Тактика ухода и реабилитация пациентов с травматической ампутацией нижней конечности

Многие реабилитанты нуждаются в длительном проведении реабилитационных мероприятий, что требует создания сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения.

Различная выраженность ограничений жизнедеятельности как следствие перенесенного заболевания или травмы требует различного времени проведения реабилитационных мероприятий. К сожалению, довольно часто их нужно осуществлять на протяжении длительного времени.

Это предопределяет нахождение больного на разных этапах медицинской реабилитации в различных медицинских учреждениях: в стационарных моно- или многопрофильных центрах или отделениях медицинской реабилитации, в отделениях или кабинетах медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлинических учреждений, в санаториях и др. Кроме того, для полноценного оказания реабилитационной помощи необходимо создание реабилитационных учреждений для больных различного профиля.

6. Соблюдение основных принципов реабилитации (комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе) способствует приобщению инвалида к труду и максимальной его интерации в общество.

Только соблюдение вышеперечисленных основных принципов реабилитации позволяет рассчитывать на максимально возможное восстановление реабилитанта, ликвидацию или уменьшение ограничений жизнедеятельности, снижение тяжести или предотвращение выхода на инвалидность.

Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют усилия профилактической, лечебно-восстановительной медицины с деятельностью органов социального обеспечения. Вполне обоснованно Овчаров В.К. и соавторы пишут, что профилактика призвана поставить надежный заслон комплексу факторов, доминирующих в формировании современной патологии; центр ее тяжести перемещается в сторону активной профилактики, имеющей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в возможно полном объеме. Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов. Медицинская реабилитация является важной частью общей системы диспансеризации. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного. Общепризнанно, что в цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация.

Общепризнанно разделение реабилитации на три основных вида: медицинская реабилитация (медико-восстановительная), включающая весь комплекс лечебных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья; профессиональная (трудовая, производственная), основной целью которой является подготовка больного (инвалида) к трудовой деятельности; социальная (социально-психологическая, бытовая), предусматривающая восстановление основных навыков самообслуживания, возвращения в общество.

Некоторые авторы выделяют еще два вида: педагогическую и психологическую реабилитацию. Однако разделение реабилитации на виды в какой-то степени носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может. Например, медицинская реабилитация направлена на развитие функциональных способностей и психологических возможностей больного, социальная - на возвращение к нормальной жизни в обществе путем снижения экономических и социальных нагрузок; профессиональная - на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии; педагогическая - на образование в процессе реабилитации и оптимальное вовлечение детей и подростков в трудовой процесс, психологическая - на профилактику и лечение развивающихся патологических психических нарушений.



2.3 Лечебная физкультура при ампутации нижней конечности

При ампутации нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде (первый период) занятия ЛФК начинают через несколько часов после операции. Задачами занятий являются: общетонизирующее воздействие на больного, улучшение психического тонуса, предупреждение осложнений.

Полноценная ампутационная культя бедра и голени формируется постепенно, ежедневными и систематическими упражнениями для опорно-двигательного аппарата. В раннем послеоперационном периоде необходимо выполнять следующийпервичный комплекс мероприятий:

1. В первые дни после стихания болей в ране, а затем и в последующем следят за правильным положением культи в кровати: при культях голени нельзя подкладывать под колено подушку или валик, следует располагать ногу на койке выпрямленной в коленном суставе; при культях бедра располагать ее на кровати в положении приведения ко второй ноге.

2. На стуле, кресле-коляске при культях голени ногу держать прямой, разогнутой в коленном суставе, подкладывая под ногу шину или длинную дощечку.

3. При ампутационных культях бедра обязательно лежать на животе по нескольку часов в сутки, чтобы предупредить тугоподвижность в тазобедренном суставе на ампутированной конечности.

4. Выполнять ежедневно и многократно дыхательную гимнастику и общеукрепляющие физические уп-ражнения (туловищем, руками, оставшейся конечностью).

5. Применять фантомно-импульсивную гимнастику для мышц бедра (мысленно разгибать и сгибать ногу в коленном суставе), чтобы предупредить атрофию от бездействия мышц культи.

6. После снятия швов с раны сам больной должен проводить самомассаж культи бедра или голени путем поглаживания, растирания, разминания, поколачивания и похлопывания по культе.

7. При гладком заживлении раны он пальцами рук осуществляет разработку подвижности послеоперационного рубца с помощью осторожных, нежных линейных и кругообразных движений по поверхности торца культи.

8. Периодически в течение дня проводится безболезненное постукивание ладонью по торцу ампутационной культи бедра или голени -- для выработки опороспособности культи и стимуляции быстрого закрытия костномозгового канала бедренной или большеберцовой кости.

9. Выполнять активные движения в тазобедренном суставе во всех направлениях, сгибания и разгибания в коленном суставе -- сначала лежа в кровати на спине или здоровом боку, затем в положении стоя на здоровой ноге возле кровати, держась руками за ее спинку.

10. При односторонней или двусторонней ампутации голени необходимо несколько раз в день ходить на коленках в кровати по матрацу.

11. Тренируют целенаправленно опороспособность культи бедра или голени осторожным привставанием торцом культи на мягкую опору, например, матрац.

12. Начинают обучение ходьбе на костылях, каждый день наращивая пройденное расстояние (по мокрому полу не ходить, чтобы не упасть!).

13. Тренируют равновесие, стоя на сохранившейся ноге на полу возле кровати с опорой руками на ее спинку, отпуская руки на несколько минут.

Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде создает условия для нормализации центральной гемодинамики и ускорения процессов заживления культи. Со 2-го дня после операции необходимо проводить ЛФК, дыхательную гимнастику, затем фантомно-импульсную гимнастику для мышц культи (попеременное мысленное осуществление движений в отсутствующем дистальном суставе). На 5--7-й день разрешают ограниченное передвижение в кресле-коляске, с 8--10-го дня назначают дозированную ходьбу с помощью костылей.

Образование миогенных контрактур в суставах усеченной конечности является наиболее частым послеоперационным осложнением.

Наличие контрактур препятствует проведению раннего лечебно-тренировочного протезирования и значительно отдаляет сроки назначения постоянного протеза. Профилактика контрактур в послеоперационном периоде заключается в наложении гипсовой лонгеты, использовании накроватного щита, исключении подкладывания под культю валиков или подушек, назначении ранних движений культи в суставе.

Швы обычно снимают на 10--12-й день после операции. При условии первичного заживления раны проводят курс непосредственной подготовки к протезированию, которую начинают с устранения контрактур (если таковые имеются). Одновременно назначают тепловые физиотерапевтические процедуры. Восстановлению объема движений в суставах способствует проведение электростимуляции соответствующей группы мышц.

Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и болезненных невром, отечности и болезненности тканей культи, при полном объеме движений в суставах усеченной конечности. Лечение культи должно быть закончено в условиях хирургического стационара. Выписка больных с незажившей раной культи на амбулаторное долечивание недопустима. После полного заживления культи и устранения всех пороков больного необходимо перевести в стационар протезноортопедического предприятия для протезирования.

Главными в реабилитации инвалидов, являются средства физической культуры, гидрокинезотерапия, массаж, криомассаж, тренировки на тренажерах, плавание в бассейне в специальных лопаточках (при ампутации верхней конечности) и со специальными резиновыми кругами (при ампутации нижней конечности). Необходимы корригирующие упражнения, направленные на профилактику расстройств осанки: плавание способом брасс, выполнение упражнений в бассейне с резиновыми амортизаторами, тренировки в зале на тренажерах (включают только симметричные упражнения для конечностей).

Если нарушения осанки прогрессируют, то появляется искривление позвоночника. После ампутации одной конечности происходит значительное нарушение условий статики тела, которое утрачивает опору на одну из сторон. Центр тяжести тела перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимые для сохранения равновесия.

Вследствие утраты опоры и нарушения мышечного равновесия, происходит наклон таза в сторону, где опоры нет.

После применения протеза, наклон таза все же сохраняется, так как протез принято делать короче здоровой конечности для облегчения пользования им. ампутация конечность реабилитация физкультура

В этой связи происходит наклон позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. При этом обычно наблюдается асимметрия плечевого пояса на уровне расположения надплечий и лопаток.

В этом случае мышцы туловища находятся в разных условиях, так как на одной стороне они растянуты, а на другой - сокращены, укорочены.

Для нормализации функционального состояния мышц спины показаны сегментарно-рефлекторный, вибрационный массаж, гидрокинезотерапия, тренировки на тренажерах, корригирующая гимнастика.

Если имеется сгибательная контрактура тазобедренного сустава, особенно часто наблюдаемая после ампутации в пределах средней (особенно верхней) трети бедра, происходит еще большее расстройство осанки, вызывающее болевые ощущения в поясничной области, что затрудняет и ограничивает пользование протезами.

При ампутации нижней конечности необходимо тренировать опорную функцию культи, включая упражнения для развития равновесия. Разумеется, что развитие компенсаторной приспособляемости при плохом сохранении (стоянии) тела в равновесии весьма затруднено и ограничено. Без соответствующей тренировки передвижение на протезах невозможно.

Обучение ходьбе на протезах

При обучении ходьбе на протезах (рис. 1) всегда необходимы упражнения на равновесие. Большое значение имеют упражнения на развитие гибкости (подвижности) позвоночника, суставов, развитие мышечно-суставного чувства.

Двигательный навык представляет собой координированный акт, в котором проприоцептивные импульсы имеют исключительное значение. Поскольку инвалид пользуется j-протезом, то тренировка мышечно-суставной чувствительности, силы, выносливости и координации движений имеет большое практическое значение.



3. Характеристика МУЗ «Суксунской ЦРБ»

Преддипломную практику я проходила в Пермском крае пгт.Суксун в МУЗ «Суксунской центральной районной больнице» с 19.05.2014года по 16.06.2014года.

МУЗ «Суксунская ЦРБ» -- многопрофильное лечебное учреждение. МУЗ «Суксунская ЦРБ» оказывает круглосуточную амбулаторно-поликлиническую, стационарную неотложную помощь жителям Суксунского района и прочим пациентам, прикреплённым к другим медицинским организациям.Учредитель -- Муниципальное образование «Суксунский муниципальный район». Больница основана в 1966 г. Суксунская центральная районная больница осуществляла свою деятельность с 1936 года. В больнице на 150 коек имеются следующие отделения: хирургическое, терапевтическое, детское, родильное, инфекционное, туберкулезное.

