Размещено на http://www.allbest.ru/

Основное заболевание

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1993 г.). Нарушение сердечного ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.

Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии, 3 степени.

Осложнения: ХСН II Б ст. / III ФК.

Куратор: студент 412 группы

лечебного факультета

Дата курации с 23.12.2013 г. по 26.12.2013 г.

Пермь 2013 г.

Паcпортная часть

Ф. И.О.

Возраст: 69 лет

Год рождения: 11.11.1945г.

Пол: мужской

Образование: высшее

Место работы: пенсионер

Профессия: Артист

Место постоянного жительства: г. Пермь

Дата поступления в клинику: 09.12.2014 г.

Кем направлен: ФМБА 440877

Расспрос

Жалобы на момент поступления: на одышку инспираторного характера преимущественно при ходьбе, купирующийся самостоятельно. Повышение артериального давления до 150/90 мм. рт. ст. Слабость, снижение работоспособности.

Жалобы момент курации: на слабость, эпизоды повышения давления до 140/90 мм. рт. ст.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2004 г. Когда во время репетиции в театре отметил головокружение, головную боль, тошноту. На бригадой ГССМП был доставлен в стационар. Поставлен диагноз гипертоническая болезнь. Было выявлено интермитирующее ООО 1,5 мм с непостоянным сбросом.

В 2008 г. появились периодические боли в области сердца, малой интенсивности, колющего, сжимающего характера, продолжительностью до 10 минут. Боли возникали при умеренной физической нагрузке (обычная ходьба более 500 м) Купировались самостоятельно. Обращался в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения.

С 2011 г. присоединилась одышка смешанного характера при физической нагрузке. В 2011 году был поставлен диагноз: НРС персистирующая форма ФП. Ритм дважды восстанавливали ЭИТ.

С 2012 по 2013 годы отмечает еще большее прогрессирование данных симптомов: одышка и боли за грудиной стали возникать при выполнении повседневной работы, подъеме по лестнице на 1 пролет. Эпизоды повышения давления до 170/90мм. рт. ст. Появились пери отеки нижних конечностей по вечерам. В марте 2013 г., и феврале 2014 г. находился на стационарном лечении в МСЧ № 1. После выписки постоянно принимал: беталок, престариум, кордарон, варфарин.

В ноябре 2014 г. Отмечает очередное ухудшение состояния: постепенно нарастает одышка, общая слабость, отеки нижних конечностей. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был направлен на стационарное лечение. 9.12.14 госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ №1 для коррекции лечения.

Анамнез по тарееву

Общий анамнез, или расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Общее состояние. Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная работоспособность. Повышения температуры тела нет. Головокружения, мелькания мушек перед глазами не отмечает. Онемение пальцев на руках и ногах не отмечает.

Дыхательная система. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает не часто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной не отмечает. Болей в горле и кашля нет. Кровохарканья нет.

Болей в грудной клетке не отмечает.

Беспокоит одышка при ходьбе.

Приступов удушья нет.

Сердечно-сосудистая система. Отмечает периодические приступы болей за грудиной, появляются при небольшой физической нагрузке (повседневной), иногда в покое. Сердцебиения и болей за грудиной во время осмотра нет.

Беспокоит одышка при ходьбе.

Ощущения пульсации нет. Отеков нет. Спазма периферических сосудов не наблюдается.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.

ишемическая болезнь сердце кардиосклероз

Жажда: количество потребляемой жидкости за сутки около 1 литра. Небольшое ощущение сухости во рту. Саливация в норме.

Вкус во рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.

Жевание нормальное.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Отрыжка обычно после еды, съеденной пищей.

Изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе, вздутия живота нет.

Стул регулярный, один раз в день утром, самостоятельный.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание 4-5 раз в день, безболезненное. Поллакиурии нет, никтурии не отмечает. Дизурических явлений нет. Цвет мочи темно-желтый.

Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костях не отмечает. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышения местной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений незначительно ограничен. Болей в позвоночнике нет.

Болей в мышцах не отмечает. Мышечная сила несколько ослаблена, одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышц нет.

Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения больной не отмечает. Ожирения нет. Истощения нет. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов, пигментации не отмечает. Волосяной покров не нарушен, по мужскому типу.

Нервная система. Сон нормальный. Бессонницы нет. Присутствует дневной сон. Настроение хорошее. Больной общителен, не вспыльчив, не раздражительный. Память и интеллект не снижены. Головную боль не отмечает. Приливы крови к голове не отмечает.

