Цель работы. Исследовать возможность коррекции психоэмоционального состояния пациентов с травмами органа зрения средним медицинским персоналом.

Слово травма в переводе с греческого обозначает повреждение, рана. Травма - это морфологические, функциональные изменения в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани [14]. Травмы , в том числе и травматические повреждения органа зрения являются - одной из наиболее распространённых форм хирургической патологии в офтальмологии. Основными видами травм, с которыми приходится встречаться в офтальмологической практике, являются контузионные повреждения, проникпющие ранения глаза и ожоги.

Предложение о подходе к анализу вызываемых любой травмой структурных и функциональных нарушений в организме пострадавшего с позиций клинициста, врача, лечащего не рану и не шок, а больного и болезнь, не является чем-то совершенно новым [9]. Истоки нозологического подхода к проблеме можно найти в трудах многих исследователей. Достойны восхищения глубина сделанных Н.И. Пироговым (1865г) наблюдений и тонкость анализа тех отношений, которые возникают после травмы между местными и общими процессами. «Травма поражает целый организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют», - писал он.

Общепринятого определения травматической болезни не существует. Чем сложнее и многограннее явление, тем больше оно имеет определений, каждое из которых по-своему полезно и объективно.

В приложении №1 к журналу « Сибирское медицинское обозрение» 2006 г Ведущими офтальмологами кафедры глазных болезней КГМА дано следующее определение травматической болезни в офтальмологии. Профессор Лазаренко В.И. профессор Шатилова Р.И. доцент Иванов В.В. считают , что травматическая болезнь глаза - это восполение, развивающееся после проникающего ранения с повреждением целиарного тела, сетчатки и других внутриглазных структур, нарушением гематоофтоальмологического барьера, контакта иммунокомпетентных клеток с « забарьерными» антигенами разрушенных тканей и развитием неуправляемых аутоиммунных реакций. Последствия тяжелой травмы глаза вызывают ее социализацию и отражаются на качестве жизни пострадавшего»

Профессор Гололобов В.Т. считает , что травма тическая болезнь - это многообразие специфических и неспецифических изменений в организме. В частности органе зрения, которые помимо функциональных и органических нарушений в тканях глаза оказывают отрицательное влияние на психологический статус человека.»

Общим и ценным во всех приведённых определениях является подчёркивание главного следствия травматического воздействия - нарушения жизнедеятельности всего организма. Но главный их недостаток заключается в отсутствии указаний на то, что при травматической болезни обязательно нарушается трудоспособность человека [9].

В связи с изложенным возникает вопрос о том, когда, после воздействия какой силы начинается травматическая болезнь. Опыт офтальмологии показывает, что существует много так называемых лёгких травм, вызывающих не только местные, но и общие нарушения жизнедеятельности организма, т.е. вызывающих лёгкие формы травматической болезни. Ответ на поставленный вопрос практически сводится к необходимости определения границы между нормой и лёгкой формой травматической болезни. Точный ответ на него вряд ли возможен и сегодня и в ближайшем будущем, так как он является частным случаем решения одного из самых сложных и дискуссионных вопросов общей патологии - о границах и критериях перехода от здоровья к болезни.

Что следует понимать под нарушением жизнедеятельности организма? Какие количественные и качественные характеристики должны отличать его от нормы? Достаточно ли для этого таких симптомов, как общее недомогание, мышечная слабость, субфебрильная температура тела, потеря аппетита, или следует учитывать только более тяжёлые сдвиги гомеостаза, а также социальный компонент болезни - нарушение трудоспособности?

Термин «нарушение жизнедеятельности применительно к травме должен включать в себя и биологический, и социальный компоненты. Последний даже при лёгких травмах с учётом профессии пострадавшего может иметь большое значение. [9].

Травматической болезни свойственны как неспецифические, так и специфические признаки. К неспецифическим можно отнести асептическое и гнойное воспаление первичного и вторичного повреждения органа, различные проявления общего адаптационного синдрома (или системной постагрессивной реакции), гипертермию, боль, общее недомогание, физическую и эмоциональную слабость и пр., наличие периодов течения - начала, разгара и завершения болезни. К специфическим следует отнести внезапность начала, отсутствие латентного периода, наличие морфологического субстрата повреждения органа и обусловленную им кровопотерю, болевой синдром, снижение или потерю зрительных функций, гипоксию циркуляторно-анемического типа и ряд других. Особенностью травматической болезни является и выраженный полиморфизм клинических проявлений в зависимости от локализации, характера и тяжести повреждения [19].

