Роль фельдшера в диагностике острого тромбофлебита вен голени и неотложная помощь на догоспитальном этапе

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм.рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая - левый край грудины в 4 межреберье

верхняя - на 4 ребрее

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

6.Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Statuslocalis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1.клинический анализ крови

2.клинический анализ мочи

3.биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

4.Коагулограмма

5.Флебография

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 г\л

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 55

лимфоциты 33

моноциты 10

СОЭ 20 мм\ч

Анализ мочи

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Мочевина(моль/л) 10,9

Креатинин(мг%) 95

Холестерин общий(моль/л) 4,7

Билирубин(мкмоль/л) 10.88

АлАт (ед/л) 73

АсАт(ед/л) 61

ЛДГ(ед/л) 332

КФК 575

Коагулограмма:

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Гематокрит 40%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38 С, сильные боли в правой голени, отек и гиперемия стопы и голени, нарастающее увеличение окружности голени в сравнении со здоровой, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующие(димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в) 

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

1.10 Лечение острого тромбофлебита

Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют антикоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза.

При легкой форме поверхностного тромбофлебита (четко ограниченный узел на голени, отсутствие лихорадки) допустимо лечение на дому под контролем врача. В этой ситуации наиболее эффективно применение антитромбоцитарных и способствующих рассасыванию тромбов средств.

При развитии тромбофлебита часто необходима госпитализация, строгий постельный режим и возвышенное положение конечности для предотвращения возможности возникновения эмболии.

В условиях больницы врачи применяют средства, понижающие свертываемость крови, постоянно контролируя состояние крови (определение концентрации протромбина, времени свертывания и пр.). Эти лекарства уменьшают содержание протромбина в крови, тем самым предотвращая образование новых тромбов в сосудах. Эффективны противовоспалительные препараты. По показаниям назначают антибиотики. Для местного применения используются лекарственные средства способствующие рассасыванию тромбов.

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое лечение.Программа лечения: постельный режим и возвышенное положение на 4--5 дней; эластичное бинтование способствует фиксации тромба в подкожных венах, а ходьба, усиливая кровоток в глубоких венах, препятствует распространению тромба; медикаментозная терапия -- антикоагулянты, противовоспалительные, флеботоники, местное применение гепаринсодержащих мазей и гелей.

В последнее время эти позиции пересмотрены и большинство авторов отдает предпочтение флебэктомии при остром поверхностном тромбофлебите голени и бедра. В случае тромбоза вен на бедре (распространение с голени - острый восходящий тромбофлебит, либо первичная локализация здесь) и расположении в проекции основной венозной магистрали - большой подкожной вены - показана операция. Чаще всего она заключается в перевязке вены у места впадения ее в глубокую систему (устья большой подкожной вены) для предотвращения миграции тромба - операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия. Измененные вены с тромбами остаются. Реже эта операция сочетается с удалением основных варикозных вен, как тромбированных так и не воспаленных. Ранняя операция полностью исключает развитие эмбологенных осложнений, в несколько раз сокращает сроки лечения и легче переносится больными. К тому же хронический рецидивирующий поверхностный тромбофлебит, к которому быстро присоединяется стрептококковый лимфангит, приводит к застою в венозной и лимфатической системах конечности, длительному отеку, воспалению, развитию трофических расстройств, возникает порочный круг.

Лечение тромбофлебита пиявками

При тромбофлебите на внутренней стенке вены образуется тромб. Он может существенно сужать просвет сосуда и тем самым препятствовать нормальному оттоку крови. Если тромб оторвётся, он может полностью закупорить просвет более мелкого сосуда, что может привести к непоправимым последствиям.

Гирудотерапия - самоё эффективное средство профилактики тромбофлебита. Активные вещества секрета медицинской пиявки, которые она выделяет в кровь при укусе, препятствуют склеиванию тромбоцитов, выстилают внутреннюю поверхность сосуда и тем самым предотвращают образование тромбов. При этом происходит рассасывание уже сформировавшихся тромбов. Лечение пиявками самый лучший безоперационный метод.

При острой или обостренной стадии тромбофлебита очень эффективно лечение пиявками. Их накладывают над поврежденным участком сосуда так, но не на поверхность вену - они легко прокусят ее вместе с кожей и вызовут кровотечение.

Лучший способ поставить пиявок - расположить их с двух сторон от больного сосуда на расстоянии пары сантиметров. Желательно делать это в шахматном порядке, между вертикально лежащими пиявками должно быть как минимум 6 см. В зависимости от степени распространения заболевания для лечения тромбофлебита этим народным средством требуется 6-15 пиявок.

Нельзя располагать их на участке под коленом, следует соблюдать осторожность, укладывая их в области паха (при тромбофлебите тазовых сосудов). Категорически запрещено лечиться пиявками, если при тромбофлебите начался гнойный процесс.

Специалисты рекомендуют лечение острого тромбофлебита пиявками тем пациентам, у которых имеются какие-либо противопоказания к приему антикоагулянтов. Пиявки используются в качестве дополнения к традиционному лечению (массаж при тромбофлебите, физиотерапия, медикаменты, компрессионный трикотаж). Перед началом процедур необходима консультация врача.

На чем основан лечебный эффект пиявок при тромбофлебите.

Лечение тромбофлебита пиявками не теряет своей актуальности, несмотря на появление современного медицинского оборудования и лекарственных препаратов нового поколения. Эффект гирудотерапии обусловлен активным действием гирудина. Это фермент, который содержится в слюне пиявки. Во время прокусывания кожи червь впрыскивает гирудин в пораженный сосуд, тем самым препятствуя свертыванию крови.

Гирудотерапевты отмечают у своих пациентов значительное уменьшение болевого синдрома после сеанса. Курсовое лечение тромбофлебита нижних конечностей пиявками помогает снять отеки и способствует устранению чувства тяжести и судорог. Также в ходе наблюдений было доказано частичное растворение тромбов и нормализация кровообращения даже в глубоких венах.

В большинстве случаев гирудотерапия в совокупности с традиционным лечением, которое назначил сосудистый хирург-флеболог, приводит к выздоровлению пациентов.

Методика использования пиявок

Правильное лечение пиявками тромбофлебита должен проводить квалифицированный специалист. Максимальный эффект достигается на ранних стадиях заболевания, до начала образования тромба.

Пиявок ставят по обе стороны от воспаленной вены (примерно в 2 см) в шахматном порядке на расстоянии 5 см. Рекомендуется размещать червей на икроножной мышце, на задней или передней стороне бедра, на передней стороне голени. Под коленями находятся лимфатические узлы, поэтому туда пиявок не ставят. Кожу на ноге предварительно бреют и моют с мылом. Для лучшего присасывания можно смочить участок кожи сладкой водой.

За один сеанс используется 6-15 особей. Продолжительность сеанса и число процедур определяет врач индивидуально. Он тщательно обследует место, где локализован тромбофлебит, чем опасен данный вид сосудистой патологии в каждом конкретном случае.

Наиболее часто гирудотерапию применяют для лечения флебитов, спровоцированных инъекциями или длительным использованием катетеров. Секреты пиявочной слюны улучшают проходимость сосудов и оказывают комплексное местное воздействие. В этом случае желаемый эффект достигается уже через несколько процедур.

Противопоказания

Гирудотерапия противопоказана в I триместре беременности, больным с анемией и низкой свертываемостью крови. Также не стоит использовать пиявок во время лечения препаратами на основе ртути.

Категорически запрещено при помощи гирудотерапии лечить гнойные процессы. Разжиженный ферментами тромб может оторваться от стенки сосуда и стать причиной тромбоэмболии.

Одно из самых опасных заболеваний сосудов - тромбофлебит, лечение пиявками в этом случае не является альтернативой традиционной медицине. Поэтому перед началом сеанса необходимо пройти обследование и диагностировать болезнь.



Глава 2. Роль фельдшера в диагностике острого трормбофлебита вен голени и неотложная помощь на догоспитальном этапе

2.1 Анализ заболеваемости варикозным расширением вен нижних конечностей и острым тромбофлебитом по Ветлужскому району за 2013 г

Проведён анализ заболевания варикозным расширением вен нижних конечностей и тромбофлебита за 2013 год по результатам обращаемости за медицинской помощью по Ветлужскому району.

Всего с 1 января до 31 декабря 2013 года было зарегистрировано 117 посещений хирурга по проблемам, связанным с варикозной болезнью и тромбофлебитом вен голени нижних конечностей. Обратилось в поликлинику 105 человек, в том числе :

97чел. - 1 раз.

5 чел. - 2 раза.

2 чел. - 3 раза.

1 чел. - 4 раза.

Состояло на начало 2013 года на диспансерном учёте с варикозной болезнью 26 человек, взято вновь на учёт - 12 человек, снято с «Д» учета 8 человек.

Состоит на конец 2013 года на диспансерном учёте с варикозной болезнью - 30 человек, среди них пролечено амбулаторно 8 человек, стационарно - консервативно 10 человек, стационарно - оперативно 12 человек.

Состояло на начало 2013 года на диспансерном учёте с острым тромбофлебитом вен голени нижних конечностей 8 хирургических больных, взято вновь на учёт - 6 человек, снято с «Д» учета 5 человек, состоит на конец 2013 года - 9 человек, среди них пролечено амбулаторно - 2 человека, стационарно - консервативно 3 человека, стационарно - оперативно 4 человека.

Проанализировав статистику заболеваемости варикозным расширением вен нижних конечностей и острым тромбофлебитом, можно сделать следующие выводы:

Преобладающее большинство обратившихся за медицинской помощью, - женщины, примерно в 5,5 раза, но это не значит, что мужчины болеют реже, просто не все мужчины обращаются за помощью в медицинские учреждения.

Жители села обращаются примерно в 2 раза чаще, чем жители города. Это связано с условиями работы и быта жителей села, у которых преобладают значительные физические нагрузки на организм, посещение бани, длительное нахождение на ногах, что способствует развитию варикозной болезни.

Обращаются в основном в запущенных случаях, когда возникают осложнения варикозной болезни - трофические язвы и тромбофлебит и т.п., поэтому большинство больных старше 70 лет, до 40 лет практически не обращаются, их всего 6 чел.

В основном лечат консервативными методами, что составляет 60 % от всех состоящих на учёте, оперативно - пролечено 40 %, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей.

Пролечено консервативно 55 % больных, состоящих на учёте по острому тромбофлебиту, а оперативно в экстренном порядке - 45 %.

Недостаточное знание и низкая информированность населения о возможностях и методах профилактики варикозной болезни требует усилия разъяснительной работы медицинскими работниками всех уровней, включая фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов.

Профилактика изучаемого заболевания должна включить не только своевременное выявление и качественное медикаментозное лечение соответствующей патологии, но и рекомендации по изменению образа жизни, питания, применения ЛФК.

В ходе выполнения данного исследования была подготовлена памятка для пациентов.

2.2 Диагностика острого тромбофлебита нижней конечности фельдшером ФАП

Диагностика основанана клинических методах исследования, рентгенологических, ультрасонографических, радионуклидных методах и функциональных пробах.

При остром поверхностном тромбофлебите больные жалуются на боли по ходу пораженной вены, усиливающиеся при ходьбе, наличие болезненных узлов в зоне тромбоза и умеренного отека конечности. Объективно определяются гиперемия кожи, отек и болезненность при пальпации, наличие инфильтрата в зоне поражения и расширение вен дистальнее очага поражения. Общее состояние больных средней степени тяжести, признаки интоксикации умеренно выраженные. Объем пораженной конечности может быть не изменен или увеличен на 1-2 см. Температура тела субфибрильная.

При гнойном тромбофлебите поверхностных вен симптомы инфекционного токсикоза резко выраженные, отмечаются высокая температура, лейкоцитоз. В очаге поражения резко выражены все местные признаки воспаления, определяются обширные болезненные инфильтраты по ходу вен с размягчения в центре, регионарный лимфаденит.

2.3 Неотложная помощь на ФАПе

1. Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующие(димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в) 

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

2.4 Советы пациенту «Профилактика острого тромбофлебита»

Своевременно обращайтесь за помощью к флебологу. Отёк ног, боли в икроножных мышцах, венозный рисунок на голенях и стопах являются поводом обратиться к врачу. Современная фармацевтическая промышленность способна предложить массу препаратов профилактического и лечебного действия. Нужна только грамотная консультация специалиста.

По возможности избегайте узкой обуви, обуви на высоком каблуке. При варикозном заболевании вен кистей постарайтесь избегать ношения браслетов, колец, часов. Все эти предметы нарушают отток венозной крови из кистей. Даже незначительная задержка крови в такой ситуации ощутима для больных сосудов.

В свободные минутки делайте гимнастику для стоп: покрутите стопами, поднимитесь несколько раз на носки, походите без обуви, интенсивно пошевелите пальцами. Смысл этих действий в усилении кровообращения. Тоже рекомендуется для рук.

Перед сном делайте контрастное обливание ног водой, полежите несколько минут с поднятыми ногами. Процедура обливания должна быть приятной и регулярной! Сосуды ног должны привыкнуть к поочерёдному сокращению и расширению, только тогда будет толк.

Следите за уровнем своего веса. Избыточная масса тела очень усложняет работу сосудов и сердца.

Регулярно носите специальное бельё.

Не посещайте баню. Резкое расширение сосудов нижних конечностей на пользу не пойдёт.

Массаж ног при варикозной болезни противопоказан.



Заключение

Цель настоящей работы заключалась в выявлении роли фельдшера в диагностике острого тромбофлебита вен нижних конечностей и неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Для достижения указанной цели перед работой были поставлены следующие задачи для теоретической части исследования:

- Изучить литературу по проблеме исследования

- Проанализировать теоретические и экспериментальные работы по теме исследования.

Для практической части исследования:

- Выявить роль фельдшера в диагностике и оказании неотложной помощи при остром тромбофлебите.

- Сформулировать алгоритм действия фельдшера ФАП при остром тромбофлебите.

- Подготовить советы для пациента «Профилактика острого тромбофлебита».

При выполнении теоретической части курсовой работы изучена литература по теме «Варикозная болезнь вен нижних конечностей и острый тромбофлебит нижних конечностей». В работе приводятся сведения по этиологии, патогенезу данного заболевания. Уделено внимание факторам, влияющим на развитие острого тромбофлебита, механизмам возникновения острого тромбоза. Подробно описываются клинические проявления, диагностика, прогноз, осложнения и профилактика тромбофлебита. Приводится история болезни и принципы лечения.

В практической части курсовой работы содержится анализ заболеваемости варикозным расширением вен нижних конечностей и острым тромбофлебитом по Ветлужскому району за 2013 год, сделаны выводы .

При выполнении практической части работы нами выявлена роль фельдшера в диагностике и оказании неотложной помощи при остром тромбофлебите в условиях ФАПаи сформулирован алгоритм действия фельдшера ФАПа при данном неотложном состоянии.

Таким образом, задачи решены в полном объеме, цель достигнута - изучена роль фельдшера в диагностике и неотложной помощи на догоспитальном этапе.



Список литературы

Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. - М.: Видар-М, 2000. - 176 с.

Гивировская Н.Е, Михальский. В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // Рус.мед. журнал. - 2009. - Т.17. - № 25. - С. 1663-1666

Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей // Трудный пациент. - 2007. - №15-16.

Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. - М.: Литера, 2006. - 108 с.

Кияшко В.А. Тромбофлебиты поверхностных вен: диагностика и лечение // Рус.мед. Журнал. - 2004. - №12. - С.19.

Котельников А.С. и др. Новые тенденции в флебологии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - №3. - С.168-169.

Савельев В.С. Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. - М.: Медицина, 2005. - 312 с. [1] Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей // Трудный пациент. - 2007. - №15-16.

Размещено на Allbest.ru