Причины и механизмы психиатрических заболеваний

2 варианта:

- боли во всем теле, утомляемость, наличие каких - либо тяжелых соматических заболеваний.

- различные сенестопатии вычурного характера (жжение, сверление, скручивание, иногда просто фантастические - «бульканье в голове», «перелив мозгов»).

6)паранойяльная. Это бредовый психоз с медленно расширяющимся гиперпретативным бредом.

Бредовые идеи - систематизированные идеи преследования. 2 варианта:

- хронический бредовый психоз в возрасте 25-40 лет - дебют острый, идеи по типу озарения, затем идеи отравления и физического уничтожения. У некоторых больных через 15-20 лет заболевания дальнейшее развитие бредовой системы прекращается, они становятся терпимее.

- хронический паранойяльный психоз с явлениями сверхценного бреда - монотематичность, религиозность, сутяжничество, аффективность, содержание не абсурдно, малый размах, динамика бреда незначительная за счет присоединения идей величия и преследования.

7) вялотекущая с деперсонализационными расстройствами.

Начинается в юношеском возрасте с деперс. синдрома. Больные жалуются на утрату гибкости и остроты ума.

Сопровождается дереализацией - окружающий мир измененный, застывший, безжизненный. В тяжелых случаях нарушается сознание собственного «Я». Считают, что не имеют ничего своего индивидуального, пытаются копировать окружающих, но это - неудачная копия - клон.

К 25-30 годам эти явления снижаются, но не первый план выступает шизофренический дефект.

2. среднепрогредиентный тип.

Параноидная шизофрения возникает в 3-35 лет и протекает с бредовыми и галлюцинационными расстройствами. В развитии ряд четких этапов:

1)этап паранойяльного синдрома - бред не сопровождается галлюцинациями и психическими автоматизмами.

2)этап параноидного синдрома - в том числе синдром Кандинского - Клерамова.

3)этап парафренного синдрома - присоединение фантастического бреда.

В зависимости от преобладания в клинике галлюцинаторных или бредовых расстройств выделяют бредовый и галлюцинаторный вариант течения.

При бредовом варианте - манифест характеризуется интерпретативный высокосистематический бред различного содержания (ревность, идеи отношения, реформаторства, изобретательства). Формирование подобного бреда сопровождается повышенной активностью больных, они предпринимают все возможное для реализации этих идей.

При галлюцинаторном варианте формируется быстро - по типу внезапного «озарения».

При формировании синдрома К.-К. наряду с идеями преследования и воздействия развиваются идеаторные и другие (сенсорные и двигательные) автоматизмы, происходит трансформация истинных вербальных галлюцинаций в псевдогаллюцинации (отличаются высокой резист-ю к терапии).

Следующий этап параноидной шизофрении - парафренный. Формирование парафрении происходит постепенно, первые ее признаки возникают в картине синдрома К.-К. и начинаются с изменения «вредоносных» идей воздействия на «доброжелательные» на фоне приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих и влиять на их самочувствие.

Далее возникают типичные для парафрении идеи величия фантастического содержания - больные утверждают, что являются особыми личностями, могут влиять на судьбы людей и Вселенной.

Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется шизофазией. Первые ее признаки - симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда информация, содержащаяся в этих ответах, не имеет никакого отношения к содержанию заданного вопроса.

Далее развивается собственно феномен шизофазии - грамматически правильная речь, но лишенная смысла и содержания с наличием неологизмов.

Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается в определенные сроки, т.к. этапы развития болезни могут затягиваться.

«Процесс» - переход одного этапа в другой. Шизофрению называют «процессуальное заболевания».

3. злокачественная шизофрения возникает в юношеском возрасте, характеризуется резко выраженной прогредиентностью, которая проявляется быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных состояний. Особенности:

- начало заболевания с негативной симптоматики.

- резко выраженный полиморфизм и неразвернутость последующей позитивной симптоматики.

Эта форма отличается резистентностью к терапии.

Распространенность: 5-6%, в 4-5 раз чаще болеют юноши.

Нередко встречается у одаренных, способных молодых людей, являются гордостью школы и семьи.

Болезнь начинается с редукции энергетического потенциала и эмоциональной низкости, что проявляется прогрессирующим падением продуктивности - ранее хорошо учившиеся начинают испытывать трудности в учебе (часами сидят за домашними заданиями, утрачивают прежние интересы, появляются новые особые интересы к философии, мирозданию, религии - ранее он с ними не был знаком). Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся в общении с ними раздражительными и грубыми. Избегают встреч с друзьями, перестают следить за внешностью, неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от гигиенических процедур, целыми днями бездельничают, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели.

Описанное характерно для простой формы (негативная симптоматика + рудиментарная продуктивная симптоматика, проявляется психопатоподобными эквивалентами, расстройствами влечении в виде сексуальной распущенности и склонностью к алкоголизации, галлюцинаторными и бредовыми эпизодами, кататоническими расстройствами в виде застываний).

При других вариантах злокачественной шизофрении - гебефренической, параноидной и кататонической - как и простой, начало с негативных расстройств. Различие их определяется картиной манифестного психоза, который при простой не возникает.

При гебефренической (Геба - богиня юности) - на фоне негативных расстройств возникает острый психоз, складывающийся из бреда преследования, воздействия, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, особенностью которых является сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом - больные веселы, громко смеются, то начинают рыдать, становятся злобными и агрессивными.

