Общая нозология. Типовые патологические процессы

Возбудимый тип определяется в первую очередь легко возникающими аффектами выраженной неприязни, придирок, недовольства, обиды, раздражения, сменяющимися при дальнейшем усилении аффектами злобы, гнева, а иногда и агрессивными поступками против лиц ближайшего окружения. Аффективное напряжение чаще всего принимает форму кратковременных вспышек. Для этих больных не характерны чувство раскаяния, способность понимать мотивы поступков окружающих людей. В повседневной жизни они не учитывают мнение окружающих и нередко отличаются прямолинейной требовательностью.

Личности дистимического типа обнаруживают эмоциональную лабильность с легко сменяющимися противоположными аффектами. Могут возникать пролонгированные стертые депрессии.

Личности истерического типа отличаются театральностью в поведении и высказываниях, позерством, подчеркиванием своих положительных качеств и возможностей вплоть до прямого бахвальства или самовосхваления.

У личностей шизоидного типа преобладает замкнутость вплоть до полного отсутствия потребности в общении. Соматические последствия алкоголизма имеют вид преходящих, обратимых состояний. После периодов наиболее интенсивного злоупотребления алкоголем возможны кардиопатия, жировая дистрофия печени, гастрит. После прекращения пьянства и соответствующего лечения эти нарушения обычно подвергаются обратному развитию. Стойкая необратимая патология характерна для соматических заболеваний, в генезе которых алкоголь служит одним из многих факторов.

Социальные последствия алкоголизма варьируют от малозаметных до глубоких с выраженной дезадаптацией. Одинаково часто бывает как сохранение семейных взаимоотношений, несмотря на постоянные ссоры, так и расторжение брака. Выраженность производственной дезадаптации колеблется от снижения качества работы, замедления продвижения по службе до вынужденной перемены работы, понижения в должности, деквалификации. Во II стадии алкоголизма больные часто получают травмы в быту или на производстве. У некоторых больных злоупотребление алкоголем не переходит в истинные запои и остается постоянным на фоне низкой толерантности. Больные непрерывно находятся в состоянии опьянения, чаще неглубокого. Тяжелые абстинентные явления возникают лишь при прекращении приемов алкоголя.

Изменение личности в III стадии алкоголизма определяется алкогольной деградацией. Ее главными признаками являются эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, снижение памяти, а иногда и интеллекта.

При психопатоподобном варианте деградации больным свойственны грубый цинизм -- возбудимость с агрессивными поступками, бестактность, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих. Встречаются истерические черты, в первую очередь бахвальство.

Алкогольная деградация с эйфорической установкой, развивающаяся обычно позже, характеризуется преобладанием беспечного, благодушного настроения с резким снижением критики к своему положению и окружающему. У больных нет никаких секретов. Обо всем говорят в шутливом тоне. Больные наиболее склонны к алкогольному юмору.

Алкогольная деградация с аспонтанностью является наиболее тяжелым вариантом изменений личности при алкоголизме. В этих случаях преобладают вялость, пассивность, побуждения снижены, интересы и инициатива утрачены. Эта группа больных более всего склонна к паразитическому образу жизни. Соматические последствия алкоголизма необратимы, остаточные явления сохраняются при длительном воздержании от алкоголя. Более выраженными становятся признаки кардиопатии. Обнаруживаются тяжелые поражения органов пищеварительной системы -- гепатиты, переходящие в циррозы, панкреатиты, атрофические гастриты. Появляются симптомы полиневропатии, эндокринные расстройства и другие соматические нарушения. Социальные последствия алкоголизма в III стадии определяются неспособностью больных выполнять в полном объеме семейные и производственные обязанности. Супруги либо расторгают брак, либо поддерживают утилитарные отношения без прежних эмоциональных связей. Больные дисквалифицируются. Тем не менее даже очень тяжелобольные способны выполнять простую работу на производстве. В III стадии алкоголизма больные часто получают бытовые, производственные и транспортные травмы.

Осложнения алкоголизма.

Этиловый спирт и его метаболиты изменяют функционирование практически всех систем организма - сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, иммунной.

Соматические осложнения алкоголизма.

Заболевания печени - наиболее характерны для алкоголизма, и их выраженность определяется тяжестью алкоголизма. Выделяют три нарастающие по тяжести формы патологии печени при алкоголизме: жировая дистрофия, гепатит и цирроз. При прогрессировании алкоголизма эти формы могут последовательно сменять одна другую.

Алкогольная жировая дистрофия является наиболее распространенной при алкоголизме формой поражения печени. Она редко диагностируется из-за скудности клинических проявлений. Больные либо не жалуются на плохое самочувствие, либо говорят о периодически возникающем чувстве переполнения желудка, метеоризме, диарее. Главный клинический признак жировой дистрофии печени -- ее увеличение; край печени закруглен, консистенция плотноватая. Печень чувствительна при пальпации. Патология, обнаруживаемая с помощью лабораторных исследований, незначительна. Большинство функциональных печеночных проб остается в пределах нормы или на ее границе. При биопсии печени в пунктате определяют клетки печени, заполненные каплями жира, с ядром, оттесненным к их краям. При длительном воздержании больных от алкоголя их состояние обычно нормализуется.

