Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Анатомическое строение нижних конечностей

1.1 Скелет нижней конечности

1.2 Мышцы нижних конечностей

1.3 Кровоснабжение нижних конечностей

1.4 Нервы нижней конечности

2. Определение ампутации

2.1 Ампутация

2.2 Показания к ампутации

2.3 Классификация Ампутаций

2.4 Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

2.5 Устройство операционного блока

3. Анализ статистических данных

4. Особенности экстренной подготовки пациента и операционного инвентаря к проведению операции

4.1 Подготовка пациента к проведению операции

4.2 Подготовка операционной сестры к операции

4.3 Моменты оперативного приема

4.4 Завершение операции

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Словарь терминов

Введение

Я выбрала темой своей выпускной квалификационной работы "Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности". На сегодняшний день, по моему мнению, эта тема более чем актуальна, т.к. главной причиной ампутаций нижних конечностей является атеросклероз, который "молодеет", а значит, происходит и "омолаживание" пациентов^[18]. Важным фактором поражения артериальной сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками_{(см.словарь терминов)} у молодого населения служит эпидемия табакокурения. Несмотря на бурное развитие ангиологии_{(см.словарь терминов)} и сосудистой хирургии, рост реконструктивных сосудистых операций, частота ампутаций, вследствие атеросклеротической гангрены_{(см.словарь терминов)}, остается высокой, и тенденции к их уменьшению нет. Только у половины больных с критической ишемией нижних конечностей существует возможность ее сохранения^[2]. Так же наблюдается рост количества ампутаций у больных сахарным диабетом, так как увеличивается число больных сахарным диабетом в целом. У половины больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы приходится выполнять большую ампутацию. Чаще оперируют людей продуктивного возраста. В индустриально развитых странах средний возраст больных диабетом, перенесших ампутацию нижней конечности, составляет 43,7 лет^[4][7].При развитии септической флегмоны_{(см.словарь терминов)}, анаэробной инфекции, некротической рожи на нижних конечностях остановить или ограничить прогрессирующую хирургическую инфекцию бывает сложно. Проводимое комплексное лечение далеко не всегда приносит желаемый эффект. Нередко, спасти жизнь может только высокая ампутация нижней конечности^[6].

При написании данной работы преследовалась цель: изучить и проанализировать

организацию работы среднего медицинского персонала в отделении неотложной хирургии при проведении ампутации нижней конечности.

Предполагалось выполнить следующие задачи:

1. Изучить анатомо-физиологическое строение нижней конечности: кости, сосуды, нервы.

2. Изучить причины, приводящие к ампутации конечности, классификацию, показания, противопоказания. Послеоперационные осложнения.

3. Создать информационно-статистическую карту.

4. Изучить и проанализировать особенности сестринской деятельности при экстренной подготовки пациента, и при подготовки операционного зала к проведению операции.

Объект исследования: сестринский процесс в интраоперационном периоде.

Предмет исследования: сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации конечности.

1. Анатомическое строение нижних конечностей

1.1 Скелет нижней конечности

Является у человека органом опоры и перемещения тела в пространстве, образован более толстыми и массивными костями, соединенными между собой менее подвижными сочленениями, чем у верхних конечностей.

Пояс нижних конечностей образован: двумя тазовыми костями, каждая из которых сзади сочленяется с крестцом, а спереди - друг с другом; бедренными, костями голени: большеберцовой и малоберцовой(трубчатые) и костями стопы(губчатые). В области коленного сустава имеется крупная сесамовидная кость - надколенник_{(см.приложение № 1, рисунок №1)}. Дистальный_{(см.словарь терминов)} сегмент свободной части нижней конечности - стопа - также подразделяется на три части:

- Предплюсну

Т.к. испытывают большую нагрузку большую нагрузку, они массивные, прочные. Они представлены семью короткими (губчатыми) костями, расположенными в два ряда. В проксимальном ряду находятся таранная и пяточная кости (заканчивается мощным пяточным бугром), в дистальном ряду латерально располагается кубовидная кость, медиально - узкая ладьевидная. Впереди ладьевидной кости расположены три клиновидные кости: медиальная, промежуточная и латеральная. Важной структурой является опора таранной кости - костный выступ, поддерживающий головку таранной кости.

- Плюсну

Кости плюсны представлены пятью короткими трубчатыми костями.

- Фаланги пальцев

Скелет пальцев образован фалангами - короткими трубчатыми костями. Число их соответствует фалангам пальцев кисти, однако они отличаются небольшими размерами

1.2 Мышцы нижних конечностей

Нижняя конечность человека, являясь органом опоры и передвижения, имеет наиболее мощную мускулатуру, на долю которой приходится более 50% всей массы мышц. Согласно делению конечности на отделы, различают мышцы таза и мышцы свободной конечности (бедра, голени и стопы). Из всех мышц нижней конечности у человека наиболее развиты большая ягодичная (выполняет функцию разгибателя бедра и удерживает тело в вертикальном положении), четырёхглавая мышца бедра (разгибает голень и удерживает тело в вертикальном положении). Мощная трёхглавая мышца голени, что особенно важно, осуществляет подошвенное сгибание стопы.

