Вместе с признанием ведущей роли неблагоприятных социально-психологических факторов в возникновении и развитии психологических нарушений различной степени выраженности, психических расстройств невротического уровня и психосоматических заболеваний их повреждающее(психотравмирующее) действие во многом зависит от психологических и личностных особенностей больных, от собственных возможностей компенсации дефекта и его деструктивных последствий. Более того, представляется очевидным, что существует определенный процент лиц ,у которых вследствие конституциональных и психологических особенностей состояние психологического неблагополучия рано или поздно может неизбежно возникнуть даже в самых благоприятных условиях жизнедеятельности.

Таким образом , полученные данные позволили уточнить структуру и степень воздействия ведущих психотравмирующих факторов социально-психологического семейного профессионального характера в процессе жизнедеятельности больных с травмами органа зрения. В связи с этим самооценка степени воздействия различных стрессоров приобретает значение системообразующего фактора психосоматических заболеваний, психологических нарушений и психогенных расстройств. Исключение или ограничение диструктивного воздействия психотравмирующих факторов приведёт к снижению психоэмоционального напряжения и вероятности возникновения психической дезадаптации. С другой стороны, приобладание в числе причин возникновения психологических нарушений, психических расстройств и психосоматических заболеваний различных ситуаций социально психологического характера требует более детального изучения и определения особенности взаимодействия психотравмирующих и предрасполагающих факторов, клинико-психофизиологических и патопсихологических проявлений психических нарушений , установление их патогенетической роли в механизмах развития психической дезадаптации больных с травмами органа зрения.

1.4 Психосоциальные реакции на болезнь

По мнению Липовски (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании в первую очередь зависят от «значения болезни» для больного. При этом возможны следующие основные варианты:

1) болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом: безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь - наказание, при котором возникают реакции типа угнетённости, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни, либо пристальное внимание ко всем её проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление, либо капитуляция и попытки "ухода" от болезни).

Выделяют 3 главных типа реакции больного на болезнь:

1) стенический - об этом типе реакции говорят при активной жизненной позиции больного по отношению к лечению и обследованию. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых болезнью;

2) астенический - у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

3) рациональный - имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Считается, что тип реагирования на заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (схема 3) [11].

Схема 3.

«Объективная» Тип реагирования «Субъективная» тяжесть заболевания на заболевание тяжесть заболевания

Термины «объективная» и «субъективная» заключены в кавычки поскольку практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания, нельзя составить квалифицированный реестр тяжести болезней. Однако, позволительно в рамках этно - и социокультуральных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности), что рак желудка тяжелее гастрита. Более значимым оказывается в этом контексте субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов (схема 4):

Схема 4.

пол	возраст	профессия
	Тип психического реагирования
темперамент	характер	личность

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни», концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального поведенческого паттерна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также от реагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях [22]. Объективная тяжесть болезни - информация о вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими - свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторов имеет особенности, которые будут приведены ниже.

Известно что к особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснён как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определённых обществах и культурах [11].

Физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов..

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определённого реагирования на неё. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний - своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для детей, подростков и молодёжи наиболее тяжёлыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворённость собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжёлые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность), калечащие травмы и операции, ожоги. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убеждённость человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Некоторые пациентки, убеждённые в том, что у них «уродливое, бросающееся строение носа, глаз или ушей, ног или рук добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремлённость человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни.

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру музыкант, врач может более тяжело психологически относиться к травме руки, чем к травме глаза , а в свою очередь для водителя повреждение органа зрения может может означать потерю профессии. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника или любая травма, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот.

По определению, темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, то есть темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определённого типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции "ноцицептивных" и "антиноцицептивных" систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на её переносимости. Кроме того, известно, что экстраверты и интроверты различно реагируют на боль. Экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных "болевых порогов". У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого - высокий порог, и он чувствует боль только при серьёзном повреждении. Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком [11].

В своей практической деятельности медицинской сестре часто приходится сталкиваться с болью - как уже имевшейся у пациента, так и возникающей при проведении процедур. Чтобы наилучшим образом помочь пациенту, испытывающему боль, надо понимать её специфические черты. Международная ассоциация по изучению боли определяет её как "неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному повреждению". По этому определению боль - нечто большее, чем просто ощущение, поскольку обычно сопровождается неприятным аффективным переживанием. Поэтому правильнее говорить о восприятии боли. Это - явление чисто субъективного характера, объективных методов измерения боли не существует. На восприятие боли влияют факторы личного и культурального характера.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, то есть режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого слепота и как следствие ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье - болезнь в иерархии ценностей человека.

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные, социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти "бог дал, бог взял". Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на всё.

1.5 Роль среднего медицинского персонала при проведении психокоррекционных мероприятий

Большая роль в психотерапевтическом лечении больных с травмами органа зрения принадлежит медицинской сестре, так как она является главным и основным исполнителем любого вида лечебного назначения врача.