На основании изложенного, под травматической болезнью целесообразно понимать, что это период жизни от момента получения травмы до выздоровления. Он характеризуется наличием раны, совокупностью вызванных ею местных и адаптационных процессов, снижением трудоспособности пострадавшего, зачастую развитием социальной и психологической дезадаптации [9].

травма болезнь зрение психокоррекционный

1.2 Психологическое реагирование на заболевание, классификация типов отношения к болезни

«Болезнь - гениальный путь познания человека и любви…»

Томас Манн.

Понятие «внутренняя картина болезни» введено А.Р. Лурия и представляет собой возникающий у больного целостный образ своего заболевания. Согласно автору, различают следующие типы внутренней картины заболевания:

1. Адекватная.

2. Ипохондрическая.

3. Истерическая.

4. Анозогнозическая.

В структуре внутренней картины болезни включаются четыре основные уровня:

1. Чувственный - комплекс болезненных ощущений.

2. Эмоциональный - переживание заболевания и его последствия.

3. Интеллектуальный - выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка.

4. Мотивационный уровень - выработка определённого отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. На характер внутренней картины болезни оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его темп развития, особенности личности и предшествующий период, включая преморбидные особенности личностных черт характера, изучение внутренней картины болезни используется в медицине для раскрытия динамики. Для этого используются различные опросники, анкеты, беседы, интервью. Значение этих исследований и знание внутренней картины болезни необходимы для правильной диагностики и реабилитации пациентов.

Развитие реабилитационного направления в современной медицине предъявляет особые требования к изучению личности больного, его индивидуальному отношению к своему заболеванию, проводимому лечению и даже оценке своих перспектив на будущее.

Отношение к болезни, по мнению А.Е. Личко (1987) с соавторами, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни»: это и знание болезни, её осознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненное функционирование и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Стратегия адаптивного или дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем предполагает различные варианты: активную борьбу с болезнью, принятие роли больного, игнорирование болезни и другие защитно - приспособительные механизмы личности, которые не может не учитывать врач в активной работе с больным и его окружением. Отношение к болезни всегда значимо, а следовательно оказывает влияние и на другие системы отношений личности. Определяется это различными факторами: преморбидными особенностями больного, особенностями самого заболевания, микросоциальным окружением и др. Отношение к болезни проявляется в поведении больного, его взаимоотношениях с лечебным персоналом и родными. Спектр личностных реакций на болезнь велик: от полного её игнорирования до ухода в болезнь. Помощь больному могут оказать психофармакологические и психотерапевтические методы воздействия, психотерапевт может способствовать коррекции неадекватных реакций на болезнь, созданию более реалистических установок на лечение, восстановлению семейных и более широких социальных связей. Психологические методы коррекций неправильных позиций больных способствуют улучшению их состояния, предупреждая биострессы, ведущие к декомпенсации больных. Купирование в процессе психотерапии патологических реакций личности на собственное заболевание имеет значение и для облегчения тяжести страдания и аффективных реакций.

В настоящее время трудно представить себе оптимизацию лечебно- восстановительных мероприятий без учёта реакции личности на болезнь.

Типология реакций личности на болезнь была предложена А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980). Её особенностью является клинико-психологическое обоснование, способствующее адекватному использованию методики психологом и врачом в решении реабилитационных мероприятий.

Психологами выделяются XIII типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана на основе оценки влияния 3-х факторов:

1) природы самого соматического заболевания;

2) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера;

3) отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Далее будет приведено описание 13-ти типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко (1980).