Все эти расстройства отличаются рудиментарностью: бредовые идеи не складываются в бредовую систему, галлюцинации не принимают характер галлюциноза.

Могут развиваться признаки соматического неблагополучия - кратковременное повышение температуры, лихорадочный вид пациентов, желтушный цвет кожи. Эти состояния кратковременны и разрешаются без терапевтического вмешательства.

При кататонической шизофрении (люцидная кататония) на фоне негативной симптоматики остро возникает психоз с картиной субступора, прерывающегося импульсивным возбуждением. Эти кататонические состояния не сопровождаются онейроидным помрачением сознания.

В это же время выявляются бредовые расстройства, не имеющие тенденции к систематизации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма.

Симптоматика эта нестойка и эпизодична + все возможные явления каталепсии (подушка Дюпре и т.д.), активный и пассивный негативизм, речевые стереотипии.

Рано начинающаяся параноидная шизофрения. Отличается от параноидной в зрелом возрасте: болезнь начинается с негативной симптоматики и характеризуется появлением кататонической симптоматики на развернутых этапах параноидного психоза. Манифестный психоз развивается в виде синдрома К.-К. Особенность этого этапа, а так же следующего за ним этапа парафрении, является возникновение фрагментарных кататонических расстройств в виде эпизодов субступора или возбуждения. Эти этапы наслаиваются один на другой, при этом создается сложная клиническая картина.

В течение небольшого отрезка времени за 2-3 года заканчивается тяжелыми видами конечных состояний.

1)«апатическое» слабоумие - при простой.

2)«дурашливое», «бормочущие», «манерное» слабоумие - при гебефреническом и кататоническом вариантах.

3)речевая разорванность в виде шизофазии - при параноидной юношеской.

Периодический тип (рекуррентный).

Характеризуется развитием приступов различной структуры и наличием ремиссий высокого качества.

Характерны онейроидно-кататонически, депрессивно-параноидные и аффективные приступы.

Эти приступы имеют много общего: в каждом присутствуют аффективные расстройства - маниакальные, депрессивные или смешанные состояния, так же чувствительный бред, онейроидное помрачение сознания и кататонические расстройства. Манифестный приступ возникает в молодом возрасте.

Количество приступов: у одних - часто (каждый год), у других - в течение всей жизни может быть несколько приступов - в юношеском и старческом возрасте. Около 1/3 больных переносят лишь 1 приступ.

Приступы возникают чаще через равные промежутки времени и носят сезонный характер. Провоцирующим моментом их развития являются соматические заболевания, интоксикации, психогении, у женщин - роды, но могут возникать и спонтанно.

Клиника приступов отличается последовательными стадиями:

1 стадия - аффективные расстройства.

2 стадия - острый чувствительный бред в виде синдрома инсценировки и острого антагонистического бреда.

3 стадия - онейроидное помрачение сознания. Если в структуре приступа преобладают:

1 Эффективные нарушения, то он расценивается как аффективный; 2)чувственный бред - депрессивно-параноидный; 3)онейроид - онейроидная кататония. Ремиссия отличается высоким качеством.

Изменения личности или не возникают вовсе или выражаются незначительно. Фебрильная (гипертоксическая) шизофрения (смертельная кататония). Название определяется первым и основным объективным критерием - подъемом температуры.

Фебрильный приступ может быть при:

онейроидной кататонии.

шубообразной шизофрении. Приступы по тяжести различны:

- в одних случаях они не отличаются от приступа онейроидной кататонии с возбуждением или ступором.

Температурная кривая неправильная - наблюдается ее инверсия, т.е. температура тела в вечернее время более низкая, чем утром.

Характерный внешний вид больного - лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожи, спонтанные кровоподтеки, сухой язык.

В других случаях вслед за кататонным возбуждением начинается аментивноподобное возбуждение (через несколько дней) - непрерывное в пределах постели; больные крутят головой, размахивают руками, речь их бессвязна. Симптомы корфологии свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе для жизни. Корфология встречается еще и при мусситирующем, профессиональном алкогольном делирии.

Все это сопровождается повышением температуры до 40 градусов и выше с негативной темной кривой, продолжительностью не более 2-х недель. В это время соматическое состояние больных резко ухудшается - кожа желтая, большое количество кровоподтеков, возможно появление буллезных форм в области локтевых суставов, пяточных костей, крестцовой области.

При рекуррентном течении шизофрении фебрильные приступы развиваются преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин.

Повторные фебрильные приступы протекают легче как по психопатологической характеристике, так и по соматическому состоянию.

При шубообразной шизофрении такой закономерности течения фебрильных приступов не наблюдается.

Он имеет другой характерный признак - при наличии значительного повышения температуры больной выглядит внешне благополучно и наоборот, сочетание высокой температуры и тяжелого соматического состояния.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип.

Это комбинация непрерывного и рекуррентного типов течения с различной остротой психотического состояния и соответствующим психическим дефектом. Шубообразный: от немецкого «шуб» - сдвиг, имеется в виду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг «надлом» личности.

Выделяют 3 варианта:

1)малопрогредиентный тип.

Манифестационным периодам предшествуют колебания настроения, являющиеся прообразом развернутых аффективных приступов.

Приступы, как правило, аффективные - чаще депрессии, реже мании с навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрия, сенестопатия с истерическими расстройствами.

2)прогредиентный тип.