При всём многообразии, возложенных на медицинскую сестру, одна из сторон её деятельности остаётся неизменной в лечебном учреждении любого профиля - это её влияние на эмоциональное состояние больных путём постоянного психологического воздействия [30].

Весь лечебный процесс должен сопровождаться психокоррекционными мероприятиями.

Особо значимой для создания благоприятной психотерапевтической атмосферы является деятельность медицинской сестры, которая постоянно находится среди больных, удовлетворяет их просьбы, обеспечивает выполнение распорядка дня, помогает в проведении физиологических процедур [30].

Организация психологической помощи предъявляет особые требования не только к профессиональной подготовке среднего медицинского персонала Краевого офтальмологического центра, но и к личным качествам и характерологическим особенностям медицинской сестры. Главными в поведении медицинской сестры как в работе, так и при психокоррекции являются терпение и такт. Характер её должен быть мягким, доброжелательным, спокойным, общительным, но в то же время требовательным и принципиальным. Голос её должен быть ровным, твёрдым, спокойным, уверенным, проникновенным.

Для проведения психокоррекционных мероприятий медицинская сестра должна обладать глубокими знаниями, хорошо знать течение заболеваний, действие на организм лекарственных средств, особенности ухода за больными [30].

Психотерапевтические мероприятия проводит врач, но они должны быть понятны медицинской сестре, так как она является активным проводником и исполнителем всех врачебных назначений и мероприятий.

Владея психокоррекционными методами медицинская сестра, быстрее найдёт индивидуальный подход к больному, создаст хороший микроклимат, повысит эффективность лечения и реабилитации.

При психологической реабилитации пациентов с травмами глаз, для коррекции болевого синдрома необходимо проведение рациональной или разъяснительной терапии, элементы которой содержатся в любой беседе медсестры с больным. При этом в деятельности центральной нервной системы формируется доминанта, не связанная с болью [12]. Положительные изменения, происходящие в функционировании сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы, приводят к восстановлению микроциркуляции, улучшению трофики повреждённых тканей глаза, способствуют устранению явлений гипоксии и аутоинтоксикации [15].. Основной акцент здесь делается на эмоциональное состояние пациента, коррекция болевого синдрома происходит опосредованно.

Важное значение в медицинской психологии имеет метод беседы. Для правильного применения этого метода необходимо заранее продумать план беседы, вступить в доверительный контакт с пациентом, не допускать грубого внушения. Беседа строится с учётом особенностей личности больного. Задача беседы - не просто «успокоить» больного. Она должна придать больному уверенность в том, что медицинский персонал делает всё возможное для его выздоровления, что врачи понимают суть его болезни, а медсёстры стараются обеспечить чёткое выполнение назначений и надлежащий уходМедицинские сёстры общаются с больными более длительное время, чем врачи, поэтому их беседы создают не меньший, а в некоторых ситуациях даже больший психотерапевтический эффект [30]. Беседа - это часть лечения. Особенно необходимо следить за тем, чтобы беседа не имела ятрогенного влияния.

Очень важно при первых же беседах уметь выслушать больного. От этого зависит не менее половины успеха психотерапии. Нельзя перебивать больного, следует лишь несколько направлять ход его мыслей.

В последующих беседах необходимо учитывать динамику изменения симптомов, стараться переключать интересы больного на новые перспективы, жизненные планы и взаимоотношения. Во время бесед необходимо делать акцент на сильных сторонах личности, вызывая у пациента положительные эмоции.

Каждая беседа должна быть направлена на разъяснение больному его болезненных явлений и опасений. При наблюдении медицинская сестра изучает личность больного, его реакцию на болезненные проявления, точнее оценивает динамику его состояния. Очень важным является точное определение эмоционального фона больного.

Важно выявить, как складываются взгляды больного на будущее, на взаимоотношения в трудовом коллективе и в семье. Нужно добиваться, чтобы пациент понял, что медицинская сестра чувствует его затруднения, сочувствует ему, стремится помочь.

Следует учесть, что проводимая в вечернее время психотерапия более эффективна, так как внушаемость в это время суток повышена. Кроме того, в этот период больные более откровенно рассказывают о своём состоянии, нередко открывая то, чего не высказывали врачу из-за особенностей своего характера, повышенной стыдливости; это в последующем лечении играет немаловажную роль [30].

Для проведения психокоррекции, больного необходимо изучать не только с медицинской, но и с психологической и социальной точек зрения, детально взвешивать его переживания и взаимоотношения в коллективе и семье. Только такой подход может дать хорошие результаты психологического воздействия.

Основная задача психологического воздействия - это восстановление потерянной активности больного, восстановление его здоровья и способности к активной жизни, что связано с правильной оценкой своих возможностей. У некоторых пациентов офтальмологического центра вследствие травмы утрачивается возможность к прежнему труду, возникают опасения в отношении приспособления к новой работе и быту на новом сниженном уровне. В результате этого у многих из них возникает неверие в выздоровление, что может обрекать больных на затяжное течение болезни.