1. Гармоничный (Г): трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть всё в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всём активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимания тяжести заболевания. При этом пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов. Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при которой пациент как бы "вручает себя медицинскому работнику", не прилагая собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как аппарат, машину, технический механизм, вещь, которую он сдаёт в ремонт и пассивно ожидает возврата вещи "как новенькой". Несомненно, значимым является и нежелание заболевшего обременять других тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. Он, как гармоничный человек не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать её и принимать в том объёме, который они готовы ему предоставить;

2. Тревожный (Т): непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетённость - вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевание является одним из типичных. Он базируется на появляющейся в связи с заболеванием и изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее и связана часто с опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о его болезни;

3. Ипохондрический (И): сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упрёки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду;

4. Меланхолический (М): удручённость болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на всё вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко, он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза приводят к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям;

5. Апатический (А): полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатический, поскольку истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический, то есть с утратой интереса ко всему встречается крайне редко;

6. Неврастенический (Н): поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространённым и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является раздражительность, которая захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются "Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести";

7. Обсессивно - фобический (О): тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно - фобическом реагировании на болезнь доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придаёт особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них;

8. Сенситивный (С): чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре "Зачем их отвлекать по пустякам" даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов;

9. Эгоцентрический (Я): "уход в болезнь", выставление на показ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать своё особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. "Бегство в болезнь" нередко используется ими для упрёков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер;

10. Эйфорический (Ф): необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само собой всё обойдётся". Желание получать от жизни всё, несмотря на болезнь. Лёгкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности;

11. Анозогнозический (З): активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных её последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьёзным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание "обойтись своими средствами".

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. Они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения;

12. Эргопатический (Р): "уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются, во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с ещё большим рвением, чем до болезни, работе отдают всё время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг через призму вызова своему "Я". Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств "Я за всю жизнь ни разу анальгетиков не принимал", - с гордостью говорят они;

13. Паранойяльный (П): уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте - бредоподобный) тип реагирования отражает мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин её возникновения. Он возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Типы объединены по блокам:

1-й блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во 2-й и 3-й блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом 2-й блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально - аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетённом состоянии, "уходом" в болезнь, отказе от борьбы - "капитуляции" перед заболеванием.

В 3-й блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально - аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования.

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Когнитивный включает знание о болезни, её осознание, понимание её роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный - ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий - связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определённой стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и прочее).

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают именно социальные последствия заболевания.

1.3 Оценка психологического статуса больных с травмой органа зрения

Как правило, каждая травма органа зрения является для больного одновременно социальной и психической травмой. Существуют отдельные работы посвященные изучению стрессовых и реактивных состояний, но изучению психологического состояния пациентов получивших травму органа зрения уделено недостаточно внимания.

На первый взгляд оценка психологического статуса и проведение адекватного психокорригирующего лечения кажутся делом вторичным по сравнению с вопросами непосредственного хирургического или консервативного лечения больного получившего травму глаза. Зачастую психотерапия применительно к офтальмологии видится если не бесперспективной, то намного менее эффективной, чем во многих других областях медицины. Однако это не так. Каждый сотрудник офтальмологической клиники по опыту своей работы знает, что снижение зрения даже на несколько десятых при полноценных зрительных функциях парного глаза или изменение внешнего вида глаза и его придатков в результате травмы (птоз, энофтальм) может явиться причиной развития тяжелой психологической реакции.

И наоборот, человек, которому в результате лечения удалось сохранить остаточное зрение или удовлетворительное косметическое состояние даже при утрате зрения , может чувствовать себя счастливым. Это напрямую связано с правильной своевременной оценкой психологического состояния конкретного пациента и выработкой адекватной психотерапевтической тактики по отношению к нему.

Академик М.И.Авербах писал «…люди в периоде потери зрения могут дойти до самых пессиместических выводов, даже до самоубийства - и обязанность окружающих поддержать бодрость духа и уверенность в возможности быть полноценным человеком в любом положении. Таким образом, М.И.Авербах считал период потери зрения критическим периодом. Применительно к офтальмотравматологии - это период после травмы, т.е. то время, когда человек находится на стационарном или амбулаторном лечении, надеясь на возвращение зрения. Нельзя также не учитывать что защитные силы организма, общий жизненный тонус, иммунный статус во многом обуславливается психическим состоянием.

