Причины и механизмы психиатрических заболеваний

- эмоционально - личностные нарушения - при правополушарных опухолях в виде колебаний настроения от эйфории до тоскливой депрессии; при опухолях слева - тревожная депрессия, эмоциональный паралич.

4. острые послеоперационные психозы.

Наблюдаются на 2-3 день после удаления опухоли. Из-за отека головного мозга. Проходят обычно на 5-6 день. Лечение.

Лечение операбельных опухолей головного мозга в отделах нейрохирургии с обязательным участием в лечении врача - психиатра.

4. психические расстройства при инфекционно - органических заболеваниях головного мозга делятся на:

вирусные поражения головного мозга.

бактериальные поражения головного мозга.

Распространенность: наиболее распространенные инфекционные заболевания - вирус герпеса, краснухи, гриппа. С 80-х гг. повысилась заболеваемость сифилисом в 60 раз. Сейчас - СПИД.

Впервые взятые на учет в год = 0,09 на 1 ООО человек, количество состоящих в 13 раз больше.

Этиопатогенез:

Причина развития психических нарушений при нейроинфекциях - вирусные и бактериальные энцефалиты, менингиты и другие воспалительные процессы нервной системы.

Патогенез микробных и вирусных поражений различен.

Вирусная патология характеризуется не прямым действием инфекционного агента, а комплексом «вирус - фактор иммунитета».

Клиника.

1. психологические нарушения при вирусных инфекциях. - клещевой (весенне - летний) энцефалит

Это сезонное заболевание; заражение через укус клеща или алиментарным путем. Проявляется в 3-х вариантах: а) энцефалитический. б) энцефаломиелитический. в) полиомиелитический.

Энцефалитический вариант начинается с головной боли, тошноты, рвоты. На 2-ой день повышение температуры тела, появляются менингеальные знаки, раздражительность, гиперестезия, делирий, сопор и кома. В отдаленном периоде различается церебрастения и на ее фоне тревожные и ипохондрические расстройства.

Среди неврологических нарушений преобладают атрофические параличи мышц или так называемая «отвисшая шея». Иногда может быть кожевниковская эпилепсия, параноидный психоз или психопатоподобные симптомы. При своевременном лечении к 7-10 дню улучшается самочувствие, наблюдается редукция клиники.

Энцефаломиелитическая и полиомиелитическая варианты отличаются большей выраженностью неврологических нарушений, психические нарушения те же.

-Бешенство

Источник заражения - собаки, реже - лисицы, волки, кошки, барсуки. В продроме (2-10 недель после заражения) снижение настроения, раздражительность, дисфория, кратковременные расстройства сознания с иллюзиями и галлюцинациями, неопределенное беспокойство и страх, усиление рефлексов и мышечного тонуса, повышение температуры, головные боли, тахикардия, одышка, повышение потоотделения и саливации.

В стадии возбуждения - психомоторное возбуждение, агрессия, импульсивные поступки, делирий или оглушение.

В стадии разгара - патогиом. гиперкинезы гладкой мускулатуры со спазмом гортани и глотки, затруднение дыхания и глотания. Наблюдается тошнота, рвота, головокружение, гиперстении, специфический симптом - гидрофобия (страх питья воды).

- герпетические энцефалиты

Клиника:

Сначала - лихорадка, интоксикация, катаральные явления верхних дыхательных путей. Через несколько дней - новый подъем температуры, нарастание интоксикации, появляются головная боль, судороги, оглушение, может быть делирий. На высоте клиники - кома.

У выживших пациентов в последующем может развиться синдром акинетического мутизма.

Восстановление психологических функций занимает от 2-х месяцев до 2-х лет и более. При этом может обнаружиться синдром Кольвера-Бьюси - невозможность оптически или тактически опознать предмет, склонность брать все предметы в рот, гиперсексуальность, исчезновение страха и стыда, деменции.

Отдаленный этап - психоорганический, судорожный и психопатоподобный синдром. Может быть параноидный, биполярные аффективные психозы, а так же симптомы шизофреноподобного типа, имеющие сходства с картиной фибрильной (смертельной) шизофрении. Лишь 30% после энцефалита восстанавливают психическое здоровье. Смерть до 100% без лечения.

Лечение - видарабин, ацикловир, зовиракс, ГКС (для снятия отека мозга), психотропные с симпт. целью.

- Гриппозные

В острой стадии, на 3-7 сутки, появляется двигательные нарушения и расстройства сознания, которые могут достичь степени сопора и комы.

В период реконвалесценции - психомоторное возбуждение, зрительные обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации), астения, колебания настроения. Возможны сверхострые формы с отеком мозга, заканчиваются смертью.

Лечение - раннее использование противогриппозных средств (ацикловир, ремантадин, интерферон + лечение, направленное на предотвращение отека головного мозга, детоксикацию + лечение психотропными средствами).

- при эпидпаротите

Основа болезни - воспалительный процесс в слюнных околоушных железах («свинка»), но при генерализации могут быть и в яичках, щитовидно и поджелудочной железе, молочных железах и головном мозге.

Клиника: синдром помраченного сознания и эпилептические припадки. Последствие, у детей до 3-х лет - задержка психического развития, в старшем возрасте - психопатоподобное поведение, остаточные симптомы статико-координационные нарушения и церебрастения.

- коревые

Ежегодно в мире корью заболевает примерно 3 млн. человек. Коревые энцефалиты раз-ся при ИД.

Наряду с типичными для энцефалита расстройствами сознания наблюдается на высоте болезни психомоторическое возбуждение, зрительные галлюцинации, агрессия.

В восстановительном периоде наблюдается генестико-интеллектуальные затруднения, расторможенность влечений. В отдаленном периоде возможны остаточные явления в виде астено-невротического, гиперкнестического, судорожного синдромов. Прогноз благоприятный.

- вызванные вирусом краснухи

Поражение нервной системы отличается тяжелым течением. В начале заболевания обнаруживается головная боль со рвотой, нарушение дыхания, гиперкинезы, тремор, пирамидные знаки, делирий, ретроградная амнезия, нарушения речи, булимия.