Длительное пребывание в стационаре вызывает у пациентов выраженную астению, фиксацию симптомов и усиление болезненных симптомов, , эмоциональную напряжённость и отрицательную установку на лечение. Здесь важна роль медицинской сестры в разъяснении больному сути его болезни на ярких примерах выздоравливающих больных. Необходимо добиться путём доброжелательного контакта с больным, чтобы он поверил в свои силы и учился если это случилось жить в «темноте» [30].

По исчезновении острых явлений у больного медицинская сестра должна постепенно вводить его в доступную ему активную деятельность, чтобы подготовить для лечебно-активизирующего режима.

Среднему медицинскому персоналу следует стремиться к созданию в отделении психотерапевтического климата, созданию уюта в отделении и такой обстановки, которая приобщала бы его к дому, к обществу здоровых людей. Необходимо добиться полного доверия больного к персоналу, чтобы снять у него эмоциональное напряжение и отрицательные эмоции, связанные с болезнью.

Иногда человек страдает больше не от того недуга, который он имеет, а от невнимательного отношения к нему медицинского персонала.

Большая роль отводится среднему медицинскому персоналу в работе с родными и близкими во все периоды лечения больного. Особенно важны эти психокоррекционные мероприятия при подготовке больного к выписке. Родственники должны знать, каким должен быть распорядок дня больного, разъяснять его болезненные ощущения, способствовать активному включению в возможную трудовую деятельность.

В беседах с членами семьи медсестра может посоветовать им:

* внимательно слушать рассказы о том, что пришлось пережить пострадавшему, так как ему важно выговориться;

* проявлять внимание и терпение к проблемам травмированного, которые неизбежно возникают после стресса, к его психологическому дискомфорту, к повышенной раздражительности, возможному длительному депрессивному состоянию и т.п.; надо помнить, что это - временные явления, и от близких тоже зависит, насколько долго и тяжело будет протекать расстройство;

* создать благоприятную интимную обстановку; следует дать понять человеку, что он по-прежнему дорог, нужен и важен;

* не поощрять употребление алкоголя, постараться тактично дать понять, что это пагубно для самого человека и для семьи в целом;

* помнить о том, что благодаря этой ситуации родственники тоже приобретают новый опыт, который помогает им становиться более зрелыми и физически, и психически, и социально [6].

Одним из главных аспектов психологической помощи медицинской сестры является организация досуга больных. Для этого необходимо выяснить наклонность больных к определённому виду творчества. Положительное влияние в восстановительном периоде оказывает занятость любимым делом [30].

Существуют психокоррекционные методы с использованием лечебного влияния искусства, творческой деятельности (музыкотерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, терапия творческим самовыражением), природы (натурпсихотерапия) и др. [4].

Положительные эмоции вызывает переключение на любимые занятия, работу, приятные воспоминания, от которых человек получает удовлетворение: чтение любимых книг, настольные игры, слушание музыки, пение, рукоделие, общение с приятными для человека людьми, прогулки.

Эффективность мероприятий по предупреждению послеоперационных осложнений повышается при их сочетании с ЦМВ. После воздействия специальных цветомузыкальных программ у пациентов травматологического и других отделений хирургического профиля снижается предоперационная тревожность. Во время самой операции можно использовать звуковой фон с учётом музыкальных предпочтений пациента.

Вследствие современного состояния нашего здравоохранения наиболее квалифицированные кадры сосредоточены сейчас в стационарах. Именно в них удобно проводить исследования в области музыкотерапии, направленные на выявление музыкальных произведений, которые формируют положительный эмоционально-образный фон как у медицинских работников, так и у больных.

Все психотерапевтические реабилитационные мероприятия, проводимые врачом, становятся более действенными, если в них активно участвует средний медицинский персонал.

Глава 2. Исследование психоэмоциональных состояний, типов отношения к болезни пациентов с травмами органа зрения

В первой главе данной работы говорилось о том, что у больных с травмами органа зрения происходит переоценка сложившейся ситуации. Пациенты начинают осознавать, какое влияние на их жизнь оказывает полученная травма. Больные с беспокойством «прислушиваются» к своим ощущениям, опасливо относятся к проводимым лечебным процедурам. Этому всегда сопутствует состояние тревоги. В результате применения средним медицинским персоналом специальных методов психологической коррекции (беседы, музыкотерапия, обучение аутотренингу), у пациентов снижается уровень тревожности и выраженность клинических симптомов. В связи с этим нами были поставлены следующие задачи: исследовать уровень тревожности, тип отношения к болезни у пациентов отделения травмы органа зрения; провести с частью больных психокоррекционное воздействие средним медицинским персоналом; проанализировать эффективность проведённой психокоррекции. Для решения этих задач были выбраны необходимые методы исследования.

2.1 Организация и методики исследования

Измерение тревожности как свойства личности особенно важно, так как это свойство во многом обусловливает поведение человека. Определённый уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельности личности. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания.

