Причины и механизмы психиатрических заболеваний

Эхомнезия - обманы памяти, при которых события, факты предстают удвоенными, утроенными, т.к. тенденция события проецируется в настоящее и прошлое. Входят в структуру психоорг. синдрома и при шизофрении.

Галлюцинаторные воспоминания Кольбаума (конкретная факторемия) - факт, узнанный в период галлюцинаторных переживаний, фиксируется как реальное событие и проецируется в прошлое, где действительно не был.

Входит в структуру галлюцинаторных, параноидных синдромов, наблюдается при шизофрении.

Псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В.Х. Кандинский) - созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой (чаще) или зрительной галлюцинации и с этого момента воспринимается в сознании больного как воспоминание о реальном событии, якобы имевшем место в прошлой жизни. При шизофрении.

Расстройства интеллекта.

Интеллект - приобретенные знания, опыт, способность к их дальнейшему накоплению и использованию. Признаки интеллектуальной личности: критичность к себе и своим поступкам, чувство юмора. Важна для интеллекта речь (которая является озвученной мыслью). Мышление - интеллект в действии.

Врожденное недоразвитие и олигофрения. Название дал Крепелик. Слабоумие, приобретенное в первые 3 года жизни. Нарушение восприятия - воспринимаются предметы конкретно, внимание пассивно. Память недостаточна - механическая не страдает, страдает логически - смысловая.

Речь бедна, нарушена, беден словарный запас. Заболевание не имеет прогредиентности.

Приобретенные расстройства интеллекта (деменция).

Деменция - результат снижения или распада интеллектуальных способностей. Важнейший признак - полная или частичная потеря ранее полученных знаний и накопленного опыта.

Деменций столько, сколько заболеваний, ведущих к слабоумию.

Формы деменций:

шизофреническая - главная черта - снижение интереса, уровня возбуждений и психической активности, полная бездеятельность, апатия. Ранний признак - непродуктивность мышления, резонерство, парологическая вычурность.

эпилептическая - сочетание интеллектуальной недостаточности с изменениями в личности в виде обстоятельности, инертности, застреваемости, аффекта, злобой, мстительностью, злопамятностью. Сужение кругозора, обучения речи, склонность к взрывам.

органическая - характеризуется полным распадом личностного ядра с явлениями немотивированной раздражительности, гневливости, дисфоричности настроения.

Расстройства волевой сферы.

Воля - психический процесс, заключающийся в целенаправленной, мотивированной психической деятельности, связанный с преодолением внешних и внутренних препятствий, направленных на удовлетворение внутренних потребностей человека.

Важное значение играют мотивации - совокупность желаний и побуждений, которые пои уровню содержания бывают:

Низшие мотивы:

инфантильно-идонические - деятельность личности определяется стремлением получать удовольствие в сфере инстиктивно-физиологических потребностей.

эгоистически - утилитарные - стремление извлечь личную выгоду, часто в ущерб интересам окружающих.

Высшие мотивы:

альтруистические - стремление принести как можно больше пользы обществу, не думая при этом о личной выгоде.

псевдоальтруистические - стремление принести пользу окружающим всегда связано с желанием приобрести взаимную выгоду (ты - мне, я - тебе).

Непосредственные побуждения к деятельности приводят к произвольным действиям.

Непроизвольные действия - совершаются в результате неосознаваемых побуждений, лишены плана, возникают в состоянии аффекта, растерянности, страха.

Произвольные действия - осознание цели и предварительное осмысление способов ее осуществления.

Волевые - разновидность произвольных, они необходимы для преодоления препятствий.

В самом начале волевого акта имеет место одновременное возникновение нескольких мотивов, впоследствии, второй этап - борьба мотивов, об окончании этапа свидетельствует выбор мотива, принятие решения, определяется цель деятельности, далее планирование конкретной деятельности, которая составляет волевое усилие. Их осуществление приводит к реализации задания, цели и удовлетворение возникшей потребности.

Черты волевого человека:

самостоятельность

решительность

настойчивость

самообладание

Черты не волевого человека:

внушаемость

нерешительность

упрямство

- волевая неустойчивость Угнетение воли.

Гипобулия - снижение интенсивности к снижению количества побуждений к деятельности. Крайняя степень выраженности - абулия. Отсутствуют побуждения к деятельности и ее мотивы. Встречается при невротических, депрессионных состояниях, абулии, шизофрении, слабоумии. Клинические проявления абулии:

Анорексия - исчезновение аппетита, резкое угнетение пищевого инстинкта. Является ведущим признаком синдрома нервной анорексии.

Снижение либидо - угнетение полового влечения. При неврозах, депрессии, наркомании, алкоголизме.

Торможение оборонительных реакций - угнетение инстинкта самосохранения (при депрессии).

Гипокмизия (двигательное торможение) - замедление темпа произвольных движений. Акмизия - полное отсутствие произвольных движений. Входит в структуру астении, ступора.

Гипомимия - снижение интенсивности, объема, экспрессии мимических движений. Полное отсутствие мимики - амимия. При ступоре, депрессии, апато - абул. синдроме. Мутизм - отсутствие спонтанной речи при возможности произносить и понимать речь. Наблюдается при ступоре. Усиление воли:

Гипербулия - патологическое усиление интенсивности и количества мотивов деятельности. 4 варианта:

1)эйфорическая - возникает на фоне эйфории, никогда не доводится до конца. Наблюдается при маниакальном синдроме. Из-за повышенной отвлекаемости внимания волевое усилие истощается.

2)психопатическая - непоследовательность. Наблюдается при психопатиях.

3)дементно-эгоцентрическая - на фоне регресса личности, мотивация определяется личностными интересами. Переходит на гедонический и эгоистический уровень.

4)дементно-асемическая - суетливая псевдоделовитость на фоне выпадения симптомов выпадения высших корковых функций.

Клинические формы гиперболии:

эйфорическая гиперкмезия - завершающий этап, характеризуется двигательным возбуждением на фоне хорошего настроения, план не завершен.

кататалическая гиперкмезия - характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений. Входит в структуру кататонического синдрома.

