Тактика ухода и реабилитация пациентов с травматической ампутацией нижней конечности

Размещено на http://www.allbest.ru

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Общие принципы ампутации конечностей

1.1 Понятие и классификации травматической ампутации нижней конечности

1.2 Техника ампутации нижней конечности

2. Организационно-методические основы реабилитации

2.1 Понятие о реабилитации, ее задачи, принципы и средства

2.2 Принципы медицинской и физической реабилитации

2.3 Лечебная физкультура при травматической ампутации нижней конечности

3 .Характеристика МУЗ «Суксунской ЦРБ»

3.1 Характепристика хирургического отделения МУЗ «Суксунской ЦРБ»

3.2 Статистические данные МУЗ «Суксунской ЦРБ»

3.3 Составление реабилитационной программы конкретному пациенту

Заключение

Список использованной литературы

Приложения



Введение

Контингент инвалидов с заболеваниями и поражениями опорно-двигательной системы, нуждающихся в комплексной медико-социальной и двигательной реабилитации, весьма обширен и неоднороден по составу. Наиболее сложной является реабилитация инвалидов, перенесших ампутации конечностей. Эффективность восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий определяется многими факторами, в частности причиной и уровнем ампутации, локомоторными и биомеханическими нарушениями, дистрофическими процессами, развивающимися в костно-мышечном аппарате культи, существенными морфофункциональными и патофизиологическими изменениями со стороны кардио-респираторной системы, обменных процессов и т.д. Как следствие этих процессов происходит нарушение адаптационных реакций организма, снижение физической работоспособности . 

Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации,эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. В реабилитационном процессе одно из ведущих мест, несомненно, принадлежит адаптивной физической культуре и спорту, направленным на возможно полное восстановление и поддержание двигательных и функциональных возможностей человека, профилактику гипертонического синдрома, снижение стрессорной реакции и т.д.

Актуальность темы. В настоящее время инвалидность остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, стоящих перед обществом. Исследования последних лет свидетельствуют об устойчивой динамике увеличения числа инвалидов в Российской Федерации. В 1992 г. на учете в органах социальной защиты населения состояло 3,98 млн. инвалидов, а к концу 2002 г. - уже в 2,7 раза больше -10,8 млн. (Сытин Л.В. с соавт., 2003). Ежегодно в стране впервые признаются инвалидами свыше 1 млн. человек. Растет количество ампутаций конечностей. При этом травмы среди причин усечения конечностей занимают второе место после облитерирующих заболеваний сосудов.

Утрата нижней конечности неизбежно ведет к резкому ограничению двигательной активности, способствует возникновению метаболических и морфофункциональных нарушений, уменьшению функциональных резервов организма, выносливости и толерантности к физической нагрузке, стойкому снижению трудоспособности и жизнедеятельности В последнее десятилетие значительно возрос интерес исследователей и практиков к проблемам физической культуры и спорта инвалидов - адаптивной физической культуре или физической культуре для лиц с отклонением в состоянии здоровья. Известно, что занятия спортом способствуют укреплению здоровья и формированию у инвалидов разнообразных двигательных компенсаций, скорейшему и более совершенному овладению протезно-ортопедическими изделиями, установлению навыков самообслуживания, повышают их социальный статус.

Практика работы с инвалидами с поражением опорно-двигательного аппарата показывает, что адаптивная физическая культура является наиболее действенной по сравнению с другими средствами реабилитации и имеет ряд специфических особенностей. Прежде всего, в том, что включает в себя большую группу людей с наличием различных двигательных и сенсорных нарушений. Объединяет же все эти категории одно - состояние малоподвижности, ограниченности в общении, социальная изоляция .

Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.

До сих пор наблюдается довольно достаточно высокая летальность после ампутаций (15-20%), что обуславливает необходимость дальнейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.

Реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного общества. Контингент инвалидов, перенесших ампутацию верхних конечностей, является весьма неоднородным как по причине, повлекшим утрату конечностей, как по соматическому статусу, так и по реакциям организма.

Причиной ампутаций верхних конечностей у лиц молодого и среднего возраста в большинстве случаев являются травмы.