Тревожность и страх рассматриваются клиницистами как тесно связанные состояния. Исследования показали, что реальная и воображаемая ситуации, вызывающие тревогу, связаны со страхом как доминирующей эмоцией и усилением одной или нескольких эмоций (страдание, стыд, гнев, интерес). Тревога - угроза целостности личности, страх - угроза существованию. Некоторые исследователи считают тревогу менее определённым и выраженным страхом. Тревожный ряд в порядке нарастающей тяжести включает в себя следующие явления: ощущение внутренней напряжённости - гиперестезические реакции - собственно тревогу - страх - ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы, тревожно боязливое возбуждение [25].

Таблица 1.

Методы психологической диагностики.

Метод	Цель
Клиническая беседа	Установление контакта, сбор анамнеза
Самооценка психических состояний по Спилбергеру - Ханину	Выявление уровня ситуативной и личностной тревожности
Опросник «Тип отношения к болезни»	Изучение внутренней картины болезни

Для определения уровня тревожности у пациентов мы взяли методику, разработанную Ч.Д. Спилбергером (США) и адаптированную Ю.Л. Ханиным "Шкала реактивной (ситуативной) и личностной тревожности" (см. Приложение 1). Данная методика является надёжным информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент, реактивная (ситуативная) тревожность - как состояние и личностная тревожность - как устойчивая характеристика человека. Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих уровни реактивной (ситуативной-СТ), высказывания с 1 по 20 и личностной (ЛТ) тревожности, высказывания с 21 по 40.

Методика позволяет сделать первые и существенные уточнения о качестве интегральной самооценки личности: является ли нестабильность этой самооценки ситуативной или постоянной, т.е. личностной. Результаты методики относятся не только к психодинамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности личности, её темперамента и характера. Методика относится к субъективно-оценочной группе методов диагностики. Эта группа имеет ряд преимуществ и недостатков. Слабой стороной этой методики является субъективность оценок испытуемого. Нередко испытуемые не умеют правильно подобрать оценку и ответ, бывают неискренними в ответах. Тем не менее методика имеет следующие преимущества:

· возможность охватить внутреннюю картину состояния по многим аспектам;

· ранняя диагностика изменений в протекании психических явлений (возникающие состояния и расстройства часто отражаются в первую очередь в субъективных показателях);

· широкий перечень ситуаций, доступных для обследования, как отдельного человека, так и целых групп;

· значительно более простая обработка результатов обследования, часто однозначная интерпретация на основе сочетания качественного и количественного анализа с использованием отработанных процедур обработки и анализа.

Одним из важных показателей психической сферы является отношение больного к своему заболеванию. Для определения типа отношения к болезни применялся Ленинградский Опросник Бехтеревского Института (Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983 г.) (см. Приложение 2).

Считается, что тип реагирования на заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни», концепцией болезни, нозогнозией.

Данное экспериментальное исследование проводилось в отделении витреоретинальной хирургии и травм органа зрения Краевого офтальмологического центра, в марте-апреле-мае 2006 года. Проведено клинико-инструментальное и психодиагностическое обследование 20 пациентов Нозологический состав обследованного контингента больных и виды травматологического лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Нозологический состав обследованного контингента пациентов.

Вид травмы
Контузии	Проникающие ранения	Ожоги	Всего
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
14	70	4	20	2	10	20	100

Методы лечения
Медикаментозное	Хирургическое	Всего
абс.	%	абс.	%	абс.	%
8	40	12	60	20	100

Острота зрения у обследуемых нами больных с повреждениями органа зрения колебалась от 0,001 до 0 ( полного отсутствия зрительных функций ) на травмируемом глазу. Границы переферического зрения( поля зрения) на поврежденном глазу не определялись.

Для контроля аналогичные психодиагностические исследования были предприняты у 10 психически и физически здоровых людей, не имевших в анамнезе травм органа зрения обратившихся в ККОКБ для подбора очков.

Возраст испытуемых от 20 до 40 лет. Этот возрастной период представлен важнейшими новообразованиями, которые вносят в жизнь нормального человека создание семьи, родительство, освоение социальных ролей, служебных, развитие творчества.

Лица зрелого возраста более тяжело психологически реагируют на инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремлённость человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни.

Перед началом исследования изучались медицинские карты пациентов, проводилась беседа с медицинским персоналом, было осуществлено знакомство с больными.

Исследование проводилось во второй половине дня. Больные были настроены доброжелательно, легко входили в контакт.

На первом этапе процедура психологического обследования включала проведение формализованной клинической беседы, в процессе которой уточнялась система отношений больного, особенности стрессорного реагирования.

На втором этапе использовались следующие методики: "Шкала реактивной (ситуативной) и личностной тревожности" Спилбергера, методика психологической диагностики типов отношения к болезни.

Испытуемым объяснили цель и задачи работы, а также заверили в конфиденциальности полученной информации.

Каждому испытуемому предлагался бланк методики, содержащий инструкцию и задание. После проведения исследования, мы обработали данные по каждой из методик, присвоили каждому из испытуемых свой номер.

Распространенность и особенности травматизма глаз среди населения г. Красноярска.