Отличается выраженным полиморфизмом приступа:

Первому приступу предшествуют личностные сдвиги в виде сглаживания особенностей характера или наоборот - появление несвойственных характерологических черт. Наблюдается снижение психической активности, сужение круга интересов, эмоциональная низкость. Приступы характеризуются остро развивающимся интерпретационным паранойяльным бредом, галлюцинозом, синдромом К.-К., парафренией.

Возникновение различных приступов происходит в соответствии с общими закономерностями смены синдромов, т.е. вслед за приступом с интерпретационным бредом разрождается приступ с галлюцинозом, синдром К.-К. и далее приступ острой парафрении.

Количество репрессий после указанных приступов различно. Характерные изменения личности варьируют от Нерезко выраженных до значительных.

3)злокачественный тип.

Заболевание начинается исподволь - с падения энергетического потенциала, утратой прежних интересов, нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием рудиментарных деперсонализационных и кататонических нарушений. Манифестация в 12-14 лет.

Манифестные психозы характеризуются крайним полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики - аффективные расстройства сочетаются с бредовыми идеями отношения, преследования, галлюцинациями, припадкам психического автоматизма, кататоническими проявлениями в виде субступорозных эпизодов, сменяющихся возбуждением с импульсивностью и дурашливостью.

Уже после первого приступа заболевания обнаруживаются выраженные признаки шизофренного изменения личности, после 2-3 приступов появляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект.

Ремиссии непродолжительны, нестойки, с наличием остаточной продуктивной симптомики. Но в отличие от непрерывной - больные адаптируются к несложным видам трудовой деятельности и есть критика к своему состоянию, непрерывная более тяжелая, т.к. при ней - безремиссионное течение.

Дефектные состояния при шизофрении.

Дефект - стойкая дефицитарная симптоматика с отдельными симптомами позитивного характера.

1)апато - абулический - редукция энергетического потенциала, вялость, апатия, пассивность, социально - трудовая дезадаптация.

2)параноидный - на фоне эмоционального снижения преобладают отрывочные бредовые расстройства, неактуальные для больного.

3)кататонический - на фоне эмоционально - волевого снижения отдельных кататонических симптомов - эхоламея, ступорозные состояния, миморечь, активный негативизм, различные двигательные стереотипии.

4)гебефренический - не фоне эмоционально - волевой сниженности наблюдается дурашливость, гримасничество, бессвязная речь. Продуктивные расстройства в виде бред и галлюцинационно нестойкие, обрывочные, неактуальные для больного.

5)психоорганический - на фоне эмоционально - волевого снижения есть отдельные признаки психоорганического синдрома (эмоции, память, воля, мышление).

Ремиссии при шизофрении бывают 2-х видов:

Спонтанные.

Лечебные.

1)спонтанные - больные активные, целеустремленные, но есть расстройство мышления. Критика к заболеванию неполная. Составляют - 50%. При среднепрогредиентной шизофрении:

2)гипертимические - заострение черт характера, на первом плане - повышенный аффективные фон с расторможенностью и сохранением интереса к работе. При шубообразной малопрогредиентной шизофрении:

3)астенические - эмоциональное обеднение или отсутствие эмоционального резонанса, т.е. шизофренический фасад личности.

4)резидуальные - самые качественные. Длятся всю жизнь.

Лечение комплексное, интенсивное.

Выделяют:

1)активная терапия, купирующая приступ.

2)поддерживающая терапия, направленная на сохранение достигнутого состояния.

3)профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидивов болезни.

Купирование острых бредовых и галлюцинационных состояний осуществляется нейролептиками широкого спектра (аминазин, тизерцин, стеллазин, галоперидол, лепонекс).

При появлении лекарственной резистентности используют комбинации нейролептиков (лепонекс + галоперидол). Наиболее резистентны злокачественные формы (стелазин, мажептил и другие).

При шубообразной эффективные психофармакологические средства.

Используют антидепрессанты (людиалил).

Мании купируются нейролептиками седативного спектра (аминазин) + соли Ц

При фебрильной - аминазин в больших дозах до 1500 мл в сутки и ЭСТ с обязательным проведением мощной комплексной детоксикации.

Наибольший лечебный эффект инсулинокоматозной терапии достигается у больных шизофренией с давностью болезни до 1 года, у больных с острыми параноидными и галлюцинаторно-параноидными синдромами и депрессивно-параноидными расстройствами.

Многолетние ремиссии у больных после ИКТ - в 65%. Психопатоподобные и неврозоподобные вялотекущие шизофрении плохо поддаются ИКТ, при гебефренной приводят к ухудшению, ИКТ при вялотекущих нецелесообразна.

Социально-трудовая реабилитация.

Летальность при шизофрении мала. Возможна лишь при фибрильной шизофрении.

Чаще гибель больных связана с самоубийством и несчастными случаями, злокачественная шизофрения предрасполагает к заболеванию ХДС, от которого они погибают.

При вялотекущей больные успевают получить образование и профессию. При шубообразной - в обострении длительная временная нетрудоспособность. В период восстановления трудоспособности успевают приобрести навыки и стаж. Из-за долгого пребывания в стационаре раз-ся госпитализм, они утрачивают прежние социальные связи и трудовые.

Этот вопрос (реабилитация) является проблемой, т.к. 50% ивалидизируются. Прогноз.

Улучшение психического состояния у 55% пациентов, отсутствие такового - у 45%. У 25% практическое выздоровление.

В ходе исследований ВОЗ: течение шизофрении наиболее бурное начале, далее относительная стабильность. Чем тяжелее приступы, тем они реже. Это доказывает, что прогноз при шизофрении считать неблагоприятным нет оснований.