Доказано, что ампутация конечностей воспринимается человеком как трагедия, является переломным событием на жизненном пути человека и может рассматриваться как стрессовая ситуация и психологический кризис личности. Наличие тяжелого заболевания или физического дефекта является значительным психотравмирующим фактором, способно изменить нервно-психический статус, жизненный стереотип, и в целом быть причиной дизадаптации личности

По мнению Всемирной организации здравоохранения, реабилитация является процессом, направ¬ленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболе¬вании физической, психической, профессиональной, социаль¬ной и экономической полноценности.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социально-медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинская, физическая, психологическая, профессиональная (трудовая) и Социально-экономическая.

Предмет исследования: реабилитация больных с травматической ампутированной нижней конечностью.

Объект исследования: средства реабилитации больных с травматически ампутированной нижней конечностью.

Цель: изучение реабилитационных мероприятий у больных с травматической ампутированной нижней конечностью.

Исходя из цели, были сформулированы следующие задачи:

1. Дать понятие травматической ампутации конечностей, выявить основные причины и уровни ампутации;

2. Рассмотреть технику ампутации нижних конечности.

3. Рассмотреть организационно-методические основы реабилитации

4. Показать роль лечебной физкультуры в системе двигательной реабилитации людей после травматической ампутации нижней конечности



1. Общие принципы ампутации конечностей

1.1 Понятие и классификации ампутации верхней конечности

Ампутация в широком смысле означает отсечение периферического отдела любого органа.Применительно к конечностям под ампутацией, как правило, понимают удаление периферического отдела конечности на протяжении кости, т.е. в промежутке между суставами.

Травматическая ампутация -- отсечение, отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического воздействия.

Большинство травматических отрывов конечностей являются результатом рельсовой травмы, редко -- травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося автомобиля. Еще одна причина травматических ампутаций -- попадание в движущиеся механизмы на производстве.

Ампутация - одна из самых старых хирургических операций. Наиболее простой метод ампутации - отсечение в пределах мертвых тканей - применялся еще в древности, во времена Гиппократа. Авл Корнелий Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровой ткани, для чего ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи. В средние века эти приемы были полностью забыты и возрождены только в XVI- XVIII века.

Великий французский хирург Амбруаз Паре (XVI век) возродил перевязку сосудов вместо практиковавшегося до него прижигания конечности каленым железом или опускания ее в кипящее масло. Английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти в 1720 году воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.

В середине XIX столетия хирурги для создания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Первой из них была операция Сайма (1842год), при которой опил нижнего конца костей голеней закрывался колпачком из кожи пятки. Мировое признание получил метод разработанный Н.И. Пироговым, - костно-пластическая ампутация голени (1852 год). Операции по принципу Пирогова создали также Р. Гритти (1852), А. Бир (1891) и другие.

Важную роль в усовершенствовании ампутации сыграло введение метода бескровного оперирования. Еще в XVII веке французский хирург Морель создал матерчатый жгут для перетягивания конечности: в 1873 году немецкий хирург Эсмарх создал и ныне применяемые резиновые жгут и бинт.

Современное представление об ампутациях создано на основе громадного предшествующего опыта развития хирургии, в частности, развития учения об ампутациях.

В наше время полностью сохраняют значение слова Н.И. Пирогова: “ни одна из операций не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное и отчетливое составление показание к ампутации.”

По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

* от раздавливания,

* гильотинная (рубленая, резаная),

* тракционная (отрыв),

* комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являются опасными для жизни повреждениями вследствие следующих причин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травматических ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря является основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем больше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некротизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кровоснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране культи, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.

Для травм существует другая классификация показаний, которые

могут быть первичными и вторичными.

Первичные показания характеризуются тяжестью самой травмы, вызывающей необратимые изменения в тканях конечностей. К ним относятся:

1. отрыв или почти отрыв конечности, висящей на кожном лоскуте;

2. обширное размозжение мягких тканей с раздроблением костей и повреждением магистральных сосудов и основных нервных стволов.

Вторичные показания - это такие осложнения травмы, которые угрожают жизни больного и их не удается ликвидировать иными средствами. К ним относятся:

1. прогрессирующая газовая инфекция;

2. обширное нагноение раздробленной конечности, угрожающее сепсисом…

Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.

Поздними называют ампутациями по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения. Экстренная ампутация производится, как можно выше с целью сохранения большей длины культи.

Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.

В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут. Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается.

Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, (но без соприкасания фрагмента со снегом или льдом, это может привести к обморожению конечности) это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела.

Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.

При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям.

Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей -- значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению подлежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в послеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и развивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей.

В силу характера современной травмы кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента.

В связи с этим очень важно сохранить возможно большую длину повреждений конечности, чему способствует раннее применение кожной пластики.

Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными.

При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров. Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. Это связано с тем, что у ряда больных после ампутации возникают так называемые фантомные боли, обусловленные возникновением патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.

Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необходима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени -- 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нужна для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет существенную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности культи легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.

Огромное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы рекомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее.

Перепиливание кости следует производить как можно медленнее, постоянно орошая место распила раствором новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой.

Ответственным моментом ампутации считается гемостаз. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Легирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом.

Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 суток после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток начинают фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц способствует улучшению кровообращения и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутационные схемы оказали негативное влияние на развитие протезирования, так как проявилось стремление к разработке упрощенных стандартных протезов без учета индивидуальных особенностей больных в расчете на «подгонку» хирургами культи под протез. Следствием этого явилось также широкое распространение недостаточно обоснованных реампутации культей, длина которых не укладывалась в рамки той или иной схемы. В настоящее время ампутационные схемы утратили свое значение. Уровень ампутации должен определяться не схемами, а местом и характером поражения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых производится ампутация. При определении функциональных возможностей культи первостепенное значение придается длине костного рычага, поэтому сберегательный принцип остается незыблемым.

Признавая определенные трудности изготовления и подгонки протезов на культи после вычленения в суставах, необходимо отметить их функциональные преимущества: длинный костный рычаг, наличие булавовидного утолщения, которое дает возможность изготовить ниспадающие протезы и использовать в них опорную поверхность конца культи. Исключение составляют лишь культи после вычленения стопы в голеностопном суставе.

Бережное отношение к тканям культи должно быть проявлено в максимальной степени. При травматических повреждениях культи производят первичную хирургическую обработку раны. Иссекают только явно нежизнеспособные ткани без наложения швов на рану, сохраняя даже выступающие из мягких тканей кости. Для закрытия раны целесообразно применить свободную кожную пластинку сразу же или в ближайшие дни после окончательной обработки раны. В случае образования участков некроза производят раннюю некрэктомию.

Важно сохранить не только остатки фаланг пальцев, но и пястных костей, а также кости запястья для последующего восстановления функции культи с помощью реконструктивных операций и средств протезирования.

При ампутациях (вычленениях) на уровне стопы с целью сохранения большей длины следует избегать классических рекомендаций закрывать рану длинным подошвенным лоскутом за счет укорочения стопы, располагая шов на тыльной поверхности. Для закрытия дефектов тыла стопы можно использовать свободную кожную пластику. При тяжелом повреждении пальцев стопы производят их усечение по типу вычленения в плюснефаланговых суставах. Суставной хрящ с головок плюсневых костей удалять не следует. Послеоперационный шов необходимо расположить центрально или ближе к тыльной поверхности стопы.

Культи после ампутации на уровне плюсневых костей и после вычленения по Лисфранку вполне опороспособны и не всегда требуют ортопедической обуви. Наиболее трудными для протезирования являются культи по Шопару. В большинстве случаев они приобретают эквинусное положение, нагрузка при этом приходится на торец культи, часто покрытой рубцово-измененными тканями. Такие культи, как правило, подлежат реконструктивным операциям. Огромное значение для функции культи стопы имеет состояние подошвенной кожи. При полном ее поражении опорная функция стопы резко снижается.

Кожно-пластические операции в подобных случаях дают кратковременный эффект: несостоятельные покровы быстро изъязвляются, инфекционный процесс поражает кости стопы, конечность становится неопороспособной. Возникают прямые показания для реампутации конечности на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При частичном поражении подошвенной кожи культи стопу целесообразно сохранять. В дальнейшем следует прибегнуть к пластическому замещению несостоятельных участков кожи более полноценными покровными тканями. Если жизнеспособной осталась лишь часть подошвенной кожи (с остатком пяточной кости или без такового), в перспективе возможность выполнения ампутации по Пирогову или ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто нервном пучке по методу Годунова и Рожкова.

