения по утвержденным формам в установленные сроки;

Роль врача в деятельности противотуберкулезного диспансера

Врач - фтизиатр - специалист с высшим медицинским образованием по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", прошедший послевузовскую подготовку (ординатуру) или дополнительную подготовку (повышение квалификации, специализацию) по фтизиатрии и владеющий теоретическими знаниями и практическими навыками по фтизиатрии в соответствии с требованиями квалификационной характеристики.

В своей работе врач-фтизиатр руководствуется «Положением о враче-фтизиатре» (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.11.1995 N 324), другими нормативными документами Российской Федерации по охране здоровья населения, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и инструктивно - методической документацией по всем разделам работы противотуберкулезных диспансеров: организации, диагностике и лечению.

Назначение и увольнение врача - фтизиатра осуществляется приказом руководителя учреждения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Обязанности врача-фтизиатра:

Основной обязанностью врача-фтизиатра является оказание медицинской помощи населению.

1. Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети и профилактических противотуберкулезных мероприятий среди населения в условиях взаимодействия с центрами Госсанэпиднадзора, медслужбой МВД РФ и органами управления здравоохранением.

2. Проведение санитарно - просветительной работы среди населения по пропаганде здорового образа жизни, предупреждению инфицирования и развития заболевания туберкулезом.

3. Осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья больных туберкулезом, контактирующих с ним лиц и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете в тубучреждениях, с проведением необходимого обследования и оздоровления.

4. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях, связанных с заболеванием туберкулезом.

5. Своевременная консультация и госпитализация больных туберкулезом в установленном порядке.

6. Проведение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

7. Выдача листка нетрудоспособности в соответствии с Приказом МЗМП РФ N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" и направление их на медико - социальную экспертизу.

8. Организация медико - социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным туберкулезом.

9. Оказание консультативной помощи семье больного туберкулезом по вопросам:

иммунопрофилактики туберкулеза;

подготовки детей к детским дошкольным учреждениям, школе;

химиопрофилактика и противорецидивного лечения.

10. Ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

11. Соблюдение правил охраны труда и техники безопасности.

Права врача - фтизиатра:

Врач - фтизиатр имеет право:

1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала.

2. Приобретать, владеть, пользоваться и распоряжаться на правах собственности или полного хозяйственного ведения движимым имуществом тубкабинета, противотуберкулезного диспансера, туберкулезного больничного или санаторного учреждения на основе условий договора (контракта) с собственником имущества.

3. Вносить предложения по вопросам улучшения медико-социальной помощи.

4. Принимать участие в совещаниях, научно - практических конференциях по вопросам лечебно - профилактической помощи, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит целям и задачам врача-фтизиатра.

5. Проводить в установленном порядке экспертизу качества оказания медицинской помощи пациенту другими специалистами.

6. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним.

Ответственность врача - фтизиатра

Врач - фтизиатр несет ответственность в пределах своих прав за самостоятельно принимаемые решения. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью или смерть пациента, несет ответственность в установленном законом порядке.

Принцип преемственности и взаимосвязи

Оказание специализированной медицинской помощи осуществляется на основе принципов преемственности, общедоступности, территориальности.

Противотуберкулезный диспансер является учреждением закрытого типа. На первичный прием в диспансер направляются:

1) больные туберкулезом и лица, подозрительные на заболевание туберкулезом, из поликлиник и больниц, медико-санитарных частей и здравпунктов, учебных заведений и детских учреждений, военкомата;

2) больные туберкулезом и подозрительные на туберкулез, выявляемые при массовых осмотрах населения;

3) лица, имеющие контакт с бактериовыделителями. Для эффективности работы диспансера важное значение имеет правильная организация отбора лиц, направляемых в диспансер из общих лечебных учреждений, а также четкое заполнение медицинского документа, с которым эти лица приходят в диспансер. В этой выписке должны быть указаны дата и характер начала заболевания, основные жалобы и симптомы, результаты фи-зикального исследования. Хорошо организованные поликлиники и больницы производят до направления в диспансер рентгенологическое и лабораторное исследование, сообщают данные анализов мокроты, крови и мочи, а при направлении детей и подростков -- также результаты биологических проб и сведения о вакцинации и ревакцинации.