При благоприятном течении через 6-8 недель - выздоровление; при осложненном - кома, после выхода из которой, - эпилептические припадки. Летальность до 20-25%. У детей раннего возраста последствия в виде задержки психического развития. При внутриутробной инфекции - врожденные уродства нервной системы.

- вызванные вирусом ветряной оспы.

Эти энцефалиты протекают легче. В клинике преобладают временные статико-координационные нарушения. Но возможны нарушения сознания, судорожные приступы, психомоторическое возбуждение, а потом интеллектуальная «слабость». В отдельном периоде - судорожные припадки, задержка психического развития.

- СПИД - новый для психиатрии вид патологии. Вирус обладает выраженным нейротропизмом. Соматическое состояние больных вначале заболевания - длительная лихорадка, Анорексия, быстрая потеря массы тела, диарея, кашель. Часты психогенные реакции на факт заражения в виде депрессивно-тревожного синдрома со страхом перед будущим, чувством отчаяния, расстройством сна. Основной синдром - деменция. Прогрессивное снижение когнитивных способностей, могут быть бредовые идеи, делириозные эпизоды, катотонические явления. Коматозное состояние предшествует смерти больных.

Лечение: этиотропное - азидотимедин, дидезоксициллин, фосфонофомат, генцикловир. Симптоматическое лечение включает церебропротекторы, сосудистые средства, нейролептики, седативные средства. Психологическая и психотерапевтическая помощь.

2. психические нарушения при бактериальных нейроинфекциях.

-сифилис мозга.

Стадии:

- сифилисная неврастения - астения, сниженный фон настроения, головные боли, синестопатия.

-менингиты и менингоэнцефалиты.

При менингитах - резкая астения и нестерпимые головные боли с повторной рвотой, параличи, состояние оглушения.

При менингоэнцефалитах - к описанным выше прибавляются делириозное и сумрачное помрачение сознания, галлюцинозы и вторичные бред, а также зрачковые расстройства.

-сосудистая и гуммозная.

Сосудистая - клиника зависит от поражения сосудов головного мозга в виде микроинсультов. Парезы и параличи конечностей сопровождающиеся афазией, агнозией, апраксией. Особенность: обратимость агнозии, афазии, апраксии при своевременном лечении. Постинсультное слабоумие лакунарного характера. Часто эпилептич. припадки, реже галлюцинаторно-параноидные психозы.

Гуммозная форма - клиника сходна с такой при опухолях мозга и зависит от локализации гуммы, характеризуется изменениями сознания и «очаговой» симптомикой. При множественных гуммах развивается картина психоорганического синдрома.

-сухотка спинного мозга - клиника определяется «табетической неврастенией» со снижением умственной работоспособности, повышенной утомляемостью, дисфориями, расстройствами походки, беспомощностью.

-прогрессивный паралич - болезнь Бейля - менинго-энцефалит сифилисного генеза, характеризующийся прогрессирующим нарушением психики вплоть до деменции в сочетании с неврологическими и соматическими расстройствами.

Этиопатогенез: этиология известна, патогенез неизвестен, т.к. прогрессирующий паралич развивается только у 5-10% заболевших. Предполагается, что развитию заболевания способствует существование особых нейротропных видов трепонем и особенности иммунного статуса.

3 стадии:

инициальная (неврастеническая). В начале - нарастающая астения, затем - вялость, слабоумие, сентиментальность, понижение работоспособности приводит к изменению личности с утратой этических норм поведения, стыдливости, нарушение ритма сна и пищевого рефлекса (анорексия, булимия).

стадия развития болезни - характеризуется нарастающими изменениями личности и поведения, больные становятся неадекватными, нелепыми. Настроение благодушное. Беззаботное, радостное с идеями величия и богатства. Реже наблюдаются депрессивный синдром. Котара - нигилистическая форма (нет органов). Расстройства речи - дизартрии, невнятная и смазанная речь, а затем малоприятная; почерк нервный, пропуск букв. Неврологические расстройства - отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении аккомодации, головокружение, обмороки, эпилептивормические припадки, нарушения походки. Соматические расстройства - нехексия (избыточный вес), одутловатое лицо, фурункулы, абсциссы, повышенная ломкость ногтей.

-стадия деменции - резко выраженное слабоумие и эйфория. Отсутствие интереса к окружающему. Больные не могут обслуживать себя, не отвечают на вопросы. В редких случаях развивается маразм с расстройствами акта глотания, непроизвольными мочеиспусканиями и дефекацией. Неврологически и соматически - те же расстройства, что и в предыдущих стадиях, но более выраженные.

Причины смерти: интеркур. заболевания.

Лечение: обязательная госпитализация. Основной метод - пенициллинотерапия.

2. симптоматические психозы.

К ним относятся психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания. Показатель распространенности: 5-8%.

Психические расстройства при сердечной недостаточности.

При острой - «облачность» сознания, астения; при хронической - вялость, эйфория, дисмнезия.

2)психические расстройства при ИМ.

В острой стадии - страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение.

В под острой стадии - легкое оглушение, сенестопатии, двойная ориентировка, эйфория. В стадии улучшения - ипохондрия, мнительность, чрезмерная забота о своем здоровье, нет критики к своему заболеванию

3)психические расстройства при ревматизме.

Активная фаза ревматизма сопровождается астеническими состояниями, иногда с фобиями и ипохондрией, колебаниями настроения. Иногда может быть делирий и оглушение. При развитии сердечной декомпенсации - депрессивно-бредовые состояния с тревогой. При поражении мозговых сосудов - депрессивно-бредовый синдром с тревогой; апатический ступор, эпилептиформные припадки. При длительном течении возможен психоорганический синдром.

4)психические расстройства при эндокринных заболеваниях.

На ранних стадиях заболевания формируется психоэндокринный синдром, который по мере прогрессирования заболевания переходит в психоорганический. На фоне этих синдромов могут развиваться острые или затяжные психозы.

Психоэндокринный синдром.

1)снижение психической активности от истощенности до полной апатии и абулии.

2)изменение влечений и инстинктов. Больные стремятся к бродяжничеству

3)меняется настроение от депрессии до мании.

Психоорганический синдром.

Триада Вальтер - Брюэля:

1)расстройства мышления.

