Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности

8. Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда -- камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;

9. Дренирование;

10. Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции)^[13][11].

11. Повторная обработка раневой поверхности антисептическим раствором.

По окончании операции, медицинская сестра помогает накладывать хирургу накладывать повязку на культю _{(приложение №14)}.

4.4 Завершение операции

Санитарка помогает врачам снять халаты. Медсестра скидывает все простыни и пелёнки на пол и укрывает пациента другой чистой стерильной простынью. После проведения операции весь инструментарий и стерильный материал должен быть подсчитан.

Одноразовые приборы (коагуляционный нож, биполярный пинцет), трубку для прибора, неиспользованные дренажи, салфетки, шовный материал, одноразовые простыни и пеленки (если были задействованы), клеенка со стола скидывает в жёлтый пакет (для отходов класса Б).

Инструментарий проходит все этапы предстерилизационной обработки (ПСО) _{(приложение №15)},и, после этого, направляется в центральное стерилизационное отделение (ЦСО). Всё бельё (простыни, бахилы, халаты, пеленки) скидываются в специальную комнату для разбора грязного белья. Жёлтый пакет подписывается (22(корпус)-1(этаж)-45(номер отделения), ФИО ответственной медсестры на смене и дата).

После вывоза пациента, совместно с санитаркой, проводится текущая уборка операционной .

Далее, заполняются журналы учёта использованного шовного материала, журнал учета использованного электроинструментария (коагуляционных ножей, биполярных пинцетов), журнал учёта операций, направления на стерилизацию инструментария в ЦСО.

Все материалы, взятые из раны на биопсию/посев/цитологическое исследование подписываются, ФИО, номер истории и название взятого материала вносятся в специальную тетрадь учёта и ставятся в холодильник для биологического материала.

Вывод: Для медицинской сестры важно не только знать инструментарий и уметь отграничивать операционное поле, так же важно знать ход операции, т.к. она является незаменимым помощником: врачу не нужно будет каждый раз отвлекаться для того, чтоб попросить тот или иной инструмент; м/с может даже, в случае чего, помочь советом молодому хирургу. Грамотная операционная медсестра, владеющая всеми навыками поэтапного ассистирования, сокращает время проведения оперативного вмешательства, тем самым снижая риск послеоперационных осложнений (в том числе и инфицирование послеоперационной раны). К тому же, для сознания благоприятной психологической обстановки во время работы, м/с должна учитывать и настроение врача. Знание операции, инструментов, подготовки пациента, профессиональное ассистирование хирургу, умение находить компромисс, быть организованной и сохранять порядок в операционной (на стерильных столах, контроль за соблюдением асептики и антисептики другими участниками операционного процесса) - важнейшие составляющие профессионального и компетентного сотрудника.

Заключение

Основываясь на анализе литературы по теме: "Сестринская деятельность в интраоперационный период при ампутации нижней конечности" - можно сделать вывод о том, что данная тема на сегодняшний день более чем актуальна, т.к. заболевания, осложнения которых являются показаниями к столь тяжёлой для пациента как в физическом так и в психологическом отношении операции становятся моложе (т.е. молодеет возраст людей, которые становятся инвалидами в разгар работоспособного возраста).

Возникновению этих заболеваний (ишемия нижних конечностей, атеросклеротическая гангрена, гнойно-некротические осложнения диабетической стопы, септическая флегмона, анаэробная инфекция, некротическая рожа) способствуют довольно банальные, в наше время, факторы^[4]:

Нерациональное питание;

Гиподинамия;

Табакокурение;

Чрезмерное употребление алкогольных напитков;

Частые эмоциональные и стрессовые напряжения.

Все эти факторы играют ключевую роль в омоложении инвалидизации населения. Но, на сегодняшний день, существует модернизированная программа по подбору протезов для людей трудоспособного возраста. По истечению периода восстановления, пациент может снова вернуться к прежней жизни.

Проанализировав данные из разных источников по своей теме, я пришла к выводу, что:

1. Ампутация является актуальной темой, т.к. число операций по усечению части конечности с каждым годом имеет тенденцию к росту^[4].