Алкогольный гепатит обычно бывает хроническим и может проявляться в двух формах: персистирующей, относительно стабильной, и прогрессирующей. Хронический персистирующий гепатит наблюдается чаще, чем прогрессирующий. Как и жировая дистрофия печени, он клинически проявляется мало. Симптомы определяются преимущественно гастроинтестинальной патологией. Больные ощущают тяжесть в эпигастральной области или в правом подреберье, отрыжку, легкую тошноту, чувство переполнения желудка, метеоризм. Печень увеличена, обычно плотнее, чем при жировой дистрофии, и слегка болезненна при пальпации.

После одного из наиболее тяжелых алкогольных эксцессов персистирующая форма может перейти в прогрессирующую. Исходом прогрессирующей формы очень часто становится цирроз печени. Отмечается усиление гастроинтестинальных расстройств с появлением рвоты, анорексии и диареи. Больной худеет. Иногда бывают субфебрильная температура тела и лейкоцитоз. Характерна желтуха. Печень резко увеличена, уплотнена и болезненна при пальпации. Патоморфологические данные указывают на воспалительную инфильтрацию перипортальных зон и прилегающих к ним участков. Отмечаются участки некроза, но без регенерационных узелков, характерных для цирроза.

Различают компенсированную и декомпенсированную формы алкогольного цирроза печени.

При алкогольном компенсированном циррозе печени наблюдаются стойкая анорексия, метеоризм, утомляемость, склонность к пониженно-апатичному настроению. Часто бывает особое истончение кожных покровов с появлением на них сосудистых звездочек и белых пятен. Иногда обнаруживаются «лакированный» язык, выпадение волос, похудание, гинекомастия, ослабление полового влечения. Печень обычно увеличена и плотна, имеет острый край. Селезенка при алкогольном циррозе увеличивается редко.

Изменения активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, белковых фракций крови сходны с таковыми при прогрессирующем алкогольном гепатите. Более точные доказательства алкогольного цирроза печени дают патоморфологические исследования. В пунктате обнаруживают дистрофические изменения печеночных клеток, участки разрастания соединительной ткани с регенерационными узелками, иногда гиалиновые тельца.

Декомпенсированный цирроз печени с точки зрения клиники определяется тремя видами расстройств: портальной гипертонией, приводящей к асциту, а также к эзофагальному и геморроидальному кровотечению; желтухой с возможной спленомегалией и -- в наиболее тяжелых случаях -- печеночной недостаточностью с прекомой или комой. В этих случаях развиваются тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, стойкая диарея. Кожные покровы имеют либо желтушный, либо сероватый оттенок вследствие повышенного содержания меланина. Определяются характерные сосудистые звездочки и иные кожные элементы. Печень резко уплотнена. Как правило, увеличена селезенка. Переход цирроза из компенсированной в декомпенсированную форму обычно сопровождается резким повышением активности аминотрансфераз крови. Нарушается пигментный обмен, что подтверждает обнаружение в сыворотке крови прямого билирубина. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются распространенные дистрофические и регенеративные изменения.

Заболевания поджелудочной железы.

Злоупотребление алкоголем -- одна из наиболее частых причин заболеваний поджелудочной железы. Заболевания поджелудочной железы при алкоголизме проявляются в форме острого и хронического панкреатита. Из субъективных признаков панкреатита необходимо отметить боли в животе, локализующиеся преимущественно слева и иррадиирующие в спину. Характерны диспепсические расстройства: понижение аппетита, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул. При обострении процесса боли резко усиливаются и иногда становятся опоясывающими. Возникает многократная рвота, отмечаются субфебрильная температура, задержка стула. При пальпации живот мягкий, без четких зон болезненности. Поджелудочная железа обычно не пальпируется.

При хроническом процессе на рентгенограмме можно увидеть обызвествление конкрементов в протоках поджелудочной железы. При патоморфологическом исследовании поджелудочной железы отмечается разрастание соединительной ткани с более или менее выраженными признаками внутриклеточного отека с воспалительной инфильтрацией и появлением отдельных некротизированных клеток.

Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Алкогольный гастрит относится к частым поражениям желудочно-кишечного тракта. Характерны нарушения секреторной функции желудка: гиперацидная, гипо- или даже анацидная форма гастрита; на поздних этапах алкоголизма обычно преобладает последняя. При алкогольном гастрите больные периодически жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, отрыжку, неприятный вкус во рту, болезненные ощущения в эпигастральной области и другие расстройства. Клиническая картина гастрита часто маскируется проявлениями абстинентного синдрома. В более тяжелых случаях бывает рвота утром натощак с примесью крови в рвотных массах, иногда мучительная, многократная. При осмотре обнаруживаются обложенность языка сероватым налетом и легкая болезненность при пальпации в эпигастральной области. При гастроскопии обычно находят слизь, петехии и эрозии. Рентгенологические данные неспецифичны и также свидетельствуют о гастрите.