2)расстройства памяти.

3)эмоционально - волевые расстройства.

Затяжные психозы.

5)психические нарушения при предменструальном синдроме.

В этот период может резко ухудшиться состояние больных различными психозами - шизофренией, аффективными психозами. Неслучайно в литературе - «менструальные психозы».

6)психические нарушения при климактерическом синдроме.

Частота - 30%. Характерна неустойчивость настроения от раздражительности, капризности, тревоги до повышенного настроения и сентиментальности. Лабильной становится и психическая активность, которая может быть нормальной или сниженной. Характерны расстройства сна (то сонливость, то бессонница) с наплывами тревожных мыслей. Аппетит может снижаться или повышаться, склонность к определенному виду пищи (чаще соленой или кислой). Половое влечение в 50% случаев повышается, в 50% - снижается. Массивные вегетативные сдвиги в виде приливов и синестопатий в виде зуда, покалывания, неопределенных ощущений далее могут быть ипохондрические мысли. Для мужчин климакт. синдром не характерен, т.к. у них нет быстрого полового угасания.

7)психические нарушения при туберкулезе.

В виде астенических расстройств. У больных повышенный фон настроения, беспечность, легкость суждений, иногда наоборот, мнительность и фиксация на болезни. Психозы редки, чаще маниакальные, репл. - параноидные. Существует мнение - связаны с применением противотуберкулезных препаратов. Появление эпилептиформных припадков возможно при туберкулезе головного мозга.

8)психические нарушения инфекционного гепатита.

Весьма разнообразные. В одних случаях - депрессия с раздражительностью, в других - повышенная чувствительность и эмоциональная лабильность, в третьих - раздражительность, переходящая до злобы, иногда психопатоподобные реакции с истерическими включениями.

9)послеродовые психозы.

Наиболее часто наблюдается делирий, вербальный галлюциноз, тревожная депрессия, спутанная мания.

Послеродовые психозы:

симптоматические.

эндогенные (шизофрения, МДП - спровоцированные беременностью и родами). Для симптоматического психоза характерно вначале развитие аменции, а затем кататонические расстройства и делирий.

10)психические нарушения при применении гормональных препаратов.

Эти психозы сопровождаются делириозными состояниями, зрительными галлюцинациями, эпилептиформными припадками. При использовании гормонов щитовидной железы, ГКС, передозировки эстрогенов возможны параноидные психозы.

Лечение проводится в стационаре общего профиля, т.к. оно в первую очередь направлено на устранение причины, вызвавшей расстройство, т.е. основного заболевания. Перевод пациента в психиатрическую больницу необходим только при затяжном симптоматическом психозе.

Используют психотропные, меры для устранения основного заболевания и дезинтоксикацию.

9. ЭПИЛЕПСИЯ

психиатрия расстройство психоз шизофрения

Это хроническое заболевание с судорожными и безсудорожными пароксизмами, изменениями личности, слабоумием и психозами на отдаленных стадиях болезни. Название болезни происходит от греческого слова - «внезапно падать». Синонимы эпилепсии: лунная, падучая, царская, священная болезнь.

Исторические данные:

1)Гиппократ привел описание эпилептического припадка, а также отличал наследственный характер эпилепсии.

2) Галек выделил гедиопатическую и симптоматическую формы эпилепсии.

3) Фальре описал изменения личности при эпилепсии.

4) Джиксон - различные судорожные и безсудорожные припадки.

Этиология:

Этиология эпилепсии остается неясной. Ведущая роль в развитии заболевания отводится наследственному фактору. Предполагается не наследственные заболевания, и предрасположенности к нему (65%), т.е. наследуется судорожная готовность.

Исследования последних лет показали отсутствие принципиальных различий в симптоматике генезидной (истиной) и симптоматической эпилепсии.

Эпилепсию, не зависимо от этиологии, рассматривают как единое заболевание:

Патогенез не ясен.

Изученные патогенные механизмы делятся на 2 группы:

собственно церебральные процессы.

общесоматические изменения в организме.

Сведения о развитии эпилепсии составляют гипотезу «цепного патогенеза эпилепсии» и имеет следующие звенья:

наследственная судорожная предрасположенность.

экзогенные повреждающие воздействия.

внешний провоцирующий фактор. Общесоматические изменения неспецифичны.

1) расстройства белково-азотистого, водно-солевые, углеводного обмена 2) изменение мозгового метаболизма в эпилептическом очаге перед припадком.

снижение содержания НА, серотомина и ГАМК.

повышение содержания АХ. 3)нарушение функции коры надпочечников.

Нейрофизиология: основой механизма эпилепсии являются высокосинхронные разряды (потенциалы действия) в группе нейронов, называемой эпилептическом очагом. На ЭЭГ такие разряды в виде острых волн (пик - волн). За пиком идут высокоамплитудные, но медленные волны. После паузы - новый разряд, далее цикл повторяется.

Причина разряда:

1)повышение возбудимости нейронов и/или снижение тормозного контроля.

Повышение возбудимости нейронов обусловлено следующими причинами.

1) повышение проводимости мембраны нейрона и как следствие деполяризация при воздействии токсических веществ, при стрессах, при цереброваскулярной патологии.

2) накопление в межклеточном пространстве избытка ионов К⁺ в результате нарушения работы К-Ыа - насоса мембран нейронов и имен.

Снижение тормозного контроля обусловлено снижением эффективности тормозных ГАМС.

Патологическая анатомия: картина симпотамитической и генезинной эпилепсии различна. В первом случае находят морфоизменения, соответствующие заболеванию, вызвавшему эпилепсию - травматические, сосудистые, воспалительные. Но существуют изменения в эпилептическом очаге, связанные с собственно судорожным синдромом:

1) гибель нейронов.

2) разрастание глиозной ткани.

3) утолщение мягкой и твердой мозговых оболочек.

4) фиброзные изменения сосудистой стенки.

Клиника: международная классификация эпилепсии построена на 2-х принципах: 1)деление эпилепсии на генерализованную и очаговую. 2)выделение сиптоматической и идеопатиической эпилепсии.

Симптоматическая эпилепсия - это следствие известных болезней головного мозга.