гиперкмезия с автоматизмами - на фоне нарушения сознания, входит в структуру сумеречного помрачнения сознания. Внешне выглядят как правильные целенаправленные действия, но в действительности они бессмысленные и не планировались больными.

галлюцинационная гиперкмезия - при галлюцинационных переживаниях, гиперкмезия соответствует этим воспоминаниям.

бредовая гиперкмезия - на фоне бреда, отражает фабулу бреда.

тревожно-депрессивная гиперкмезия (ажитация) - возникает на фоне тревожно-депрессивного аффекта, нецеленаправленная, непродуктивная суетливость.

Булимия - резкое увеличение пищевого инстинкта, неумеренный аппетит, который сочетается с неразборчивостью в пище. При деменции, олигофрения последних степеней.

Гиперсексуальность - резкое увеличение полового влечения, приобретенный характер доминирующего мотива: мужская - сотериазис, женская - нимфомания. Наблюдается при маниакальных, психопатических, катотонических синдроме, слабоумии, сопр. мастурбация.

Извращение (парабулия):

Копрофагия - патологическое влечение к поеданию несъедобного (в узком смысле - поедание фекалий).

Перверзии - извращения полового влечения:

- аутоэротизм - фантазирование на эротические темы, мастурбация (онанизм), нарциссизм (любование собственным телом).

альголагния - влечение к сексуальному удовлетворению путем причинения физической боли себе (мазохизм) или половой партнеру (садизм).

фетишизм - сексуальное удовлетворение от созерцания предметов интимного туалета лиц противоположного пола.

эксгибиционизм - обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью получения полового удовлетворения.

трансвестизм - стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола.

визионизм - подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (в момент купания, отправления физиологических потребностей).

гомосексуализм - половое влечение к лицам своего же пола. Он встречается в виде лейсбийства (трибадия) и мужеложства (педерастии).

педофилия - половое влечение к малолетним.

геронтофилия - половое влечение к старикам.

зоофилия - половое влечение к животным.

некрофилия - половое влечение к трупам.

- пигмамеонизм - половое влечение к статуям, фотографиям, картинам.

Амбитендентность - одновременное существование двух мотивов и целей деятельности. Наблюдается при кататоническом синдроме.

Импульсивные действия - сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, сопровождаются агрессией.

Эхопраксия - повтор жестов, мимики окружающих.

Эхолалия - повтор слов, фраз, произнесенных окружающими.

Речевые стереотипии - однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов.

Виды:

- персеверации - многократное повторение ответа данного больным на предыдущий вопрос.

- вербегирации - повтор бессмысленных слов, монотонно.

Вычурность (манерность) - необычность, нелепость действий со стереотипическим их повторением.

Двигательные стереотипии - однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.

Негативизм - немотивированный отказ, сопротивлению воздействию из вне. Варианты:

активный - с сопротивлением;

пассивный - в виде невыполнения данных больному инструкцией. Восковая гибкость - длительное сохранение больным приданной позы. При кататоническом синдроме.

Пассивная подчиняемость - патологическая готовность к выполнению любого действия, указания.

Расстройства внимания.

Внимание - соотношение психических процессов, которые заключается в его направленности на определенные объекты и явления; является одним проявлений воли.

1. произвольное - сознательно регулируются волей человека.

2. непроизвольное (активное) - возникает независимо от сознательной деятельности человека.

1)рассеянность внимания - нарушение способности сохранять его направленность.

2)истощаемость внимания - прогрессирующее ослабление интенсивности внимания, впоследствии невозможность поглощенности работой => ее непродуктивность.

3) сужение объема внимания - объем внимания ограничен объектами, имеющими ситуационное или индивидуальное значение.

4)туподвижность внимания - патологическая фиксация, затруднение переключения с одного объекта на другой.

5)отвлекаемость внимания - патологическая подвижность, проявляющаяся частым изменением направленности внимания, в силу чего резко снижается ее продуктивность.

Апрозексия - выраженность степени отвлекаемости. Полное отсутствие способности сосредоточиться на определенном объекте/субъекте. При маниакальных состояниях, невротических, аффективных расстройствах, снижение иммунитета, слабоумие.

6. АЛКОГОЛИЗМ И НАРКОМАНИЯ

Алкоголизм - хроническое экзогенно - психическое расстройство, вызванное злоупотреблением спиртными напитками, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю.

Причины: остаточная алкогольная интоксикация. Термин предложен в 1819 г. - Магнус Гусе.

Симптомы зависимости от алкоголя включают:

сильное желание принять алкоголь.

нарушение контроля за потреблением алкоголя.

употребление алкоголя, как в будние, так и в выходные дни.

пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами..

абстинентный синдром.

опохмеление.

Распространенность: по ВОЗ - 2%, в мире - 120 млн., соотношение больных мужчин и женщин в США - 2:1; в России - 6:1.

Этиопатогенез: этиоф-р - токсическое действие алкоголя. Алкоголизм - мультиф. заболевание, зависящее от наследственного предрасположения и влияния среды. В патогенезе наибольшее значение отводится влиянию на функции нейрохимической системы головного мозга: дофамин, серотамин.

Низкие дозы - стимулируют эти системы, высокие - тормозят (картина заторможенности).

Постоянный прием алкоголя ведет к истощению запасов дофамина, что требует повторного приема, который еще более усугубляет это истощение, так возникает порочный круг.

АЛДГ окисляет алкоголь до воды и углекислоты. Недостаток АЛДГ ведет к увеличению концентрации ацетальдегида, в связи, с чем возникают симптомы интоксикации: тошнота и т.д.

Этот фермент отсутствует у 50% людей монголоидной расы, отсюда следует меньшая распространенность алкоголизма у них.

В большинстве европейских стран (и России) недостаточность АЛДГ не обнаружена.

Морфология мозга:

Прижизненные исследования головного мозга. ЯМР-Т выявили атрофию коры и подкоркоркового строения, что отражает прямое тоне, д-е и опосредованное влияние на мозг, вызванное алиментарной недостаточностью витаминов группы В.