Весьма желательно, чтобы врач, сообщая диспансеру упомянутый комплекс медицинских данных («клинический минимум»), указал предполагаемый диагноз и отметил цель направления в диспансер. При этом наблюдаются следующие варианты: 1) иногда в больнице или поликлинике врачу удается распознать наличие туберкулезного заболевания, в таких случаях больной направляется в диспансер для взятия на учет и лечения; 2) в большинстве случаев врач поликлиники (больницы) высказывает лишь подозрение на туберкулез, а уточнение диагноза имеет место в диспансере; 3) если же врач поликлиники обнаруживает у больного какие-либо изменения в легких, не имея ясного мнения ни об их этиологии, ни о степени их активности, он направляет пациента в диспансер для консультации.

Определенный интерес имеет вопрос обоснованности направления больных в диспансер. Если диагностическая работа в поликлинике находится на недостаточно высоком уровне (например, вследствие неудовлетворительной организации работы лаборатории или рентгеновского кабинета либо недостаточной подготовки врачей по фтизиатрии), то диспансер оказывается перегруженным из-за большого числа необоснованных направлений. Такая ситуация является сигналом для усиления совместной работы диспансера с врачами соответствующего учреждения. Вместе с тем не рекомендуется побуждать врачей поликлиник к соблюдению чрезмерных ограничений в отношении направления больных в диспансер, так как подобная тактика может привести к снижению качества работы по выявлению туберкулеза и других легочных заболеваний.

Туберкулез

Сегодня туберкулез является медико - социальной проблемой, т. к. это универсальное заболевание, которое поражает все органы и ткани организма. Возбудитель этого заболевания широко распространен в природе. Заболевание может исходить от человеческого, бычьего, птичьего микобактерий. ТБЦ болеют домашние и дикие животные и птицы. Поэтому люди могут заболеть как от больных людей, так и от больных животных и птиц. Как социальная проблема ТБЦ обусловлен: влиянием неблагоприятных социально - экономических условий жизни людей, в силу своей распространенности туберкулез оказывает плохое влияние на формирующееся санитарное состояние (уменьшение средней продолжительности жизни, увеличение инвалидности и смертности, длительное лечение требует больших соц. затрат, борьба с туберкулезом требует не только медицинских, но и общегосударственных мероприятий.

В настоящее время, по данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована туберкулезом. В 1999 году в мире было зарегистрировано 9 млн. Новых случаев заболевания, 75% которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения (15-50 лет). Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. Из всех смертей которых можно было бы избежать, 25% составляет смертность от туберкулеза.

В апреле 2000 года ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности».

В РФ отмечается крайне тяжелая ситуация с заболеваемостью туберкулезом. За период с 1995 по 2000 гг. Заболеваемость увеличилась на 70%, смертность от него в 2000 г составила 15,4 на 100000 населения и является самым высоким показателем в Европе.

На увеличение заболеваемости и смертности населения от туберкулеза и ухудшение ее структуры оказали влияние социальные и экономические факторы, повсеместно снижающийся жизненный уровень, ухудшающееся питание населения, увеличение числа лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Высока инфицированность и инфицированность туберкулезом мигрантов, беженцев, бомжей.

Особую эпидемиологическую опасность представляет высокое распространение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Факторы риска заражения туберкулезом

Риск заражения туберкулезом определяется двумя основными факторами: контакт с больным с открытой формой туберкулеза и повышенная восприимчивость к инфекции. В группу риска заражения туберкулезом входят:

· Люди, находящие в тесном бытовом контакте с больным туберкулезом (члены одной семьи, студенты в общежитии);

· Лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками;

· Заключенные или работники пенитенциарных учреждений;

· Медицинские работники;

· Лица без постоянного места жительства.

Факторы риска развития туберкулеза

Риск развития туберкулеза определяется, во-первых, наличием эпизода инфицирования, а во-вторых, снижением защитных сил организма. Все группы лиц с риском заражения туберкулезом автоматически входят в категорию лиц с повышенным риском развития туберкулеза, однако для возникновения болезни необходимо еще одно условие: снижение иммунитета. В группу лиц с повышенным риском развития туберкулеза входят:

· Лица, недавно перенесшие заражение (первые два года после заражения);

· Лица с подозрением на туберкулез в прошлом;

· Лица, страдающие ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом;

· Лица, проходящие лечение лекарствами снижающими активность иммунной системы;

· Лица, злоупотребляющие наркотиками, алкоголем, табаком;

· Лица с плохим питанием.

Экономический ущерб складывается из стоимости койко-места в день (лекарства, необходимые для лечения, продукты питания, работа врача, среднего и младшего медицинского персонала, стоимость диагностических услуг, стоимость жилищно-коммунальных услуг); а также стоимости непроизведенного товара; стоимости санаторно-курортного лечения; стоимости обеспечения больного туберкулезом лекарствами после выписки из стационара; из оплаты выплат по инвалидности.

Реабилитация больных с туберкулезом. Реабилитация больных туберкулезом -- важная медико-социальная проблема, в которой более тесно, чем при других заболеваниях, переплетаются вопросы медицинской и социально-трудовой реабилитации. В противотуберкулезном диспансере осуществляется медицинская реабилитация больных.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом определяется, как правило, двумя основными показателями: прекращением выделения микобактерий туберкулеза и закрытием полостей распада (каверн) на фоне рассасывания и уплотнения других рентгенологически определяемых патологических специфических изменений (инфильтративных, очаговых).

Нередко недооценивают такой показатель, как восстановление функций, нарушенных вследствие заболевания туберкулезом. Нормализация этого показателя идет медленно и не всегда полноценно, особенно у больных с распространенным процессом, поэтому для больных туберкулезом в понятие «медицинская реабилитация» необходимо включить показатель «функциональная реабилитация».

Социально-трудовая реабилитация предусматривает восстановление не только трудоспособности, но и социального статуса переболевшего туберкулезом человека: возобновление работы в прежней должности, восстановление прежнего отношения к нему сотрудников и членов семьи.

заражение туберкулез врач диспансер

Гигиеническое обучение и воспитание

Гигиеническое обучение и воспитание пациентов с туберкулезом должно проводиться в «Школах туберкулеза», организуемых врачами противотуберкулезного диспансера.

При проведении сотрудниками противотуберкулезных учреждений санитарно-просветительной работы следует уделять наибольшее внимание следующим вопросам:

· популяризация флюорографического обследования среди всех социальных групп населения как единственного эффективного метода раннего выявления туберкулеза;

· пропаганда знаний среди здорового и болеющего туберкулезом населения по вопросам здорового образа жизни, правилам личной гигиены, о вреде для здоровья курения, алкоголизма, наркомании;

· формирование у пациента мотивации на лечение, веры на излечение;

· разъяснение необходимости проведения дезинфекционных мероприятий в домашних очагах туберкулезной инфекции

Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в отделении

Структурный подход

1. Помещение

Данный противотуберкулёзный диспансер располагается в пятиэтажном типовом здании, вокруг которого находится небольшой парк с пешеходными дорожками. В диспансере расположены стационар на 211 коек, поликлиническое отделение на 150 посещений в смену, дневной стационар на 15 коек.

В стационаре, расположенном на верхних этажах, размещены три отделения лёгочного туберкулёза:

· I отделение лёгочного туберкулёза. Расположено на 4 этаже, рассчитано на 80 коек. В этом отделении проводится лечение больных с распространёнными и хроническими формами туберкулёза лёгких.

· II отделение лёгочного туберкулёза. Находится на 3 этаже, рассчитано на 80 коек. Это отделение для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и дифферинциально-диагностических больных.

· III отделение лёгочного туберкулёза. Находится на 5 этаже, рассчитано на 51 койку. В это отделение госпитализируют впервые выявленных больных с малыми формами туберкулёза.

В здании предусмотрены пассажирский и грузовой лифты.

2. Материально-техническое обеспечение

В противотуберкулезном диспансере имеются следующие лечебно-диагностические отделения:

· рентгенологическое отделение;

· лаборатория;

· кабинет функциональной диагностики;

· физиотерапевтический кабинет;

· ингаляторий;

· аптека;

· стоматологический кабинет;

· кабинет узких специалистов, где ведут консультативный приём окулист, гинеколог, уролог;

· бронхоскопический кабинет;

· стерилизационная.

Основными диагностическими подразделениями являются рентгенологическое отделение и лаборатория.

В бактериологической лаборатории готовят среды для посевных пунктов. Проводится исследование диагностичекого материала на МБТ методами бактериоскопии и посева, определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к препаратам I и II ряда

В состав рентгенологического отделения входят 2 рентгенодиагностических кабинета, флюорографический кабинет, кабинет УЗИ диагностики, на 5 этаже находится кабинет для больных стационара, в котором установлен рентгенодиагностический аппарат на 3 рабочих места.

На 1 этаже располагается рентгенодиагностический кабинет, обслуживающий амбулаторных больных. В нём установлен рентгенодиагностический аппарат на 3 рабочих места и флюорограф стационарный цифровой малодозовый. При диспансере имеется передвижной флюорографический кабинет для профилактических осмотров организованного населения и жителей отдалённых районов.

Отделение обеспечено в достаточном количестве стандартными лекарственными средствами (антимикробные средства, противоаллергические средства, «противошоковая аптечка», аптечка «Анти-СПИД», витамины, средства для лечения сопутствующей патологии), а также специальными химиопрепаратами для лечения туберкулеза (Изониазид, ПАСК, Рифампицин). Отделение оснащено необходимым оборудованием для проведения В достаточном количестве отделение обеспечивается расходным материалом - одноразовыми шприцами, системами для капельниц, катетерами для периферических вен, перчатками и т.п.

Таким образом, материально-техническое обеспечение отделения находиться на должном уровне.

3. Кадровый состав

В диспансере работают 34 врача, из них:

· 14 врачей с высшей категорией;

· 3 докторов наук;

· 2 кандидата медицинских наук;

Из младшего медицинского персонала работают медсестры и ассистенты.

Врачи и средний медицинский персонал постоянно проходят курсы повышения квалификации. Также врачи обучаются в тематических школах, получают дополнительные сертификаты при освоении новых навыков.

Укомплектованность штатными единицами пульмонологического отделения

Согласно штатному расписанию	Всего штатных единиц	Из них занято ставок	Количество физ. лиц, занимающих ставки	Вакансий
Врачебных должностей	41	41	41	0
Среднего медперсонала	100,5	96	90	4,5
Младшего медперсонала	90	81	72	9,0

Укомплектованность врачами

Число занятых врачебных должностей·100%/число штатных должностей

41·100% /41 = 100%.

Коэффициент совместительства

Число занятых врачебных должностей·100%/число физических лиц

41/41 = 1.

Укомплектованность средним медицинским персоналом

Число занятых должностей·100%/число штатных должностей

96·100% /100,5 = 95,5%

Коэффициент совместительства

Число занятых должностей·100%/число физических лиц

96/90 = 1,06.

Укомплектованность младшим медицинским персоналом

Число занятых должностей·100%/число штатных должностей

81·100% /90 = 90%

Коэффициент совместительства

Число занятых должностей·100%/число физических лиц

81/72 = 1,13.

Таким образом, отделение полностью укомплектовано врачами, почти на 100% укомплектовано средним медицинским персоналом и имеет нехватку кадров младшего медицинского персонала.

Процессуальный подход:

Показатель	Расчеты	Факторы
Процент использования коечного фонда	98%.	1. Избыток коечного фонда по сравнению с потребностями 2. Ремонт коек
Средняя длительность пребывания больного на койке	План. - 79,3 дня Факт. - 71 дней	1. Тяжесть заболевания и, соответственно, необходимость постоянного медицинского контроля состояния пациента в связи с высокой вероятностью возникновения различных осложнений или прогрессирования процесса. 2. Нарушение лечебно-охранительного режима при лечении в отделении до окончания сроков госпитализации.
Оборот койки	План. - 4,2 Факт. - 4,7	1. Тяжесть заболевания и, соответственно, необходимость постоянного медицинского контроля состояния пациента в связи с высокой вероятностью возникновения различных осложнений или прогрессирования процесса. 2. Нарушение лечебно-охранительного режима при лечении в отделении до окончания сроков госпитализации.
Необоснованное поступление больных в отделение стационара	2%	1. Высокая квалификация врачей приемного отделения. 2. Хорошая диагностическая база лечебного учреждения
Процент переводов из одного отделения в другое	5%	Наличие у пациентов полиорганной патологии.

Таким образом, с точки зрения процессуального подхода, отделение данный противотуберкулезный удовлетворительно, что обусловлено высокой квалификацией медицинского персонала, и хорошей диагностической базой. Необходимо усовершенствовать методы контроля за соблюдением пациентами лечебно-охранительного режима.

Результативный подход:

Показатель	Расчеты	Факторы
Процент повторной госпитализации	8%	1. Тяжесть состояния пациентов по основному заболеванию. 2. Особенности контингента больных (БОМЖи, малоимущие) 3. Наличие сопутствующей патологии
Летальность	3,8%	1. Тяжесть состояния пациентов по основному заболеванию. 2. Особенности возбудителя заболевания с возможностью приобретения антибиотикорезистентности. 3. Наличие сопутствующей патологии
Процент осложнений	12%	4. Тяжесть состояния пациентов по основному заболеванию. 5. Особенности контингента больных (БОМЖи, малоимущие) 6. Наличие сопутствующей патологии

Мы видим, что результаты лечебной работы в данном случае будут определяться не только качеством лечебно-диагностического процесса, но и особенностями заболевания, а также особенностями контингента заболевших. Высокий процент малоимущих людей, БОМЖей, людей ведущих асоциальный образ жизни (злоупотребление алкоголем, курением), неспособность многих из них соблюдать лечебно-охранительный режим затрудняет работу даже хорошо укомплектованного кадрами и оборудованием медицинского учреждения.

Факторы, влияющие на соблюдение санитарно-эпидемиологического благополучия в противотуберкулезном диспансере, направленные на снижение риска возникновения внутрибольничных инфекций

· соответствие проводимых профилактических мероприятий внутри всего стационара и должных, в связи с существующей санитарно-эпидемиологической обстановкой, прогнозом заболеваний и его изменений;

· все мероприятия осуществляются в соответствии с Федеральным Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

· соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, обеспечение безопасной среды обитания для человека, его здоровья;

· наличие государственного санитарно-эпидемиологического надзора в сфере обеспечения санэпидблагополучия.

Профилактика

Так как в отделении все пациенты уже скомпрометированы по бронхолегочным заболеваниям, то возможна только вторичная и третичная профилактика, т.е проведение комплекса мероприятий по устранению факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к обострению заболевания, а также социальная, трудовая, психологическая и медицинская реабилитация больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.

Роль врача в проведении профилактических мероприятий ключевая. Именно он объясняет больным, как вести здоровый образ жизни, который поможет устранить факторы риска рецидива заболевания. Также непосредственно врач проводит с больными программы реабилитации в объемах, возможных для осуществления в данном отделении.

Основные проблемы противотуберкузного диспансера

· Износ медицинского оборудования

· Недостаточное финансирование оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи

· Недостаточная закупка дорогостоящих лекарственных средств

· Недостаточное финансирование мер по пропаганде здорового образа жизни.

Пути решения:

· Наблюдение за рациональностью использования койко-фонда;

· Ремонт в отделениях;

· Повышение зарплаты врачей и медицинского персонала;

· Проведение цикла усовершенствования для медицинского персонала;

· Привлечение спонсоров и инвесторов на взаимовыгодных условиях;

· Снабжение ЛПУ необходимыми лекарствами, оборудованием и техникой;

· Выделение льгот по проезду, оплаты жилищно-коммунальных услуг для работников отделения;

· Совершенствование системы информационного обеспечения отделения;

· Совершенствование ведения медицинской документации

Роль противотуберкулезного диспансера в реализации Национального проекта «Здоровье»

· Увеличение выявления пациентов, больных открытыми формами туберкулеза и бактериовыделителей.

· Развитие профессионализма медицинского персонала.

· Укрепление материально-технической базы данного диспансера.

· Удовлетворение потребностей населения в высокотехнологической помощи.

· Сокращение сроков ожидания диагностических исследований до 1 недели.

· Снижение частоты обострений и осложнений туберкулеза.

· Увеличение объемов оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи.

· Несмотря на профилактическую направленность проекта, до сих пор основное финансирование осуществляется в отношении развития третичной профилактики, а не первичной и вторичной, следовательно, вклад в реализацию проекта у отделений стационара останется высок до момента перевода основных средств в пользу амбулаторно-поликлинических учреждений, а не стационаров.

Список использованной литературы

1. В. А. Медик, В. К. Юрьев Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть I - М.: Медицина, 2003

2. В. А. Медик, В. К. Юрьев Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть II - М.: Медицина, 2003

3. В. А. Медик, В. К. Юрьев Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть III - М.: Медицина, 2003

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.11.1995 N 324 (в т.ч., «положение о враче - фтизиатре», «методические рекомендации по применению штатных нормативов и норм нагрузки врачей фтизиаторов»)

5. Е. И. Скачкова Организация медицинской помощи больным туберкулезом М.: РИО ЦНИИОИЗ, - 2008. - 148 с.: ил.

Размещено на Allbest.ru