До настоящего времени травматизм глаз продолжает оставаться одной из ведущих проблем офтальмологии. Особую актуальность он преобретает в связи с тем , что травмы глаз являются основной причиной выхода на инвалидность.

В условиях крупного промышленного города исследование вопросов травматизма глаз имеет первостепенное значение и требует всестороннего и глубокого изучения как для разработки профилактических мероприятий, а также в связи с тем что рассматривать его надо как социально- гигиеническую проблемму.

По данным ККОКБ от 30% до 50% больных перенесших травму органа зрения, и инвалидов по зрению нуждаются в восстановительном лечении и психологической коррекции. Многие лечебные и хирургические мероприятия могут сократить первичный выход на инвалидность, у многих решить проблему возврата утраченной профессии, трудоустройства и частичной адаптации.

При анализе материалов КМЦМГ им. П.Г. Макарова ( Красноярский межобластной центр микрохирургии глаза) за 2005 год выявлено что в течении первых суток после различных травм органа зрения обратились из города 70% пострадавших , тогда как из районов края только 54%. В сроки же свыше трех суток обратились за помощью 16,6% городского населения. Несмотря на тяжесть травмы органа зрения у лиц поступивших в стационар, благодаря квалифицированному оказанию им помощи и проведения последующего лечения в 59,4% случаев достигнута острота зрения 0,3-1,0. В последний временной период (2000 - 2005) год по сравнению с ( 1993 - 1999) год число больных с высокими зрительными функциями возросло почти в двое и снизился удельный вес энуклеаций.

Однако у 25,4% пострадавших в исходе тяжелых травматических повреждений после первичного лечения остается монокулярная слепота или низкое зрение. После выписки из стационара они должны находиться на диспансерном учете

2.2 Распределение повреждений органа зрения по дням недели, месяцам и районам города Красноярска

Травматизм органа зрения среди жителей города Красноярска очень высок. При этом наиболее многочисленную группу составляют бытовые травмы (60, 9%) , менее часты уличные травмы (35,2%) транспортные (2,1%), спортивные (1,8%).

Уровень глазного травматизма среди мужчин в два раза превышает таковой у женщин (соответственно 80,1 и 41, 2 %). Заметно отличается распределение травм и в возрастных группах. Наибольшая травмируемость наблюдается в возрасте 30- 39 лет (71,7%).

Социальное положение так же оказывает влияние на частоту травм глаз. Так травмы у рабочих регистрируются в 1,6 раз чаще , чем у служащих.

Характерной особенностью непроизводственного травматизма глаз является преобладание контузионных повреждений (25,1%) . На втором месте по частоте стоят повреждения слизистой оболочки глаз инородными телами (13,2%),на третьем месте повреждения инородными телами роговой оболочки (10%), на четаертом ожоги глаз (6,9%).

Основными причинами непроизводственного травматизма глаз

Основными причинами непроизводственного травматизма глаз являются собственная неосторожность пострадавшего, санитарно-гигиенические нарушения и умышленные травмы другим лицом.

Имея анализ нозологии по посещаемости в ККОКБ за 2004 и 2005 год можно сказать что существенных отличий в показателях частоты травматизма не выявлено.

Из общего количества обратившихся за помощью в 2004 году - 15109 чел. Больных с травмами - 10830 чел. , в 2005 году обратилось всего 14126 из них с травмами -10652 чел. Что составляет 75,4%. Удельный вес травм в алкогольном опьянении составляет 17,7% . Почти каждая шестая травма случается в состоянии алкогольного опьянения пострадавшего. Из них у мужчин 87,5%. Женщины травмируются в среднем в десять раз реже. При анализе повозрастной динамики травм в алкогольном опьянении обращает внимание , что травматизм при этом возрастает в два раза с 15 -19 лет до 20 - 29 лет.

Сезонность травматизма глаз выражена слабо . Тенденция к учащению повреждений отмечается весной ( апрель-май) и в конце осени ( октябрь - ноябрь).

Травматизм глаз возрастает в субботние и воскресные дни. Этот рост происходит за счет увеличения числа контузионных повреждений ( в два раза), ожогов глаз, непроникающих ранений глазного яблока и инородных тел слизистой оболочки.

Анализируя обращаемость по районам города Красноярска за два последних года можно сказать ,что наиболее неблагоприятная обстановка в Советском районе города: в 2004 году обратилось 26,8% (2901) в 2005 году 25,85 (2755), на втором месте Ленинский район , на третьем месте Октябрьский район. Самый благополучный Центральный район , обращаемость составила в 2004 году - 604 человека , в 2005 году - 556 человек.

Исходы непроизводственного травматизма в большинстве случаев благоприятные: выздоровления составляют 98,7%, улучшения 0,8%, ухудшения 0,5%. Статистически на исход травм пол и возраст пострадавших не влияют.

2.3 Анализ результатов исследования психологических особенностей больных с травмами органа зрения

В ходе беседы были получены данные, что на степень и интенсивность тревоги оказывает влияние оценка больным тяжести и прогноза полученной травмы.