При непрерывной шизофрении наблюдается благоприятные прогноз при вялотекущих формах.

Вся непрерывность шизофрении имеет тенденцию к регредиентному развитию на поздних этапах, т.е. улучшению прогноза, особенно при среднепрогредиентном течении, когда более 50% больных параноидной шизофренией достигают пожилого возраста, адаптируясь к повседневной жизни, что объясняется мобилизацией комплексаторных возможностей больных.

При злокачественных непрерывно текущей шизофрении прогноз неблагоприятный.

При шубообразной прогноз наиболее сложен. Длительные ремиссии встречаются в 20%.

При периодической шизофрении прогноз наиболее благоприятный, хотя, конечно, весьма различен при одноприступных формах и в случаях с частыми приступами.

В настоящее время общепризнанным является положение о том, что прогноз шизофрении определяется своевременностью начала и интенсивностью активной терапии в сочетании с социально - реабилитационными воздействиями.

Организация психиатрической помощи в России.

Психиатрическая помощь оказывается в стационарах и во внебольничных учреждениях. С 1923 г. постановлением правительства впервые в мировой психиатрической практике были созданы психоневрологические диспансеры - основа внебольничной психиатрической помощи.

Это обеспечило большую доступность психиатрической помощи, возможность не только лечения, но и профилактики. Лечение психически больных психоневрологических диспансеров уменьшает риск повторного стационирования за счет своей помощи, высокий уровень их социальной и профилактической адаптации, реабилитации.

Психоневрологический диспансер дает статистическую информацию: по обращаемости судят о заболеваемости.

Территориальный принцип обслуживания обеспечивает взаимодействие с другими видами медицинской помощи. Выявленные в поликлинике больные психозами, затяжные пограничные психические расстройства следуют в психоневрологические диспансеры.

Наметилась тенденция к оборачиваемости коек.

Важный этап - трудотерапия при психических болезнях. При затяжном течении следует постепенное усложнение клиники, далее невротическое развитие личности (повышенная тревожность, мнительность, нерешительность).

14. РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

тюремные психозы (по старой номенклатуре).

в западноевропейских: 1)аномальные реакции. 2)психогенные. 3)стресс - психозы.

Шоммер (немец) - психогения - предложил термин в 1904 г.

- временные и обратимые расстройства психической деятельности из-за психических травм.

От неврозов отличается более тяжелыми глубокими психическими расстройствами с продуктивной и негативной симптоматикой.

Карл Ясперс: критерии психогений - конфликт личности с непереносимой для нее реальностью.

Триада Ясперса (характерна для всех РП):

1)возникновение психических расстройств вслед за психической травмой.

2)содержание переживаний отражает психотравмирующую ситуацию

3)редукция психических расстройств после исчезновения психотравмы.

Могут возникнуть у любого лица, но необходимо определенное состояние организма: испуг, страх, ожидание несчастья, т.е. аффекты приводят к неприятным, мучительным непереносимым переживаниям.

Чаще затрагивают семейно - бытовые ситуации.

Психическая травма определяется длительностью и инстинктивностью, учитывая психические и соматические особенности. Психические особенности - слабость критики, суждений, внушаемость, реактивная лабильность со склонностью к опасениям, страхом - являются предрасполагающими факторами к развитию психогений.

Большой вклад - Шпендер, Дюпре, Галушкин, Ясперс, Жиомен.

Патогенез идентичен причинам невроза.

Звенья:

гипоксия.

- ПОЛ.

нарушение иммунного статуса. Классификация:

По особенностям течения выделяют 3 основных вида:

I)острые (шоковые).

1)аффективно-шоковые, - гипокинетические. - гиперкинетические.

2)острое депрессивное состояние.

II подострые.

1)реактивная депрессия.

2)бредовые психозы. 3)истерические психозы,

III затяжные.

- затяжной реактивный психоз с сохранением структуры подострых.

-трансформирующийся,

-проградиентный.

Острые.

Аффективно-шоковые (психогенный шок) возникает под влиянием внезапной сильной психической травмы, представляет угрозу существованию. Бывают гипо- и гиперкинетические.

Гипокинетические - внезапно возникающее состояние обездвиживания и молчания, продолжительность - 15-30 минут - нескольких часов. Выход острый, через краткую астению.

Синонимы - реакция «мнимая смерть», острый психогенный ступор.

Гиперкинетические - внезапно возникающие хаотичные движения и бессмысленное возбуждение. Реакция «двигательная буря».

Оба варианта сопровождаются амнезией, сумеречным помрачнением сознания и вегетативными нарушениями.

Острые депрессивные состояния - чаще у женщин на неблагоприятной почве в послеродовой и другие (инволюционный период).

Подострые.

1)истерические психозы - истерическое сумеречное помрачнение сознания - пестрая клиника: тревога, мимоговорение, элементы псевдодеменции, демонстративность, истерическое возбуждение, сопровождающееся клоунадой, смехом, сменяется плачем, возможны зрительные галлюцинации. Длительность - 1-2 недели.

- псевдодеменция с преходящим регрессом психической деятельности имитирует слабоумие - упадок психической деятельности, миморечь, мимодействия, не ориентируются в окружающем, нарушение чтения и письма, чтение наоборот. Внешне растеряны, бессмысленная улыбка. Часто встречается в условиях судебно-следственной практики.