Культи после вычленения стопы в голеностопном суставе, так же как и культи нижней трети голени, относят к порочным, что обусловлено их «чрезмерной» длиной, которая препятствует размещению под концом культи искусственной стопы с голеностопным шарниром. В этих случаях показана реампутация культи на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При повреждении конечности на уровне проксимального отдела голени по возможности следует сохранить коленный сустав, какой бы короткой ни была культя голени.

В этом случае обширное поражение кожи не является показанием к ампутации на уровне бедра, так как в отдаленные сроки возможно замещение порочных покровов такой культи более полноценными и даже ее удлинение. Уровни ампутации бедра вплоть до границы верхней и средней третей обеспечивают достаточную функциональность культей. Возможности культей верхней трети и более коротких культей бедра снижены, однако при хорошей подгонке протезов больные вполне удовлетворительно пользуются ими. Культи после вычленения в тазобедренном суставе должны иметь хорошие кожные покровы в области седалищного бугра, так как последний является местом основной разгрузки массы тела. При значительном повреждении или резекции седалищной кости разгрузка массы тела в протезе осуществляется на стенки высокого полукорсета в области реберных дуг.

В последние годы увеличилось число ампутаций, производимых по поводу сосудистых заболеваний. Многие хирурги избирают упрощенный путь и ампутируют нижние конечности преимущественно на уровне средней трети бедра.

Это объясняется недостаточным использованием специальных методов исследования, позволяющих объективно оценить кровоснабжение пораженной конечности с учетом коллатерального кровообращения, наметить рациональный уровень ампутации с расчетом получить более функционированную культю.

1.2 Техника ампутации нижней конечности

При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.

* На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были. В любом случаеампутация лучше экзартикуляции.

* На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.

* Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампутацию, какой бы высокой она ни была.

* Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохранять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.

Что касается техники самой ампутации, то сложные пластические способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на неудачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тщательно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, выполнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его открытым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения.

Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не накладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи превращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдельного разреза.

При обработке крупных нервных стволов следует помнить основное правило -- нерв должен быть анестезирован 2% раствором новокаина и пересечен на 4--6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Какой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.

Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В связи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта установка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое.

В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низкая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужасом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гнойного воспаления, характерного для вторичного заживления раны.

Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать через 2--3 нед.

После травмы у пациентов долго держится высокая температура, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщепленным свободным кожным лоскутом.

Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лечение переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, приведенные в медико-экономических стандартах. При наложении первичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.

Если ампутация конечности выполнена анатомично, по классическим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и кожей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2--3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.

Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить дифференцированно.

* Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно противопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэрацией.

* Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хватает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия костного опила достаточно и они жизнеспособны.

* Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани противопоказано.

* При ампутации по типу первичной хирургической обработки, выполняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В комплекс профилактических мероприятий входят:

-- отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;

-- перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двойными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;

-- тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокаутером;

-- никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3--4 см выше линии опила и вычерпывание костного мозга, -- только перепиливание пилой Джигли на 3--4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного мозга, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;

-- швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минимальным натяжением;

-- перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3--5 мин;

-- обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложением швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон.

При ампутации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоянное промывание;

-- направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции.

Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов обладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин). 1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время вводного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.

* Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложение глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным назначением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последующих 3 сут.

Из осложнений послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (газовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операциях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ екции инсулина или трансплантации печени. Однако при травматических отрывах конечностей это осложнение не такое уж редкое, и о нем всегда нужно помнить.

Анаэробные бактерии составляют часть окружающего нас мира и постоянно живут на теле человека и теплокровных животных, а также в их кишечнике, откуда поступают в почву, канализацию, выгребные ямы и др. Возбудителями анаэробной гангрены и флегмоны являются представители рода Clostridium spp., 90 видов которых патогенны для человека. Наибольшее значение имеют С. bifermentas, С. clostridio forme, С. perfringens, С. sporogenes и др. В 27% случаев установлено заражение только одним видом клостридии, в остальных случаях в ране имеется смешанная анаэробно аэробная флора (Finegold S., Lance G., 1989). Большинство клостридии являются газообразующими.

Под воздействием токсинов, выделяемых в процессе жизнедеятельности клостридии, развивается газовая гангрена. Наибольшее значение имеют 9 из них.