Состояние органов чувств: зрение не понижено, очками не пользуется. Слух нормальный. Обоняние сохранено. Осязание и вкус сохранены.

Анамнез жизни

Родился в 1945 году в г. Перми единственным ребенком в семье. В детстве условия быта и питания были хорошие. В 7 лет пошел в школу, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В 1969 г. закончил Пермскую государственную академию искусства и культуры, успеваемость была хорошая. В 25 лет начал работать в театре, профессиональной вредности не было.

Бытовые условия хорошие. Питание регулярное, с частотой 3 - 4 раза в день. Регулярно пребывает на свежем воздухе.

Женат. Имеет трех детей. Живет с женой в благоустроенной квартире.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Перенесенные ранее заболевания: Фарингит, ангина.

Венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты, ВИЧ-нфекцию отрицает.

Операции: холецистэктомия в 2011 г., венэктомия правой ноги в 2009 г. и венэктомия левой ноги 2010 г.

За последние 6 месяцев за пределы Пермской области не выезжал.

Наследственность: не отягощена, отец и мать умерли от старости.

Со слов больного переливания крови не было.

Аллергологический анамнез: спокойный, непереносимости лекарственных средств не отмечает.

Обьективное исследование

I. Наружное обследование

Общий осмотр больного. Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица возбужденное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 170 см, вес 70 кг. ИМТ 24,22. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки ниже края реберной дуги 2 см).

Кожные покровы обычной окраски, бледно-розовые. Тургор кожи незначительно снижен, кожа умеренной влажности.

Волосяной покров развит хорошо. Тип оволосения мужской. Ногти нормальной формы.

Видимые слизистые бледно-розовые. Высыпаний нет. Конъюнктивы субиктеричные.

Отеки и пастозность. Отеков, пастозности и подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над - и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, над - и подключичные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются.

Костно-мышечная система. Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов, параличей, деформации костей стопы, вывихов, переломов, наличие вросшего ногтя нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Форма черепа нормоцефалическая. Форма грудной клетки нормостеническая.

Суставы обычной конфигурации, болезненности при ощупывании суставов нет. Объем активных движений в суставах несколько ограничен. Болезненности при движениях, изменения цвета кожи и повышения температуры над суставами нет.

II. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Над - и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин. средней глубины.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Топографическая перкуссия легких

Границы легких	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легких
Спереди	3 см	3 см
Сзади	На уровне С-VII позвонка	На уровне С-VII Позвонка
Ширина поля Кренига	6 см	6 см

Нижняя граница лёгких

Линии	Правого	Левого
Околгрудинная	6 межреберье	-
Срединно-ключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка	Остистый отросток Th-Xll	Остистый отросток Th-Xll

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа (на вдохе, выдохе, суммарная)	Слева (на вдохе, выдохе, суммарная)
Срединно-ключичная	3+3=6
Средняя подмышечная	4+4=8	4+4=8
Лопаточная	3+3=6	3+3=6

Аускультация легких:

При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание, патологического бронхиального дыхания, участков отсутствия дыхательных шумов не обнаружено.

Побочные дыхательные шумы: Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония одинакова с обеих сторон.

III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок в V межреберье слева на уровне среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации, "Пляски каротид" нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 64 в минуту, ритмичный, умеренно напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) несколько ослаблен. АД 130/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется на уровне среднеключичной линии в пятом межреберье слева, разлитой, ослаблен. Симптома "кошачьего мурлыканья" нет.

Ретростернальной пульсации нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

Граница	Местонахождение
Правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	в 3-м межреберье по l. parasternalis слева
Левая	На уровне среднеключичной линии в 5 межреберье слева

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя по l. parasternalis верхний край 4 ребра

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Сосудистый пучок располагается - во 2-ом межреберье на 0,5 см кнаружи от края грудины. ширина сосудистого пучка - 7 см

Поперечник сердца - 16 см.

Длинник сердца - 15 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, двухчленный, с частотой 80 в минуту. Тоны сердца глухие, первый тон на верхушке сохранен. Расщепления, раздвоения первого тона нет. Второй тон на основании сердца сохранен, акцент второго тона на аорте. Расщепления, раздвоения второго тона нет.

Выслушивание шумов.

Эндокардиальных шумов нет.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Артериальное давление на плечевых артериях 130/90 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший.

При осмотре - симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырь удален. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.

На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены. Болезненности в зоне Шоффара, точке Дежардена, в зоне Губергриц-Скульского, точке Мейо-Робсона, зоне Мейо-Робсона нет.