Выраженный уровень тревоги связан как с личностными особенностями пациентов, так и с нахождением больных в стрессогенных условиях стационарного лечения. Проведённое исследование продемонстрировало значительный уровень ситуативной тревожности у обследованных больных. В ходе констатирующего эксперимента выявлены следующие результаты: ситуативная тревожность - у 5% низкая, у 15% умеренная, у 80% высокая; личностная тревожность - у 15% низкая, у 75% умеренная, у 10% высокая.

У большинства здоровых людей ситуативная тревожность низкая - 80%, умеренная - 15%, высокая - 5%; личностная - низкая - 20%, умеренная - 70%, высокая - 10% (табл. 3, рис. 1,2,3,4).

Таблица 3.

Результаты констатирующего эксперимента.

	СТ	ЛТ
	низкая	умеренная	высокая	низкая	умеренная	высокая
Пациенты	5%	15%	80%	15%	75%	10%
Здоровые	80%	15%	5%	20%	70%	10%

СТ - ситуативная тревожность

ЛТ - личностная тревожность

Пациенты осознают какое влияние на их жизнь оказывает полученное повреждение. У них меняется привычный стиль жизни.

Некоторые опасаются возникновения осложнений, которые могут привести к более длительным срокам лечения.

Наблюдается боязнь произвести неблагоприятное впечатление на окружающих своей беспомощностью, стать для них обузой и столкнуться с недоброжелательностью с их стороны из-за дополнительных забот, связанных с уходом.

Это повышает уровень тревоги.



Рис.1. Уровни ситуативной тревожности у пациентов с травмами органа зрения.

Рис. 2. Уровни личностной тревожности у пациентов с травмами органа зрения.

Рис. 3. Уровни ситуативной тревожности у здоровых людей.



Рис. 4. Уровни личностной тревожности у здоровых людей.

На уровень тревожности оказывает влияние оценка больным тяжести и прогноза травматического повреждения.

Анализируя полученные результаты уровня тревожности, можно предположить, что тревожное состояние обеспечивает проявление отрицательных эмоций. Это отражается в ухудшении физического самочувствия. У этих лиц изменяется характер течения эмоций.

У группы здоровых людей полученные результаты уровня тревожности в пределах нормы, определённый уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельности личности.

Одним из важных показателей состояния психической среды является отношение больного к своему заболеванию. При исследовании пациентов методикой ЛОБИ во второй период травматической болезни были получены следующие результаты (таблица 4).

Таблица 4.

Результаты исследования методикой ЛОБИ до эксперимента.

Тип отношения к болезни	Срок после травмы
	2 - 7 день
	Количество больных	%
Гармонический	1	5
Эргопатический	3	15
Анозогнозический	1	5
Тревожный	5	25
Сенситивный	6	30
Меланхолический	3	15
Диффузный	1	5

Таким образом, существенно не нарушенная социальная адаптация у пациентов с травмами органа зрения составляет 25% от общего количества пациентов исследуемой группы, психическая дезадаптация с интрапсихической направленностью у 40%, психическая дезадаптация с интерпсихической направленностью у 30% и смешанный дезадаптивный тип у 5% (таблица 5, рис.5).

Таблица 5.

Результаты исследования методикой ЛОБИ до эксперимента.

Адаптивные типы	Дезадаптивные типы
	Интрапсихические	Интерпсихические	Смешанные
25% (5 ч)	40% (8 ч)	30% (6 ч)	5% (1 ч)

Проведённое исследование показало, что больным с травмами органа зрения в большей степени свойственен тревожный, меланхолический и сенситивный типы отношения к болезни. Нарушение адаптации во внешней среде связано с полученной травмой, другими словами пациенты на основе своей концепции болезни определённым образом изменяют обычный образ жизни, вынуждены отказываться от реализации профессиональных и личных планов.

Такие моменты как общение с врачами, перестройка отношений с близкими налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Тип переживания болезни определяется в основном внутриличностными, характерологическими особенностями пострадавших и индивидуальной социально-психологической ситуации в целом.

При адаптивном типе (гармонический, эргопатический, анозогнозический типы) социальная адаптация существенно не нарушается. Больные правильно оценивают своё состояние и перспективы, что формирует соответствующие реагирования на болезнь, их оценка совпадает с оценкой врача.

Рис. 5. Типы отношения к болезни исследуемой группы.

Таким образом, при исследовании психологических особенностей больных с травмами органа зрения выяснилось, что большая часть пациентов имеет характерные типы поведения, имеет место внутриличностный конфликт. Так, в 80% случаев регистрируется высокий уровень ситуативной тревожности, в 75% имеет место психическая дезадаптация. Для этих больных в большей степени характерны дезадаптивные типы отношения к болезни.

Психологическое исследование помогает лучше понять личностные особенности пациентов, предсказать их поведение в тех или иных ситуациях. Выявляемые в процессе исследования нарушения в эмоциональной сфере больных, такие как высокий уровень тревожности и дезадаптивные типы реагирования на заболевание являются основанием для проведения психокоррекционных занятий. Следовательно при лечении больных с травмами органа зрения необходимо учитывать психические особенности пациентов и проводить психологическую коррекцию.