Идиопатическая эпилепсия не имеет явных причин, но обнаруживается наследственная предрасположенность. Существует криптогенная эпилепсия, при которой не ни явных причин её развития, ни наследственной предрасположенности.

Клиника эпилепсии полиморфна и складывается из первой, второй, третьей, четвертой, пятой.

Продромальный период.

За несколько лет до первого приступа наблюдаются периодические приступы головокружения, головных болей, тошноты, нарушения сна, астении. У них могут быть редкие абсансы (кратковременное отключение сознания на несколько секунд).

Вегетативные пароксизмы - могут проявляться внезапным затруднением дыхания, повышением ЧСС, покраснением кожи, потливостью и т.д.

Идеаторные пароксизмы могут быть в виде приступов насильственных мыслей, или усиления, или ослабления мышления.

Судорожные формы припадков

1)в развитии большого судорожного припадка различают фазы: 1)аура.

2) тоническая фаза. 3) клоническая фаза.

4)фаза помрачения сознания (оглушение). Некоторые авторы выделяют фазу сна и фазу астении.

Атипичные формы большого судорожного припадка характерны для раннего детского возраста. Иногда это общее расслабление мышц тела без судорожного компонента (амиотонический припадок), иногда - преобладание судорог в правой или левой половине тела.

Эпилептический статус - серия непрерывно следующих друг за другом больших судорожных припадков. Их частота настолько велика, что больной не приходит в сознание и долго находится в оглушении. Эпилептический статус длится от нескольких часов до нескольких суток. При этом возможно повышение температуры (центральный генез, повышение ЧЕС, снижение артериального давления, потливость). При длительном эпилептическом статусе развивается тяжелое состояние из-за гипоксии и отека головного мозга, возможна даже смерть больного.

2)малые припадки в отличие от больших припадков они крайне разнообразны по клинике.

В эту группу, наряду с абсансами, относят пароксизмальные изменения мышечного тонуса.

Абсансы - внезапное, кратковременное, на несколько секунд, выключение сознания. Пропульсивные припадки - направленные вперед движения. Чаще возникают у детей до 4-х лет, чаще у мальчиков. Их разновидности:

кивки - серия кивательных движений головой.

клевки - резкие наклоны головы вперед и вниз.

- салам - припадки - наклоны, как при мусульманском приветствии (тело вперед, голова вниз, руки в стороны).

Ретропульсивные делятся на клонические и рудиментарные. Возникают чаще в возрасте 4-12 лет, чаще у девочек.

клонические - клонические судороги мышц век, глаз, головы, рук и выражающиеся в закатывании глаз, запрокидывании назад головы и рук.

рудиментарные - отличны от клонических недоразвитостью, наблюдается легкое выпячивание глаз и судороги век.

Импульсивные (миоклонические) - проявляются движениями групп мышц чаще верхних конечностей. Происходит быстрое разведение или сближение рук. При более продолжительных импульсивных припадках может быть выключение сознания, при этом больной падает, но долго не лежит и сразу встает.

Если припадок кратковременный, то сознание сохраняется. Чаще у 14-18 летних.

Замечание! У одних и тех же больных никогда не бывает разных малых припадков. Одни малые припадки не переходят в другие.

3)очаговые (фокальные) припадки.

Адверсивный судорожный припадок - начинается с тонической фазы в виде поворотов тела вокруг продольной оси (сначала поворачиваются глаза, затем в ту же сторону голова, туловище), человек падает, развивается клоническая фаза, как при большом судорожном припадке.

Джексоновский припадок - тоническая и клоническая фазы ограничиваются определенной группой мышц (например, верхней или нижней конечности).

Тонические простуральные судороги - начинаются с мощной судороги, затем опистотонус с задержкой дыхания, цианозом, потерей сознания, затем приступ завершается (клоническая фаза отсутствует).

Безсудорожные формы пароксизмов.

с помрачением сознания.

без помрачения сознания.

Безсудорожные пароксизмы с помрачением сознания: сумеречные расстройства сознания крайне разнообразны. Кратковременные сумеречные расстройства сознания - амбулаторные автоматизмы (проявляется автоматизированными действиями при полной отрешенности от окружающей действительности).

Их виды:

оральные - приступы жевания, облизывания, глотания.

ротаторные - однообразные вращения на одном месте

- фуги - кратковременное состояние, при котором больные уезжают на большие расстояния. Иногда автоматизмы бывают более сложными, например, больной начинает раздеваться, последовательно снимая одежду.

Другая разновидность - особые - сновидные - онейроидные состояния с фантастическим сценоподобным бредом.

При этом нет полной амнезии периода помраченного сознания. Больные забывают окружающую обстановку, а бред помнят хорошо. Это позволяет расценивать эти состояния как близкие онейроиду.

безсудорожные пароксизмы без помрачения сознания.

К ним относят разнообразные состояния, клиника которых соответствует клинике различных типов ауры. В эту группу пароксизмов включают аффективные пароксизмы. Чаще всего это дисфории (тоскливо - злобный аффект с агрессией, больные всем недовольны, могут наносить себе повреждения).

Встречаются так же пароксизмальные депрессивные состояния, сопровождающиеся импульсивными влечениями (непреодолимая тяга к алкоголю - дипсомания), поджогам (пиромания), смене места пребывания (дромомания).

Изменения личности.

От нерезких до слабоумия.

1)тугоподвижность психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудность переключения.

2)полярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности застревать на отрицательных переживаниях, взрывчатостью (эксплозивностью).

Эти особенности аффекта выражаются в типичных особенностях характера - злопамятность, лень, эгоцентризм, злобность, брутальность.

3) Подчеркнутый карикатурный педантизм в одежде, в своем доме, на своем рабочем месте.

4)инфантилизм проявляется незрелостью суждений, особым сверхценным отношением к родным, религиозностью.

5)утрированная ханжеская слащавость, ласковость в обращении в сочетании со злобностью, недоброжелательством. «С молитвой на устах, с камнем за пазухой», - говорят о них.

6)возможны истерические и астенические расстройства.

Истерические - как отдельные истерические черты, так и истерические припадки (наряду с эпилептическими припадками).