2. Из-за некачественно проведённой операции, иногда, в 17,4% случаев^[4], протезирование оказывается невозможным. Конечно, в успехе оперативного вмешательства большую роль оказывает компетентность бригады хирургов, но следует учитывать, и важность роли медицинской сестры во время операции:

она проверяет исправность инструментария,

следит за соблюдением асептики и антисептики в операционной (очень важно для профилактики осложнений: присоединение инфекции, отёк, фантомные боли) как младшим медперсоналом, так и другими участниками операции, включая хирургов, которые приходят проконсультировать , других медсестёр, врачей-анестезиологов, анестезисток и т.п.,

от её оперативной и правильной работы зависит появление осложнений после наркоза у пациента в послеоперационный период;

ведёт учёт инструментария и стерильного материала, который участвует в операции,

следит за порядком на стерильных столах,

является незаменимым помощником хирурга,

помимо всего перечисленного, является ещё и психологом.

Для выполнения всех этих задач, медсестре так же необходимо разбираться в анатомии органов, знать классификацию, показания, противопоказания и правила оказания медицинской помощи.

После проведения исследовательской работы во время государственной практики, было выяснено, что в ГКБ им. С.П.Боткина за год (с 03.04.14 по 15.04.15 гг.) было проведено 33 операции по ампутации нижней конечности по различным показаниям, а это очень внушительная цифра для неспециализированной клинической больницы.

Список литературы

1. Храмова Елена, Справочник медицинской сестры //Издательство: Рипол классик//Москва 2010 ISBN: 978-5-386-02532-8 - Электрон.изд. - Москва 2010 - Режим доступа к изд. : http://book.e-reading-lib.org/

2.Ампутации как исход терминальной ишемии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / Ж.М. Ваврик и др. // Клиническая хирургия. 1992. - №7. - С. 19-22.

3.Ампутация после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей / М.Д Князев и др. // Клиническая хирургия. 1984. - №7. -С. 15-16

4.ВОЗ, Мировая статистика здравоохранения, 2013 г.

5.Биэйд Д.Ж. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей / Д.Ж. Биэйд // Ангиология и сосудистая хирургия. -- 1998. -Т.4.- №1.-С. 79-82.

6.Ващенко М.А. Ампутация конечности при облитерирующих заболеваниях брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей / М.А. Ващенко // Клиническая хирургия. -1988 №7. - С. 65.

7.Дедов И.И. Диабетическая стопа. /И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р Галстян. М.: Медпрактика. - 2005. - 175 с.

8.Ишемическая гангрена нижних конечностей: ампутация или реваскуляризация? / Е.П. Кохан и др. // Военно-медицинский журнал. -2008. №12. - С. 46

9.Лыткин М.И. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитерирующих поражениях сосудов / М.И. Лыткин,

10.Нарышкин А.Г. Болевой синдром ампутированных (патофизиологические аспекты и тактика лечения) // А.Г. Нарышкин, Т.А. Скоромец, В.А. Шустин. / Украинский нейрохирургический журнал. 2009. - №3. - С.36.

11.Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И.Илитманна/ ИЗДАТЕЛЬСТВО АКАДЕМИИ НАУК ВЕНГРИИ AKADEMIAI KIADO БУДАПЕШТ 1982 - С. 834-838.

12.Г.Л. Билич, В.А.Крыжановский. Анатомия человека. Медицинский атлас/Эксмо/Москва 2012 - С.40, С.-81.

13.Александра Возьмитина, Татьяна Усевич Медсестра хирургического профиля. Практические навыки/ Издательство: Феникс/ Москва 2002г - С. 52

14.Наталья Барыкина. Хирургия. Издательство: Феникс. Серия: Медицина для вас. Москва 2007г - С. 67

15.Травматология и ортопедия. / Т.2. Под редакцией Ю.Г. Шапошникова. -М.: Медицина. 1997. - 590 с.

16.Малхас, Тарек Салех. Гнойно-некротические осложнения после ампутации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом/ Санкт-Петербург 2009г.

17.Петров Н.Н. Лечение ранений / Н.Н. Петров. Л.: Практ. Мед., 1935. -268 с.

18.В.Д.Иванова, А.В.Коланов, А.А.Миронов, Б.И.Яремин. Ампутации. Операции на костях и суставах./Издательство: ОФОРТ/ Самара 2007г

19.Положение об организации деятельности 45 оперблока экстренной хирургии/утверждён главным врачом ГКБ им. С.П.Боткина Шабуниным А.В. от 13.05.2014г.

20.Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность//Выписка из Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов//СанПиН 2.1.3.2630-10

21.А.Я.Гриненко. Справочник операционной и перевязочной медсестры//Комитет по здравоохранению Ленинградской области//Снкт-Петербург 1999г.