Мышцы таза окружают со всех сторон тазобедренный сустав. Все они начинаются на костях таза, поясничных позвонках и крестце и прикрепляются к верхней трети бедренной кости.

Ягодичные мышцы поддерживают равновесие тела при стоянии и ходьбе.

Мышцы бедра развиты очень хорошо, они не только учувствуют в передвижении тела, но и удерживают тело в вертикальном положении. Мышцы делятся на три группы: передняя (сгибатели бедра и разгибатели голени): четырёхглавая мышца бедра и портняжная; задняя (разгибатели бедра и сгибатели голени): полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца бедра; медиальная (приводящие мышц бедра): гребенчатая мышца, тонкая мышца, блинная, короткая и большая приводящие мышцы. Эти мышцы начинаются на костях таза и прикрепляются к бедренной кости и костям голени. Сухожилие полуперепончатой мышцы у места прикрепления к большеберцовой кости разделяется на три пучка, которые получили название "глубокой гусиной лапки". Сухожилие тонкой мышцы вместе с сухожилиями полусухожильной и портняжной мышц у места их прикрепления к большеберцовой кости образуют треугольной формы сухожильное растяжение - "поверхностную гусиную лапку".

Мышцы голени так же участвуют в прямохождении и удержании тела в вертикальном положении. Они делятся на три группы: передняя (тыльные разгибатели стопы и разгибатели пальцев), задняя (подошвенные сгибатели стопы и пальцев, сгибатели голени в коленном суставе) и латеральная (пронация и подошвенные сгибатели стопы). К передней группе мышц голени относятся: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. Заднюю группу образуют трёхглавая мышца голени, подошвенная, подколенная мышцы, длинные сгибатели пальцев и большого пальца стопы и задняя большеберцовая мышца. К латеральной группе относятся две малоберцовые мышцы: короткая и длинная.

Передняя группа мышц голени отделена от задней группы обеими костями голени межколенной перепонкой. От фасции голени, окутывающей мышцы, отходят передняя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются к малоберцовой кости и отделяют латеральную группу мышц от передней и от задней_{(см.приложение № 2, рисунок №3)}.

Мышцы стопы. Разгибание пальцев стопы осуществляют, помимо мышц голени, и собственные мышцы, расположенные на тыле стопы (короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца стопы).

Мышцы и сухожилия сгибателей пальцев (лежащие вдоль подошвы), помимо основной их функции, укорачивают стопу и затягивают (укрепляют) продольные своды стопы; мышцы, лежащие поперечно, суживают стопу и "затягивают её поперечный свод" _{(см.приложение № 2, рисунок №4)}.

1.3 Кровоснабжение нижних конечностей

Артерии нижних конечностей

Общая подвздошная артерия представляет собой парный сосуд, образованный посредством бифуркации_{(см.словарь терминов)} брюшной части аорты. На уровне крестцово-подвздошного сочленения каждая общая подвздошная артерия дает две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артерии.

Наружная подвздошная артерия представляет собой основной сосуд, обеспечивающий кровью всю нижнюю конечность. Проходя под паховой связкой на бедро, она продолжается в бедренную артерию, залегающую между разгибателями и приводящими мышцами бедра. От бедренной артерии отходит ряд ветвей(глубокая артерия бедра, поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия, наружные половые артерии, паховые ветви).

Бедренную артерию продолжает подколенная артерия, залегающая в подколенной ямке, направляющаяся вниз и вбок и являющаяся сосудом нижней конечности. Она дает медиальные и латеральные коленные ветви, которые окружают мышцы, анастомозируя друг с другом и формируя сосудистую сеть коленного сустава. Множественные веточки направляются к нижним отделам мышц бедра. В нижнем углу ямки подколенная артерия делится на конечные ветки: переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

На тыльной поверхности передняя большеберцовая артерия переходит в тыльную артерию стопы.

Тыльная артерия стопы дает медиальные и латеральные предплюсневые артерии, принимающие участие в образовании тыльной сосудистой сети стопы_{(см.приложение №3 , рисунок №5)}.

Вены нижних конечностей

Вены нижней конечности делятся на поверхностные и глубокие_{(см.приложение № 3, рисунок №6)}.

Поверхностные вены нижней конечности

Тыльные пальцевые вены выходят ив венозных сплетений пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы. Из этой дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены.