Астенические - в виде общей гиперстезии, повышенной возбудимости, быстрой истощаемости, нарушения сна, головных болей и т.д.

Астенические расстройства определяются у 1/3 больных.

7)эпилептическое слабоумие - конечное состояние. Это вязко - апатическое слабоумие. Наблюдается тугоподвижность мышления, вялость, пассивность, безразличие. Снижается память, словарный запас, исчезает аффективная напряженность, злобность, эксплозивность, остаются черты уродливости.

Эпилептические психозы. Острые и хронические.

Острые - транзиторны, хронические - зрительные, до 1 года и более.

Психозы развиваются у 2-5% больных. Решающий факт в их развитии является продолжительность заболевания.

Диагностика психозов затруднительна, т.к. нет убедительных диагностических критериев для их отграничения от других психозов.

Острые психозы.

1) острые эпилептические психозы с помрачением сознания

сумеречное помрачение сознания. При эпилепсии оно более длительно, чем при других болезнях (до нескольких суток).

эпилептический онейроид - редкий. В отличие от шизофрении имеет религиозное содержание. Окружающие кажутся больному раем или адом, себя считают Богом или апостолом. Экстаз/страх. Заторможенность/возбуждение похожие на кататонические.

2)острые эпилептические психозы без помрачения сознания

- острые параноиды - проявляются чувственным бредом преследования, отравления, уничтожения.

Галлюцинации истинные - слуховые или зрительные. Зрительные галлюцинации окрашены в ярко - синий и красный тона, носят устрашающий характер. Больные спасаются бегством или защищаются. Могут быть опасны для окружающих.

- острые аффективные психозы.

Представлены депрессивными и маниакальными состояниями. Хронические психозы.

В последние годы их называют «шизофреноподобные». Они возникают через 15 лет после начала заболевания с урежением или прекращением припадков и нормализацией ээг.

Существует мнение о том, что хронические психозы могут быть проявлением присоединившейся шизофрении, а нормализация ЭЭГ связана с «антагонизмом шизофрении и эпилепсии».

Виды хронических психозов:

1)паранойяльные психозы проявляются бредом обыденного содержания - бред отношения, отравления, ущерба, связанные с конкретными лицами (соседями, сослуживцами), но не затрагивающие близких родственников больного. При шизофрении бред не связан с конкретными людьми. Реже наблюдается религиозный бред. В отличие от паранойяльных состояний при шизофрении больные чрезвычайно открыты и откровенны.

2)параноидные психозы представляются бредом (вторичный, образный), вербальными голосовыми галлюцинациями. Быстро переходит в параноидный психоз. Вербальные галлюцинации носят антагонистический характер, нередко возникают императивные галлюцинации.

Возможны вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма.

эпилептических бредовых расстройств - их тесная связь с биографией больного и окружающей действительностью, небольшая «озабоченность» бредовыми переживаниями, способность больных оставаться в реальном мире.

3)парафренные психозы.

Имеют особенности - мегаломанические бредовые идеи религиозного содержания, а также речевые расстройства, напоминающие шизофрению, восторженное и благодушное настроение.

4)кататонические психозы отличаются: субступор с негативизмом, восковой гибкостью, мутизмом, разнообразными стереотипиями.

Нередко пуэрильно-дурашливое поведение с эхоламиями, миоречью, стереотипиями.

Весьма трудно проводить дифференциальную диагностику с кататонической шизофренией.

Отдельные формы эпилепсии.

1)диэнцефальная (вегетативная) эпилепсия.

В структуре пароксизмов основное место занимают вегетативные расстройства.

Пароксизмам предшествует продром, характеризующийся изменениями настроения дисфорического типа, головными болями, жаждой, повышением аппетита. Начальные признаки - страх, тревога, неприятные ощущения за грудиной.

Сам пароксизм протекает разнообразно - озноб, гиперемия, цианоз кожи, слюнотечение, слезотечение, шум в ушах, адинамия, одышка, тахикардия, повышенное артериальное давление.

Завершается пароксизм потливостью, задержкой мочи или учащением мочеиспускания, частыми позывами на дефекацию, сонливостью. Повышением аппетита, жаждой. Пароксизмы могут сопровождаться помрачением или потерей сознания.

2)рефлекторная эпилепсия.

Пароксизмы возникают при звуке определенной силы, высоты и тембра, света определенной яркости, определенных запахах, при погружении тела в воду, охлаждении или нагревании, при еде, дефекации.

3)олигоэпилепсия - болезнь с редкими приступами в отдельные периоды жизни, проходящими без лечения.

4)латентная (биоэлектрическая) эпилепсия - есть очаг в головном мозге, который регистрируется на ЭЭГ, но клинически ничем не проявляется.

5)поздняя эпилепсия - развивается позже 40 лет. Это благоприятный вариант эпилепсии. Приступы возникают редко, большие интервалы между ними. Изменения личности минимальны.

6)скрытая (психическая) эпилепсия. Термин предложил Морель (1860 г.), предложил для обозначения случаев эпилепсии в виде остро начинающихся и заканчивающихся кратковременных приступов психических расстройств с помрачением сознания, резким двигательным возбуждением, яркими устрашающими галлюцинациями и бредом.

Изменения личности неоднозначны - в одних случаях глубокие изменения личности обнаруживаются на ранних стадиях болезни, в других - они выражены Нерезко, хотя заболевание может длиться несколько лет с частыми обострениями.

Течение эпилепсии следует определенным закономерностям:

1)нередко судорожные припадки сменяются безсудорожными.

2)урежение приступов и безсудорожных пароксизмов сопровождается появлением хронических психозов (без лечения).

3)течение эпилепсии на разных этапах может меняться: проградиентное, реградиентное, ремитирующее течение. А течение шизофрении не меняется.

Систематическое адекватное лечение приостанавливает болезнь с полной или частичной социальной адаптацией больного.

Лечение.

Этнологического лечения нет.

Основа терапевтического воздействия - п/судистые препараты. Принципы лечения:

1)немедленное начало после постановки диагноза.

2)выбор препарата зависит от характера приступов, доза зависит от частоты, тяжести приступа, локализации очага, возраста и массы больного, индивидуальной переносимости.