Приложение №1

Рис.№1.Кости нижней конечности.

Рис. №2. Кости стопы.

Приложение №2

Рис. №3.Мышцы нижней конечности.

Рис. №4. Мышцы стопы.

Приложение №3

Рис.№5. Артерии нижней конечности.

Рис. № 6. Вены нижней конечности.

Приложение №4

Рис.№7. Пояснично-крестцовое сплетение и нервы правой нижней конечности (вид спереди): 1 -- подвздошно-подчревный нерв; 2 -- подвздошно-паховый нерв; 3 -- боковой кожный нерв бедра; 4 -- полово-бедренный нерв; 5 -- бедренный нерв; 6 -- седалищный нерв; 7 -- общий малоберцовый нерв; 8 -- большеберцовый нерв; 9 -- скрытый нерв.

Приложение №5

Рис.№8. Синяя флегмазия.

Рис№9. Сухая гангрена стопы, Хроническая критическая ишемия нижней конечности конечности. Влажная гангрена

Приложение № 6

Таблица 1. Первая помощь при травматической ампутации

Остановка кровотечения из культи конечности подручными средствами: а -- кровоточащая культя конечности; б -- остановка кровотечения с помощью веревки; в -- остановка кровотечения с помощью ремня	1. Остановите кровотечение, наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут или прижав рану. *Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. При поступлении пострадавшего в клинику с жгут не снимается до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза(см.словарь терминов) в кровяное русло.
	2. Придайте возвышенное положение поврежденной конечности. 3. Наложите давящую повязку.
	4. Иммобилизируйте конечность.
	5. Вызывая скорую помощь через 3-е лицо, обязательно сообщить диспетчеру, что произошла травматическая ампутация.
Схема упаковки ампутированной в результате несчастного случая кисти: 1 -- внутренний пакет с ампутированной кистью помещен в наружный пакет (2), заполненный льдом (3).	6. Примите меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, (но без соприкасания фрагмента со снегом или льдом, это может привести к обморожению конечности). Это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела. Ыремя ампутации и начала охлаждения должно быть зафиксировано. Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРОТИВОСТОЛБНЯЧНОЙ СЫВОРОТКИ И АНАТОКСИНА ПО А.М.БЕЗРЕДКО:

1)ввести 1 мл столбнячного анатоксина подкожно в верхнюю треть плеча;

2)для постановки внутрикожной пробы использовать индивидуальную ампулу, а также стерильный шприц с делением на 0,1 мл и тонкую иглу;

3)ввести 0,1 мл противостолбнячной сыворотки (разведения 1:100) внутрикожно в среднюю треть предплечья;

4)измерить папулу через 20 мин. При диаметре папулы, равной0,9 см или меньше, продолжить введение сыворотки. При диаметре папулы больше0,9 см(реакция положительная) введение противостолбнячной сыворотки противопоказано;

5)ввести (при отрицательной реакции) 0,1 мл неразведенной противостолбнячной сыворотки подкожно в верхнюю треть плеча;

6)осмотреть больного на наличие аллергической реакции через 30 мин. Лицам с положительной внутрикожной пробой или в случаях появления анафилактической реакции на подкожную инъекцию 0,1 мл ПСС дальнейшее введение ПСС противопоказано. В данном случае показано введение ПСЧИ;

7)ввести остальную дозу (до 3000 МЕ) неразведенной противостолбнячной сыворотки подкожно в верхнюю треть плеча;

Приложение № 7

Современная профилактика фантомных болей у пациентов, перенёсших ампутацию конечности. Зеркальная терапия.

Профилактика:

Обязательная премедикация Лидокаином 1% нерва и перевязка его шовным материалом (напр.Кетгутовой нитью);

Тщательный ухоэд в послеоперационный период(ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования и компрессионного трикотажа, физиотерапия, раннее начало физических упражнений, как можно более раннее протезирование, привлечение психологов к лечению пациента).

Купирование:

Купированием фантомных болей занимается врач. Задачей медсестры является ассистирование врачу (провидение инъекций, физиотерапии, постановка капельной системы и т.д.). Так же, в обязанности М/с может входить проведение зеркальной терапии.

Зеркальная терапия

В 1995 году учитель из медицинской школы, профессор В.С.Рамачандран с кафедры психологии Калифорнийского Университета в Сан-Диего, открыл блестящий и эффективный метод лечения- "Зеркальная терапия".