2 варианта:

1)ажитированный - при углублении сознания сменяется пуэтирилизмом.

2)депрессивный - при углублении сознания сменяется психогенным ступором.

Ажитированный вариант - суетливы, эйфория с напряженностью и страхом, речь ускорена, истерическое сужение сознания. Раз-ся остро на фоне психомоторического возбуждения.

Депрессивный вариант - на фоне психомотической заторможенности. Характеризуется подавленностью, заторможенностью, настроение тревожно - подавленное, скорбная поза, беззвучно плачут, растеряны.

Псевдодеменция часто сочетается с элементами пуэрилизма.

Пуэрилизм - психопатическое состояние с регрессом психической деятельности (появление в речи и действиях детских черт).

Следует за депрессией/псевдодеменцией. Детский голос, детские фразы, играют в детские игры, капризничают, но в целом по-взрослому.

Пуэрилизм приходит в крайнюю степень перевоплощения (конкретные животные), перерождение в диких животных - одичание. Наблюдается часто в юношеском периоде.

Вариант острого истерического сумеречного помрачения сознания - синдром Ганзера (1898 г.).

1)вначале проявляется растерянностью, тревогой, страхом, зрительные галлюцинации устрашающего характера.

2)затем преобладание в клинике явлений миморечи, мимодействий.

3)псевдодеменция.

4)пуэрилизм.

5)истерическое сужение сознания. 6)амнезия.

истерический синдром бредовых фантазий (описан в 1908 г.). наблюдается нестойкие изменчивые идеи, которые не складываются в определенную систему и имеют фантастическое содержание. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства. Эти идеи отражают стремление личности к вытеснению психотравм.

истерический ступор - постепенно развивающийся, последний этап смены истерических симптомов.

Мимика выразительная, отражает застывшие страдание или отчаяние (аффект), неподвижность, мутизм.

Свойственны псевдодеменция и пуэрилизм, сужение сознания на фоне психомоторной заторможенности.

Исчезает внезапно или постепенно. Реактивная депрессия встречается в вариантах: - простая реактивная депрессия, - депрессивно-истерический синдром. - депрессивно-параноидный синдром.

Выделяют 6 этапов:

- простая (меланхолия) реактивная депрессия - пониженное тоскливое настроение сопровождается двигательной и идеаторной заторможенностью.

- депрессивно-истерический синдром - характеризуется выразительностью внешних проявлений. Аффективные расстройства: подавленность, растроенность, злобность.

Мимика театральная, стремление привлечь к себе внимание, тоска сочетается с гневливостью, демонстративные суицидальные попытки, частичная амнезия.

Может наблюдаться спонтанное выздоровление. Истерически суженное сознание - сатиричны вплоть до гротеска (пафосно, как на сцене).

Дифференциальный признак истерической депрессии - нет идей самообвинения, но зато идеи виновности окружающих.

Могут быть зрительные и слуховые галлюцинации, насыщенные устрашающего содержания.

- астенические депрессии возникают при длительных и многочисленных психотравмах у лиц с соматической неблагополучностью, имеющих конституционные особенности - робость, сенситивность, тревожность, склонность к преступлению. Наблюдается психомоторная заторможенность. Внешне маловыразительны, больные раздражительны, слабы, далее соматическое истощение с нарушением белкового, углеводного и других видов обмена.

-ипохондрическая депрессия возникает при длительных и повторных психотравмах. На фоне какого - либо соматического заболевания. Предрасполагают - мнительность, педантичность, эгоцентризм, повышенное внимание к своему здоровью, склонность к истерическим, невротическим, психотр. реакциям.

Клиника: у больных формируется концепция тяжелого и опасного для жизни заболевания, появляется тревога, нарушение сна, вегетативные реакции, которые как бы подтверждают наличие тяжелого заболевания. Может наблюдаться ипохондрический бред.

Сюда так же относят ятрогении, возникающие при неосторожном слове медработников, недоверии пациентов к лечению, методам обследования, внешнему виду врача.

- депрессивно-бредовый вариант - сложное переплетение симптомов депрессии с бредовыми идеями.

Бред может быть системным с интерпретацией окружающего в плане психотравмы. Бред может быть чувствительным (отношения, преследования).

- депрессивный ступор - развивается постепенно, является конечным этапом реактивной депрессии, сопровождается психомоторной заторможенностью.

В клинике сохраняется аффект тоски, который проявляется в мимике и моторике. Больные неподвижно сидят. Отказ от еды влечет за собой потерю веса.

Перестают следить за собой, за своей внешностью. Выражение лица - угнетенно-страдальческое: углы рта опущены, губы дрожат. Сидят согнувшись.

Нонет полного ступора, а наблюдается субступор. Отвечают тихо, однозначно, медленно, речь с длинными паузами, мало модулированная. Идеи самообвинения, высказывания. Показывающие наличие идей самообвинения, суицидальные мысли. Выход происходит через стадию депрессии с последующей частичной амнезией и астенией.

Реактивные бредовые психозы.

Паранойяльный вариант в виде систематического интерпретативного бреда преследования и/или отношение психотр. содержания. Длительность - 1-1,5 лет.

Параноидный вариант может развиваться при: арест, особенности при одиночном содержании, военной обстановке, внезапной изоляции, завал в шахте, иноязычная обстановка, длительных переездах в тяжелых дорожных условиях.

Реактивный параноид проявляется в виде образного бреда преследования, страх, тревога, бессонница. Мучительная тревога приводит к бреду, отражающему конкретную травмирующую ситуацию. Больные защищаются от бредовых преследований, становясь агрессивными.