Гистопатическое проявление алкоголизма - энцефалопатия, в тяжелых случаях - исчезновение нейронов.

Особенности алкоголизма у женщин:

Семейная отягощенность в два раза выше, чем у мужчин. Течение имеет особенности:

более поздний возраст начала - 26 лет, а у мужчин - 22 года.

более быстрый прогресс.

биологические предпосылки к более тяжелому течению.

меньший % воды в организме, т.е. концентрация алкоголя в крови выше.

меньшая активность или полное отсутствие желудочного АЛДГ.

более высокая всасываемость алкоголя в ПМС.

преобладание запоев и их раннее возникновение.

- импульсивный характер влечения к алкоголю по типу «короткого замыкания», т.е. сначала употребление, затем принятие решения.

Острая алкогольная интоксикация - преход. пат. состояние, возникающее всегда за приемом алкоголя.

1. простое алкогольное опьянение - синдром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, от времени от момента приема, био и психологических особенностей личности.

Степени его определяются концентрацией алкоголя в крови:

Легкая степень - 20-100 ммоль/л - повышенное настроение, пониженная самокритика, неустойчивое внимание.

Средняя степень - 100-150 ммоль/л - замедленное мышление, смазанная речь, суждения плоские, эмоции брутальные. Неврологически: некоординация движений, атаксия, дизартрии, понижение болевой и температурной чувствительности, тошнота, рвота.

Тяжелая степень - 250-400 ммоль/л - угнетение сознания вплоть до комы и припадков. При дозе равной 800 моль/л происходит смерть от паралича дыхания (из-за сдавления дыхательного центра в связи с отеком головного мозга).

2. измененные формы простого алкогольного опьянения:

1) дисфорический вариант - вместо эйфории мрачное настроение, конфликтность, агрессивность. У больных с огранич. патологий головного мозга.

2) параноидный - подозрительны, ревнивы, обидчивы. Наблюдается у психопатов.

3) гебефренный - дурашливость, стереотипные движения и фразы, дебоширство, кривляние. Наблюдается у подростков, юношей.

4) истерический - демонстративные суицидальные попытки, сцены отчаяния и «сумасшествия». Наблюдается у истерических личностей.

3. патологическое опьянение.

Результат высокой чувствительности к алкоголю из-за переутомления, интоксикации, мозговой недостаточности, и др., т.е. оно внешне мало напоминает простое, по существу это сумеречное расстройство сознания.

Хронический алкоголизм.

Основа класс, картины - 3 синдрома:

1)патологическое влечение к алкоголю.

2)алкоголический абстинентный синдром (ААС).

3)алкогольная деградация личности.

Патологическое влечение к алкоголю. 2 разновидности:

первичное - психическая зависимость на фоне продолжительного воздержания от алкоголя => постоянные разговоры об алкоголе.

вторичное - физическая зависимость - во время опьянения, похмелья (тождественно желанию дышать, пить, есть).

ААС - комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих вследствие прекращения употребления алкоголя.

Клиника ААС - головная боль, головокружение, чувство разбитости, жажда, тошнота, вздутие живота, жидкий стул, повышенное артериальное давление, боли в области сердца, низкое настроение.

Отличается от постинтоксикозного синдрома у лиц, не страдающих алкоголизмом - «физическая зависимость» - сильное желание опохмелиться, внутренняя напряженность, раздраженность, дисфория, подавленность.

Структура ААС состоит из 2 частей:

патологическое влечение к алкоголю

признаки токсического действия алкоголя

ААС возникают через 6-48 часов после употребления спиртного и длится от 2-3 дней до 2-5 недель.

3. Алкогольная деградация личности.

Особенность - нравственно - этическое снижение - лживость, потеря совести, и чувство долга, эгоизм, характеристические тенденции, эмоциональное огрубение. Сокращение дистанции - беседа « нос в нос».

Интеллектуальное снижение определяется токсическим действием алкоголя на головной мозг. Выраженность снижения пропорциональна давности и тяжести алкогольной интоксикации. Выраженное интеллектуальное снижение, развивается на отдельных этапах, выявляется у 45-70% алкоголиков.

Ко времени формирования алкогольного слабоумия проявляется тяжелая и многообразная соматическая и неврологическая патология - жировая инфекция печени (90%), алкогольный гепатит (40%), цирроз печени (20%), панкреатит (75%), аритмия (63%),мозговые инсульты, ослаблении иммунной системы. 3 стадии:

1)начальная - патологическое влечение к алкоголю на грани здоровья и болезни, изменение поведения и социального облика.

Характерны: исчезновение защитного рвотного рефлекса, регулярное употребление.

2)средняя - появление ААС. Регулярное опохмеление => ежедневное пьянство (запасное/постоянное употребление алкоголя).

Толерантность к алкоголю повышается до тех максимума и достигает 5-6 кратных величин. В клинике преобладают психопатоподобные расстройства и «амнезия» опьянения (не помнит события до опьянения).

3)конечная - характеризуется психическим дефектом - отсутствие критики, распущенность низших влияний, бездеятельность, ослабление интеллектуально-ленестических функций. Толерантность к алкоголю снижается.

ААС протекает крайне тяжело с выраженными психическими нарушениями - страхом, бессонницей, иллюзиями, галлюцинациями, бредом, нарушением ориентировки, нарушением мочеиспускания, эпилептическими припадками.

У некоторых больных на этой стадии может наступить самопроизвольная ремиссия, в которой они проявляют заботу о своем «пошатнувшемся» здоровье. В это время алкогольная деменция может иметь обратный ход.

Алкогольные (металкогольные) психозы возникают во второй и третьей стадиях.

Термин отражает прежние взгляды: алкоголь непосредственно действует на мозг, но установлено, что это результат токсического действия и поражения внутренних органов, нарушения обмена веществ.

1. острые (делирий, галлюциноз, бредовые психозы).

Алкогольный делирий («белая горячка»).

- 1813 г. описаны Саттоном симптомы «белой горячки», не связывая их с алкоголизмом. Через 5 лет эту связь установил Райе.

Составляет 75% от всех психозов. Различается в первые сутки или часы после употребления алкоголя в ААС.