Так, быстрое омертвление и некроз мышечных волокон возникают под действием альфа-токсина, фосфолипазы и протеазы; альфа-токсин исключительно кардиотоксичен, митотоксин вместе с гиалуронидазой способствует стремительному распространению процесса по ходу сосудов и мышечных волокон.

Патогенез газовой гангрены. По данным К. Lindberga, в 88% случаев любые открытые раны заражены в той или иной степени клостридиями, однако, несмотря на это, анаэробная инфекция развивается в единичных случаях. Ее развитию способствуют:

* наличие в ране размозженных тканей, девитализированных мышц и других мягких тканей;

* длительное (более 2 ч) нарушение кровотока в ране вследствие наложенного жгута, шоковой гипотензии, переохлаждения;

* засорение раны сгустками, землей, навозом или фекалиями;

* отсутствие аэрации раны вследствие малого размера входного отверстия, залипания краев, плотной и тугой повязки;

* неправильно проведенная хирургическая обработка или поздно проведенная ампутация, когда клостридии уже начали распространяться по сосудам и мышцам. Инкубационный период составляет от 3 ч (молниеносная форма) до 1-3 сут.



2. Организационно-методические основы реабилитации

2.1 Понятие о реабилитации, ее задачи, принципы и средства

Реабилитация -- это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.

Цель реабилитации -- эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм н врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». Термин реабилитация происходит от латинского слова habilis -- «способность», rehabilis -- «восстановление способности».

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной ври данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социально-медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинскую, физическую психологическую, профессиональную (трудовую) и социально-экономическую.

Первое и основное направление реабилитации (медицинской и физической) -- восстановление здоровья больного посредством комплексного использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого -- развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций).

Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, а также формирование его отношений к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных

мероприятий. Необходимо создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации.

Профессиональный аспект реабилитации затрагивает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных.

Социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть пострадавшему экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не только медицинскими учреждениями, но и органами соцобеспечения.

Из всего этого ясно, что реабилитация -- многогранный процесс восстановления здоровья человека и реинтеграции его в трудовую и социальную жизнь. Естественно, что виды реабилитации следует рассматривать в единстве и взаимосвязи. Три вида реабилитации (медицинская, трудовая, социальная) соответствуют трем классам последствий болезней: 1) медико-биологические последствия болезней, заключающиеся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса; 2) снижение трудоспособности или работоспособности в широком смысле слова; 3) социальная дезадаптация, т. е. нарушение связей с семьей и обществом. Отсюда следует, что выздоровление больного после перенесенного заболевания и его реабилитация -- совсем не одно и то же, так как помимо восстановления здоровья пациента необходимо восстановить еще и его работоспособность (трудоспособность), социальный статус, т. е. вернуть человека к полноценной жизни в семье, обществе, коллективе.

Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

К частным: задачам реабилитации, относятся:

-- восстановление бытовых возможностей больного, т.е. способности к самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы;

-- восстановление трудоспособности, т.е. утраченных инвалидом профессиональных навыков;

-- предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временно или стойкой утрате трудоспособности, т.е. осуществление мер вторичной профилактики.

Цель реабилитации - наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсация нарушенной или утраченной функции и в любом случае -- замедление прогрессирования заболевания. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают физические упражнения, природные факторы (как естественные-, так преформированные ), различные виды массажа, занятия на тренажерах, а также трудотерапия, психотерапия и аутотренинг.Даже из этого перечня видно, что ведущая роль в реабилитации принадлежит методам физического воздействия и чем дальше от этапа к этапу она продвигается, тем большее значение они имеют, со временем составив ветвь, или вид, под названием «физическая реабилитация»

2.2 Принципы медицинской и физической реабилитации

Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных конкретных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации:

комплексность;

раннее начало;

этапность;

преемственность;

непрерывность;

последовательность;

индивидуальный подход;

активное участие больного в реабилитационном процессе.