Длительность составляет от двух недель до двух месяцев.

Постепенно бред теряет свою активность, появляется критика к своему болезненному состоянию.

Железнодорожный параноид - развивается у транзитных пассажиров, которые находятся по несколько суток в дороге.

Психотравма: волнения по поводу отъездов, пересадок, суета вокзалов, плохой сон, запахи, гул, шум массы передвигающихся людей, крики, дефицит информации, нерегулярное питание.

Клиника: бред преследования и отношения. Галлюцинации и аффект страха.

Параноид военного времени - раз-ся на фоне тревоги, бред преследования, отношения, виновности, самообвинения.

Параноид, возникающий в условиях заключения - бред значимости, отношения, преследования, до синдрома К.-К. (отличия в соответствие триаде Ясперса).

Индуцированный параноид - в результате тесного общения с индуктором психоза. Такое общение имеет яркий аффективный фон. Психические особенности реципиента - умственное недоразвитие, повышенная внушаемость, низкий культурный уровень, религиозность.

Тематика бреда объединенная - отношений, преследования, эротический, сутяжничества и др.

Обычно проходит даже без лечения.

Параноидный ступор - развивается постепенно, является конечным этапом, в клинике отражаются предшествующие патологические расстройства. Тревожно - тоскливое настроение сочетается с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, двигательная заторможенность, скорбное выражение лица, высказывания, отражающие психотравмирующую ситуацию, идеи самообвинения, отказ от пищи, истощение.

При выходе из него сохраняются частично воспоминания о перенесенных переживаниях.

Затяжные.

Затяжные реактивные психозы с сохранением структуры подострых форм.

Наблюдается необычайная продолжительность (более двух месяцев) подострого с сохранением его форм. Но структура приобретает изменения: так, больные психогенным ступором, теряют прежнюю напряженность мускулатуры, начинают двигаться, могут сами принимать пищу, т.е. состояние регрессирует до субступорозного. Депрессивный аффект несколько снижен. Состояние оценивают как фиксированное на длительное время определен, этап обратного развития исходного подострого психоза. Самый благоприятный вариант может быть у преморбидно здоровых психических лиц, далее полное выздоровление.

Трансформирующиеся ЗРП.

Наблюдаются у больных, у которых на подостром этапе отмечается то, что трансформирующийся синдром подошел к рубежу затяжного. Он сложнее, чем первый, т.к. здесь ведущий синдром распадается, а составные части вступают между собой в сочетания, дающие новые клинические состояния, чаще типа синдрома одичания.

У депрессивно больных обнаруживается злобный оттенок настроения, они кричат, воют, кусаются, т.е. становятся агрессивными.

У псевдодементных - миморечь, регрессирует до нечленораздельных звуков. Больные с пуэрилизом полностью утрачивают навыки взрослого поведения, сохраняется возможность ползать на четвереньках. Не способны использовать столовые приборы, могут только лакать.

Менее благоприятное течение, но полное изменение через астенический синдром. Наблюдается у лиц психопатических, с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы и органическими поражениями головного мозга.

Прогредиентные.

Встречаются при неблагоприятной тенденции развития зат. реактивного психоза. Предшествующий этап - клиническая картина с исключительным преобладанием двигательной заторможенности.

Далее клиническую картину сопровождает состояние полного ступора. Переживания больных теряют связь с психотр. ситуацией. Тяжело отличить от шизофрении. Наблюдается нарушение обмена веществ.

По истечении длительного времени происходит постепенный выход из него, не выявляются стойкие признаки негрубого психического дефекта органического типа (ослабление памяти, мыслительной деятельности). У ли с черепно-мозговой травмой, нейроинфекциями, психопатических личностей возможны у преморбидно психически здоровых.

Лечение реактивных психозов направлено на 3 звена патогенеза.

Используют:

- психотерапия.

При реактивных депрессиях с тревогой - амитриптилин (150-300 мл/сут), клопротексен (30-150 мл/сут), сонапакс (30-60 мл/сут).

При реактивных параноидах - трифтазин, галоперидол (15 мл/сут), мажептил в нарастающих дозах.

15. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХОТИЧЕСКОГО И

НЕПСИХОТИЧЕСКОГО РЕГИСТРА

1)маниакально-депрессивный психоз (циклофрения).

Циркулярный психоз - заболевание, протекающее в форме следующих фаз: Депрессивная и маниакальная фазы разделены интермиссиями - полное исчезновение психических расстройств и сохранность преморбидных свойств личности. Этиопатогенез:

Изучены недостаточно, относят к эндогенным заболеваниям. По Павлову: при МДП нарушаются динамические взаимоотношения коры и подкорки, вследствие тормозного состояния высших отделов нервной системы. Циркулярный характер из-за слабости нервных процессов: внутреннего торможения и возбуждения.

По Протопопову: в основе патогенеза лежит патология аффективного психоза, чаще заболевают мужчины, монопол. - у женщин. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период ПМС, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе.

Характер распределения больных по возрасту начала заболевания показал, что в возрасте 25-44 лет заболевают 46,5%, т.е. половина всех больных аффективными психозами.

Есть также данные о том, что фазообразование при аффективном психозе зависит от воздействия экзогенных (психогенных и соматогенных) факторов. Выявилось их отчетливое влияние на возникновение фаз при монополярном и биполярном течении.