Поликлиническое отделение:

Кабинет хирурга

Кабинет участкового терапевта -3

Кабинет участкового педиатра -3

Кабинет невролога

Кабинет офтальмолога

Кабинет отоларинголога

Кабинет инфекционных заболеваний

Кабинет дермато-венеролога

Кабинет акушера-гинеколога

Наркологический кабинет

Кабинет врача-психиатра

Туб кабинет

Стоматологический кабинет - 2

Зубопротезный кабинет

Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения:

Кабинет функциональной диагностики

Кабинет эндоскопии

Кабинет мамографический

Физиотерапевтический кабинет

Кабинет провизора

Отделение лучевой диагностики:

Кабинет рентгеновский

Кабинет ультразвуковой диагностики

Кабинет флюорографии

Клинико-диагностическая лаборатория

Клинические исследования

Биохимические исследования

Серологические исследования

Паразитологические исследования

Иммунологические исследования

Стационар( на 150 коек)

Приемное отделение

Хирургическое отделение

Терапевтическое отделение

Акушерское отделение

Гинекологическое отделение

Детское отделение

Реанимационно-анестезиологическое отделение

Инфекционное отделение

В состав больницы входят:

стационар на 150 коек

поликлиника на 139 посещений

2 офиса врачей общей практики (сельские врачебные амбулатории)

19 ФАП (фельдшерско-акушерских пунктов)

родильный дом

женская консультация

детская поликлиника

Больница оказывает:

бесплатную медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования;

платные медицинские услуги;

услуги по договорам с корпоративными клиентами;

Заведующий хирургическим отделением - …………… он пользуется заслуженным уважением в коллективе и среди населения Суксунского района.

Госпитализация в МУЗ «Суксунской ЦРБ» осуществляется по нескольким каналам:

экстренная скорая и неотложная помощь;

плановая по направлениям из поликлиник.

Порядок госпитализации зависит от страховой программы, в рамках которой она осуществляется:

в рамках базовой программы по обязательному медицинскому страхованию (ОМС);

по договорам со страховыми компаниями (госпитализация осуществляется через координатора страховой компании).

Методики лечения

В отделении с 1993 года выполняются лапароскопические операции при желчекаменной болезни, грыжах, спаечной болезни брюшной полости, кистах печени, аппендиците.

Для обезболивания во время операций применяются современные щадящие методы анестезии.



3.1Характепристика хирургического отделения МУЗ «Суксунской ЦРБ»

Хирургическое отделение входит в состав МУЗ «Суксунская центральная районная больница» и находится на втором этаже здания. Отделение рассчитано на 55 коек: это соответствует 18 палатам, где расположены койки в следующем порядке: с 0 по 8 палаты на первом посту и с 9 по 17 палаты на втором посту. 7,8 ,9 палаты оборудованы 2 койками,0 палата- люксовая( повышенной комфортности).

Хирургическое отделение МУЗ «Суксунской ЦРБ" в своем составе имеет 55 коек и работает по оказанию неотложной и плановой хирургической помощи. В течение года в хирургическом отделении проходят лечение около 2200 пациентов, выполняется около 1300 операций из них 33% плановых операций.

В хирургическом отделении на 55 коек оказывают высококвалифицированную помощь при различных заболеваниях органов брюшной и грудной полостях. Отделение располагает большим опытом ургентной и плановой хирургии при патологии органов брюшной полости. Сотрудниками отделения накоплен большой опыт выполнения различных малоинвазивных вмешательств с использованием высокотехнологичных методик и минидоступа при различных заболеваниях органов брюшной полости. Тщательная предоперационная подготовка и высококвалифицированное обезболивание позволяют минимизировать число послеоперационных осложнений.

В отделении имеются ординаторская, кабинет зав. хирургическим отделением, кабинет старшей медицинской сестры, кабинет сестры-хозяйки, процедурный кабинет, эндоскопический кабинет, урологический кабинет,2 сестринских поста. Имеются столовая, раздаточная, вспомогательные кабинеты для хранения уборочного инвентаря и дез. средств.

Отделение располагает 4 палатами повышенной комфортности гостиничного типа, что позволяет осуществлять лечение и уход в максимально комфортных условиях.

Тип палаты	Холодильник	Телевизор	Телефон	Туалет	душ
Многоместная	Да	Нет	Нет	Нет	Нет
Двухместная	Да	Да	Нет	Нет	Нет
Люкс	Да	Да	Нет	В палате	В палате

3.2 Статистические данные МУЗ «Суксунской ЦРБ»

По статистическим даны за последние 5 лет в МУЗ «Суксунской центральной районной больнице было 308 инвалидов в возрасте от 18 до 70 лет, из которых лица мужского пола - 246 человек (80%). У всех пациентов ампутация нижней конечности была выполнена в результате травмы: на уровне голени - у 134 (43%) человек, на уровне бедра - у 107 (35%), обеих голеней - у 34 (11%), обоих бедер или бедра и голени - у 33 (11%).

Из общего числа обследованных 46 (15%) человек поступили в Пермское протезно-ортопедическое предприятие, ФГУП для первичного протезирования, 262 (85%) -для повторного. Таким образом, подавляющее большинство составили инвалиды, у которых с момента ампутации прошло более двух лет. После протезирования 148 (56,5%) человек свободно передвигались на протезах, 96 (36,6%) - пользовались тростью, 16 (6,1%) - костылями, 2 (0,8%) -передвигались на кресле-коляске. Столь разные двигательные возможности объяснялись следующими факторами: уровнем ампутации, разной физической тренированностью инвалидов, наличием пороков и болезней культи (болезненных рубцов, спаянных с подлежащими тканями; контрактур суставов; болезненных невром; выстояния костного опила; избытка или дефицита мягких тканей). С учетом специфических особенностей пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности, а именно различие в их двигательных возможностях на этапе первичного и повторного протезирования, разработана классификация, включающая пять уровней двигательной активности (табл. 1). Помимо двигательных возможностей инвалидов, учитывались медико-социальные факторы: физическое состояние; образ жизни, который пациент вел до ампутации; занятия физической культурой и спортом; вид трудовой деятельности; место проживания (в городской или сельской местности).