Продолжением первой является большая подкожная вена ноги, а второй- малая подкожная вена ноги.

На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые вены. Соединяясь между собой, они образуют подошвенные плюсневые вены, которые впадают в подошвенную венозную дугу. Из дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены.

Большая подкожная вена ноги начинается впереди медиальной лодыжки. Здесь она о впадает в бедренную вену. Имеет большое число клапанов.

Малая подкожная вена ноги является продолжением латеральной краевой вены стопы и имеет много клапанов. Собирает кровь от тыльной венозной дуги и подкожных вен подошвы, латеральной части стопы и пяточной области. Малая подкожная вена, проникая в подколенную ямку, впадает в подколенную вену. В малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены заднелатеральной поверхности голени. Ее притоки имеют многочисленные анастомозы_{(см.словарь терминов)} с глубокими венами и с большой подкожной веной ноги.

Глубокие вены нижней конечности

Эти вены снабжены многочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным артериям. Исключение составляет глубокая вена бедра. Ход глубоких вен и области, от которых они выносят соответствуют разветвлениям одноименных артерий: передние большеберцовые вены, задние большеберцовые вены, малоберцовые вены, подколенная вена, бедренная вена и др.^[12][5][3]

Сосуды нижних конечностей представляют собой ещё и депо крови, т.к. их ёмкость очень высока. Эта особенность учитывается при лечении некоторых патологий и коррекции гемодиализа.

1.4 Нервы нижней конечности

Поясничное нервное сплетение Поясничное сплетение благодаря своим коллатеральным ответвлениям обеспечивает двигательную иннервацию_{(см.словарь терминов)} мышц проксимального отдела нижней конечности. Тремя своими корешками на уровне поясничных позвонков L2, L3 и L4 оно дает начало двум главным нервам - бедренному и запирательному.

1. Бедренный нерв Он иннервирует практически все мышцы таза и особенно - мышцы передней поверхности бедра: четырехглавую, портняжную, одну из приводящих мышц - длинную приводящую мышцу. Это нерв, разгибающий коленный сустав. Он также содержит чувствительные волокна - очень длинный подкожный нерв, обеспечивающий чувствительность передневнутренней поверхности нижней конечности, вплоть до стопы.

2. Запирательный нерв Он иннервирует одну-единственную мышцу таза - наружную запирательную мышцу. Обеспечивает чувствительность внутренней поверхности бедра.

Крестцовое нервное сплетение Крестцовое сплетение состоит из трех первых корешков и имеет обширный анастомоз с поясничным сплетением, образуя пояснично-крестцовый нервный ствол, образованный ответвлениями от нервных узлов четвертого и пятого поясничных позвонков L4, L5. Он образует два больших нервных ствола на задней поверхности бедра - задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1. Задний кожный нерв бедра Он дополняет двигательную иннервацию таза, воздействует на большую ягодичную мышцу. Следовательно, он является нервом, разгибающим тазобедренный сустав.

А также обеспечивает чувствительность задней поверхности бедра и верхней половины голени.

2. Седалищный нерв Благодаря своим коллатеральным_{(см.словарь терминов)} ответвлениям иннервирует мышцы задней поверхности бедра, т.е. является нервом, сгибающим коленный сустав. Также он иннервирует мышцы внутреннего анатомического отделения бедра, что делает его участником приведения. Он оканчивается двумя большими нервами - большеберцовым и общим малоберцовым.

· Большеберцовый нерв (или внутренний подколенный седалищный нерв, ) обеспечивает двигательную иннервацию мышц заднего отдела голени. Таким образом, он является разгибателем голеностопного сустава и сгибателем пальцев стопы. Оканчивается двумя веточками:

o медиальный подошвенный нерв;

o латеральный подошвенный нерв;

которые делят между собой иннервацию подошвенных мышц для осуществления сгибания и бокового смещения пальцев стопы. Отходящий от него нерв голени обеспечивает чувствительность задней поверхности голени и подошвы стопы.

· Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный седалищный нерв, ) обеспечивает иннервацию мышц передней и передненаружной поверхности голени и малоберцовых мышц. Таким образом, под его влиянием происходит сгибание и боковое смещение голеностопного сустава, а также разгибание пальцев стопы. Он оканчивается ножным нервом (нервом мышцы, разгибающей пальцы стопы). Общий малоберцовый нерв обеспечивает чувствительность передней и наружной поверхностей голени, а также тыльной стороны стопы^{[12][14][6] (см. приложение № 4, рисунок №7).}

Вывод: Проанализировав литературу по тематике данной главы, можно сделать вывод о том, что нижние конечности являются органами опоры и передвижения, их строение наилучшим образом приспособлено к выполнению этих важных функций. При ампутации, как и при любом другом оперативном вмешательстве, необходимо очень хорошо знать анатомическое строение конечности, особенно расположение сосудов, нервов.