3)лечение начинают с общепринятой дозы препарата, при необходимости повышают до исчезновения припадков, лечат одним препаратом, комбинация необходима только в тяжелых случаях.

4)лекарства принимают ежедневно, регулярно, непрерывно длительное время.

5)дозу препарата понижают постепенно, осторожно под контролем ЭЭГ. Отмена лечения при присутствии пароксизмов 5 лет нормализации ЭЭГ. Если использовалась комбинация препаратов, то последним отменяется средство, купирующее большие судорожные припадки.

Хирургическое лечение возможно при симптоматической эпилепсии, вызванной локальным изменением.

Терапия судорожных пароксизмов.

фенобарбитал - для купирования больших судорожных припадков 0,05-0,2 г в день.

дифенин - 0,2-0,3 г в день, не вызывают сонливость в отличие от фенобарбитала.

генсалидин - 1-1,5 г в день, для купирования больших судорожных припадков.

бензонал - для купирования больших и малых судорожных припадков.

хлоракон - для купирования больших и малых судорожных припадков, а также автоматизированных.

карбамазепин (фенлипсин, тигритол) - купируют большие фокальные и психомотическую эпилепсию. При малых судорожных припадках не эффективен; 02-1,2 г в день.

препараты вальпроевой кислоты - конвулекс, депакин.

ламиктал (ламотриджин).

Лечение малых припадков и других эпилептических эквивалентов.

триметин 0,2 по 3 раза в день.

сукселепс (абсансы) - 0,75-1,5 г.

дифенин + седуксин (при полиморфных малых припадках необходима комбинация).

диакарб + триметин + фенобарбитал (при частых абсансах).

- диэнцифальные - безнодиазепиновые транквилизаторы. Лечение эпилептического статуса:

Хлоргидрат (клизма) 6%; фенобарбитал 2% - снять судорожный синдром. При неэффективности используют гексенал внутримышечно или внутривенно. Как крайняя мера - спинномозговая пункция с выпусканием ликвора до 20 мл. В тяжелых случаях - краниоцеребральная гипотермия. Наркоз. Контроль состояния дыхательной и сердечно - сосудистой системы.

Для устранения метаболического ацидоза - сода (в/в 150-400 мл. 4% ЫаНСОз). Для лечения гипертермиилитическая смесь. Лечение отека головного мозга - фуросемид, М§80₄.

Лечение эпилептических психозов.

Как и для психозов используется внутривенное или внутримышечное введение разных психотропных средств.

При дисфории используют фенобарбитал и карбамазепан + аминазин, эффективен аулептин.

Кроме нейролептиков используются антидепрессанты (амитриптилин, анафранил). Эффективны депакин и конвулекс. Есть антидепрессанты, а антиконвульсивным действием - триптизол.

При эпилепсии так же необходима дегидратационная, рассасывающая, общеукрепляющая и витаминотерапия.

Важная роль в предотвращении рецидивов отводится оптимальному режиму, благоприятной психопатической обстановке, правильному рациону питания.

Специальных диет не существует, но необходимо ограничить употребление жидкости, соли, не желательно употребление острых блюд и алкоголя.

Прогноз.

Прогноз благоприятен, кроме злокачественных вариантов болезни с частыми приступами и быстро нарастающим слабоумием. При своевременной адекватной терапии изменения личности минимальны или их нет.

10. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

Расстройства личности (психопатии) - патологическое состояние, характеризующееся дисгармоничностью психического склада и представляет собой чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течении всей жизни.

Расстройства личности констатируются, когда патологическое изменения выражены столь значимо, что препятствуют полноценной адаптации в обществе.

Термин «психопатия» ввел Кох (1894 г.), хотя их описание встречается в древней культуре.

Развитие учения о психопатиях на западе связано с именами: Креплин, Хондресон, Кречмер, а в отечестве - Ганнушкин, Кандинский, Бехтеров.

С 70-х годов термин «психопатия» стал заменяться на «расстройства личности» (т.к. точнее отражает сущность нарушений и лишен социально отрицательного звучания).

Распространяемость: встречается у 5-15% взрослых. В структуре психической патологии - 40-50% и занимают по распространенности 2-е место, после неврозов. Среди психопатий преобладают истерический (34%) и возбудимый типы. Психопатии чаще развиваются среди горожан и в группах с низким социально - экономическим статусом. Мужчины страдают в два раза чаще женщин.

Этиопатогенез.

Ведущая роль - конституционные и генетические факторы. Большое значение имеют негрубые экзогенно - органические повреждения головного мозга во внутриутробном и раннем постпатийном периодах в результате инфекции, травм, интоксикации и других факторов.

В патогенетическом аспекте формирование расстройств личности связано с вовлечением структур лимбической системы мозга - высших центров регуляции эмоций при одновременном снижении тормозного контроля подкоркового отдела со стороны неокотекса.

При возбудимой психопатии подкорковые структуры активированы сильнее коры, а правое активированное больше, чем левое. При тревожной - на первый план выходит дефицит левого полушария.

Нарушения мозга связаны с дефектами катехоламиновой нейролидации (в частности с метаболизмом дофамина).

Классификация расстройств личности:

1)параноидное расстройство личности - это своенравные, неоткровенные, лишенные чувства юмора, капризные, раздражительные, с односторонними, но стойкими аффектами. Характерна повышенная активность, приподнятое настроение. Чрезмерно аккуратные и добросовестные, нетерпимые к несправедливости. Узость кругозора, чрезмерная прямолинейность, ограниченность интересов, незрелые прямолинейные непоследовательные суждения, склонные к резонерству.

Характерно повышенное самомнение, повышенное чувство собственного достоинства, сверхчувствительность к неудачам и критике. Безразличны к внешней жизни и своему здоровью. Характерная черта - сверхвозбудимость, т.е. постоянный поиск угрозы из вне (т.е. у них на первом плане не здоровье, а посягательства на свои права и свободы, а иногда и супруга). Кажется, что окружающие их не уважают, завидуют, ущемляют.

Типичное свойство: склонность к образованию сверхценных идей, в зависимости от которых выделяют виды:

ревнивцы.

изобретатели.

жалобщики.