Утрата нижней конечности отрицательно сказывается на всех сферах жизнедеятельности человека, его физическом и психологическом состоянии, социальном статусе. Оценить качественно и количественно динамику этих показателей нам позволило изучение качества жизни 149 инвалидов после ампутации нижней конечности вследствие травмы: 128 мужчин и 21 женщины. Из них ампутацию на уровне голени перенесли 62 человека; бедра - 49; голеней- 21; бедра и голени или бедер - 17. Сроки, прошедшие с момента ампутации, колебались от 3 месяцев до 5 лет.

Первым этапом изучения влияния ампутации на пациентов явилось проведение анкетирования пациентов, нуждающихся в первичном протезировании, то есть на ранних этапах реабилитационного процесса (до 6 месяцев), когда человек еще не адаптирован к изменившимся условиям жизнедеятельности.

Анализ данных анкетирования с помощью опросника позволил изучить качество жизни и выявить снижение качества жизни после ампутации нижних конечностей, с особенно выраженным изменением показателей физического и ролевого физического функционирования, по сравнению с показателями, отражающими психический и социальный статус. У инвалидов физическое функционирование было ниже на 55% , ролевое физическое функционирование - на 81,7 % .

Таким образом, снижение двигательной активности явилось причиной изменения таких важных личностных качеств человека, как физическое и ролевое физическое функционирование. Они претерпевали наиболее выраженное снижение по сравнению со здоровыми людьми, в то время как показатели социального и ролевого эмоционального функционирования, отражающие социальное положение и психоэмоциональный статус человека, имели менее выраженную динамику. Это объяснялось тем, что в ранние сроки после перенесенной ампутации, субъективно, человек еще не в полной мере может осознать изменившийся социальный статус и психологически не адаптирован к новым условиям жизнедеятельности.

Наряду с этим, отмечалась тенденция к увеличению показателя, характеризующего общее здоровье (он был на 10,5% выше, чем в контрольной группе). По нашему мнению, такая динамика объяснялась тем, что утрата конечности и связанные с ней функциональные ограничения доминировали у инвалидов над общей оценкой состояния здоровья. Вероятно, переоценка своего состояния являлась компенсаторной психологической реакцией на перенесенную ампутацию, подсознательным неприятием изменившегося статуса и факта наступления инвалидности.

Динамика показателей, отражающих физическую активность, зависела от уровня ампутации: снижение физического функционироания после ампутации голени составило 44%, после ампутации обеих нижних конечностей - 90%, а ролевое физическое функционирование - 82% и 94% соответственно. Показатели социального функционирования и ролевое эмоциональное функционирование претерпевали менее выраженную динамику и снижались в зависимости от уровня ампутации только на 18,234,0% и 16,6-37,9% соответственно.

Следующий этап исследования был проведен спустя два года после ампутации у пациентов, прошедших курс консервативной подготовки, включавшей в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, психотерапию, а также протезирование и обучение пользованию протезами. К этому времени некоторые из них вернулись к трудовой деятельности и, в определенной мере, адаптировались к изменившимся социальным условиям.

После курса консервативной терапии и протезирования физическое функционирование увеличилось на 39%, ролевое физическое функционирование - на 55%, социальное функционирование - на 29%, ролевое эмоциональное функционирование - на 33%. Таким образом, реабилитационные мероприятия позволили существенно повысить качество жизни наблюдаемых пациентов. Возвращение к трудовой деятельности после ампутации положительно отражалось на динамике показателей качества жизни.

У работающих инвалидов в сравнении с лицами, прекратившими трудовую деятельность вследствие перенесенной ампутации, физическое функционирование было выше на 22%, а ролевое эмоциональное функционирование-на41%.

Проведенные исследования доказали, что качество жизни зависит от уровня ампутации, сроков ее давности и претерпевает закономерную положительную динамику в процессе реабилитации.

Было изучено влияние трудовой деятельности на качество жизни инвалидов. Физическое функционирование работающих инвалидов составило 86,0 % относительно контрольной группы, в то время как у лиц, прекративших трудовую деятельность после ампутации, - только 64,0 %. Ролевое физическое функционирование в этих группах составило соответственно 84,0 % и 43,0 % относительно контрольной группы. В группе работающих инвалидов социальное функционирование было выше, чем в контрольной группе на 6,9% , а неработающих - на 11,0 % .

Проведенные исследования позволили изучить качество жизни инвалидов и выявить закономерности его динамики после ампутации конечностей, а также определить роль двигательной активности в реабилитационном процессе.

Исследование физической работоспособности показало, что ампутация нижней конечности ведет к снижению всех показателей и прямо зависит от уровня ампутационного дефекта.

У лиц, занимающихся физической культурой и ведущих активный образ жизни, выявлена менее выраженная разница в реакции системы кровообращения на дозированную физическую нагрузку в сравнении с лицами, ведущими преимущественно сидячий образ жизни, что свидетельствует о более высоких резервных возможностях аппарата кровообращения и более высокой толерантности к физической нагрузке.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить закономерное снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутации, а также существенную разницу в реакции системы кровообращения на дозированную физическую нагрузку у лиц, ведущих активный образ жизни, по сравнению с инвалидами с сидячим образом жизни. Полученные данные о динамике показателей физической работоспособности и физического функционирования находятся в прямой зависимости от уровня ампутации конечности.