Монополярное течение - чередование фаз через интермиссию. Континуальное течение - чередование разноименных фаз интермиссии.

Биохимические гипотезы говорят о роли в патогенезе нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов, гормональных расстройств.

Основной гипотезой патогенеза аффективных психозов в настоящее время (в частности эндогенной депрессии) является серотониновая.

Согласно серотониновой гепотезе в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической нейротрансмиссии (снижение уровня серотонина в различных отделах мозга, которые функционально связаны с эмоциональностью).

5 - оксииндолуксусная кислота является основным метаболитом серотонина. Показано, что при эндогенной депрессии снижается и нарастет при клиническом улучшении.

Содержание ее при эндогенной депрессии с суицидальными тенденциями ниже, чем при эндогенной депрессии без них.

Более прямые доказательства вовлечения серотониновой системы в патогенезе аффективных расстройств были получены при использовании так называемых нагрузочных тестов на добровольцах при использовании в качестве нагрузки диеты, дефицитной по триптофану.

Дополнительные свидетельства участия серотониновой системы в патогенезе аффективных расстройств получены при изучении серотонинергических маркеров на тромбоцитах, т.к. на тромбоцитах имеются те же элементы серотониновой системы, как и на центральных нейронах.

Показано, что при аффективных расстройствах снижается функциональная активированность белков - переносчиков серотонина через мембрану тромбоцита.

При электронном микроскопическом исследовании тромбоцитов крови больных с тяжелыми формами эндогенных депрессий не были обнаружены серотониновые гранулы, это дополнительное свидетельство «истощенности» серотониновой системы при эндогенных депрессиях.

Эндогенные сдвиги, отражающие изменения функции отдельных желез внутренней секреции и нарушение обмена стерои. гормонов рассматривается теперь как вторичные явления, в том числе стресс-го происхождения, т.е. обусловленные действием внешних факторов. Не исключена их более существенная роль в патогенезе аффектных психозов.

Оценка роли водно-эл. обмена, т.к. соли 1 л высоко эффективны при лечении МДП. 1 л влияет на обмен катехоламинов (А и НА).

Межполушарная асимметрия: левое полушарие - положительные эмоции, правое - отрицательные. Из-за нарушения межполушарного баланса и гиперактивации правого - депрессия.

Функциональная специализация находит подтверждение и в их нейрохимической асимметрии. Норадреналина и серотонина больше в левом полушарии, а дофамина, АХ, ГАМК больше в правом полушарии.

Клиника:

В клинике МДП отмечается общее преобладание депрессивных состояний (до 80%). Возраст начала заболевания - после 30 лет.

Проявление болезни однократной фазой - 12-70%, заболевания с повторными фазами -9-27%. Средняя продолжительность фаз - 3-18 лет месяцев. Маниакальная фаза может быть короче депрессивной в 2, 3 раза.

Чаще МДП начинается с депрессивной фазы (80% случаев). Задолго до нее наблюдаются субдепрессивные расстройства ли гипоманиакальные, если болезнь начинается с маниакального синдрома. Длятся они от нескольких часов до нескольких месяцев. Появляются они спонтанно или под действием провоцирующих факторов (психотравмы, инфекции и т.д.). первая выраженная фаза может быть через ряд лет после начальных глубоких проявлений.

Фаза начинается с предвестников. При депрессии в виде соматовегетативных расстройств (вялость, недомогание, нарушение сна, головные боли, нарушение аппетита, чувство страха).

Предвестники мнии: общее беспокойство, раздражительность, возбудимость, нарушение сна в виде бессонницы.

Депрессивная фаза складывается из класс, триады Протопопова:

1) подавленность настроения с витальным чувством тоски.

2) моторной и речевой заторможенности.

3) интеллектуальная заторможенность.

В легких случаях больные нередко испытывают чувства физической усталости, вялости, утомляемости. Отличается снижением физической активности, творческий активности, тягостное чувство неудовлетворенности собой, общее снижение тонуса. Характеризуется ленью и безволием. Больные не могут взять себя в руки. Снижение настроения может быть от скуки, грусти, легкой утомляемости, подавленности до угнетенности, тревожности, мрачной угрюмости, пессимизм в своей оценке, стремление к уединению, чувствуют себя не такими как раньше. Нарушение сна, головная боль, запоры, неприятные ощущения во всем теле. Чувствуют хуже с утра.

При углублении тяжести депрессии нарастает психомотическая и интеллектуальная заторможенность, тоска становится ведущим фоном настроения.

В тяжелом состоянии больные выглядят подавленными, мимика скорбная (заторможенная), полностью застывшая. Глаза печальные, веки полуопущенные с характерной складкой Верагута (веко изогнуто углом вверх по внутренней его трети). Голос тихий, глухой, маломодулированный, ответы односложные. Мышление заторможено, ассоциации бедные с пессимистической настроенностью. Мысли о неполноценности, виновности, греховности. Движения замедлены. Слезы отсутствуют. Взгляд в никуда.

Далее при повышении клиники возникают оцепенение - депрессивный ступор - состояние глубокой заторможенности, которое может прерваться состоянием неистовства, взрыва - раптус (с латинского - порыв); нередко в этот момент больные способны на самоубийство.

Больные жалуются на физическое ощущение тоски в сердце, груди, голове, словно «камень» чувство вины, они указывают на место локализации ощущений.

Как и в начале стадии, во время полного развития депрессии остаются выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппетита, наличие запоров, потеря в весе, конечности холодные, низкое артериальное давление, расстройство эндокринной функции.