Учёные из Медицинского университета в американском штате Мериленд (Uniformed Services University of the Health Sciences) провели небольшое исследование, в котором сравнили эффективность зеркальной терапии с психологической визуализацией у пациентов, которые испытывали фантомную боль после ампутации ноги или ступни.



22 пациента были разделены на три группы. В первой группе пациенты лечились зеркальной терапией -- ампутированная конечность пряталась в зеркальную коробку, в которой отражалась здоровая конечность. Во второй группе проводилось то же самое, только зеркальная коробка была закрыта тканью, поэтому пациенты не видели в ней отражения здоровой ноги. Во второй группе проводились сеансы психологической визуализации -- пациенты мысленно представляли ампутированную конечность.

Полный курс терапии длился месяц. Его смогли завершить 18 пациентов -- по 6 человек из каждой группы. В первой группе, которая лечилась зеркальной терапией, все пациенты сообщили об уменьшении фантомной боли (100%). Во второй группе, в которой зеркало было закрыто тканью, только один человек сообщил об уменьшении боль (17%), а у половины боль усилилась (50%). В третьей группе, занимавшейся психологической визуализацией, боль усилилась у 4 пациентов (67%).

Таким образом, в ходе исследования было доказано, что зеркальная терапия уменьшает фантомную боль у пациентов, перенёсших ампутацию нижней конечности, и может быть использована для лечения таких пациентов.

Приложение №8

Приложение №9

Рис.№17. Современные виды протезов нижних конечностей.

Приложение №10

Рис.№18.Алгоритм обработки рук

Табл. №2

Надевание халата медсестрой
Показание: соблюдение асептики при проведении операции.
Оснащение: набор с операционным бельем антисептическое средство для обработки рук
Последовательность действий:
1. После мытья рук, попросить санитарку открыть комплект халатов не касаясь внутренней стороны бумаги. 2. Проверить индикатор стерильности.
	3. Взять руками свернутый халат
	4. Развернуть халат, держа за горловину на вытянутых руках. Примечанне. Следить за тем, чтобы наружная поверхность стерильного халата не коснулась соседних предметов и вашей одежды.
	5. Повернуть халат внутренней стороной к себе.
	6. Набросить халат на обе руки сразу. Поднять руки вверх и в стороны. Помощник расправляет и натягивает халат, держа его за внутреннюю сторону. Завязывает тесемки вдоль халата.
7. Обернуть вокруг обшлага рукава тесемки и завязать самостоятельно сначала на левой руке, затем -- на правой. 8. Спрятать во внутрь рукава халата завязанные тесемки. 9. Взять пояс халата из кармана, отвести от себя на 30 см, оставив по 15 см с каждого конца. 10. Подать помощнику сначала один конец пояса, затем -- другой: -- помощник берет концы осторожно; -- завязывает пояс на талии халата.
	11. Попросить помощника развернуть упаковку с перчатками не касаясь внутренней стороны. Взять аккуратно перчатки.
	12. Взять перчатку левой рукой, завести за оборот перчатки, закрыв П, Ш, IV,V пальцы.
	13. Сомкнув пальцы руки ввести ее в перчатку.
	14. Разомкнуть пальцы правой кисти и натянуть перчатку на пальцы, набросив отворот на манжет халата.
	15. Взять перчатку правой рукой и в такой же последовательности надеть перчатку на левую руку.

Табл.№3

Надевание стерильной одежды на хирурга, участвующего в операции
Показание: соблюдение асептики при проведении операции.
Оснащение: бикс с операционным бельем, установленный и закрепленный на подставке.
Последовательность действий:
	1. Взять из набора халат руками, отвести руки от себя, раскрыть халат, держа его за горловину.
	2. Завернуть свои ладони в области горловины левой и правой полой халата.
	3. Подать хирургу халат на вытянутых руках так, чтобы он мог вдеть сразу обе руки.
	4. Завязать тесемки на рукавах и попросить хирурга заправить их внутрь манжета (помощник поправляет халат сзади и завязывает тесемки и пояс на халате).
	5. Подать стерильную правую перчатку и помочь надеть ее на руки хирурга: определить положение резиновой перчатки (большой палец направлен к операционной медсестре); заложить под отворот в области лучезапястного сустава с ладонной и тыльной стороны перчатки по 4 пальца (2, 3,4,5 палец), первые пальцы (Т) отвести в стороны; -- опустить руки с резиновой перчаткой вниз на уровне руки хирурга; -- набросить отворот резиновой перчатки на манжет рукава халата после натягивания перчатки -- на руку хирурга (та же манипуляция проводится и с левой перчаткой).