Оптимизация двигательной активности после ампутации и поддержание ее на определенном уровне - основная задача реабилитационного процесса. В зависимости от степени ограничения двигательных возможностей средства физической тренировки должны быть различными.

3.3 Составление реабилитационной программы конкретному пациенту

Занятия лечебной гимнастикой после ампутации нижних конечностей обычно проводятся ежедневно в группах численностью 5-8 человек в зале ЛФК. Занятие строится по обычной схеме: вводная часть - 3-5 минут, основная - 30-40 минут, заключительная - 3-5 минут.

Вводная часть включает в основном выполнение различных мышечных растяжек статического характера, легких упражнений. Основная задача - подготовка к нагрузке опорно-двигательного аппарата, активизация внимания, подготовка кардиореспираторной системы к предстоящей нагрузке. Проводится тщательная разминка, «разогрев» мышц, их статическое растяжение, так как у большинства инвалидов имеются различные заболевания в виде артрозов суставов, особенно нижних конечностей, остеохондроз позвоночника, повышенная спастичность мышц, испытывающих постоянные перегрузки.

Основная часть - собственно аэробная тренировка. На начальном этапе длительность тренировки может составлять 15-20 минут (но кратность ее - 2-3 раза в день), затем ее доводят до оптимального времени - 30-40 минут. Нецелесообразно сокращать длительность занятия, так как только после 20-30 минут упражнений на выносливость происходит значительное увеличение утилизации липидов как источника энергии. Последние 10 минут ЛГ - силовые упражнения с различными видами отягощений и с сопротивлением (эспандеры, гантели, резиновые бинты, утяжелители). Целесообразно включать и упражнения на тренажерных устройствах (велотренажер, тренажер «наездник») и др. Выполняемые упражнения чередуются с ритмическим дыханием, что способствует активизации диафрагмалышго дыхания, улучшению работы кардиоресиираторной системы и ЖКТ.

Основные гимнастические упражнения для крупных мышечных групп туловища и конечностей, в том числе усеченных, выполняются в среднем и быстром темпе. Включаются динамические упражнения для позвоночника (ротационные) с целью увеличения его гибкости, укрепления мышечного корсета. Эта упражнения способствуют уменьшению жировых отложенийв области живота, поясницы, бедер. Статические упражнения для мышц спины и живота выполняются в сочетании с правильным дыханием, с максимальным усилием на выдохе.

После ампутации конечности общепринятые методические подходы к организации и проведению гимнастических упражнений не могут быть использованы.

Основные исходные положения после ампутации обеих нижних конечностей при выполнении упражнений - лежа на спине, боку, животе, сидя с широко разведенными нижними конечностями с целью увеличения площади поверхности опоры. Положение на четвереньках применяется после ампутации голени (голеней).

Таким пациентам предлагаются упражнения преимущественно для сохраненных мышечных групп - верхних конечностей, плечевого пояса, брюшного пресса, выполняемые, например, с гимнастической палкой, в быстром или среднем темпе. Также могут быть предложены упражнения на гимнастической стенке, гимнастической скамейке или другие варианты.

Пациентам, перенесшим ампутацию одной нижней конечности на уровне голени, бедра, вычленение в тазобедренном суставе, помимо перечисленных выше могут быть рекомендованы упражнения в положении стоя на сохраненной конечности: прыжки на месте (с дополнительной опорой для сохранения равновесия), приседания и прыжки с места (в быстром или среднем темпе), наклоны и повороты туловища (как с дополнительной опорой, так и без нее). Эти упражнения также могут выполняться с гимнастическими снарядами или без них.

Заключительная часть занятия включает упражнения на растягивание, общеразвивающие упражнения в медленном темпе, а также упражнения на расслабление.

Ниже в таблице 2-3 приводятся специальные гимнастические упражнения для инвалидов, перенесших ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени, ампутацию одной конечности на уровне голени, бедра, вычленение в тазобедренном суставе.



Заключение

Таким образом, адекватное протезирование с учетом двигательной активности, возможности вести активный образ жизни, заниматься физической культурой и спортом не только положительно отражается на физическом состоянии пациентов, но и позволяет адаптировать их к жизни в современном обществе и в целом повысить их качество жизни.

Ампутация нижней конечности ведет к существенному снижению показателей качества жизни, отражающих физическое состояние человека. По сравнению с показателями психического и социального состояния, наиболее выраженное изменение претерпевают физическое функционирование и ролевое физическое функционирование. Они снижаются по сравнению с контрольной группой на 55,0% и на 81,7% соответственно. Выявлена зависимость изменения этих показателей от уровня ампутации.

Протезирование является основой реабилитационных мероприятий и позволяет существенно повысить качество жизни. Выявлены существенные отличия в динамике качества жизни у инвалидов, ведущих активный и малоподвижный образ жизни. У лиц с высоким и очень высоким уровнем двигательной активности показатели качества жизни практически не отличаются от показателей здоровых людей.

Разработанная классификация уровней двигательной активности позволила дифференцировать методический подход к разработке новых, выбору и назначению известных технических средств реабилитации, а также обосновать и разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности.

1. В результате исследования динамики качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы, впервые доказана ведущая роль протезирования, трудовой деятельности, а также занятий физической культурой и спортом в медико-социальной реабилитации.

2. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности.

3. Установлена высокая корреляционная зависимость между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью.

4. Разработаны медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и проведены сравнительные исследования локального максимального давления, действующего на культю в приемной гильзе протеза голени при различных условиях передвижения.