фанатики и др.

Выделяют 2 типа в структуре этого расстройства личности:

1.1. экспансивный тип - патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликту, псевдоискательству. Лживые, мстительные, замечающие недостатки у других, но не признающие их у себя. Довольные собой, но не окружающими. Ускоренный темп психической деятельности, энергичны, подвижны, не знают усталости в работе, не испытывают потребности в отдыхе, не желают подчиняться.

К ним относятся фанатики (люди, посвящающие себя одной идее или делу с исключительной страстностью), они увлекают других людей, оставаясь безумными и нередко жестокими.

1.2. синсетивный тип - сочетание контрастных черт характера: астенических, сенситивных (исполнительность) и стенических (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства). Это лица робкие, застенчивые, боязливые, нерешительные, но в то же время мнительные, раздражительные. Склонные к самоанализу и самокритике и даже самоучительству. Характерны длительные интенсивные реакции, возникающие в результате этических конфликтов, например, различные служебные неудачи и т.д.

2) Шизоидное расстройство личности - это типологические различные лица. Робкие, застенчивые натуры (тонкие) противостоят равнодушным и тупым.

Наряду с мелочными, скупыми, сухими язвительными педантами, угрюмыми чудиками, мечтателями, к группе шизоидов относят личности крутого нрава, суровые, деловые, упорные в достижении цели.

Объединяет группу явление социальной замкнутости (аутизм), самопогруженность в себя, дискомфорт в области социальных отношений.

Шизоидные черты проявляются в 3-х, 4-х летнем возрасте. Это тихие дети с ускоренным умственным развитием, которое не соответствует отставанию в двигательной сфере. Рано интересуются философскими и абстрактными вопросами (происхождение мира, вселенной). Мало приспособлены к обыденной жизни. Характерна замкнутость и скрытность, но не из-за робости, а из-за отсутствия потребности в общении. Свободное время отдают чтению, рыбалке, прогулкам в одиночестве, созерцанию природы. Характерные черты: дисгармоничность, парадоксальность внешнего вида и поведения. Движения неестественные, угловатые. Голос мал смодулирован. Одежда или подчеркнуто аристократичная, изысканна или, наоборот, небрежна.

Шизоиды - люди крайних чувств и эмоций: либо восхищаются, либо ненавидят. Увлечения их своеобразны, обычно односторонние. Некоторые все силы направляют на достижение малозначительных целей (например, коллекционирование, а другие - на создание талантливых научных концепций).

В структуре выделяют 2 типа:

1)сенситивный - люди со «сверхнежной» внутренней организацией, болезненно чувствительны.

2)экспансивный - решительные, волевые натуры, не склонные к колебаниям, мало считающиеся с мнением других. Среди них нередки люди со «скверным» характером - высокомерные, холодные, жестокие, но в то же время легко уязвимы, неуверенны в себе капризные и склонные к экспансивным реакциям.

3) Диссоциальные расстройства личности - группа эмоционально тупых личностей («бездушные» психопаты). Основной аномалией группы является недоразвитие высших нравственных чувств. Выделение этого типа проводится на основании социальных критериев, основные из которых - неспособность следовать сложившимся в обществе нормам. Нет духовных интересов, лживость, эгоизм. Сварливость, упрямство, жестокость, мучают животных, рано формирующаяся оппозиция к родителям. Начинают рано воровать, курить, убегают из дома. Систематическая непроизводственная деятельность им непереносима. Часто прогуливают или меняют работу. Креплин называл их «враги общества». Рано начинают употреблять алкоголь и наркотики. В соответствии алкогольного опьянения становятся еще более драчливыми, злобными, конфликтными.

Характерна импульсивность и отсутствие самоконтроля в сочетании с неустойчивостью настроения и бурными эффектными вспышками. Выделяют 2 типа:

4) Эмоционально неустойчивые личности.

1)импульсивный - соответствует возбудимой психики. Сильная эмоциональная возбудимость обнаруживается очень рано. Дети часто кричат, любое ограничение их свободы вызывает бурный протест. Характерны жестокость, злопамятность, неуживчивость. Не всегда удерживаются в школе и ПТУ, поступив на работу, быстро увольняются. Часты приступы гнева, ярости, аффективные разряды и двигательное возбуждение. Способны совершать необдуманные, часто опасные действия. Активны, но не способны к длительной целенаправленной деятельности. Мстительность и неустойчивость сочетается с вязкостью аффективных реакций. Склонны к сексуальным эксцессам.

2)пограничный (неустойчивый) - повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, включенность в себя, игнорируют школьные порядки, несмотря на хорошие интеллектуальные возможности. Непостоянство целей и планов, внушаемость, лабильность самооценки. Легко предаются пьянству. Могут выступать в виде мелких мошенников, но их крупные криминальные дела не способны, жизнь неровная, с неожиданными поворотами. Легко приспособляются к новым обстоятельствам, легко устраивают свой быт.

5)истерическое расстройство личности - люди внутренне мало, содержательные, пустые и даже убогие. У них нет собственного мнения, их суждениям не хватает зрелости, глубины, серьезности. Все их поведение рассчитано на внешний эффект. Стремятся привлечь внимание, капризность проявляется рано. Затем формируются эгоцентризм, расточительность, склонность к авантюрам. Не склонны к астеническому упорному труду, не обладают профессиональной глубокой подготовкой. Им нравится праздная жизнь, посещают все тусовки, упорно следуют моде. Они быстро влюбляются, заводят многочисленные, яркие, но короткие романы. Преувеличивают свое общественное положение, намекая на родственные связи с высокопоставленными людьми и т.д.

Среди них отдельная группа патологических лгунов, обманщиков, аферистов - люди лгут с юных лет, иногда без повода, не серьезно относятся к делу, не способны к систематической трудовой деятельности. Вместо решения реальных проблем заняты фантастическими идеями, хотя сразу после поступления на работу создают впечатление вдумчивых, одаренных людей.

Выделяют нарциссическое расстройство личности - свойственна патологическая амбициозность, высокомерие, самомнение, чувство превосходства над окружающими. Всегда уверены в своей значимости, правоте, не переносят критики, склонны преувеличивать свои знания и достижения. В погоне за всеобщим восхищением выбирают себе соответствующую работу (на публике).