2. Определение ампутации

2.1 Ампутация

Ампутация (лат. amputatio) -- усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в значении "ампутация конечности" -- усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции_{(см.словарь терминов)} ^[15]. Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в IV веке до н.е. Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом, рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена ("Каноны медицины"), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков. В виду высокой летальности после таких ампутации, причинами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции. В Iом веке н. э. Цельс предлогал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой. Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ. С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться. Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей "обезножил Францию". Значительный вклад в разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р. ^[18][8]

2.2 Показания к ампутации

1. Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности -- стадии III--IV -- при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия -- тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия -- тотальный тромбоз артерий и вен конечности) _{(см.приложение №5. Рис. №8, рис.№9, Рис.№10)}.

Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома_{(см.словарь терминов)} ^[8].

2. Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения^[11][16] _{(см.приложение №5. Рис. №11)}.

3. Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции^[15].

4. Злокачественные новообразования:

1. Саркомы;

2. Меланома;

3. Поздние стадии рака кожи;

5. Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

2.3 Классификация Ампутаций

По показаниям:

I Абсолютные ( - такие показания, при которых имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность): 1. Травматический отрыв конечности^[17] _{(Приложение №6, таблица №1)}

Возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

a. При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.

b. При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

2. Развившаяся гангрена . Происхождение гангрены может быть различным - в результате ожога, электротравмы, эндартериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии. 3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности. А - повреждение двух третей мягких тканей; Б - повреждение и размозжение крупных сосудисто-нервных пучков; С - повреждение костей. II Относительные ( - это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного): 1. Развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали). В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились. 2. Хронические инфекционные процессы конечности (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности) 3. Злокачественные новообразования. 4. Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются). 5. Непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные). 6. Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто - нервных пучков^[18].

По Н.А. Куприянову (по времени выполнения):

Первую группу составляют: Первичные ампутации Вторую группу: Вторичные ампутации Третью группу: Повторные, вернее реампутации. Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, производятся при развитии раневой инфекции. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации или реампутации Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности. Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову^[18].

По способу закрытия костного опила:

· Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей -- например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову -- лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости_{(см.рис.№12)}.

· Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)

· С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами

· Без закрытия культи

Рис.№12. Костно-пластическая операция по методу Пирогова.

2.4 Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

1. Травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов. 2. У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др.), а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

2.5 Устройство операционного блока экстренной хирургии

Ампутация является экстренной операцией, которая зачастую проводится в экстренном отделении неотложной хирургии больницы.

По своему назначению операционный блок является специализированным отделением стационара для оказания экстренной хирургической помощи.

В операционном блоке проводятся операции по всем направлениям хирургической службы, все операционные оснащены современной аппаратурой, в том числе озонатором для промывания и санации полостей и ран во время операции.

Медицинский инструментарий и операционное бельё стерилизуется в ЦСО.

Ведение медицинской документации по утверждённым формам и в установленные сроки.

Структура и штат отделения.

1) С целью достижения максимальных условий асептики работа в операционной построена по принципу шлюзовой системы. Персонал отделения и поток больных не пересекаются. Медицинский персонал входит через санпропускники, которые состоят из трёх смежных помещений. Первое помещение, оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные по полкам в шкафу, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника в коридор операционного блока, далее в предоперационную. После проведения операций, персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора использованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где, при необходимости, принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении выходит из операционного блока.

2) В операционных блоках предусматривается строгое зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещение подготовки больного - наркозная, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения), зону общебольничного режима (шлюз).

В шлюзе персонал отделения, сопровождающий пациента, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Далее персонал операционного блока перевозит пациента в операционную.

3) Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока "красной чертой". Вход персонала других отделений за "красную черту" запрещён. При необходимости, персонал других отделений должен проходить в операционный блок через санитарные пропускники, с соблюдением всех требований санитарной обработки.

4) В операционные блоки предусматриваются раздельные входы для пациентов (через шлюз) и персонала (через санпропускник). В операционные персонал входит через предоперационные, пациенты доставляются через помещение подготовки больного (наркозная) или из коридора оперблока.

5) В операционных предусматриваются автоматически закрывающиеся двери (доводчики, фотоэлементы, прочее). Лечебно-диагностическое оборудование в операционных, в большинстве своём, крепится на консолях

Операционные разделены с учётом необходимого оборудования и степени чистоты операционного вмешательства^[19][20]:

Операционная №1- "гнойная", предназначена для проведения "грязных" операций. Здесь проводятся ампутации при травматическом отрыве конечности или при инфекционном процессе_{(приложение №8, рис.№13)}.