Психический статус пациента желательно оценивать при первичном осмотре наряду с оценкой тяжести собственно травмы, изолированной или сочетанной, так как развитие психической реакции может отрицательно влиять на развитие основного заболевания и процесс реабилитации. Особое внимание в этом смысле должно уделяться лицам, уже получавшим ранее лечение у офтальмолога, безрезультатное или ухудшившее его состояние , в особенности , когда больной сознаёт отрицательные последствия ятрогении.

Важно также оценить преморбидное состояние больного, наличие психических заболеваний в анализе у него или у его родственников (шизофрения, алкоголизм, задержка умственного развития и др.)

Клинический опыт работы отделения неотложной помощи и поликлиники КК ОКБ позволяет выделить наиболее часто встречающиеся варианты психического состояния больных и их родственников. О последних упоминается не случайно ,а в связи с большим значением этого фактора для травмированных больных. Эта тема заслуживает отдельного изучения: во время консультации больные и их родственники зачастую получают повторную психическую травму, если речь идет к примеру об энуклеации. Нередко психические нарушения у пациентов бывают спровоцированы родственниками. Особенно ранимыми в этом отношении, являются лица трудоспособного возраста. Задачи сотрудников центра еще более усложняются при поражении обоих глаз, выраженном косметическом дефекте лица, а также сочетанных поражениях.

С какими же наиболее важными вариантами психического состояния приходится сталкиваться на практике?

Прежде всего, это так называемая депрессивная реакция, чаще кратковременная. В какой- то степени она является нормальной реакцией человека на травму, это пограничное расстройство, которое, тем не менее, не следует недооценивать и которое нуждается в коррекции для успешного хода всего лечения. Оно, обычно, выражается сниженным, тревожным настроением, раздражительностью, нетерпеливостью, взрывчатостью, повышенной ранимостью, склонностью истолковывать слова врача в отрицательном, безнадежном для себя смысле и склонностью к панической реакции. Все это важно учитывать при беседе с больным. Обычная для такого пациента сосредоточенность на случившемся , может мешать ему концентрировать внимание на важных лечебных рекомендациях врача. Следует учитывать, что депрессивная реакция далеко не всегда начинает развиваться в первые часы и дни после травмы, она наступает чаще в тот момент, когда больной осознает невозможность значительного восстановления зрения и бесперспективность дальнейшего лечения, т.е. в полной мере осмысливает всю трагедию случившегося.

Более тяжелой формой следует считать реактивную депрессию, которая, по сути, является более глубокой, затяжной депрессивной реакцией. Внешне она характеризуется подавленностью, пассивностью, замедленностью движений и мыслительных процессов, затрудненным сосредоточением внимания. Больной отвечает на вопросы не сразу, а после паузы, иногда как бы не слышит обращенных к нему слов. Речь тихая, выражение лица тоскливое или безразличное. Отмечаются нарушения сна, аппетита, общая вялость, слабость в сочетании с тревогой или безразличием. Существует так называемая улыбающаяся депрессия, когда улыбка и внешнее спокойствие маскирует крайне угнетенное состояние духа, чувство полной безнадежности , бессмысленности своего дальнейшего существования. При отсутствии моторного и идеаторного торможения бывают так называемые слезливые, ноющие, брюзжащие варианты депрессии. Возможно состояние повышенной тревожности с суетливостью, непоседливостью. В большинстве случаев для депрессии характерны суточные колебания самочувствия пациентов с некоторыми улучшениями к вечеру. Надо учитывать, что назначение кортикостироидов в относительно высоких дозах может усугублять клиническую картину, вызывая чувство тревоги, подавленности. Учитывая высокую частоту сопутствующего травматического поражения головного мозга, следует помнить, что оно тоже нередко может сопровождаться расстройствами настроения или несколько напоминающей их оглушенностью. Следовательно, нужна настороженность в отношении нейротравмы.