Практическая значимость работы:

1. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей, позволяющая обоснованно подходить к назначению имеющихся в номенклатуре технических средств реабилитации и к разработке новых конструкций.

2. Разработаны средства физической культуры, которые позволили повысить физические возможности и качество жизни инвалидов с различными уровнями двигательной активности после ампутации нижней конечности вследствие травмы.

3. На основе биомеханического исследования и отдаленных результатов протезирования доказана возможность использования серийных модулей протезов, предназначенных для катания на коньках и игры в хоккей на льду.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При снижении качества жизни после ампутации нижней конечности наиболее выраженные изменения претерпевают показатели, отражающие физическое состояние человека, по сравнению с его психическим и социальным статусом. Снижение этих показателей находится в прямой зависимости от уровня ампутации. В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление качества жизни инвалидов, протезирование занимает ведущее место.

2. Классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей позволяет дифференцированно подходить к назначению технических средств реабилитации.

3. Ампутация нижней конечности обуславливает снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта, что определяет динамику показателей качества жизни.

4. Особенности биомеханики движения и величина пиковых нагрузок в приемной гильзе протеза голени при катании на роликовых коньках позволяют рекомендовать протезы с серийными модулями для катания на льду и игре в хоккей.



Список литературы

1. Звонарева Е.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К. Влияние двигательной активности на качество жизни инвалидов // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2003. - №2 (12). - С. 40-43.

2. Звонарева Е.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К. Качество жизни инвалидов с поражением опорно-двигательной системы // Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2001. - С.264-265.

3. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Качество жизни как интегральный критерий оценки эффективности реабилитационного процесса при поражении опорно-двигательной системы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. науч. статей: Вып. 3. - 4.1. - Минск, 2001. -С.-118-124.

4. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Качество жизни как интегральная характеристика критериев жизнедеятельности инвалидов после ампутации нижних конечностей / Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - №1(7).- С-54-58.

5. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Физическая культура и спорт в социальной реабилитации и интеграции инвалидов // Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». -СПб, 2001,-С.293.

6. Питкин М.Р., Щербина К.К., Смирнова Л.М., Сусляев В.Г., Звонарева Е.В. Предварительный биомеханический анализ удобства вертикального хоккея на протезах. Сравнение скольжения и ходьбы // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2003. - №4 (14). - С. 72-74.

7. Сусляев В.Г., Рожков А.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Лопатков Г.Д., Вишнякова И.А., Звонарева Е.В.Методика определения индивидуальных потребностей инвалидов с нарушением опорно-двигательных функций в технических средствах реабилитации для восстановления способности к передвижению: Методическое пособие / ЦБНТИ Министерства труда РФ. -СПб, 2003.-35 с.

8. Баумгартнер Р., Ботт П. Ампутация и протезирование нижних конечностей: с нем. / Под ред. проф. А.Н.Кейера. М.: Медицина, 2002. -486 с.

9.Богатых В.Г. Плавание как составная часть медицинской реабилитации инвалидов после ампутации нижних конечностей // Теория и практика адаптивной физической культуры: Матер, науч.- практ. конф. СПб., 1996. - С.27-28.

10. C.П.Евсеев, С.Ф.Курдыбайло, А.И.Малышев // Человек и его здоровье: Матер. VI Росс. нац. конгр. СПб., 2001. - С.292-293.



Приложение 1

Рис. 1. Обучение ходьбе на постоянных протезах



Приложение 2

Таблица 1

Уровни двигательной активности

Уровень двигательной активности	Характеристика двигательных возможностей
Низкий	Передвигается на протезе самостоятельно с дополнительной опорой или с посторонней помощью на короткие расстояния в пределах палаты, квартиры, вокруг дома
Сниженный	Передвигается на протезе с помощью костылей или трости без посторонней помощи по ровной поверхности менее 1 км в сутки
Средний	Активно передвигается на протезе без дополнительной опоры по ровной поверхности более 1 км в сутки, хорошо переносит умеренные физические нагрузки
Высокий	Активно передвигается на протезе без дополнительной опоры по пересеченной местности с различной скоростью, хорошо переносит умеренные физические нагрузки
Очень высокий	Активно передвигается на протезе, занимается физической культурой и спортом, переносит значительные физические нагрузки, ведет активный образ жизни



Приложение 3

Анкета для пациентов, нуждающихся в первичном протезировании:

1. Пол (мужской, женский - нужное подчеркнуть).

2. Возраст -

3.Сколько времени прошло с момента ампутации-

4. Во время пребывания в стационаре Вы испытывали боль:

до начала лечения

во время лечения

до операции

во время операции

после операции

при проведении перевязки

5.При болях Вам оказывали помощь в виде:

таблеток

внутривенных инъекций

внутримышечных инъекций

свечей

беседы с медсестрой

6.Кратность выполнения Вам обезболивания:

при болях

2 раза в сутки

3 раза в сутки

более 3-х раз в сутки

не проводилось

7.Как Вы оцениваете возможность самостоятельного контроля болевых ощущений:

положительно

отрицательно

не знаю

8.При возникновении боли Вам помощь оказывалась медсестрой:

сразу при обращении

после осмотра врача

после повторного обращения

не оказывалась

9.Довольны ли Вы качеством оказания мед.помощи средним медицинским персоналом, в частности, обезболиванием (да, нет - нужное подчеркнуть).

10. Оцените свою боль

нет боли

самая сильная, которая может быть

11.Выполняете ли вы назначенную программу реабилитации:

да

не совсем

нет

12.Есть ли у вас материальные возможности для протезирования

да

нет

13.Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?
Да ,полностью Больше да,чем нет Больше нет ,чем да Не удовлетворен 14.Существует ли у вас выраженное снижение важных личностных качеств человека, как физическое и ролевое физическое функционирование: Да Нет 15.В полной ли мере вы осознаете изменившийся социальный статус: В полной Частично Не осознаю



Приложение 4

Таблица 2. Специальные гимнастические упражнения после ампутации обеих нижних конечностей

№ п/п	Исходное положение	Выполнение упражнений	Кол-во повт.	Методические указания
1.	Сидя на полу, руки вперед, удерживая гимнастическую палку широким хватом. Культи нижних конечностей в положении максимальногоразведения	Поднять руки вверх. Вернуться в исходное положение (рис. 1)	12-16	Выполнять в быстром темпе
2.	Сидя на полу, руки перед грудью, удерживая гимнастическую палку узким хватом. Культи нижних конечностей в положении максимального разведения	Поднять руки вверх. Вернуться в исходное положение. Отложив палку в сторону, гребковые движения руками вперед и назад (рис. 2)	16-20	Выполнять в быстром темпе
3.	Сидя на полу, руки вверх, удерживая гимнастическую палку широким хватом. Культи нижних конечностей в положении максимального разведения	Повороты туловища в одну и другую сторону (рис. 3)	16-20	Выполнять в среднем темпе
4.	Сидя на полу. Культи нижних конечностей в положении максимального разведения. Гимнастическая палка между заведенными за спину руками и лопатками	Наклоны туловища в одну и другую сторону (рис. 4)	16-20	Выполнять в среднем темпе
5.	Сидя на полу, руки вниз, удерживая гимнастическую палку широким хватом. Культи нижних конечностей в положении максимального разведения	Вытянуть руки вперед, наклоны туловища вперед с максимальной амплитудой. Вернуться в исходное положение (рис. 5)	12-16	Выполнять в среднем темпе
6.	Лежа на боку, нижняя рука в опоре на локоть, верхняя в упоре перед грудью	Отведение правой культи в сторону с максимальной амплитудой и с напряжением. То же на другом боку (рис. 6)	16-20	Выполнять в быстром и среднем темпе
7.	Лежа на боку, нижняя рука в опоре на локоть, верхняя в упоре перед грудью	Верхнюю ногу подтянуть максимально к груди, выпрямить, отвести с напряжением, выпрямить. То же на другом боку	10-12	Выполнять в быстром и среднем темпе
8.	Лежа на животе, руки в стороны, культи нижних конечностей фиксируются методистом	Разгибание позвоночника с максимальной амплитудой, удерживать положение 10--15 с, расслабиться (рис. 7)	10-12	Дыхание не задерживать, разгибания выполнять на выдохе
9.	Лежа на спине, рууки вдоль туловища, культи нижних конечностей фиксируются методистом	Руки за голову, переход в положение сидя (рис.8)	10-12	Выполнять i среднем темпе
10.	Лежа на животе, )уки в упоре	Выполнить отжимание, поднять 1 вытянуть культи конечностей, удерживать это положение 3--5 с (рис. 9)	16-20	выполнять в медленном и среднем темпе
11.	Сидя на полу, руки в упоре	Приподняться от пола на прямых руках (рис. 10)	10-12	При слабых руках выполнять, не отрывая таз от опоры
12.	Сидя на полу спиной к шведской стенке, вытянутыми вверх руками ухватиться за перекладину	Подтягивание на перекладине, сгибание в тазобедренных суставах под углом 90° (рис. 11)	6-10	Выполнять в медленном и среднем темпе
13.	Сидя на полу лицом к шведской стенке, вытянутыми вверх руками ухватиться за перекладину	Культями опереться на нижнюю перекладину, подтянуться, разгибание в тазобедренных суставах, культи вниз (рис.12)	12-16	Темп средний. После ампутации бедра сгибать культю
14.	Лежа на спине, руки на затылке	Сгибая туловище, подтянуть колени к груди, достать локтем правой руки левое колено. То же другой рукой и ногой	16-20	Темп средний. После ампутации бедра сгибать культю
15.	Лежа на спине, руки на затылке	Сгибая туловище, подтянуть руками к груди колени, дотянуться головой до согнутых коленей (колена)	12-16	Темп медленный
16.	Лежа на спине, упор на локти, кисть в кулаке	Опираясь на локти, прогнуться грудью вверх, зафиксировать положение на 2--3 с, расслабиться	10-12	Дыхание свободное
17.	Лежа на спине, упор ладонями в пол	Имитация ногами движения «велосипед»	10-12	Темп быстрый. После ампутации бедра выполнять движения мысленно
18.	Лежа на спине, упор ладонями в пол	Скрещивание поднятых прямых ног (культей) вверх-вниз, в стороны («ножницы» вертикально и горизонтально)	30 с	Темп быстрый
19.	Стоя на четвереньках (после ампутации голеней)	Махи прямой ногой (культей) в сторону, вверх	16-20	Темп быстрый
20.	Тоже	Потянуть правое колено к левому локтю, выпрямить ногу, мах прямой ногой вверх. То же другой ногой	16-20	Темп быстрый
21.	Тоже	Переступая руками по иолу, повороты туловища влево, затем вправо	16-20	Темп средний
22.	Лежа на спине, руки над головой в замке	Повороты со спины на живот и наоборот в одну и в другую сторону	6-8	Темп медленный, дыхание не задерживать
23.	Сидя на полу, культи широко расставлены, руки на поясе, в руках резиновый бинт	Растягивая бинт, выпрямлять вверх и в сторону правую руку. То же другой рукой	12-16	Темп быстрый
24.	Сидя на полу, культи широко расставлены, в опушенных руках резиновый бинт	Растягивая бинт, выпрямлять руки вверх, заводить за спину, опуская растянутый бинт до уровня поясницы	10-12	Темп медленный
25.	Лежа на животе, руки под голову	Движения ногами (культями), имитируя ползание «по-пластунски»	16-20	Темп быстрый
26.	Лежа на животе на гимнастической скамейке	Подтягивая себя одновременно двумя руками за край скамейки длиной 3 м, продвигаться вперед	По 4-5 скамейкам	Темп быстрый