Операционные №2 и №3 являются "чистыми". В них проводятся гинекологические, абдоминальные, торакальные, урологические и сосудистые операции неосложнённые инфекционным и гнойным процессами, а так же ампутации, показания к которым основаны на прогрессирующем сосудистом заболевании_{(приложение №8, рис.№14, рис.№15)}.

Операционная №4 снабжена рентгенодиагностической установкой с системой защиты персонала отделения и специальными подставками к хирургическому столу. Она подходит для проведения травматологических и нейрохирургических операциях. К тому же, здесь проводят ампутацию конечности при травматическом отрыве конечности, который осложнён дополнительными переломами или травмами головного мозга или черепа_{(приложение №8, рис.№16)}.

Все операционные полностью автономны, оснащены вентиляцией ламинарного типа.

Другие вспомогательные помещения операционного блока:

Гипсовая комната;

Комната хранения медикаментов, препараты групп А и Б хранятся в специальном сейфе;

Комната хранения чистого белья;

Комната хранения дорогостоящего оборудования, которое требуется при самых экстренных операциях;

Стерилизационная комната, в которой хранится стерильные биксы с инструментарием, стерильный единичный инструментарий, упакованные тканевые стерильные и одноразовое нетканные комплекты белья, шовный материал, дополнительные наборы стерильных перчаток всех размеров и др.

Бельевая комната. Здесь складываются салфетки различных размеров и, после стерилизации в ЦСО, складываются в специальный шкаф.

Комната сброса грязного белья.

Комната сброса мусора групп А и Б.

Комната хранения биологического материала, взятого во время операции на цитологические, бактериологические исследования и биоматериал для биопсии.

Комната слива биологических обеззараженных жидкостей после проведения операции.

Комната хранения инвентаря, для уборки операционных и вспомогательных помещений.

Комната отдыха операционных медсестёр.

Комната отдыха медицинских сестёр - анестезистов.

Кабинет старшей медсестры отделения.

Поступление больных в операционный блок.

Больные поступают в операционный блок экстренной хирургии:

Из приёмного отделения после комплексного обследования;

Минуя приёмное отделение из шоковой палаты реанимационного отделения при угрожающем состоянии больного;

В редких случаях, при угрожающем жизни состоянии, пациента доставляют в отделение минуя и приёмное отделение и шоковую палату. В этом случае диагностические мероприятия, а так же подготовка больного проводится на операционном столе;

Из отделений больницы, когда требуется экстренная хирургическая коррекция;

Поступающие в операционный блок больные фиксируются в журнале движения (дата, время поступления, номер истории болезни, ФИО больного, диагноз, краткое описание оказанной помощи, время выполненной операции, отделение в которое больной переводится после оказанной помощи и время перевода в отделение по профилю);

При поступлении больных минуя приёмное отделение заводится история болезни, с передачей данных о больном в приёмное отделение. В историю болезни вносится первичный осмотр специалистов, данные обследования: ЭКГ, рентгенография, УЗИ-исследование, лабораторные данные.

Обезболивание.

Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления. В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. Ранее применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют известные существенные недостатки и в настоящее время применяются редко^[1].

Определение уровня ампутации. Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования. До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза).

Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования.

Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: "Надо оперировать так низко, как возможно". Во время 1ой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации. Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения. Были разработаны так называемые ампутационные схемы, авторы которых, для облегчения протезирования, рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который, по их мнению, был оптимальным. Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены "ценными". Соответственно этим стандартным уровням ампутации, заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию. В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что использование схем для определения уровня ампутации нецелесообразно, т.к. при этом часто удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны. Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации. Таким образом, уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи^[9][18]_{(приложение №9, рис.№17)}.

Вывод: Ампутация - радикальная операция, направленная на спасение жизни пациента, если консервативное лечение не помогает и есть риск летального исхода. Знание показаний и классификации ампутаций имеет очень большое значение. Это помогает предугадать прогноз заболевания, распределить больных по степени тяжести и нуждаемости в проведении этого хирургического вмешательства. Так же необходимо знать и противопоказания к проведению ампутирования, строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание послеоперационных осложнений, иначе, эта операция может стать губительной.

Ампутация зачастую является операцией по экстренным показаниям, поэтому отделение неотложной хирургии соответствует всем требованиям для её проведения.

3. Анализ статистических данных

Сбор необходимой информации осуществлялся на базе прохождения государственной практики в ГКБ им. С.П.Боткина. Проанализировав 15 Журналов учёта движения пациентов(с 03.04.14 по 15.04.15 гг.), было установлено, что:

1)В 45-е отделение неотложной хирургии по экстренным показаниям было доставлено 23 пациента для проведения ампутации или реампутации нижней конечности по различным показаниям.

3) В 27-м травматологическом отделении была проведена 1 подобная операция;

4) В 26-м травматологическом отделении - 3.