Еще одной формой психопатологического расстройства, с которой можно столкнуться в офтальмологической практике, является ипохондрическое развитие личности у пациента. Не вдаваясь в патогенез этого состояния, следует помнить, что оно представляет собой самостоятельное заболевание, требующее лечения. Заболевание связано с особенностями личности до травмы (так называемая тревожно - мнительная акцентуация личности), в его развитии велика роль ятрогении. Оно характеризуется патологической фиксацией пациента на истинных и мнимых последствиях травмы, захваченностью переживаниями, связанными с болезнью, « уходом за болезнью». Характерно построение схем из обрывков информации, фантазирование по поводу возможных вариантов лечения. Человек находится в орбите своих бесплодных переживаний , уходит из одного офтальмологического учреждения в другое , ища специалистов , которые согласятся разделить его точку зрения. Характерно недоверие к тем врачам, которые пытаются развеять его ложные представления о болезни. Тем не менее, это состояние не является бредовым, что отличает его от психоза. Такой пациент не опасен, он требует внимательного, взвешенного подхода, каждое слово, интонация речи мед. работника может оказать как благоприятное, так и вредное воздействие.

Эту последнюю категорию пациентов не следует смешивать со следующей группой. Речь идет о людях, для которых травма глаза послужила причиной обострения психического заболевания или вплелась в картину существовавшего ранее психического заболевания. Здесь офтальмологи нередко сталкиваются с пациентами, страдающими бредом сутяжничества , паронойяльными и галлюцинаторно-параноидальными состояниями, склонными к отстаиванию своих мнимо ущемленных прав, усматривать в действиях окружающих ущерб своим интересам или здоровью. Они осаждают приемные « вышестоящих инстанций», пишут письма с многочисленными жалобами.

В практической офтальмологии большое значение имеют в основном две первые категории пациентов. Для облегчения диагностики разрабатываются алгоритмы оценки психического статуса офтальмологического больного. Распознав у пациента кратковременную или затяжную депрессивную реакцию, офтальмологи для успешного лечения основного заболевания, сразу начинают их коррекцию.В частности сюда входят: тщательное соблюдение диагностических принципов, беседа, построенная с учетом индивидуальных особенностей пациента, которого , в любом случае, следует подбодрить не пустыми обещаниями, а объяснениями на доступном ему уровне сути травмы и направления лечения его реальных перспектив.

В офтальмологии, как ни в какой другой области скрыть правду бывает трудно, хотя, иногда все же приходится это делать в психотерапевтических целях. В любом случае пациент должен почувствовать, что мед. персонал намерен сделать все возможное и располагает необходимым опытом и средствами.

Беседа с больным и его родственниками является самым главным лечебным средством, которым сотрудник должен владеть не менее виртуозно, чем любым другим профессиональным навыком. Вместе с тем труднее всего здесь дать конкретные рекомендации, это приходит с практикой и многолетним опытом работы.

Таким образом, своевременная оценка психологического состояния больного с травмой глаза позволяет сделать проводимое обследование и лечение комплексным, и соответственно более эффективным. В некоторых случаях обнаруженное психическое заболевание должно быть вынесено в окончательный диагноз

Медицинский персонал должен уметь донести те факторы и условия, которые могут влиять в дальнейшем на психологическое состояние пациента.

Факторы и условия, определяющие динамику формирования отклонений в психологической сфере у больных с травмой органа зрения.

В настоящее время, жизнедеятельность больных с травмой органа зрения, протекает в условиях возрастающей многофакторности неблагоприятных воздействий, социального, психологического, санитарно-гигиенического и профессионального характера. Естественные ограничения, накладываемые слепотой, приводят к возникновению у больных психологических нарушений и психических расстройств.

Особое значение имеет преобладание психогенной травматизации в процессе жизнедеятельности (80%) вызванной нарушением зрения (работе, быту, социальной сфере), а в следствии воздействия различных неблагоприятных факторов жизнедеятельности - около 20%.

Для исследования степени неблагоприятного влияния наиболее распространенных психотравмирующих факторов на состояние психической сферы, было проведено обследование больных с травмами глаза с психологическими нарушениями и различными отклонениями в состоянии здоровья психосоматического и психогенного характера, и лиц контрольной группы без нарушения зрения и иных отклонений в состоянии здоровья.

Полученные результаты, свидетельствуют, что среди них, наиболее значимыми психотравмирующими факторами, действующими на больных, являются следующие:

1. Проблемы социального характера:

-плохие жилищно-бытовые условия (при невозможности улучшения).