Приложение №11

Рис.№19Инструментарий

Рис.19. Инструментарий

Приложение №12

Рис.№20 Отграничение операционного поля

Приложение №13

Возвращающаяся повязка на культю бедра

Показание: ампутация нижней конечности.

Оснащение: бинт шириной 20 см.

Последовательность действий:

1. Уложить пациента на спину, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта - в правую, бинтовать слева направо.

3. Сделать два закрепляющих тура бинта вокруг конечности выше конца культи.

4. Перегнуть бинт под прямым углом и вести в продольном направлении по культе.5. Обогнуть конец культи, провести по задней поверхности и у основания сделать перегиб (правой рукой бинтовать, левой - придерживать конечность и туры бинта).

6. Закрепить перегибы спереди и сзади круговым ходом бинта.

7. Повторить те же туры бинта до тех пор, пока вся культя не будет закрыта.

8. Закрепить повязку двумя закрепляющими турами вокруг конечности.

9. Разрезать концы и завязать.

Приложение №14

Алгоритм ПСО (предстерилизационной обработки)

1. Замочить в моюще-дезинфицирующем растворе, соблюдая время экспозиции данного раствора (если этот этап поделён на 2-а этапа: 1-ый - дезинфекция инструментария, согласно экспозиции; 2-ой - замачивание инструментария в моющем растворе на 15 минут).

2. Тщательно помыть инструменты в подготовленном растворе щёткой и ершами, особенно в местах соединений, замков, в просветах каналов (щётку и ерш промывают проточной водой и хранят в сухом месте).

3. Прополоскать инструментарий под проточной водой до вымывания следов моюще-дезинфицирующего раствора и до исчезновения его запаха.

4. Затем каждое изделие прополоскать дистиллированной водой (30 секунд).

5. Просушить изделие до исчезновения влаги:

- в сухожаровом шкафу при t 85*C;

- на открытом воздухе.

6. Провести контроль качества предстерилизационной обработки - постановка проб.

Контрольные пробы:

Азопирамовая проба

Амидопириновая проба

Фенолфталеиновая проба

Словарь терминов

Анастомозы - соединения сосудов путем соустья.

Ангиология - наука, изучающая причины заболеваний сосудов, патогенез, клиническую картину.

Атеросклеротическая бляшка - это отложение холестерина в толще стенки артерии.

Аутолиз - разрушение собственных тканей и клеток внутриклеточными ферментами.

Бифуркация - "раздвоение".

Гангрена - омертвление живых тканей (частей органов или участков тела) с характерным изменением цвета пораженных областей от черного до темно-коричневого или синеватого. Изменение окраски обусловлено сульфидом железа, образующегося в результате разрушения гемоглобина.

Дистальный - расположенный дальше от центра или срединной линии тела.

Иннервация - связь органов и тканей с центральной нервной системой при помощи нервов.

Интубация - введение специальных трубок в трахею или бронхи при общей анестезии (эндотрахеальный, эндобронхиальный наркоз) и в комплексе реанимационных мероприятий для осуществления искусственной вентиляции легких.

Коллатеральный - побочный, вспомогательный, вторичный; боковой, обходной, окольный, параллельный.

Латеральный - боковой, относящийся к боковой стороне, поверхности.

Облитерирующий тромбангиит - это хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется поражением мелких и средних артерий и вен.

Предстерилизационная обработка - комплекс мероприятий, направленный на удаление белковых, жировых и лекарственных загрязнений, обеспечивающий эффективность последующей стерилизации и снижающий риск пирогенных реакций.

Реперфузионный синдром - возрастание тяжести ишемии после ее

врачебной коррекции.

Семпсис -- тяжёлое, с медицинской точки зрения, состояние, вызываемое попаданием в кровь возбудителей инфекции, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности -- токсинов. Характеризуется воспалительным процессом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме.

Септическая флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей, при котором продукты гниения попадают в кровь.

Экзартикуляция - вычленение конечности или ее части по линии суставной щели (без хирургического вмешательства на кости).

Размещено на Allbest.ru