Информационно - статистическая карта
Всего пациентов: 33 чел.
Критерии	Количество
Пол	Муж.	29
	Жен.	4
Возраст	? 50 лет	25
	15 - 35 лет	5
	20 - 24 года	3
Причина ампутации	Сосудистые заболевания	16
	Травмы, ожоги	14
	Опухоли, врождённые дефекты	3
Непосредственно сосудистые заболевания	Ишемия	12
	Диабетическая стопа	2
	Облитерирующий тромбангиит	1
Уровень ампутации	Высокая	2
	Различные уровни культи бедра исключая высокую	11
	Голень на разных уровнях	17
	Культя стопы	3

конечность ампутация экзаркуляция операция

Таким образом, всего было проведено 33 операции по усечению нижней конечности. Все операции можно разделить на несколько категорий:

A. Половая принадлежность:

Мужчинам чаще проводят ампутации нижних конечностей, чем женщинам_{(см.диаграмма №4)}:

B. Взаимосвязь возраста и патологии, в результате которой проводят данное оперативное вмешательство:

У лиц, старше 50 лет(75%), чаще всего ампутации проводят по причине сосудистых заболеваний; в следствие травматического повреждения конечность подвергается усечению у лиц юношеского и молодого возраста - 15-35 лет (15%); так же, конечность ампутируют при болезни Винивартера -- Бюргера (т.е. при облитерирующем тромбангиите) лицам среднего возраста - 20-40 лет в 10% случаев_{(см.диаграмма №3)}.

C. Причины ампутации: Причиной ампутации конечностей в 42 % являлась травма (бытовая, производственная, огнестрельные ранения), в 48%--сосудистые заболевания, в 10%--опухоли и врожденные деформации _{(см. диаграмма №1)}.

· Среди сосудистых патологий, можно выделить несколько заболеваний, приводящих к ампутации:

Ишемия сосудов нижних конечностей, вследствие атеросклероза, приводящего к окклюзии артерий (75%); диабетическая ангиопатия на фоне сахарного диабета (15%); облитерирующий тромбангиит_{(см.словарь терминов)} (5%), в основном встречается у лиц среднего возраста (20-40лет) _{(см.диаграмма №2)}.

D. По уровню ампутации:

Среди больных с ампутационными дефектами лица с ампутациями нижних конечностей составляют 92 %, с ампутациями верхних конечностей -- 8 %.

При этом вычленение в тазобедренном суставе и высокая (до 8 см) культя бедра встречается в 4 % случаев, культя бедра на различных уровнях (за исключением высокой)- 33,7 %, культя голени на различных уровнях -- 51,3%, культя стопы -- 8%_{(см.диаграмма №5)}.

Вывод: Обобщив статистические данные, можно сделать вывод, что большинство операций проводится по причине окклюзии артерий нижних конечностей вследствие атеросклероза. На фоне этой патологии возрастной и половой контингент пациентов в среднем составляют мужчины старше 50 лет. 33 операции по ампутации нижней конечности для обычной городской клинической больницы, не специализирующейся на микрососудистой хирургии - очень много. Тем не менее, учитывая тот факт, что ампутация конечности - крайняя мера, используемая при тяжелом общем состоянии больного или неудачах в других способах лечения, и на сегодняшний момент врачи до последнего борются за сохранение конечности различными способами (консервативное лечение, стентирование артерий, баллонная дилятация, ангиопластика, шунтирование, тромбэндартерэктомия, протезирование сосуда), можно сделать вывод, что данный вид операций встречается не редко. Следовательно, средний медицинский персонал должен быть максимально компетентен при подготовке пациента к операции и при проведении её, т.к. от слаженных действий медработников на всех этапах госпитализации будет зависеть появление осложнений в послеоперационном периоде.

4. Особенности экстренной подготовки пациента и операционного инвентаря к проведению операции

Целью ампутации является: 1. Предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов аутолиза_{(см.словарь терминов)} из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного. 2. Создать работоспособную культю пригодную для протезирования 4.1 Подготовка пациента к проведению операции.

Подготовка пациента на начальном этапе имеет большое значение: от этого может зависеть ход дальнейшей операции и состояние больного в послеоперационном периоде. При различных показаниях подготовка имеет свои нюансы.

Особенности подготовки пациента при различных паталогических состояниях
Травматический отрыв	Ишемия конечности	Гангрена нижней конечности на фоне сахарного диабета
o Жгут, наложенный сотрудниками Службы скорой помощи, не снимать до прибытия пострадавшего в операционную. o Введение противостолбнячной сыворотки по методу А.М.Безредко (Приложение №6, таблица №2).	o При необходимости нужно провести беседу с членами семьи.	o Обезболивание местное или проводниковое. o Дезинтоксикационная терапия. o Введение противогангренозной сыворотки (врачебная манипуляция).
o Оказание психологической поддержки.