Итак, рассмотрим основные принципы реабилитации с современных

позиций:

1. Принцип комплексности реабилитационных мероприятий подразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера. Принцип комплексности получил воплощение в практике реабилитационных мероприятий, которая в целях достижения максимально возможного результата использует разные методы, традиционные и нетрадиционные, медицинские и другие, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства. Поэтому с целью реализации принципа комплексности сегодня в реабилитации реализуются:

методы психологической реабилитации с целью выработки у больного мотивации на реабилитацию, преодоления или смягчения нервно-психических нарушений (неврозоподобных синдромов), коррекции личностных особенностей реабилитанта (если болезнь усугубляет некоторые аномальные индивидуальные особенности человека);

методы физической реабилитации (кинезотерапия, эрготерапия, мануальная и тракционная терапия, массаж, аппаратная физиотерапия, иглорефлексотерапия, бальнеолечение и др.);

медикаментозная реабилитация, выступающая при некоторых заболеваниях (сахарный диабет, эпилепсия и др.) как один из основных методов реабилитации человека;

ортотерапия (включающая средства временной иммобилизации, корсеты и головодердатели, протезы, корригирующие лечебные костюмы, инвалидные кресла и др.);

реконструктивная хирургия (эндопротезирование суставов и др.);

трудотерапия (как метод восстановления бытовых и профессиональных навыков больного на фоне положительного психотерапевтического воздействия);

школа больного и родственников (как самый дешевый, но и более эффективный метод реабилитации, позволяющий преодолеть тяжелые психологические последствия заболевания или травмы, и научиться жить с имеющимися ограничениями жизнедеятельности).

Таким образом, комплексный характер реабилитационных мероприятий проявляется и в том, что в реабилитации инвалидов и больных с повреждениями должны принимать участие не только медики, но и другие специалисты: социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, представители профсоюза, юристы и т.д.

2. Возможно, ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются ее профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней. Принцип возможно раннего начала реабилитационных мероприятий касается как больных с острыми, так и хроническими заболеваниями. В первом случае МР должна начинаться вместе с началом лечебных мероприятий. Некоторые исследователи (В.З. Кучеренко, 1987) считают целесообразным ее проведение с момента ликвидации угрозы жизни, но пассивные методы реабилитации могут и должны назначаться еще в реанимационном периоде и продолжаться на фоне интенсивного лечения острого заболевания. По мнению Ю.В. Гольдблата такое раннее начало реабилитационных усилий необходимо в связи с наиболее активно протекающими именно в этот период процессами реституции и регенерации, а также с постепенным угасанием реабилитационного потенциала инвалида вследствие перестройки отношений его личности с изменившейся микросоциальной средой, «вживания» в инвалидность, ослабления мотивации на реадаптацию и развития рентных установок. При хронических заболеваниях раннее начало, возможно, при условии своевременной диагностики, желательно еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности.

В отечественной медицине превалирует тенденция рассматривать мероприятия по профилактике инвалидности в рамках медицинской реабилитации. В.З. Кучеренко, подчеркивает, что объектом медицинской реабилитации должны являться лица с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися. Мы также относим больных с начальными проявлениями инвалидизирующих заболеваний и даже с потенциальной угрозой их развития к реабилитационному контингенту.

Таким образом, принцип раннего проведения реабилитационных мероприятий подразумевает следующее: отдельные мероприятия медицинской реабилитации должны начинаться в первые дни (а иногда и в первые часы) болезни или полученной травмы после стабилизации жизненно важных функций.

М.М. Кабанов указывает, что «не всегда легко провести четкую границу между профилактикой и лечением, и тем более трудно провести ее между лечением и реабилитацией. Это мешает делу, а иногда отдает схоластикой… Успех любой реабилитационной программы зависит как от учета клинико-биологических, так и психосоциальных факторов».

3. Принцип этапности подразумевает оказание реабилитационной помощи человеку на протяжении довольно длительного отрезка времени. Это связано с тем, что больной переходя от острой фазы заболевания к подострой и затем к хронической, последовательно должен получать соответствующую реабилитационную помощь: в профильном стационарном отделении, стационарном моно- или многопрофильном реабилитационном центре, в реабилитационном отделении амбулаторно-поликлинического учреждения, на дому, в санатории и т.д. Данный принцип М.М. Кабанов выделил как принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий, выделяя при этом три основных этапа: первый этап - восстановительная терапия, второй этап - реадаптация, третий этап - реабилитация (в прямом смысле этого слова).

4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий. То есть в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации. Ведь как различен по течению процесс болезни у разных людей, как неповторимы характеры людей в различных условиях их жизни и работы, так и реабилитационные программы для каждого больного или инвалида должны быть строго индивидуальны.