Наблюдается нарушение ориентировки, суетливость, наплывы мыслей, вследствие - иллюзии, потом галлюцинации. При углублении делирия появляется ложная ориентировка в окружающей среде. Поведение зависит от обманных восприятий. Появление ведений сопровождается аффектом удивления, любопытства. К зрительным галлюцинациям присоединяются слуховые, затем вторичные бред преувеличения; колдовства. Больных легко удается отвлечь от болезненных переживаний предложением почитать (на чистом листе видит только, что услышанные слова - симптом Рейхарда). При надавливании на глаза - видят животных - симптом Липмана. Характерно: через 3-4 суток психические расстройства исчезают, содержание частично амнезируется.

Наблюдается тремор рук, бессонница, потливость, горизонтальный нистагм. Т.к. обманы восприятия исчезают после сна, то задача врача, чтобы больной заснул. Алкогольный делирий - неотложное состояние в психиатрии.

Тяжело протекающий делирий начинается как класс-й, затем за первые стуки появляется оглушенность, и клиника сменяется на клинику муссит. делирия - больные совершают хаотические движения руками, в контакт не вступают. На 4-5 день может возникнуть гипертермическая кома и смерть. Наблюдается бессонница, потливость, тремор рук, горизонтальный нистагм, судорожные припадки.

Фантастический делирий возникает на высоте класс, делирия - растерянность, иллюзорное восприятие окружающего. Заторможенность, двойная ориентировка, сценические зрительные галлюцинации фантастического характера с аффектом страха и отчаяния.

Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьянки). 1) острый (3-4 недели) 2) затяжной (1 мес. - 1 год) 3) хронический (больше года)

Острый начинается с вербальных галлюцинаций комментир. характера, ориентация не нарушена, аффект любопытства, удивления, затем возникает вторичный бред, возможны суицидальные попытки на высоте аффекта отчаяния.

Затяжной - депрессивные расстройства и идеаторные автоматизмы. Длится от 1 месяца до 1 года.

Хронический - встречается редко и проявляется в виде бредовых галлюцинаторных расстройств. Трудоспособность сохраняется.

Алкогольные бредовые психозы.

1)алкогольный бред преследования (алкогольный параноид) - образные бредовые преследования + иллюзии + галлюцинации + аффект страха. Больные замечают преследователей, спасаются бегством. Психоз длится 10-14 недель.

2)алкогольный бред ревности - вначале опасения поддаются коррекции, далее формируется систематизированный бред. Больной приводит идеи супружеской неверности, факты и способы расправы. Большая опасность для конкретного лица.

3. алкогольные энцефалопатии характеризуются сочетанием 3-х групп расстройств: психические, соматические, неврологические.

Выделяют острые и хронические. Острые - Э. Гайс - Верликс, хронические - Корсаковский психоз.

1. Алкогольный Э. Гайс - Верликс - чаще больной мужчина 35-50 лет, после тяжелых алкогольных психозов. Начинается поражение внутренней нервной системы, больные истощены, птоз, симптомы орального автоматизма, кожа бледная, малиновый язык, двоение в глазах, горизонтальный нистагм. В результате нарушение трофики мягких тканей, далее отек, пролежки и некроз. Днем - сонливость, ночью - делирий. Прогноз неблагоприятный. Смерть к концу второй недели от присоединения соматических заболеваний (пневмония). Психоз не приводи к смерти, длится 3-6 недель и заканчивается грубым психоорг. синдромом.

2. Корсаковский психоз (алкогольный паралич).

Чаще в возрасте 40-50 лет. Психические расстройства - амнезия, дезориентировка, конфабуляции. Конфабуляции имеют содержание фактов обыденной жизни. Соматически поражаются почти все внутренние органы; неврологические симптомы: периферические невриты, ослабление сухожильных рефлексов. При прекращении пьянства и лечении течение заболевания может быть реградиентно.

Лечение хронического алкоголизма. Больные плохо излечиваются - лишь 1%. Этапы:

купир-е алкогольной интоксикации.

восстановительная терапия, направленная на нормализацию функций организма.

- стабилизирующая терапия, направленная на формирование устойчивости больного к негативным воздействиям внешней (социальной) среды, поддержание длительной ремиссии.

1-й этап:

дезинтоксия

витамины группы В в повышенных дозировках, транквилизаторы

- дефицит магния => МgSО4 внутримышечно 1-2 раза в день (под контролем артериального давления) - профилактика тремора

Немедикаментоз. методы:

1) энтеросорбция, понижение ААС на 1-2 дн., АУВМ, АУВ 2) ГБО - влечение переход в отвращение ГБО способна предотвращать ААС в соответствии алкогольного опьянения 2-й этап:

- «аверсионная терапия» => физическая непереносимость алкоголя из-за нарушения метаболизма и с появлением в крови токсических продуктов неполного распада алкоголя (дисульфрам, тетурам, эспераль), метронидазол (трихопол, фуразолидон). Она носит психологический эффект.

Митронидазол менее токсик., назначают по 0,75 3 раза в день на 2-3 недели.

Фуразолидон назначают в суточной дозе 0,6-0,8 г в 3 приема. Но он у большинства больных вызывает через 7-10 дней. Непереносимость спиртного при приеме 40-80 мл водки - гипермия лица, шеи, сердцебиение, одышка и др. Поддержание дозы - 0,5 г в день. Вкус выпитого спиртного становится отвратительным.

- одномоментное лечение - «кодирование», «торпедо» и др. 3-й этап:

- психотерапия - реабилитация больного, формирование и закрепление навыков трезвого образа жизни.

Лечение алкогольных психозов:

массивная дезинт-я, форсир. диурез

гормонотерапия (преднизолон 60-120 мг в сутки)

борьба с отеком мозга (мочевина 60-90 г внутривенно)

мегадозы витамина группы В

для борьбы с бессонницей, оксибутират №

- нейролептики (галоперидол) Лечение должно быть комплексным!

При бреде ревности - инсулинотерапия, трифтазин, галоперидол.

При алкогольных энцефалопатиях - витамины, глюкоза, инсулинотерапия, седативная терапия

Наркомании.