V. Система мочеотделения.

Мочеиспускание: 4-5 раз в сутки, безболезненно. Диурез в норме. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. ССПО отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

VI. Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Пальпация перешейка щитовидной железы безболезненна. Экзофтальма, глазных симптомов (Мебиуса, Кохера, Боткина, Грефе, Штельвага, Дальримпля) нет. Мелкого тремора пальцев вытянутых рук, век, языка нет.

Нарушения роста не наблюдаются. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Патологических пигментаций кожи не обнаружено. Вторичные половые признаки, умственное и физическое развитие соответствуют возрасту. Нарушений оволосения нет.

VII. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сила мышц в кистях и стопах сохранена. Движения координированные, уверенные.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III ст. риск 4.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз, сочетанное поражение. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз сосудов, нижних конечностей. ХАН IIБ. Дегенеративные изменения аортального клапана. Интермиттирующее ООО 1.5 мм с непостоянным сбросом.

Осложнения: ХСН II А ст. / IIФК. НРС пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, восстановление ритма 2011г - ЭИТ, V - 2012г - медикаментозная кардиоверсия. Блокада передне-верхнего разветвления ЛННГ.

1. На основании жалоб больного:.

2. На основании данных анамнеза заболевания: Острый инфаркт миокарда от 1993 г.; на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево и вправо. Можно предположить постинфарктный кардиосклероз.

3. На основании данных анамнеза: Одышка возникает при незначительной повседневной физической нагрузке (подъем на 1 пролет по лестнице), иногда возникает в покое. Периодический кашель, умеренной интенсивности, громкий, возникает при незначительной физической нагрузке, сопровождает одышку, с незначительным выделением прозрачной пенистой вязкой мокроты без запаха и примесей.

Нарастающие в течение последних 2 недель отеки на ногах, туловище; сильная слабость; увеличение интенсивности одышки, положение ортопноэ.

На основании объективных данных: отеки на ногах. Отеки плотной консистенции, холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Цвет кожи бледный. Приглушенность тонов, расширение границ сердца влево и вправо. Нижний край печени выступает на 4 см из-под правой реберной дуги. Границы печени по Курлову: 11,9,8 см (гепатомегалия).

Можно предположить диагноз Хроническая сердечная недостаточность.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. лабораторные исследования:

1). ОАК от 09.12.14 г.

Эритроциты - 5,01 (в норме 4,5-5,5•10¹²)

Гемоглобин - 159 г/л (в норме 120-160)

Гематокрит - 48,1% (в норме 40-50)

Цвет. показатель -

Лейкоциты - 10,47 (в норме 4-9•10⁹)

Сегментоядерные - 55% (44-61%)

Палочкоядерные - 6% (0-3%)

Лимфоциты - 34% (19-50%)

Моноциты - 4% (3-12%)

Эозинофилы - 1% (0,5-5)

СОЭ - 4 мм/час (2-20)

Заключение:

2). ОАМ от 09.12.14 г.

Белок - 0 г/л (0-0,1)

Глюкоза - 0 ммоль/л (0-0)

Уробилиноген - 0 мкмоль/л (0-17)

Билирубин мочи - 0 мкмоль/л (0-0)

pH мочи - 7.0 ед (5-7)

Кетоны мочи - 0 ммоль/л (0-0,4)

Удельный вес - 1.013 ед (1.010-1.025)

Цвет мочи - светло-желтый

Эритроциты - 5,20 клеток/мкл (0-13)

Лейкоциты - 1.10 клеток/мкл (0-6)

Эпителий плоский

Бактерии мочи - 5.90 клеток/мкл (0-11)

Заключение:

3). Биохимический анализ крови от 09.12.14 г.

Глюкоза - 5,81 (3.05-6.1 ммоль/л)

Креатинин - 76,8 (53.0-115.0 мкмоль/л)

ЛПНП количественно - 2,44 ммоль/л (0-3,4)

Холестерин общий - 4,66 ммоль/л (0-5,2)

К - 3,97 ммоль/л (3,3-5,5)

Na - 140 ммоль/л (133-147)

Сl - 109 ммоль/л (95-108)

Заключение:

4). Гормоны от 09.12.14 г.

ТТГ 4,92 (0,17-4,05 мМЕ/л)

Заключение:

5). Анти-Treponema pal. - отрицательный.

2. Инструментальные исследования.

1). ЭКГ от 10.12.14г.

Заключение: Синусовый ритм - 48 в минуту. Брадикардия.

A-V блокада 1 степени. Увеличение Q-T.

Выраженное отклонение электрической оси влево.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Блокада передне-верхних разветвлений левой ножки пучка Гиса.

2). ХМ ЭКГ от 12.03.13 г.

Основной ритм синусовый, средняя частота ЧСС 49 уд/мин, максим ЧСС 69 уд/мин; миним 42 уд/мин. Ишемических явлений не обнаружено. Желудочковая эктопическая активность не зарегистрирована. Наджелудочковая эктопическая активность представлена общим числом комплексов QRS 33 или в среднем 1.8 НЖЭС/ час. Паузы не зарегистрированы.

3). ЭхоКГ от 06.03.13 г. (прилагается)

Заключение: УЗ признаки атеросклероза аорты. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа.

Синдромы

Синдром артериальной гипертензии

на основании жалоб на слабость, снижение работоспособности, повышение А/Д до 170/95 в анамнезе. Обьективно А/Д 140/90 во время осмотра.

Синдром стенокардии

на основании жалоб на приступообразные боли сжимающего характера за грудиной, средней интенсивности, которые появляются при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки длятся 10 минут, на одышку смешанного характера, которая возникает при обычной физической нагрузке,, при подъеме по лестнице на 1 пролет, облегчается покоем (по словам больного), облегчается покоем.

Синдром недостаточности кровообращения

Так как изменения со стороны сердца Объективно: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при обычной физической нагрузке, при подъеме по лестнице на 1 пролет, облегчается покоем. Периодические отеки появляющиеся по вечерам.

Дифференциальная диагностика

Окончательный диагноз

Обоснование клинического диагноза

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1993 г.). Нарушение сердечного ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.

Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии, 3 степени.

Осложнения: ХСН II Б ст. / III ФК.

ИБС

На основании жалоб больного: одышка, высокой интенсивности, инспираторного характера, усиливалась в горизонтальном положении, сопровождалась, дискомфортом в грудной клетке, резкой слабостью в руках и ногах, холодным потом, чувством страха. Периодические боли в области сердца, малой интенсивности, колющего, сжимающего характера, продолжительностью до 10 минут. Боли возникали при незначительной физической нагрузке проходили в покое после приема нитроглицерина через 1-3 минуты.

3 ФК на основании: одышка и боли за грудиной стали возникать при выполнении повседневной работы, подъеме по лестнице на 1 пролет.

Постинфарктный кардиосклероз

На основании данных анамнеза: инфаркт миокарда 1993г.

На основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево и вправо.

На основании данных инструментальных исследований: Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции от 17.12.13 г. Сердце: увеличен поперечник, больше вправо.

Заключение УЗИ: Рубцовые изменения передне - боковой стенки и перегородки, результат перенесенного инфаркта миокарда. ЭКГ признаки хронической аневризмы в зоне рубцов передней верхушечной области.

Нарушение сердечного ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.

На основании объективного исследования: неритмичный (неправильный) пульс на лучевых артериях, при аускультации ритм сердца неправильный, двухчленный, с частотой 80 в минуту. Тоны сердца глухие.

Данных ЭКГ: Заключение: мерцание предсердий нормосистолический вариант. Полная блокада левой ножки пучка Гисса и ее передней ветви. Увеличение левого желудочка. Рубцовые изменения передне-боковой стенки и перегородки, результат перенесенного инфаркта миокарда. ЭКГ признаки хронической аневризмы в зоне рубцов передней верхушечной области.

Хроническая сердечная недостаточность 3 ст.

На основании жалоб:

Одышка, высокой интенсивности, инспираторного характера, усиливалась в горизонтальном положении, сопровождалась, дискомфортом в грудной клетке, резкой слабостью в руках и ногах, холодным потом, чувством страха.

Периодический кашель, умеренной интенсивности, громкий, возникает при незначительной физической нагрузке, сопровождает одышку, с незначительным выделением прозрачной пенистой вязкой мокроты без запаха и примесей.

На основании объективных данных:

Отеки на ногах плотной консистенции, холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Цвет кожи бледный. Приглушенность тонов, расширение границ сердца влево и вправо. Нижний край печени выступает на 4 см из-под правой реберной дуги. Границы печени по Курлову: 11,9,8 см (гепатомегалия).

На основании данных инструментальных исследований:

Мультиспиральная компьютерная томография от 16.08.2013г. Заключение: Патологических образований органов средостения не выявлено. КТ-картина перикардита. Диффузный венозный застой в малом круге кровообращения.

ЭхоКГ от 19.12.13 г. Заключение: Свободная жидкость в полости перикарда за задней стенкой до 10 мл, у боковой стенки до 1-2 мл. Дилатация всех камер сердца. Стенки не утолщены. Склеротические изменения створок аортального и митрального клапанов. Систолическая функция резко снижена. Диффузное снижение сократимости в ЛЖ с небольшим ансинхронизмом. Аритмия. Повышение давления в правых отделах сердца. Свободная жидкость в полости перикарда без четких признаков тампонады.

Лечебные назначения

1) Антикоагулянтная терапия: Клексан 75 мг п/к каждые 12 часов. (Оказывает прямое антикоагулянтное действие, ингибируя тромбокиназу и тромбин) в течение всего периода лечения.

2) Ацетилсалициловая кислота 300 мг 1 раз в сутки (Антиагрегант, подавляет агрегацию тромбоцитов) пожизненно.

3) Нитраты:

4) Нитроглицерин 0.5 мг при приступе болей в сердце (Снижает нагрузку на миокард, улучшает коронарный кровоток и коллатеральное кровообращение).

3) Б-адреноблокатор:

Беталог-ЗОК по 200 мг в сутки в два приема, утром и вечером (Снижает нагрузку на сердце). На все время лечения в стационаре.

4) Блокатор медленных Са каналов:

Изоптин 1 таблетка раз в 12 ч (Расслабляет мышцы кровеносных сосудов и снижает ЧСС). На все время лечения в стационаре.

5) Ингибитор АПФ:

Рамиприл 20 мг в сутки (Гипотензивное действие за счет торможения превращения циркулирующего ангиотензина I в ангиотензин II и синтез ангиотензина II в тканях и угнетения ренин-ангиотензиновой системы в тканях, в т. ч. и сосудистой стенки. Вазодилятирующее действие за счет высвобождения норадреналина из окончаний нейронов и ослабляет вазоконстрикторные реакции. Кардиопротективный эффект является следствием влияния на биосинтез ПГ и стимуляции образования оксида азота (NO) в эндотелии). На все время лечения в стационаре.

6) Калийсберегающий диуретик:

Верошпирон 200 мг в сутки на 2 приема. (Диуретики уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки.) На все время лечения в стационаре.

Дневник

23.12.13. Общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на общую слабость, перебои в работе сердца, одышку в покое (усиливающаяся при разговоре). Кожные покровы бледные, цианоз губ. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. Набухшие шейные вены. Пульс аритмичный 70 ударов в минуту. АД 140/80 мм. рт. ст Тоны сердца аритмичные, приглушены. Шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень +4 см от края реберной дуги. Отеки нижних конечностей. Пастозность голеней. Стул и диурез в норме.

24.12.13. Общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на общую слабость, одышку незначительную (при ходьбе по коридору). Кожные покровы физиологической окраски. Одышки в покое, боли за грудиной нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумов нет. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 135/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Пастозность голеней. Стул и диурез в норме. Печень +4 см от края реберной дуги.

25.12.13. Общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на общую слабость, одышку незначительную (при ходьбе по коридору). Кожные покровы физиологической окраски. Отеки уменьшились. Одышки в покое, боли за грудиной нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумов нет. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 140/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Пастозность голеней. Стул и диурез в норме. Печень +4 см от края реберной дуги.

26.12.13. Отмечает улучшение самочувствия на фоне проводимого лечения. Одышку в покое не отмечает, боли за грудиной нет. Сохраняется ощущение перебоев в работе сердца, общую слабость. Кожные покровы физиологической окраски. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумов нет. ЧСС 75 в минуту. АД 135/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Печень +4 см от края реберной дуги.

Профилактика

Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме нитропрепаратов, антагонистов кальция, диуретиков, иАПФ ограничении физической нагрузки, соблюдении диеты, а также приеме средств, снижающих уровень холестерина и ЛПНП в крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на один год, по 2-3 недели).

Прогоноз

Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами, антагонистами кальция, иАПФ.

Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основное заболевание у пациентки ИБС и как следствие ХСН в стадии декомпенсации, которая являются необратимым патологическим процессом и которую можно только предупредить или приостановить.

Список использованной литературы

1)"Внутренние болезни" Под редакцией В.И. Маколкина.

2)"Лекарственные средства" М.Д. Машковский.

3) Большая медицинская энциклопедия.

4) Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1: Пер. с англ. /Под ред.Р. Беркоу, Э. Флетчера. - М.: Мир, 1997. - 1045 с.

5) Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд.5-е, стереотипное. - М.: Медицина, 1996. - 544 с.

Размещено на Allbest.ru