Этот принцип получил реализацию в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и инвалида, которая ориентирована на конкретную личность с учетом особенностей болезни и ее последствий, степени выраженности ограничений жизнедеятельности, в том числе утраты трудоспособности, семейного и социального положения реабилитанта, его профессии, возраста и т.д. При этом больного нужно ориентировать на достижение конкретных результатов по окончанию данной программы реабилитации.

5. Непрерывность реабилитации, является краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются предотвращение инвалидности, уменьшение тяжести инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности. Как указывает С.Н. Зорина «Очень важным является положение о непрерывности реабилитации: медицинская реабилитация должна начинаться в процессе лечения, профессиональная реабилитация должна начинаться сразу же по окончании медицинской; работать человек должен начать сразу же по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, больной привыкает к пенсии, страдает его психика, и практика показывает, что привлечь его к реабилитации в поздние сроки после лечения очень трудно».

6. Последовательность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество.

7. Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико-профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).

8. Активное участие больного в реабилитационной программе пожалуй, является основой успешного выполнения индивидуальной программы реабилитации и достижения поставленной цели.

Разъяснение ему целей и задач реабилитационной программы, сущности реабилитационных мероприятий, их последовательности, механизма действия существенно помогает привлечь больного к активному сотрудничеству вместе со специалистами в борьбе с последствиями болезни или травмы. Положительная установка на труд, на выздоровление, на возвращение в семью и общество зачастую является решающим фактором достижения успеха. Больной должен понимать, что реабилитация - это длительный процесс и успешность в достижении цели зависит от взаимного доверия среди всех участников выполнения программы реабилитации: как самого больного, так и медицинского персонала, социальных работников, родственников.

Вышеописанные основные принципы реабилитации касаются так называемого нозологического периода реабилитации, который направлен непосредственно на уменьшение или ликвидацию последствий каких-либо заболеваний или травм, либо на предупреждение хронизации стойко утраченной трудоспособности, то есть на устранение или уменьшение имеющихся нарушений и/или ограничений жизнедеятельности и конечном итоге на повышение качества жизни реабилитанта.

Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующие положения реабилитации:

Реабилитация, в том числе и медицинская, является совместной задачей медиков, педагогов, специалистов по лечебному труду, экономистов, работников социального обеспечения при активном участии самого реабилитанта.

Это положение еще раз подтверждает многовекторность реабилитации как таковой, ибо достижение цели в каждом конкретном случае предполагает участие в едином реабилитационном процессе не только врачей и среднего медицинского персонала, но и других специалистов, помогающих вернуть больного к максимально полноценной жизни. Однако, непременным условием достижения цели всегда остается одноположительная установка больного на выздоровление, на интеграцию в общество, на возвращение к труду.

Основной целью реабилитации является максимальная ликвидация имеющихся ограничений жизнедеятельности, восстановление здоровья пострадавшего, возвращение его к труду и в общество.

Исходя из современной концепции последствий болезни перед врачом-реабилитологом и другими специалистами, участвующими в процессе реабилитации стоит конкретная задача - устранить не просто последствия заболевания, травмы или дефекта, а максимально уменьшить или полностью ликвидировать имеющиеся ограничения передвижения, ориентации, самообслуживания, обучения, общения, поведения, участие в трудовой деятельности.

Решающая роль в реабилитации принадлежит врачу, хотя его роль на отдельных этапах выполнения индивидуальной программы реабилитации больного или инвалида может меняться.

Этот тезис еще раз подчеркивает важность такого основного принципа реабилитации как «комплексность». Ведь помимо врача в составлении программы реабилитации участвуют и многие другие специалисты. Более того, в ходе выполнения программы реабилитации на первое место могут выходить услуги, предоставляемые педагогами, психологами, физиологами труда, социологами и др.

В процессе реабилитации и приспособления больного к повседневной жизни важное значение приобретает труд как один из методов восстановительного, воспитательного и производственного лечения.

Трудотерапия - это активный лечебный метод восстановления нарушенных или утраченных функций. Психологически она способствует уравновешиванию больного, отвлекая внимание от основного заболевания. С другой стороны трудотерапия имеет большое воспитательное значение, так как, не предусматривая производственной цели, развивает у больных интерес к данному занятию, ориентируясь на профессиональный профиль больного и возможность выполнять конкретное задание.