-плохое материальное положения (при невозможности улучшения).

-длительный ремонт каких-либо социально-значимых объектов (магазин, аптека, поликлиника, почта).

-нарушение привычной бытовой обстановки в квартире либо другом знакомом месте (открытые двери, выдвинутые стулья).

-магазины с системой самообслуживания.

2. Проблемы психологического характера:

-фрустрирующие события (когда что-то не получается).

-отсутствие уверенности в собственной безопасности.

-ситуации, в которых отражается собственная неполноценность.

-большое количество людей в замкнутом помещении.

-непереносимость громкого шума (телевизор, радио, шумовые рекламы).

-боязнь потерять собственную «независимости».

-игнорирование потребности в общении (обращении к сопровождающему).

-вынужденное длительное ожидании (очереди).

3. Проблемы взаимоотношений с окружающими людьми ( в том числе обусловленные недостаточностью зрительного восприятия ).

-конфликты с соседями.

-конфликтные ситуации в магазине ( на рынке ).

-конфликты с друзьями, близкими.

-грубость, нетактичное поведение, окружающих.

4. Проблемы, связанные с выполнением профессиональной деятельности.

-степень удовлетворенности работой.

*непостоянство работы либо ее отсутствие

*отсутствие морального удовлетворения от выполняемой работы.

-субъективное чувство ненужности выполняемой работы.

-низкое материальное вознаграждение за выполняемую работу.

*конфликты с начальством на работе.

-несправедливое отношение со стороны начальника.

-необходимость рано начинать работу.

*конфликты с сослуживцами.

-недовольство со стороны окружающих выполняемой работой.

-трудности в работе с пожилыми людьми.

5. Вынужденное ограничение мобильности, связанное с дефектом зрения.

*передвижение на транспорте.

-опоздание транспорта, долгое ожидание на остановке.

-ограничение свободы передвижения внутри транспортного средства ( турникеты, пороги, и.т.д ), отсутствие единых правил посадки.

-большое количество транспорта в городе.

-полная загрузка общественного транспорта (много людей ).

*передвижение вне транспорта.

-недостаточные навыки передвижения на местности.

-препятствия на постоянном маршруте передвижения

( строительные работы, неправильная парковка машин, выход из строя звуковых ориентиров ).

6. Проблемы семейного характера.

*конфликты с супругом (в том числе бывшим ).

*конфликты с детьми.

*конфликты с родителями.

*здоровье ребенка ( ребенок часто болеет ).

7.Проблемы со здоровьем.

*беспокойство по поводу состояния собственного здоровья в настоящее время.

*беспокойство по поводу состояния собственного здоровья, обусловленное необходимостью операционного вмешательства и его последствиями.

В качестве ведущих негативных факторов для большинства травмированных больных выступают : социально-психологические факторы обусловленные ухудшением межличностных взаимоотношений и профессиональные, неосознаваемые на предшествующих этапах и носящие латентный характер, они в дальнейшем приводят к формированию стойких психологических нарушений , развитию психопатологического процесса , нарушениям адаптации и снижению компенсаторных возможностей , можно предположить , что для появления негативных психологических и даже болезненных проявлений под влиянием психоэмоциональных переживаний недостаточно только наличия психотравмирующей ситуации, а необходимо существования целого ряда предрасполагающих ( конституционально-генетических, социальных, соматических) и ситуационных факторов , определяющих течение психологической дезадаптации и спектр ее психологических и психофизиологических проявлений.

Несмотря на то , что характер и структура психической травматизации у офтальмологических больных с различными психологическими нарушениями одинаковы , частота встречаемости неблагоприятных психотравмирующих факторов у больных с психологическими нарушениями средней степени выраженности в 2-2,5 раза выше ,чем у больных с легкими признаками психологического неблагополучия.

У больных , страдающих психическими расстройствами невротического уровня , социальные и психологические ,негативные факторы также играют важную роль .