Возможные послеоперационные осложнения:

Присоединение инфекции (вследствие несоблюдения правил асептики и антисептики);

Отёк;

Фантомные боли_{(см. приложение №7)};

Развитие пролежней (из-за интубационной трубки вследствие затяжной операции);

Заболевания внутренних органов и/или обострение хронических (как осложнение долгого наркоза)^[16][10];

Сепсис_{(см. словарь терминов)} (при попадании возбудителя инфекции в кровь);

Возникновение пролежней (при нарушении обработки костного опила).

4.2 Подготовка операционной сестры к операции

В гардеробе операционная медицинская сестра (далее м/с) снимает верхнюю одежду. В санпропускнике проходит санобработку, надевает хирургический костюм из хлопка, чистую обувь, снимает все украшения, одевает шапочку, тщательно убирая волосы под неё, бахилы и маску.

До начала операции санитарка (в её отсутствие операционная сестра) делает влажную уборку. Протирает дезинфицирующими средствами все горизонтальные поверхности.

Медицинская сестра к началу операционного дня:

Проверяет готовность операционного зала (аппаратура, укладки, материал, бельё, лекарственные растворы и т. д.)

Далее:

Обрабатывает руки (сначала моет мылом, далее обрабатывает антисептиком "Skinman Soft")_{(приложение №10, рис№18)}.

После обеззараживания рук, санитарка аккуратно распаковывает халаты, не касаясь внутренней стерильной стороны;

Надевает стерильный халат _{(приложение 11, табл.№2)};

Одевает стерильные перчатки;

Подготавливает большой инструментальный стол:

Санитарка так же как и открывала халаты, открывает бельё (простыни и пелёнки). М/с берёт простыню, проверяет состояние индикатора и накрывает четырьмя слоями стерильной простыни передвижной столик и четырьмя простынями накрывает большой стол в 4 -- 5 слоев с таким расчетом, чтобы один конец простыни свисал на 30 -- 40 см за край стола, а другой на время складывает гармошкой^[13] . Санитарка открывает за ручки крышку бикса не касаясь внутренней стороны. Сестра проверяет индикатор стерильности, откидывает края пелёнки, в которой прикрыта сетка с инструментами. Аккуратно достав сетку, ставит её на большой стол и, разложив инструменты на простынь_{(приложение №12, рис.№19)}, накрывает их концом простыни, сложенной гармошкой. Туда же докладываются: трубка для аппарата эвакуирующего кровь и др. биожидкости, ручки для бестеневой лампы (2 шт.), коагуляционный нож (скальпель), биполярный пинцет, марлевые салфетки (метровые, средние, маленькие), шовный материал, стерильные перчатки (размер предварительно узнается у хирурга), шприц 20мл, 3-4 пластмассовые или металлические ёмкости для жидкости, по необходимости, дренажи, набор игл и другие единичные инструменты, если их было недостаточно в сетке с инструментами.

Подготавливает малый инструментальный стол, строго соблюдая правило 4х слоёв:

накрывает его стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем кладет вторую простыню так, чтобы одной ее половиной можно было бы сверху прикрыть инструменты на столике. На инструментальный стол кладутся инструменты, требующиеся по ходу операции^[21]:

В I этапе:

Бетадин 10%

Ручки для лампы (2 шт)

Спиртовой хлоргексидин 0,5%

Трубка для электроотсоса

Раствор водного хлоргексилдина (биглюконат)0,05%

Перикись водорода 3%

Тубферы (2-3 шт.)

Шприц (2 шт. по 20мл)

Ёмкости (3шт)

Скальпель (1 шт)

Крючки Фолькмана

Крючки Фарабефа

Цапки (6 ш

Во II этапе:

Скальпель (2 шт.)

Тубферы (4-5 шт.)

Стерильный материал (салфетки маленькие, большие)

Лидокаин 0,5% / 1%

Шприц (2 шт./20мл.)

Шовный материал, в т.ч. Кетгут (4-5)

Ретрактор

Пилы джигли с ручками (2шт)

Распаторы

Ливатор

Напильник

Ложечка Фолькмана

Стерильный бинт

Сосудистые зажимы: Бильрота (5 больших, 5 маленьких), Москиты (4-5 штук)

В III этапе:

Растворы антисептиков (см.выше)

Хлорид натрия 0,9%

Стерильный материал (см.в выше)

Метровые большие салфетки

Иглы разных размеров

Шовный материал

Дренажи (2шт)

Тубферы(2-3шт

Столы должны быть приготовлены в течение 10 -15 минут, после помещения пациента на операционный стол, если от хирурга не поступило иного указания^[13].Когда сестра начинает накрывать стерильные столы, а пациент проходит стадию интубации_{(см.словарь терминов)}, приходит хирург, оценивает ещё раз состояние больного, настраивает бестеневую лампу и идёт мыть руки.

Приход бригады хирургов в операционную:

Обработка рук;

Обработка операционного поля:

Операционное поле обрабатывается широко: от кончиков пальцев до паха.

Как только хирург приступает к обработке операционного поля, санитарка, показывая название необходимых антисептических и других средств (Лидокаин 0,5% / 1%, водный раствор хлоргексидина (биглюконата) 0,05%, перекись водорода 3%, раствор NaCl 0,9% и др. по мере необходимости) вскрывает флаконы, сливает первую порцию (5-10мл), наливает в ёмкость на расстоянии 10см, которую держит м/с, и, не выливая весь раствор до конца.

Надевание стерильных халатов _{(приложение № 11, табл.№3)}:

Надевание стерильных перчаток:

М/с одевает на хирурга стерильные перчатки. Для этого она отворачивает их края кнаружи в виде манжета и, растягивая их своими пальцами, натягивает на кисть хирурга. При этом она не касается рук хирурга своими пальцами, одетыми в перчатки. Вслед за этим сестра подает хирургу шарик со спиртом для обработки перчаток.

Ограничение операционного поля может проводится двумя способами_{(приложение №13, рис. №20)}:

1. Производится укладка стерильной простыни доводя до паха, прикрывая здоровую ногу. Далее Поверх этой простыни кладётся простынь, сложенная вдвое, а на неё расправленная пелёнка. Нога опускается, на стопу надевается стерильная перчатка 9-го размера. Снизу, не доходя до места разрез 10-15 см нога закорачивается пелёнкой "косичкой" и фиксируется стерильными бинтами. От паха до головы пациент прикрывается развёрнутой простынью. Лицо открывается. Граница пелёнок и простыней сцепляются цапками. Так же, цапками крепятся и провода электроинструментов.

2. М/с открывает специальный набор стерильного одноразового самоклеящегося белья для операций на нижних конечностях и обкладка производится следуя инструкции.

Повторная обработка рук спиртовым раствором хлоргексидина 0,5%

Обработка операционного поля перед разрезом

Начало операции.

По ходу операции сестра подготавливает инструменты, перевязочный материал, лигатуры, заряжает иглы.

Подача инструментов хирургу:

Существует три способа подачи инструментов:

1. В руки хирургу.

2. На инструментальный столик.

3. Комбинированный.

При любом методе подачи инструментов м/с должна строго соблюдать следующие правила:

1. Знать хирургический инструментарий и его назначение.

2. Подать инструмент так, чтобы, взяв его в руку, хирург мог тотчас им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его.

3. Не дотрагиваться руками до части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа.

4. Подавать инструменты быстро и четко.

5. Знать характер операции, следить за ее ходом, как бы опережая хирурга, держать наготове нужный инструмент. Требуется полная сработанность с хирургом, знание его техники, его приемов.

6. Подавать инструмент так, чтобы не нанести повреждения себе и хирургу.

7. Подавать инструменты в закрытом виде (закрытый замок).

Подача инструментов в руки хирургу является наиболее совершенным способом, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. При нем м/с легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе. Этот способ самый трудный, так как требует хорошей реакции, правильной организации рабочего места и четкого знания хода операции.

Второй способ наиболее простой. М/с размещает на инструментальном столике нужный набор инструментов и материала. Хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. М/с поддерживает порядок на столе, подает лигатуры, вдевает нити в иглы. При этом внимание хирурга отвлекается, теряется много времени, возможны нарушения правил асептики. Это способ целесообразен при гнойных операциях, потому что позволяет избежать загрязнения большого инструментального стола.

Третий способ сочетает оба описанных выше способа. Этот способ наиболее распространен: чем выше квалификация м/с, тем чаще она будет переходить на первый способ подачи - в руки хирургу.

Одной из главных задач операционной сестры является наблюдение за поддержанием асептики на всех этапах операции и всеми ее участниками. Операционная сестра не должна загрязнять руки об использованный инструментарий, не допускать того, чтобы загрязненные инструменты и перевязочный материал попадали на стерильный стол. Она должна следить за тем, чтобы при подаче банок с шовным материалом, вскрытии бутылок с растворами и антисептиками не нарушалась их стерильность. Кроме того, в ее обязанности входят внимательное наблюдение за ходом операции, своевременная подача нужных инструментов и умение быстро и точно выполнять распоряжения хирурга^[1].

4.3 Моменты оперативного приема

1. Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;

2. Рассечение мышц скальпелем (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);

3. Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;

4. Обработка нерва лидокаином 0,5% / 1% для профилактики болевого шока и фантомных болей;

5. Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);

6. Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);

7. Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;