6) Психоастеническое расстройство

Выделяют 2 варианта:

1)ананкастное - любовь к чистоте и порядку, педантизм, упрямство, неуверенность, чрезвычайная осторожность. Заметны с детства. Вечно сомневаются и боятся. Рано появляется вера в приметы и защитные ритуалы. В позднем пубертате - застенчивость, сенситивность, тревожность, но через некоторое время эти признаки сглаживаются и на первый план выходят пунктуальность и добросовестность.

Психоастеникам свойственны сомнения, с годами повышение тревожности, стремление к стабильности, избегают необычные ситуации.

На первом плане - бережливость, ограничение личных потребностей со строгим контролем за расходами. Экономность с годами становится патологической скупостью.

2)тревожное (уклоняющееся) расстройство личности - чувствительность. Стеснительность в сфере отношений с окружающими, далее ограничение контактов, нерешительность, совестливость. С детства робкие, пугливые, боязливые, обычно слывут «домашними детьми», сторонятся животных, боятся темноты, одиночества. В школе чувствуют себя неуютно, избегают драк и шумных игр. Часто над ними насмехаются. Дружат с детьми младше себя (т.к. с ними чувствуют себя уверенно). Отчетливо нарастает тревожность при вступлении в самостоятельную жизнь. В это время формируется представление о собственной малозначимости, личной непривлекательности, социальной неспособности. Такие лица обычно пополняют ряды чрезмерно «заботливых» родителей. Лучше чувствуют себя среди знакомых лиц. Не приспособлены к физическому труду, легко увлекаются делами, далекими от материальной деятельности. Очень озабочены тем, как бы всем угодить и никого не обидеть. Тактичны, советливы, добры, склонны к состраданию, готовы помочь всем. В экстремальных ситуациях могут проявлять несвойственную отвагу. Их называют - «храбрец, бросающийся вперед с закрытыми глазами». (Ганнушкин).

Психозависимые расстройства личности - пассивность, подчиняемость, внушаемость. Астенические черты - утомляемость к концу занятий, повышенная робость, застенчивость, нерешительность. Малоинициативны, несамостоятельны. Полное формирование происходит в пубертате - появляется чрезмерная впечатлительность и чувствительность, «нервная слабость». В семье находится в положении «взрослых детей». Они не противоречат сослуживцам или родственникам, безропотно сносят все обиды и унижения, всегда готовы всем услужить.

8)смешанные расстройства личности (мозаичное) - используют когда клиническая структура психики включает в себя проявления, свойственные различным формам психики. Диагностика расстройств личности.

Основы учения о динамике заложены Ганнушкиным (1993 г.). Независимо от типа психопатического состояния, личностям характерна сверхчувствительность к действию внешних и внутренних факторов. При незначительных психотравмах могут длительно оставаться латентными, не нарушая процессов соц. адаптации. Схематично в динамике 2 состояния: компенсации и декомпенсации, которые определяются взаимодействием ряда факторов (тяжестью и типом психотравмы, возрастом, социальными условиями). Полная компенсация м/б у 2/3. нарушение ее обуславливается эндогенными (болезнь) или экзогенными причинами, что приводит к декомпенсации. Есть связь декомпенсации с возрастом.

Чередование периодов компенсации и декомпенсации - динамика. Проявление динамики:

1)спонтанные фазы возникают у психопатических лиц без причины. Клиника: от самых легких изменений настроения, до длительных и тяжелых депрессий.

2)патологические реакции возникают в ответ на д-е внешних раздражителей, как соматические (соматогенные реакции), так и психические (психогенные реакции). К психогенным реакциям относят реактивные психозы и конституции-е реакции.

Клиническое проявление конституц. реакций может быть значительное утяжеление основных аномальных черт личности, утяжеление психопатических особенностей. Такие реакции, носящие затяжной характер приводят к постепенному углублению патологических проявлений, определяются как патологическое развитие личности.

Патологическое развитие личности - стойкое, в ряде случаев необратимое изменение личностных свойств, обусловленное взаимодействием длительных и часто повторяющихся психотравм, которые равны психогении с особенностями характера (т.е. декомпенсация не прекращается). Частые его типы: астенический, депрессивный, обсессивный, паранойяльный.

Лечение:

Цель - компенсация психологического состояния (т.е. лечение декомпенсациии). Первостепенная задача - помочь человеку жить в мире с самим собой, с обществом, избрать сферу деятельности, но не противоречить особенностям его психического склада.

Для социальной адаптации важно выздоровление микросоцсферы, изоляция от ассоциальн. личностей, работа с родственниками для улучшения внутрисемейных отношений. Имеет значение формирование трудовых навыков.

Лекарственная терапия - при манифестации расстройств.

При преобладании взрывчатости, расстройства влечения - нейролептики (неулептия, галоперидол); антиконвульсанты (карбамазептин).

При тревожности, фобиях, астенических расстройствах - транквилизаторы. Психотерапия в компенсацию (групповая, семейная, индивидуальная).

11. БОЛЕЗНИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАРЕНИЯ

Психическое старение - процесс возрастного изменения высших психических функций заключительного периода человеческой жизни. Психическое старение многообразно. В позднем возрасте можно видеть и высокую сохранность интеллектуальных способностей, и различные психические нарушения. Психическое старение изучал Павлов. Процесс старения неравномерный, что находит выражение в гетеротопности (в различных органах процесс старения выражен не одинаково), гетерохронности (различные строки наступления старения в различных органах и тканях), гетерокинетичности (разная скорость старения). Например, слух начинает убывать после 55 лет; вкус - к 60 годам (заметно - к 80 годам), кожная чувствительность после 70 лет, мышечная сила - к 40 годам, острота зрения - после 30 лет.

Все болезни психического старения делятся на:

неспецифические.

собственно - возрастные (функциональные, органические).

Типичного времени начала возрастных изменений в психической жизни нет, но чаще всего возрастные нарушения ВНД появляются в возрасте близком к 75-80 годам. Могут возникать - поздняя шизофрения, МДП, поздние соматогенные психозы, травм, болезнь.