Глава 3. Коррекция психоэмоционального состояния больного с травмами органа зрения

После проведения констатирующего эксперимента, исследуемая группа пациентов с травмами органа зрения была разделена на экспериментальную и контрольную группу. Десять пациентов входили в экспериментальную группу и десять - в контрольную. С экспериментальной группой проводилась психокоррекция средним медицинским персоналом, по окончании которой пациентам предлагалось повторное исследование уровня тревожности и типа отношения к болезни. С пациентами контрольной группы через некоторое время проводилось повторное исследование теми же методиками.

3.1 Организация и проведение эксперимента

Для проверки нашей гипотезы и решения поставленных задач применялись методы психокоррекционного воздействия средним медицинским персоналом.

Большая роль в коррекции психоэмоционального состояния пациентов принадлежит среднему медицинскому персоналу, так как он является главным и основным исполнителем любого вида назначения врача.

Процесс психокоррекционного воздействия начинается с того, что медсестра пытается побудить пациента к сотрудничеству. Для пациента очень важно, чтобы медсестра поняла его и разделила его чувства.

Нами проводились беседы, направленные на разъяснение больному его болезненных явлений и опасений. Беседы проводились во второй половине дня, так как внушаемость в это время суток повышена. Кроме того, в этот период больные более откровенно рассказывают о своём состоянии, нередко открывая то, чего не высказали врачу из-за особенностей своего характера, повышенной стыдливости; это в последующем лечении играет немаловажную роль.

В ходе беседы выявлялось, как складываются взгляды больного на будущее, на взаимоотношения в коллективе и в семье. Медицинская сестра добивалась, чтобы больной понял, что она чувствует его затруднения, сочувствует ему, испытывает к нему уважение, стремится помочь.

Медицинская сестра с целью усиления психокоррекционного воздействия пользовалась наглядными примерами в отношении больных, прошедших психокоррекцию. Вследствие полученной травмы у многих пациентов утрачивается возможность к прежнему труду, возникают опасения в отношении приспособления к новой работе и быту на новом сниженном уровне. В результате этого у многих из них возникает неверие в выздоровление, что может привести к затяжному течению болезни. Медицинская сестра с помощью психокоррекционных бесед помогала больным восстановить потерянную активность и способность к активной жизни, что связано с правильной оценкой пациентами своих возможностей.

Как правило пребывание в стационаре вызывает у больных выраженную астению, фиксацию симптомов и усиление болезненных симптомов, эмоциональную напряженность и нередко отрицательную установку на лечение. В ходе беседы медицинская сестра разъясняла больному его недуг на ярких примерах выздоравливающих больных. Психокоррекционное воздействие медицинской сестры достигалось путём хорошего, доверительного контакта, построенного на дружественном отношении, откровенности, взаимопонимании, помощи.

Особое внимание уделялось на подготовку больного к операции если это было нужно и различным манипуляциям. В психопрофилактической беседе объяснялся смысл, последовательность действий, длительность манипуляции. При выявлении у пациента страха перед предстоящей процедурой, обращалось внимание на то, что будет обеспечено адекватное обезболивание.

Проводилась организация досуга больных. Медицинская сестра советовала пациентам заняться по возможности любимым делом: чтением книг, рисованием, просмотром фильмов, настольными играми.

С каждым пациентом входящим в экспериментальную группу проводилась психокоррекция средним медицинским персоналом и повторное исследование психодиагностическими методиками.

У пациентов контрольной группы проводилось только повторное психодиагностическое исследование.

3.2 Контрольный эксперимент и его анализ

До проведения психокоррекции средним медицинским персоналом в экспериментальной группе были получены следующие результаты по исследованию уровня тревожности: ситуативная: 40% - высокий, 10% - умеренный, низкий - 0; личностная: 5% - высокий, 40% - умеренный, 5% низкий.

Таблица 6.

Уровни ситуативной и личностной тревожности до эксперимента.

	СТ	ЛТ
	низкая	умеренная	высокая	низкая	умеренная	высокая
Эксперимент. группа	0%	10%	40%	5%	40%	5%
Контрольная группа	5%	5%	40%	10%	35%	5%

Уровень тревожности в контрольной группе составил: ситуативная: 40% - высокий, 5% - умеренный, 5% - низкий; личностная: 5% - высокий, 35% - умеренный, 10% - низкий. Высокий уровень тревожности одинаков и в экспериментальной и в контрольной группах (таб. 6).

В результате анализа повторного исследования уровня тревожности с помощью методики «Шкала ситуативной и личностной тревожности» Спилбергера в экспериментальной и контрольной группах выявлено: снижение высокого уровня ситуативной тревожности в экспериментальной группе (см. таб.7, рис. 6). В контрольной группе после эксперимента не отмечается каких-либо изменений (см. таб.7, рис. 7).

Таблица 7.

Уровни ситуативной и личностной тревожности после эксперимента.