При этом психологический компонент составляет абсолютное большинство в данной группе лиц - большое количество людей в замкнутом помещении ( транспорт , лифт, магазины и пр.)-18%; отсутствие уверенности в собственной базопасности-12%; вынужденное длительное ожидание-10%; фрустрирующие события -9%

Интересно отметить, что в ряде случаев (11%) офтальмологические больные в своих высказываниях объединяют отдельные психотравмирующие факторы, например : « Чрезмерное количество людей в замкнутом помещении приводит к формированию чувства собственной незащищенности и уязвимости».

Помимо психологических составляющих для пациентов с психическими расстройствами основными психотравмирующими факторами являются проблемы социального характера ( плохое материальное положение -24%, нарушение привычной бытовой обстановки в квартире либо другом знакомом месте-8%).

Проблемы межличностных отношений ( конфликты с друзьями, близкими товарищами, соседями - 13%, конфликтные ситуации в общественных местах, грубое, нетактичное поведение окружающих - 9%). Проблемы ,связанные с профессиональной деятельностью ( конфликты с начальством-8%, низкое материальное вознаграждение за выполняемую работу-8%, недовольство со стороны окружающих выполняемой работой-7%). Проблемы связанные с вынужденным ограничением мобильности (опоздание транспорта, необходимость долгого ожидания на остановке-10%, большое количество людей в транспорте-7%,препятствия на постоянном маршруте передвижения-7%). Проблемы семейного характера ( конфликты между супругами-16%, конфликты с детьми-11%). Беспокойство по поводу состояния собственного здоровья-10%.

Удельный вес психотравмирующих факторов только психологического и социального характера составляет 91% в группе невротических расстройств.

Анализ структуры психической травматизации в группе больных с травмами органа зрения с психосоматическими заболеваниями к числу основных психотравмирующих факторов позволил отнести следующие: проблемы психологического характера ( фрустрирующие события -24%, ситуации ,в которых отражается собственная исполнительность-13%, большое количество людей в замкнутом помещении-10%, завышенные требования к собственным возможностям-8%). Проблемы социального характера ( плохое материальное положение и жилищно-бытовые условия-25%). Проблемы семейного характера ( конфликты между супругами-18%, конфликты с детьми-11%). Проблемы ухудшения межличностных отношений ( конфликты в общественных местах -14%, конфликты с друзьями, соседями-9%). Проблемы со здоровьем (беспокойство по поводу состояния собственного здоровья в настоящее время-19%, беспокойство по поводу состояния собственного здоровья, обусловленное необходимостью операционного вмешательства и его последствиями-7%). Удельный вес остальных психотравмирующих факторов в данной группе составил 4,5% (вынужденное ограничение мобильности-3%, проблемы , связанные с выполнением профессиональной деятельности-1,5%).

Установлено , что психологический фактор является ведущим во всех трех группах. Именно он составляет высокий удельный вес распространенности психической травматизации офтальмологических больных : 54% в группе психологических нарушений , 56% в группе невротических расстройств и 58% в группе больных с психосоматическими заболеваниями.

Анализ психотравмирующих факторов у лиц контрольной группы выявил ( по частоте встречаемости и по степени значимости в зависимости от форм психологического неблагополучия) следующее:

1. В группе психологических нарушений- профессиональные (связанные с выполнением какой-либо деятельности- учебной , трудовой),социально-бытовые, семейные, межличностные, связанные с собственным здоровьем;

2. В группе психических расстройств невротического уровня- профессиональные, социально-бытовые, семейные, психологические, связанные с отношением к собственному здоровью , межличностные;

3. В группе психосоматических заболеваний - психологические, профессиональные, социально-бытовые, семейные, проблемы со здоровьем , межличностные.

Во всех трех группах преобладающими являются профессиональные, социально- психологические и семейные факторы. Это обусловлено ,во первых, большим количеством работающих в контрольной группе и соответственно , расширением круга проблем, связанных с выполнением профессиональной деятельности. Значимость роли социально-психологических психотравмирующих факторов в формировании психической патологии достаточна высока и у лиц, не имеющих нарушения зрения , однако их выраженность и тяжесть воздействия на организм несколько меньше по сравнению с незрячими людьми.

Анализ исследования показал многообразие психотравмирующих факторов и их патогенетическое разрушающее воздействие на психическую сферу пациентов с проблемами по зрению . Своевременное их изучение и выявление является одной из главных задач психопрофилактики.