- группа болезней, причиной которых является употребление веществ, вызываемых эйфорию и изменение состояния. С течением времени эйфория снижается, помрачнение сознания усугубляется. Появляется аффект тревоги, страха, злобы, что приводит к агрессивному состоянию.

При выходе из опьянения - пробелы в памяти. Срок развития зависимости - 1-2 недели, 1-1,5 лет (зависят от вещества).

Опийные наркомании (морфин, омиопон, героин). Выделяют 3 фазы:

- толчок в голову, волна тепла, сужение диаметра зрачков, гиперемия.

- блаженство до экстаза.

- поверхностный сон.

Через 6-18 часов абст. синдром - «ломка» - боль в мышцах из-за гиперкинезов разгибательной мускулатуры, потливость, тревога, суицидальные попытки. Патологическое влечение развивается через 2-3 инъекции. Астенический синдром, похудание на 15-20 кг. желтушность кожи, кариес зубов, трофические расстройства. Живут наркоманы 5-7 лет, излечение 15%.

Наиболее распространенная форма наркомании. В конопле содержится 60 психопатических веществ - панабиоидов. Наркотик из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуаной, смола, собранная из цветков конопли - гашиш (анаша, план). Как правило, их курят, реже - с пищей, напитками. Эйфорию вызывают после 5-6 курений. Через несколько минут после курения - ощущение тепла во всем теле, особая легкость, утрата собственной массы, меняется восприятие окружающего и времени - цвета кажутся яркими, звуки громкими, течение времени - ускоренным. Все вокруг кажется сказочным, наблюдается смешливость, дурашливость, отсюда название - «дурь». Вегетативные нарушения: сухость во рту, блеск глаз, сужение зрачка. Длительность действия - 30 мин. Далее резкое чувство голода, повышенная сонливость. Одежда долго сохраняет специфический сладковатый запах.

Абстин. синдром развивается через 5-6 лет; двигательное возбуждение, снижение памяти и интеллекта развиваются со временем. Внешний вид больного - желтый, истощенный.

Кокаин (снег, кокс, девочка) - вдыхание. Вызывает подъем общего тонуса, расширение зрачков, эйфория. Опьянение продолжается 3 часа, далее следует слабость через фазу сна. Толерантность - до Юг в день. Абст. синдром развивается через 2-6 месяца - двигательное беспокойство, тревога, бессонница, слабость, тоска. Длительность - 2-3 недели. Развивается истощение, эмоционально грубеют, злые, агрессивные, гневливые, поведение беспорядочное. При передозировке - делирий.

Вдыхание паров органических растворителей.

- пары бензина, лаков, клея, красок, толуола. Чаще у подростков 15-16 лет. Для патологического влечения достаточно 3-5 вдыханий, толерантность может быть - 15-20 вдыханий. При вдыхании ощущают веселье, радость, блаженство. Особенно притягивают к потреблению - яркие сценоподобные галлюцинации в виде мультфильмов.

Лечение наркоманий.

Начинается с поэтапного отнятия наркотика:

Стационарно:

1-й этап - дезинтоксикация

2-й этап - восстановление обменных нарушений и нормализация психического состояния

Амбулаторно:

3-й этап - выявление основного синдрома психической зависимости и проведение целенаправленной терапии

4-й этап - противорецедивное поддерживающее лечение

При калабиоидной (конопля) абстиненции - купирование симптомов: т.е. симптомы лечения головной боли, расстройства сна, сердцебиения, раздражительности (валериана, пустырник, седуксин, аминазин).

При ингаляционной токсикомании - симптоматическое лечение.

Противорецедивное лечение:

При употреблении опийной группы - группы налтрексона => опиаты не вызывают свойств ни эффектов.

Для купирования вспышек влечения всех видов - конвулекс, карбамазептин. Важна психотерапия и реабилитация.

7. НЕВРОЗЫ

Неврозы - группа преходящих психогенных заболеваний с тенденцией к затяжному течению с навязчивыми, истерическими, астеническими чертами со снижением умственных и физических способностей. Психогенным факторами во всех случаях являются:

1)внешний/внутренний конфликт

2)длительной/массивное перенапряжение интеллектуальной/ эмоциональной сфер психики.

Понятие «неврозы» введено шотландским врачом Кулленом в 1876 г. по нему, невроз - нервное расстройство не сопровождающееся лихорадкой, не связанное с местным поражением одного из органов, обусловленное общим страданием, от которого зависят движения и мысли.

Термин связывали с представлением о природе страдания, а благодаря исследованиям Шарко Дюбуа Жакне - психогенная обусловленность. Неврозы очень широко распространены.

Распространенность:

Мужчины: 2-76, женщины: 4-167 на 1000 населения - Гаре, Робинсону; в структуре пограничной патологии - 70% - по Александровскому.

В структуре общей заболеваемости - 30% - неврозы. Наблюдается рост заболеваемости: 1952 г. (США) - 2,5 млн. человек, через 13 лет - возрос в 10 раз - 25 млн. чел.

Часть больных не лечатся в стационаре, поэтому встречается чаще, чем регистрация. Многие уклоняются от общения с психиатром, лечатся у невропатолога, терапевта, лечатся в терапевтических стационарах.

Этиопатогенез.

Этиофактор - психогенное воздействие, психотравма, т.к. по мнению Вейна, нет невроза без психотравмы.

Интенсивность фактора играет не главную роль. Важна индивидуальная значимость психотравмы для данного пациента. При одинаковом воздействии у одних - невротич. преходящая реакция, кратковременная эмоциональная вспышка, у других - тяжелые формы.

На фоне взаимодействия психотравмы и личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов - невротический конфликт. Недостаточная адаптация ведет к развитию заболевания.

Сложившееся представление о неврозах как о функциональных психогенных заболеваниях в настоящее время пересматривается (т.е. в мозге нет морфологических изменений).

На субмикроскопическом уровне выявлены - церебрального изменения, сопутствующие изменения ВНД: дезинтеграция и деструктуризация мембран нейроцитов, понижение рибосом, нарушение структуры субсинаптических мембран, высоко значение гипоксии, активация Пол, нарушение иммунитета - основные звенья патогенеза.