	СТ	ЛТ
	низкая	умеренная	высокая	низкая	умеренная	высокая
Эксперимент. группа	5%	20%	25%	15%	30%	5%
Контрольная группа	5%	5%	40%	10%	35%	5%

Снижение уровня тревоги отмечается в экспериментальной группе, что явно показано в графическом изображении.

ДО воздействия ПОСЛЕ воздействия

СТ ЛТ СТ ЛТ

Рис. 6. Уровень тревожности в экспериментальной группе.

ДО воздействия ПОСЛЕ воздействия

СТ ЛТ СТ ЛТ

Рис. 7. Уровень тревожности в контрольной группе.

Рис. 8. Уровень тревожности. Данные сравнительного анализа результатов контрольного тестирования.

При повторном исследовании типа отношения к болезни у пациентов экспериментальной и контрольной групп после эксперимента отмечаются изменения. При сравнении результатов исследования в экспериментальной группе до и после эксперимента выявляется увеличение количества адаптивных типов отношения к болезни, что связано с перемещением интрапсихических, интерпсихических и смешанных типов в сторону адаптивных (таб. 8,9,10,11, рис. 9).

Таблица 8.

Результаты исследования методикой ЛОБИ до эксперимента.

Тип отношения к болезни	Срок после травмы
	2 - 7 -й день
	Количество больных (эксперимента-льная группа)	%	Количество больных (контроль-ная группа)	%
Гармонический	1	5
Эргопатический	1	5	2	10
Анозогнозический	1	5
Тревожный	2	10	3	15
Сенситивный	3	15	3	15
Меланхолический	1	5	2	10
Диффузный	1	5

Таблица 9.

Результаты исследования методикой ЛОБИ до эксперимента.

Группа	Адаптивные типы	Дезадаптивные типы
		Интра-психические	Интер-психические	Смешанные
эксперимен-тальная	15% (3 ч)	15% (3 ч)	15% (3 ч)	5% (1 ч)
контрольная	10% (2 ч)	25% (5 ч)	15% (3 ч)	0

Таблица 10.

Результаты исследования методикой ЛОБИ после эксперимента.

Тип отношения к болезни	Срок после травмы
	21 - 23 й день

Подобные документы

• Лечение травматической болезни

  Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни. Основные направления интенсивной терапии. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни. Особенности лечения больных с ПОН.
  
  реферат [27,4 K], добавлен 19.11.2009
  

• Особенности политравмы

  Ситуации, при которых всегда предполагается политравма. Проявление синдрома взаимного отягощения. Патофизиологические особенности течения травматической болезни. Патогенетическая классификация течения травматической болезни. Оценка тяжести травмы.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 29.03.2017
  

• Особенности восстановительного процесса в послеоперационный период у пациентов с различными типами восприятия своей болезни

  Типы восприятия своей болезни у послеоперационных больных и взаимосвязь отношения пациента к болезни с особенностями процесса выздоровления. Рекомендации по ускорению процесса выздоровления прооперированных больных с учетом их психологического настроя.
  
  дипломная работа [143,1 K], добавлен 16.12.2010
  

• Тактика ухода и реабилитация пациентов с травматической ампутацией нижней конечности

  Понятие и классификации травматической ампутации нижней конечности. Понятие о реабилитации, ее задачи, принципы и средства. Принципы медицинской и физической реабилитации. Лечебная физкультура при травматической ампутации, двигательная активность больных.
  
  курсовая работа [3,2 M], добавлен 15.06.2014
  

• Роль фельдшера в организации и проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с гипертонической болезнью

  Понятие и причины развития гипертонической болезни. Классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Факторы риска у пациентов. Диагностика больных с гипертонической болезнью. Анализ и оценка результатов исследования больных.
  
  курсовая работа [391,5 K], добавлен 22.04.2016
  

• Сочетанная травма

  Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме, концепция травматической болезни. Особенности наличия при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Специфика сочетанной травмы черепа, груди, живота.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 28.08.2009
  

• Внутренняя картина болезни. Типы отношения к болезни

  Понятие внутренней картины болезни (ВКБ), особенности ее формирования. Основные типы реакций на заболевания. Проблема влияния соматической болезни на психическую деятельность человека. Участие заболевания в построении ВКБ, ее характеристика и значение.
  
  презентация [481,0 K], добавлен 09.03.2016
  

• Анализ медико-социальных проблем больных наркоманией

  Определение понятия и раскрытие содержания наркотической зависимости как социально-опасной болезни. Выявление проявлений и оценка синдромов наркотической болезни. Исследование социальных и медицинских признаков больных наркоманией и их профилактики.
  
  реферат [19,1 K], добавлен 29.09.2011
  

• Личностные особенности больных гипертонической болезнью

  Психологические аспекты, понятие, факторы и причины развития, классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Особенности больных, реакция личности на болезнь. Основные принципы психокоррекции личности при гипертонической болезни.
  
  дипломная работа [144,6 K], добавлен 12.08.2010
  

• Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

  Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 17.02.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам