Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца

Rp.: Tab. Enap 0,01

Dtd N 30

S. по 1 таблетке 2 раза в день

БКК -- эффективные и хорошо переносимые средства для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуют широкое использование короткодействующего нифедипина, т.к. он может вызывать кардиоваскулярные осложнения. Дигидропиридины длительного действия показаны для преимущественного применения при стабильной стенокардии, СД, у пожилых пациентов, а также в ситуациях высокого коронарного риска. Установлена целесообразность их использования при поражении периферических артерий и при каротидном атеросклерозе, в частности. Верапамил и дилтиазем показаны при суправентри кулярных аритмиях, противопоказаны при нарушениях проводимости и СН.

Rp: Tab. Verapamili 0,08.

D.S. По 1 таблетке 3 р/д

a-Адреноблокаторы эффективно снижают АД. Препараты оказывают благоприятное действие при ДГПЖ, нарушении толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание -- ортостатическая гипотензия, в связи с чем препараты следует применять с осторожностью у пожилых пациентов. Учитывая неблагоприятное влияние доксазозина на конечные точки по сравнению с хлорталидоном, применение представителей этого класса в качестве ЛС I выбора нецелесообразно.

АРАII имеют ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, включая данные о благоприятных последствиях при их назначении больным с ХСН. В последние годы получены доказательства, позволяющие рекомендовать преимущественное применение АРАII в следующих ситуациях: СН, включая постинфарктную, СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия. Препараты противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий.

Rp.: Tab. "Cozaar" 0,05 №14.

D.S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Агонисты имидазолиновых рецепторов -- современная генерация препаратов центрального типа действия (моксонидин, рилменидин). Оказывают антигипертензивное действие, хорошо переносятся, имеют благоприятный метаболический профиль. Целесообразно их использование у пациентов с метаболическим синдромом в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Другие антигипертензивные препараты (препараты с центральным механизмом действия, вазодилататоры миотропного действия). К центрально действующим средствам старой генерации относятся метилдопа и клонидин. Метилдопу широко применяют при беременности, клонидин -- для купирования гипертензивных кризов. Ограниченное применение вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) связано с побочными эффектами (тахикардия, головная боль, задержка натрия и воды). В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты используют в качестве резервных.

Антитромбоцитарная терапия. Данные исследования НОТ позволяют рекомендовать ежедневный прием АСК в дозе 75 мг/сут с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений больным старше 50 лет с контролируемой АГ при наличии поражения органов-мишеней и/или СД и/либо риске развития ИБС более 15% и при отсутствии склонности к кровотечениям.

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0.5 N 10

D.S. По 1 таблетке 3 р/день.

Липидоснижающая терапия показана всем пациентам до 80 лет с холестерином>3,5 ммоль/л (135 мг/дл) при активной КБС, поражении периферических артерий, длительном анамнезе СД II типа, инсультом в анамнезе. Цель -- снижение уровня холестерина на 30%. Назначение статина при уровне холестерина>3,5 ммоль/л показано также пациентам с высоким риском даже без сердечно-сосудистого заболевания, имеющих непродолжительный анамнез СД II типа.

Rp.: Tab. Simvastatin 0,01 N.28.

D.S.Внутрь, 1 раз утром.

14. Прогноз

Трудовой прогноз - неблагоприятный, т.к. больная имеет III группу инвалидности. Однако это не играет для нее большой роли, поскольку она пенсионерка. Жизненный прогноз - относительно благоприятный, при строгом соблюдении всех предписаний врача.

15. Эпикриз

Потапова Александра Алексеевна,70 лет, пенсионерка, с жалобами на резко возникшую сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся головокружением, «мушки в глазах», тошноту, рвоту, колющие боли в сердце, чувство нехватки воздуха, чувство жара, усиление потоотделения, поступила в кардиологическое отделение ГБУЗ ООКБ в 21-30 с целью полного купирования гипертонического криза и коррекции дальнейшего лечения.

С 1980-х годов у больной периодически поднималось давление до 140/90мм.рт.ст. - 150/100 мм.рт.ст; С 90х годов давление выше 140/90мм.рт.ст. было и в покое. Максимальные цифры АД были до 240/140 мм. рт. ст. В апреле 1992 года впервые была госпитализирована с гипертоническим кризом. (В дальнейшем кризы неоднократно повторялись). Постоянно получает гипотензивную терапию (конкор, индапамид, лозап), периодически принимала диротон, экватор, эгилок, энам, депренорм, тенорик.

Клинический диагноз: Основное заболевание - гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертония III степени, очень высокого риска;

гипертонический криз от 20.02.2012;

Сопутствующее заболевание: ИБС, постинфарктный кардиосклероз;

Осложнения основного заболевания - сердечная недостаточность IIБ стадии, II ФК, дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия II стадии.

Лабораторные данные:

ОАК (от 21.02.12):

Гемоглобин - 123 г/л,

Эритроциты - 4,53* 1012 кл/л,

ЦП - 0,81

Гематокрит - 32.8%,

Тромбоциты-182* 109 кл/л,

Лейкоциты - 5,4* 109 кл/л

Эозинофилы - 1%

П/я - 1%,

С/я - 73%,

Лимфоциты- 19%,

Моноциты-4%

СОЭ - 18 мм/час.

ОАМ (от 20.02.12): Цвет - соломенно-желтый, Уд вес- 1004г/см3,

Белок - нет,

Глюкоза - нет,

Желчные пигменты - нет,

Эпителий - единичные клетки в поле зрения,

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения,

Эритроциты - свежие 0-1 в поле зрения

Цилиндры - нет, Соли - нет.

БиоХимия:

Глюкоза натощак - 6.85 ммоль/л,

ТАГ - 2,04 ммоль/л,

Креатинин - 89 мкмоль/л,

Мочевина - 8,23 ммоль/л,

Калий - 2.82 ммоль/л,

Натрий - 142.2ммоль/л,

АлАТ - 22 Ед/л,

АсАТ - 16 Ед/л,

Холестерин - 4,9 ммоль/л,

АЧТВ - 32.2 сек,

Протромбиновое время -13.3 сек,

ПТИ = 111%,

Фибриноген - 5.41 г/л.

Инструментальные методы обследования. ЭКГ от 21.02.12: Ритм синусовый с ЧСС 51 в минуту. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка, ПИК левой стенки левого желудочка. Возможна нагрузка на правый желудочек.

ЭХО-, Доплеркардиографическое исследование от 27.02.12:

атеросклероз аорты, аортального клапана, расширение восходящей аорты. Слабая аортальная недостаточность I ст. Дилатация всех полостей сердца. Внутрисердечный кальциноз митрального кольца. Легочная гипертензия. Расширение венозного коронарного синуса.

УЗИ внутренних органов от 27.02.2012:

Эхографические признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, поджелудочной железы, ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Диета 10б.

Лечение:

Индапамид ретард 2.5 мг 1 табл утром, ТромбоАСС 100 мг 1 табл 1 раз при АД больше 160/90 мм.рт.ст., Квадраприл 6 мг вечером, Конкор 2.5 мг 1 табл утром. Кордафлекс ретард 20 мг 1 табл утром и вечером. Внутривенно капельно: Мексидол -5 мл в 100 мл физ раствора, Раствор Калия хлорид 4% в растворе глюкозы 5% -100 мл.

Динамика: 28.02.2012-1.03.2012 жалобы на головокружение, слабость, головную боль, «мушки перед глазами», покачивание при ходьбе, плохой сон. Со 2.03.2012- положительная динамика, снижение жалоб вплоть до их отсутствия, нормализация АД.

Рекомендации: выполнять назначения врача по приёму таблеток, строго следить за уровнем своего АД в домашних условиях, исключить нагрузки с высоким уровнем физического и эмоционального напряжения, ограничить употребление поваренной соли, каждые 6 месяцев наблюдаться у терапевта, кардиолога.

16. Рекомендации

1) Строго выполнять назначения врача по приёму таблеток, не прерывать гипотензивную терапию.

2) Строго следить за уровнем своего АД в домашних условиях. Купить тонометр и ежедневно измерять АД, утром и вечером, а также при субъективных ухудшениях состояния. Желательно вести дневник и записывать туда значения АД.

3) Исключить нагрузки с высоким уровнем физического и эмоционального напряжения, а также изометрические усилия (подъем тяжестей);

4) Ограничить употребление поваренной соли, углеводов и жиров;

5) Увеличить содержание в диете ионов калия, кальция, магния. Самыми богатыми источниками калия являются культурные растения: свежие фрукты, свежие овощи, проросшее зерно, бобовые и недробленное зерно Апельсины, бананы и печеный картофель издавна являются общепризнанными источниками калия.

6) Отказаться от приема алкоголя и курения (для данной пациентки это не актуально, она не курит и не пьет);

7) Каждые 6 месяцев наблюдаться у терапевта, кардиолога.

8) Применять следующие методы: психологические (релаксация, психотерапия, аутогенная тренировка), акупунктура, массаж, водные процедуры, фитотерапия.

17. Дневник наблюдений

28.02.2012, вторник

Общее состояние больной - средней степени тяжести, Сознание - ясное. Положение - активное. Температура - 36.7 С. ЧДД = 20 в минуту. АД = 170/100 мм.рт.ст., пульс = 57 в минуту.

Имеются жалобы на сильное головокружение, общую слабость, «мушки перед глазами», покачивание при ходьбе, плохой сон и «внутри всю словно трясёт».

Данные общего и физикального осмотра по сравнению с 1м днём курации (пн, опрос и осмотр пациента) без изменений. Назначения врача:

Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день,

Эгилок 25 мг 1 табл 2 раза в день,

Кордафлекс ретард 20 мг 1 табл 2 раза в день,

ТромбоАСС 100 мг 1 табл 1 раз при АД больше 160/90 мм.рт.ст.,

Внутривенно капельно: раствор магнезии сульфата 25% в 200 мл изотонического раствора.

29.02.2012, среда

Общее состояние больной - средней степени тяжести, Сознание - ясное. Положение - активное. Температура - 36.6 С. ЧДД = 20 в минуту. АД = 160/100 мм.рт.ст., пульс = 60 в минуту.

По-прежнему имеются жалобы на сильное головокружение, общую слабость, «мушки перед глазами» и «внутри всю словно трясёт».

Назначения врача:

Энап, эгилок,кордафлекс - отмена;

ТромбоАСС 100 мг 1 табл. 1 раз при АД больше 160/90 мм.рт.ст.,+

Индапамид ретард 2.5 мг 1 табл. утром,

Квадраприл 3 мг вечером,

Конкор 2.5 мг 1 табл. утром.

Внутривенно капельно:

раствор Пирацетама - 10 мл,

Мексидол -5 мл в 100 мл физ. раствора,

Раствор Калия хлорид 4% в растворе глюкозы 5% -100 мл

1.03.2012, четверг

Общее состояние больной - удовлетворительное, Сознание - ясное. Положение - активное. Температура - 36.9 С. ЧДД =19 в минуту. АД = 160/100 мм.рт.ст., пульс = 60 в минуту.

Имеются жалобы на головокружение, слабую головную боль и общую слабость. Небольшая положительная динамика, отмечает больная.

Назначения врача:

Отмена квадраприл 3 мг вечером;

Индапамид ретард 2.5 мг 1 табл. утром,

ТромбоАСС 100 мг 1 табл. 1 раз при АД больше 160/90 мм.рт.ст.,

Конкор 2.5 мг 1 табл. утром.

Внутривенно капельно:

Мексидол -5 мл в 100 мл физ. раствора,

Раствор Калия хлорид 4% в растворе глюкозы 5 % -100 мл +

Квадраприл 6 мг вечером,

Кордафлекс ретард 20 мг 1 табл. утром и вечером.

2.03.2012, пятница

Общее состояние больной - удовлетворительное, Сознание - ясное. Положение - активное. Температура - 36.8 С. ЧДД = 20 в минуту. АД = 140/100 мм.рт.ст., пульс =55 в минуту.

Имеются жалобы на головокружение и плохой сон. В целом - положительная динамика.

Назначения врача:

Индапамид ретард 2.5 мг 1 табл утром,

ТромбоАСС 100 мг 1 табл 1 раз при АД больше 160/90 мм.рт.ст.,

Квадраприл 6 мг вечером,

Конкор 2.5 мг 1 табл. утром.

Кордафлекс ретард 20 мг 1 табл. утром и вечером.

Внутривенно капельно:

Мексидол -5 мл в 100 мл физ. раствора,

Раствор Калия хлорид 4% в растворе глюкозы 5% -100 мл +

Внутривенно раствор пирацетама -10 мл,

Реланиум 2 мл внутримышечно однократно.

3.03.2012, суббота

Общее состояние больной - удовлетворительное, Сознание - ясное. Положение - активное. Температура - 36.8 С. ЧДД = 19 в минуту. АД = 140/90мм.рт.ст., пульс = 61 в минуту.

Имеются жалобы на головокружение и общую слабость. В целом - положительная динамика.

Назначения врача:

Индапамид ретард 2.5 мг 1 табл. утром,

ТромбоАСС 100 мг 1 табл. 1 раз при АД больше 160/90 мм.рт.ст.,

Квадраприл 6 мг вечером,

Конкор 2.5 мг 1 табл. утром.

Кордафлекс ретард 20 мг 1 табл. утром и вечером.

Внутривенно капельно:

Мексидол -5 мл в 100 мл физ. раствора,

Раствор Калия хлорид 4% в растворе глюкозы 5% -100 мл



Использованная литература

1. Клинические лекции по факультетской терапии. Первая часть. Р.И. Сайфутдинов, О.В, Бугрова. Москва «Медицина» 2006

2. Клинические лекции по факультетской терапии. Вторая часть. Р.И. Сайфутдинов, О.В. Бугрова. Москва «Медицина» 2006

3. Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов. С.И. Рябов, А.В. Алмазов, Е.В. Шляхто. Ред. СПб: СпеЛит, 2001

4. Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов. Н.А. Мухин, И.А. Мартынов. М.: Издательская группа « ГЭОТАР-Медиа», 2005.

5. Веденеева И.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998, стр. 26.

6. Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония: классификация и лечение // Ч., 1998, стр 23.

7. Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии // М., 1982, стр 285.

8. Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.

9. Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония // Т.5, № 9, май, 1997, стр. 547-609.

10. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М., 1997, стр. 93.

11. Фрид М., Грейнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр59.

Размещено на Allbest.ru