Происходит гибель, функциональное снижение нейронов - морфологический субстрат нервозов.

Постоянный спутник всех неврозов - гипоксия. Это обусловлено повышением тонуса системы => спазм сосудов, понижение объемного кровотока органов и тканей, далее КХ и перераспределение крови в пользу жизненно важных органов. Процесс усугубляется повышением концентрации Тз и Т4, что повышает чувствительность тканей к катехоламинам.

Длительный стресс - реакция, приводящая к изменению морфологии легких и альвеол с повреждением пневмоцитов, сурфактанта, легочной ткани, далее нарушение внешнего дыхания, затруднение газообмена, нарушение утилизации и транспорта кислорода.

Сопутствующая морфология утяжеляет невроз.

Особенно неблагоприятно влияет на организм детей, лиц пожилого и старческого возраста, у которых системы адаптации несовершенны.

Устранение фактора гипоксии может оказать патогенетически - лечебное воздействие. Одни из таких методов - ГБО (в его основе насыщение крови и тканей О2 под некоторым избыточным давлением).

Клиника: Классификация:

истерический невроз

неврастения

невроз навязчивых состояний

Вероятность развития той или иной формы зависит от особенностей акцентуации характера.

Акцентуации:

По астеническому типу - склонность к неврастении. По тревожно - мнительному - невроз навязчивых состояний. По истерическому типу - истерический невроз. Истерические (конверсионные) неврозы.

Термин «истерия» употреблен в Древней Греции, природу связывали с сексуальными расстройствами. Название от ______ - матка, считали, связано с бешенством матки. Затем З. Фрейд подчеркивал значимость эротических конфликтов. Шарко, Жакне.

Термин «конверсия» - особый физиологический механизм, обуславливающий превращение в соматоневрологические проявления психологических конфликтов.

Распространенность -1/3 среди населения; до 15% всех психических конс-й проводится по поводу истерических расстройств. У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Истерический невроз у лиц с истерическим потенциалом. Может быть у здоровых, но в тяжелых условиях.

Склонны к их возникновению лица с: психическим инфантилизмом, внушаемостью, эгоцентризмом, легкой возбудимостью, неустойчивостью ВНС, впечатлительностью, несамостоятельностью суждений.

Клиника - в многочисленных функциональных расстройствах с полиморфической сим-кой, внешне напоминает разные болезни => «хамелеон».

Шарко: «Истерия - великая симулянтка».

Наблюдается стремление больных любым путем привлечь внимание окружающих, легко внушаемы.

Клиника - двигательная, сенсорная, вегетативная, психическая группа расстройств. Двигательные - истерические припадки, параличи, гиперкинезы, нарушения походки, заикания.

Истерический припадок возникает в чьем - либо присутствии, проявляется падением, не опасным, чаще в виде медленного опускания -> ряд выразительных рефлекторных реакций, дрожат, катаются по полу, бьют руками и ногами, изгибаются дугой (истерическая дуга), кричат, стонут, рвут одежду. Длительность - от нескольких минут, до нескольких часов, прерываются громким звуком, обливанием водой с переходом в плач с состоянием разбитости, усталости. Сохраняются обрывочные воспоминания о припадке. Паралич в виде моноплечий (зоной паралича может быть палец, кисти, стопы.

Сенсорные - расстройства со снижением чувствительности или анестезией на тактильные, температурные, болевые действия, ист. слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса, отсутствие глоточного рефлекса.

Вегеативно-висцер-е - ощущение нехватки воздуха, фасфагия, задержка мочеиспускания, ист. анорексия, вздутие кишечника, тошнота. Нередки нарушения со стороны ССС: лабильность пульса, колебание артериального давления, боли в области сердца. Возможны нарушения терморегуляции в виде невысоких повышений температуры, кожные нарушения в виде гиперемии, геморрагии.

Психические нарушения при истерии: типичные психогенные амнезии, тотальные или частичные, касающиеся психотравматических событий, фиксированные страхи и истерические депрессии неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз и стонов, истерические галлюцинации - эпизодические, яркие, образные, красочные; истерические сумрачные помрачнения сознания - 2 недели, аффективное сужение сознания. Их длительность, как правило не более 2-х месяцев.

Течение возможно прогредиентно или выздоровление.

Истерическое развитие личности при длительном течении в неблагоприятных условиях. Затяжные невротические состояния с ипохондрией, включая фобии и тревожные опасения. Признаки перехода в истерическую личность - ипохондрия.

Неврастения - бессилие, слабость, нервное истощение, нервное переутомление. Психогенное заболевание - состояние раздражительной слабости, высокая истощаемость и медленное восстановление психических процессов.

Термин дал Бирд в 1868 г. (у работниц ткацкой фабрики), в 1899 г. - описал в России. В настоящее время: много форм неврастении, синдром белых воротничков, синдром менеджера. Роль играют: у лиц с повышенной ответственностью, хроническим недосыпанием, эмоциональными перегрузками, переедание, переутомление, перенесенные инфекции и интоксикации.

Распространенность: 5%, к врачам общей практики по этому поводу обращаются 65%. По Карсаковскому, число лиц с неврастенией среди госпитализированных больных неврозами - 70%.

Клиника в 3 стадии:

1)гиперстеническая - периодическое колебание настроения, общая гиперстезия, повышенная раздраженность, незначительные внешние раздражители выводят больного из равновесия, он не может сдержаться. Затруднено засыпание и вегетодистония (высокая потливость, сердечные, головные боли).

2)промежуточная - степень развернутых проявлений - стойкое состояние раздражительной слабости, которое выражается эмоциональностью, возбудимостью, высокой чувствительностью, несдержанностью, психической истощаемостью, утомляемостью, ослабление активного внимания и быстрый переход раздражения в чувство усталости с переходом к слезам, повышение мышечной утомляемости, нечеткость зрительных образов, нарушение речи, тремор пальцев рук, языка. Нарушение сна - затрудненного засыпания (галлюцинации, тревожное ожидание бессонницы). После затрудненного засыпания поверхностный сон с кошмарами, а на утро - «разбитый».

Соматовегетативные проявления: стягивающая в виде ремня, боль (каска неврастеника), общий гипергидроз, снижение аппетита. Эти расстройства на фоне субдепрессивного настроения.

3)гипостиническая - резкая истощаемость, вялость, адинамия.

Невроз навязчивых состояний - сочетание психастении с абсессивными и фобическими проявлениями. Встречается реже, чем предыдущие. Клиника проявляется фобиями и навязчивыми симптомами.

Распространенность фобических расстройств - 5% случаев в общемедицинской сети, навязчивые расстройства - 3%. Навязчивые расстройства:

навязчивые страхи

навязчивые сомнения

навязчивые влечения

навязчивые мысли

навязчивые действия

Навязчивые страхи (фобии) - часты и в разнообразной форме. Иногда настолько сильна, что на короткое время утрачивается критическое отношение к ним. Агрофобия - страх открытых пространств.

Оксифобия (белонофобия, айхмофобия) - страх острых предметов.

Гипсофобия - страх высоты. Клаустрофобия - страх замкнутых пространств. Мизофобия - страх загрязнения (Маяковский в правом кармане носил дезинфицирующее средство, т.к. боялся заразиться при рукопожатии). Нозофобия - страх болезни. Танатофобия - страх смерти.

Пантофобия - общий страх - боязнь всего окружающего - страх страхов - Легран (1935 г.) - испытывал сомнения в правильности своих поступков; уходя из дома сомневался, закрыта ли дверь, выключен ли электроприбор.

Навязчивые влечения - сильное стремление совершить какой - либо поступок.

Гидромания - влечение броситься в воду.

Доромания - влечение делать подарки.

Гамицидомания - влечение убить.

Даксиомания - влечение кусаться.

Кситомания - влечение к инъекции.

Кластомаиия - влечение ломать предметы окружающей обстановки. Клиномания - патологическое пристрастие лежать в постели, на диване, без объективной причины.

Кроомания - влечение биться головой о стену.

Кубомания - патологическое влечение к азартным играм у психопатов. Ониомания - патологическое влечение делать покупки, часто не нужные. Хейломания - патологическое влечение прикусывать губу. Хореомания (тарантизм) - танцевальное помешательство.

Навязчивые мысли - бесплодные или навязчивые мудрствования, описаны Гризенгером (1886 г.). проявляются стремлением вновь и вновь разрешать ненужные бессмысленные вопросы.

Навязчивые действия - редко изолированные. В виде моносимптомных двигательных расстройств. Утрированные физиологические движения (карикатура) - тики - тряска головой, моргают глазами, поправляют волосы, покусывают губы, скрежет зубами, сплевывание. Переживаются как чуждые и болезненные.

Лечить болезнь Жиля де ля Туретта необходимо нейтролаптиками. Существует 2 общества, разрабатывающих методы лечения этой болезни: научное общество Альцгеймера и Туретта.

К ним относится болезнь генерализ. тиков (болезнь Жиля де ля Туретта) - тики в области лица, шеи верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся гримасами, открыванием рта, криками или лаем, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией, прыжками на месте.

В книжке невроза навязчивых состояний всегда присутствует и общие невротические симптомы: повышенная раздраженность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушение сна. Могут быть выражены и выступать как сопутствующие астеническому синдрому. Наблюдается низкое настроение, вегетативные и вегето-сосудистые нарушения.

Либгарт: 2 возможные формы борьбы с навязчивостями:

активная (направляет все внимание и силы на устранение навязчивого симптомокомплекса).

пассивная (переключает внимание и вырабатывает меры защиты - ритуалы).

Невротическая депрессия.

По ВОЗ - 340 млн. человек (4%) населения планеты страдают нарушением настроения. Частота достигает 10-25% у женщин и 5-12% у мужчин; причем 70% приходится на возраст 18-44 лет, т.е. период трудового расцвета.

30 лет назад описывалась как острая эпизодическая болезнь с благоприятным прогнозом лечения и возможностью самоизлечения, но теперь - рецидивное хроническое заболевание.

Множественные депрессивные эпизоды скорее норма, чем исключение. Минимальное количество эпизодов в течение жизни.

Медицинские затраты выше, чем при СД и сопоставлены с затратами при лечении сердечно - сосудистых заболеваний. Депрессия неудовлетворительно распознается.

Распространенность с библейских времен - незначительный банальный атрибут тонкой организации личности.

Большинство больных предпочитают обращаться к врачам общественной практики, из-за отрицательного отношения к психиатрии.

Она возникает при длительной психотр. ситуации. Настроение подавленное, в утренние часы - подавленность, разбитость, тяжесть, недовольство собой и окружающими.

Четко выявляются астенические расстройства и вегето-соматические нарушения - сниженный аппетит, нарушение сна, часто пробуждаются среди ночи с чувством тревоги, сердцебиением. Наличие астенических жалоб не мешает выполнять большой объем работы, стремление открыть душу окружающим. У лиц с серьезным пониманием чувства долга и ответственности. Наблюдается повышенная слезливость и сниженный фон настроения. В отличие от эндогенной депрессии, нет четко очерченных границ приступа. Наблюдается постепенное начало, нет четкой стадийности, снижение клиники постепенное.

Социальные издержки депрессии выше медицинских в 3-4 раза.

По числу потерянных лет жизни больные с депрессией превышают, чем другие больные с СД, АГ.

Риск инвалидности - в 5 раз выше по сравнению с лицами из общей популяции. По ВОЗ, длительно нетрудоспособных больных в мире страдают депрессией.

По прогнозам к 2020 г. количество больных депрессией возрастет в 1,5 раза и займет первое место как причина смерти и нетрудоспособности у женщин и третье место после ишемии у мужчин.

Умеренные и тяжелые формы - легкая терапия. В легких - психотерапия. Эффект антидепрессантов - симпт-й. До 90% - лечение субтерапевтическими дозами и непродолжительным курсом. Необходимо длительное, многолетнее лечение.

Лечение неврозов.

3 основных звена патогенеза - ГБО, антиоксиданты, иммунокорректоры. Для завершения лечения неврозов с целью реабилитации - психотерапевтические методики (аутогенная тренировка, рациональная психотерапия). Обязательно! - бензодиазепиновые анксиалитики.

Традиционно - общеукрепляющие препараты - ГЛЮ, инсулин, витаминно-минеральные смеси, стимулирующие препараты - женьшень, пантокрин.

Используют курортные и физические методы лечения. Иглорефлексотерапия.

8. ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ

ПСИХОЗЫ

1. экзогенно органические психозы.

1)психические расстройства при черепно-мозговой травме. Распространенность черепно-мозговой травмы составляет 40% всех травматических повреждений человека. В России черепно-мозговая травма ежегодно регистрируется из числа трудоспособных - черепно-мозговые травмы у мужчин, из пожилых чаще у женщин; среди детей - чаще у мальчиков.

Этиопатогенез:

Основная причина психических расстройств - сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга. При сотрясении - изменения на клеточном уровне; при ушибах - изменения в виде деструкции, отека головного мозга, переломы костей; при сдавлении наблюдаются множественные геморрагии.

В остром периоде травмы наблюдается набухание цитоплазмы нейронов, кариоцетолиз, реактивный глиолез вокруг.

В отдаленном периоде - хронический отек мозга, субарахноидальные кисты, сморщивание тел нейронов и их отростков, деструкция ядер и даже лизис нейронов.

Клиника:

1)нарушения сознания - отличаются в остром и последующих периодах черепно-мозговой травмы.

Различают 2 группы синдромов:

количественные - оглушение

качественные - синдром дезинтеграции сознания (онейроидный делирий, сумеречное помрачнение сознания

2)аффективные нарушения. Эмоциональные, как и личностные особенности становятся обедненными.

Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах.

биполярные аффекты - при поражении правого полушария

эйфория - ушиб лобно-базальных отделов

эмоциональный паралич - при кровоизлиянии в левую лобную долю.

гневливая мания - двусторонний ушиб лобно-височного отдела.

дисфория - в отдаленных периодах черепно-мозговой травмы.

гиманиакальный синдром - в остром и отдаленных периодах черепно-мозговой травмы, при ушибах заднего отдела правого полушария.

депрессивный синдром - в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.

3)синдромы пограничных психических нарушений.

астенический

обсессивно-фобический

псевдодементный

Паранойяльный и ипохондрический синдромы развиваются в отдаленном периоде ЧМТ. 4)синдромы низкой психической деятельности.

травматическая деменция

расстройства памяти - чаще проявляются конградной, ретроградной, антиградной амнезией.

снижение инициативы и произвольности поведения - больные невыразительны в поведении, небрежны в одежде, пассивны и малообщительны.

эпилептический синдром (самое частое) у детей он в 12% случаев. Чаще в виде генерализованных судорожных припадков, который чаще всего развивается в период 6-12 месяцев после ЧМТ.

- эпилептоидные изменения личности развиваются редко или слабо выражены. Чаще в виде изменения аккуратности, подчеркнутой обязательности, обстоятельности мышления.

2. психические расстройства при опухолях головного мозга.

Иногда они являются первыми и единственными симптомами опухолей головного мозга. Опухоли головного мозга - 6-8,5% всех новообр-й человека.

Среди пациентов психических стационаров подобные больные составляют от 0,1 до 5%. Опухоли головного мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. При некоторых опухолях наблюдаются грубые психические расстройства, при других они отсутствуют.

Причина психических расстройств - опухоль головного мозга. При определении их патогенеза большое значение имеют локализация, гистологическая природа, темп роста, размеры опухоли, нарушение микроцеркуляции, отек и набухание мозга.

Клиника:

Психические расстройства при опухолях делятся на:

транзиторные.

стойкие.

острые послеоперационные психозы.

Транзиторные психические нарушения:

1) эпилептические припадки - при опухолях в лобно-височной области - в 90% случаев, 2) галлюцинации:

--обонятельные - при лок-и в височной долях, больные затрудняются в их описании.

- слуховые - правополушарных опухолях обычно невербальные музыкальные, ритмические (шум морского прибоя, дверного звонка); при левосторонних - вербальные.

- вкусовые - могут сочетаться с обонятельными; чаще в виде неприятного привкуса во рту.

- зрительные - при правополушарных опухолях чаще элементарные; левого полушария опухоли - чаще видят предметы и людей.

- тактильные - при опухолях правого полушария, чаще в виде ощущения прикосновения.

3)аффективные нарушения - при правополушарных поражениях - приступы тоски, страха, ужаса; слева - аффект тревоги с нарушениями речи, мышления, памяти, 4)нарушение восприятия мира и собственного «Я». Характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. - дереализация - сценоподобные, уже виденные, уже испытанные, никогда не виденные фрагменты, макро - и микропсия, остановка времени, замедление или ускорение времени, растягивание времени, движение времени в обратном направлении, утрата чувства времени.

-деперсонализация выражается в ощущении увеличения или уменьшения, искажения частей собственного тела, появление чувства ощущения себя «футляром, оболочкой» или «отделившаяся» от своего тела, образование двойника.

5) речевые феномены чащу наблюдаются при опухолях левого полушария мозга, отсюда моторная и сенсорная афазия. При опухолях височно-теменно-затылочной области - амнестическая афазия.

6)расстройства мышления и памяти - при опухолях височно-теменно-затылочной области, провалы и наплывы мыслей, провалы памяти и насильственные воспоминания,

7) расстройства сознания, - онейроиды - когда опухоль располагается в области правого полушария, третьего желудочка.

- сумеречные состояния - при опухолях левой лобно-височной области. Стойкие психические нарушения. К ним относятся продуктивные и негативные симптомы:

расстройства сна и сновидений - при опухолях справа, реже слева, в виде изменения ритма сна и бодрствования, появление ярких и цветных сновидений.

нарушения памяти - при опухолях 3-го желудочка, задних отделов правого полушария в виде фиксационной, конградной, ретроградной амнезии, конфабуляции.