Приложение 5

Таблица 3. Специальные гимнастические упражнения после ампутации одной нижней конечности

№ п/п	Исходное положение	Выполнение упражнений	Кол-во повторов	Методические указания
1.	Стоя боком к шведской стенке, держась рукой за перекладину	Приседания на одной ноге	12-16	Выполнять в среднем и медленном темпе
2.	Стоя спиной к шведской стенке, руки в стороны и назад, удерживаться за перекладину	Наклоны вправо и влево,руки на поясе. После каждого наклона фиксировать исходное положение	12-16	Выполнять в среднем и медленном темпе, с максимальной амплитудой
3.	Стоя боком к шведской стенке, рука в сторону, удерживаться за перекладину	Отпустить перекладину, прыжки на месте	20-30	Следить за дыханием
4.	Стоя, руки вдоль туловища	Прыжки в длину на одной ноге, руки согнуты в локтевых суставах	16-20	Следить за дыханием
5.	Сидя на полу, руки вперед, удерживая гимнастическую палку широким хватом. Нижние конечности в положении разведения	Поднять руки вверх. Вернуться в исходное положение	16-20	Выполнять в быстром темпе
6.	Сидя на полу, руки согнуты в локтевых суставах. Нижние конечности в положении разведения	Продвижение вперед-назад с помощью сокращения ягодичных мышц	20-30	Выполнять в быстром и среднем темпе
7.	Сидя на полу, руки вверх, удерживая гимнастическую палку широким хватом. Нижние конечности в положении разведения	Вытянуть руки вперед, наклоны туловища вперед с максимальной амплитудой. Вернуться в исходное положение	12-16	Выполнять в среднем темпе
8.	Сидя на полу, руки за головой	Повороты туловища в одну и другую сторону	12-16	Выполнять в среднем темпе
9.	Лежа на животе, руки в стороны, нижние конечности фиксируются методистом	Разгибание позвоночника с максимальной амплитудой, удерживать положение разгибания 20--30 с	10-12	Дыхание не задерживать
10.	Лежа на спине, руки за голову, нижние конечности фиксируются методистом	Переход в положение сидя	20-30	Выполнять В среднем темпе
11.	Лежа на животе, руки в упоре	Выполнить отжимание от пола	16-20	Выполнять в медленном и среднем темпе
12.	Сидя на полу, руки в упоре	Выполнить стойку на руках	10-12	Стойку выполнять на выдохе
13.	Сидя на полу спиной к шведской стенке, вытянутыми вверх руками ухватиться за перекладину	Подтягивание на перекладине, сгибание в тазобедренных суставах под углом 90°	16-20	Выполнять в медленном и среднем темпе
14.	Лежа на спине, руки на затылке	Сгибая туловище и ногу, достать локтем правой руки левое колено. То же другой рукой и ногой	20-24	Темп средний. После ампутации бедра сгибать культю
15.	Лежа на спине, руки на затылке	Сгибая туловище, подтянуть к груди колени (колено), дотянуться головой до согнутых коленей(колена)	16-20	Темп средний. После ампутации бедра сгибать культю
16.	Лежа на спине, руки вдоль туловища, ладони на полу	Поднять прямые ноги под углом 45°, удерживать 5-10 с, расслабиться	10-12	Дыхание свободное
17.	Тоже	Движения ногами «велосипед»	30 с
18.	Тоже	Скрещивание поднятых под углом 45° прямых ног вверх-вниз, в стороны («ножницы» вертикально и горизонтально)	16-20	Темп быстрый
19.	Стоя на четвереньках (после ампутации голени)	Махи прямой ногой (культей) в сторону, вверх,стопа на себя	20-30	Темп быстрый
20.	Тоже	Потянуть правое колено клевому локтю, выпрямить ногу, мах прямой ногой вверх. То же другой ногой	16-20	Темп средний и быстрый
21.	Тоже	Переступая руками по полу, повороты туловища влево, затем вправо	По 6-8 в каждую сторону	Темп средний
22.	Лежа на животе, руки под голову	Движения ногами, имитируя ползание «по-пластунски»	20-30	Темп быстрый
23.	Сидя на полу, ноги широко расставлены, руки на поясе, в руках резиновый бинт	Растягивая бинт, выпрямлять вверх и в сторону правую руку. То же другой рукой	По 16-20	Темп быстрый
24.	Сидя на полу, ноги широко расставлены, руки за спиной на уровне лопаток, в руках резиновый бинт	Растягивая бинт, выпрямлять руки в стороны, удержать напряжение 1--3 с, расслабиться	16-20	Дыхание свободное
25.	Лежа на боку, руки на затылке, локти вперед, ноги фиксируются методистом	Поднять голову и туловище, зафиксировать положение на 1--2 с, расслабиться. То же на другом боку	По 10-12	Темп средний. Дыхание свободно

Размещено на Allbest.ru