Суточный ритм в колебании состояния: тоска с чувством безразличия, состояние улучшается к вечеру. При очень тяжелых формах суточный ритм может отсутствовать.

Улыбающаяся депрессия - характерна горькая ирония над собой и улыбка + чувство безнадежности и бессмысленного существования.

Адинамическая депрессия - на первом плане снижение побуждений с наличием элементов апатии, чувства физического бессилия. Возможно преобладание чувство психической несостоятельности с невозможностью какого - либо интеллектуального напряжения при отсутствии заторможенности и тоски. В других случаях развивается мрачная депрессия с чувством неприязни, злобного отношения к окружающим и недовольством самим собой.

Учитывая степень тяжести депрессии, для МДП характерно развитие депрессии с дереализ.-деперсональными расстройствами, что свидетельствует о переходе на более глубокий регистр поражения (психотический). Утрачивается аффективный резонанс, развивается чувство бесчувствия, снижение возможности реагировать на ситуацию. Больные становятся эмоционально каменными, неспособными переживать, их ничто не волнует.

Иногда деперсонализационные расстройства могут быть более глубокими - с ощущением значительной измененности своего духовного «Я», всего склада личности.

Некоторые жалуются на изменение восприятия внешнего мира, мир как бы теряет краски, все предметы становятся блеклыми серыми, все воспринимается сквозь «мутный колпак» или через «перегородку», порой окружающие предметы становятся как бы нереальными, неживыми.

Тревожно - ажитированная депрессия в сочетании с тревогой и страхами. Степень выраженности различна: от нерезкого двигательного беспокойства до резкого двигательного возбуждения (заламывание рук, стремление биться головой о стенку, рыдания, причитания).

При тяжелых депрессиях может развиваться синдром Котара с идеями вечных мук или бессмертия, или ипохондрического бреда нигилистич. содержания (нет органов).

Маниакальная фаза:

1)повышение настроения (маниакальный аффект). 2)моторного и речевого возбуждения. 3)интеллектуального возбуждения.

Преобладает переоценка личности, идеи величия вплоть до бредовых идей фантастического содержания с нарастанием маниакального возбуждения. Мышление теряет свою направленность вплоть до скачки идей и бессвязности, сочетающейся с двигательным неистовством.

Больные выглядят моложе, живая и выразительная мимика, повышение аппетита, пульса, дефекации и мочеиспускания. Энергетически заряжены.

В зависимости от психопатических особенностей выделяют простые и сложные мании.

Простые - непродуктивная, спутанная, гневливая мания.

Непродуктивная мания (бездеятельная) - отсутствует повышенное настроение и стремление к деятельности, Нерезко повышенное мышление.

Спутанная мания - характеризуется резким усилением ассоциативных процессов, спутанность и бессмыслие.

Гневливая мания - вместо хорошего настроения агрессия, припадки, раздражительность.

Сложные - маниакальные состояния, при которых в структуре мании появляется бред инсценировки, ост. фантастический бред, отдельные кататонические расстройства.

Непсихотические аффективные расстройства (стертые формы).

Циклотимия - описана Кальбаумом (1889 г.), Кананбихом (1914 г.). ее рассматривают как смягченный вариант МДП.

Распространенность ее выше в 2 раза выраженных форм МДП.

Аффективные фазы не достигают психотического состояния, а остаются на субклиническом уровне, нередко с сохранением работоспособности на всем протяжении заболевания. Преобладают монополярные формы в виде периодических депрессий.

Скрытая (ларвированная, маскированная, соматизированная депрессия).

Эти депрессии широко распространены, но диагностика их затруднена. Постоянно обращаются к врачам, возможны суицидальные тенденции. У 2/3 больных попытки к самоубийству. Клиника характеризуется обилием соматических жалоб и бедностью аффективных расстройств.

Могут имитировать любые заболевания (СС - патологию, головные боли и др.).

Опасность: посещают все кабинеты, которые не подтверждают патологию, далее думы о безысходности; все враги плохие, суицидальные покупки.

Лечение.

При депрессиях с преобладанием психомоторической заторможенности без выраженного эффекта тоски, при адинамичных депрессиях - стимулирующие действия, активирующие побуждение, низкая заторможенность (нуредал, 25 мл два раза в день).

При депрессиях с преобладанием чувства тоски используют тимолептические средства (мелипрамин).

При тревожных депрессиях с раздражительностью, слезливостью без выраженной психомоторической заторможенности препараты с седативным действием (амитриптилин и др.). при некоторых тревожных депрессиях - капельно, внутривенно седуксин, терален.

При сложных депрессивных синдромах - антидепрессанты + нейролептики.

Эффективна ЭСТ при длительных затяжных Фомах депрессии, резистентных к фармакотерапии.

При лечении маниакальных состояний используют широко нейролептики (аминазин, мажептил, галоперидол), большие дозы солей 1 л (до одного года и более) - под контролем состояния больного и уровня солей 1 л в крови.

Прогноз:

В отношении жизни - благоприятный. Но, учитывая наличие суицидальных тенденций, нужно очень внимательно следить за состоянием больных, особенно при глубоких депрессивных приступах. Каждый приступ практически заканчивается выздоровлением, работоспособность по окончании приступа не страдает. Больные легко социально адаптируются. В случаях концептуального течения (при непрерывной смене маниакальных и депрессивных состояний) больные вынуждены оставлять работу.

Размещено на Allbest.ru