Связь между язвенной болезнью желудка и алкоголизмом весьма сложная. Злоупотребление алкоголем служит лишь одним из многочисленных факторов, способствующих развитию явлений болезни и утяжеляющих ее течение. В формировании алкоголизма определенное значение имеет привычка некоторых больных с язвенной болезнью купировать алкоголем болевой синдром. Алкогольный энтероколит встречается реже, чем алкогольный гастрит.

Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Алкогольная кардиомиопатия (миокардиодистрофия) относится к заболеваниям сердца, не связанным ни с воспалительными процессами, ни с поражением венечных сосудов. Эта форма кардиомиопатии обусловлена непосредственным токсическим влиянием алкоголя на ткани сердца. Клинические проявления кардиомиопатии обусловлены в первую очередь сердечной недостаточностью с нарушениями сократительной функции миокарда. Как правило, уменьшен минутный объем крови. Обнаруживаются стойкая тахикардия, одышка при физической нагрузке и пастозность ног к концу дня. Границы сердца расширены, тоны сердца приглушены. При алкогольной кардиомиопатии, сопровождающейся дефицитом тиамина, клиническая картина иная: минутный объем крови увеличен. Преобладают симптомы недостаточности правого желудочка с тахикардией, систолическими шумами, выраженными одышкой и отеками. Введение тиамина заметно улучшает состояние больных. При алкогольной кардиопатии чаще всего наблюдаются изменения желудочкового комплекса ЭКГ. Характерным считается увеличение интервала Q--T. Наблюдаются депрессия сегмента ST ниже изолинии, патологический высокий двухфазный изоэлектрический или отрицательный зубец Т.

Выделяют три основные клинические формы кардиопатии: «классическую» форму, распознаваемую лишь на стадии сердечной декомпенсации, характеризующуюся дилатацией сердца; «квазишемическую», проявляющуюся кардиалгиями и изменениями ЭКГ, подобными таковым при хронической ишемической болезни сердца, и «аритмическую» форму, клинически и электрокардиографически сводящуюся к различным вариантам нарушения возбудимости и проводимости миокарда. «Аритмическая» форма обычно проявляется мерцательной аритмией. В ряде случаев ее развитию предшествуют синусовая тахикардия, экстрасистолия, атриовентрикулярный ритм или пароксизмы мерцания предсердий.

Неврологические осложнения алкоголизма

Алкогольная полиневропатия поражает преимущественно периферические отделы нервной системы. Термин «полиневропатия» подчеркивает интоксикационный, а не воспалительный характер поражения нервной системы. Клинически полиневропатия проявляется в первую очередь многообразными неприятными ощущениями: чувством «ползания мурашек», онемения, стягивания мышц и т. д. Эти ощущения обычно локализуются в дистальных отделах конечностей (чаще нижних). Возможны тянущие, жгучие или колющие неприятные ощущения, в ряде случаев больные жалуются на резкую слабость в конечностях («ватные» ноги). Иногда появляется тонический спазм определенной группы мышц, при этом больные говорят, что у них периодически сводит руки и ноги. К наиболее характерным объективным признакам полиневропатии относятся расстройства глубокой чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, а также патетические изменения мускулатуры. Все нарушения локализуются преимущественно в нижних конечностях. Ахилловы рефлексы утрачены в 80--90 % случаев полиневропатии, коленные -- приблизительно в половине наблюдений. Иногда обнаруживаются патетические изменения мышц голеней с атрофией и снижением мышечного тонуса, реже эти нарушения распространяются на бедра. Встречается изолированное нарушение только разгибателей стоп и пальцев ног. Эти изменения иногда обусловливают выраженные нарушения походки вплоть до атаксии. Возможны нейротрофические расстройства: гипергидроз, мраморность кожи, отеки ног. Глазодвигательные нервы поражаются редко.

Нарушение гормонального статуса.

Этанол в значительной степени модифицирует гормональный статус организма, воздействуя на секрецию рилизинг-фактора, биосинтетические процессы в клетках гипофиза и периферических эндокринных железах, метаболизм гормонов и их связывание с рецепторами и транспортными белками. Среди эндокринных патологий занимает 1 место поражение гипофизарно-гонадальной системы; нарушаются репродуктивная функция и сексуальное поведение. Наиболее выраженные изменения претерпевают синтез и секреция мужских половых гормонов: одновременно со снижением содержания тестостерона усиливается синтез эстрогенов и повышается степень специфического связывания женских половых гормонов с рецепторами. Результатом такого сочетания является сдвиг эндокринного статуса в сторону феминизации.

Аллергия - повышенная и качественно измененная реакция организма на повторный контакт с аллергеном-антигеном.

Выделяют два вида аллергии: аллергия немедленного типа и гиперчувствительность замедленного типа.

Аллергия немедленного типа - патология гуморального звена иммунитета, гиперчувствительность замедленного типа - патология клеточного звена иммунитета: реакция туберкулинового типа (бактериальная аллергия), аллерг.реакции контактного типа (контактный дерматит), лекарственная аллергия, многие аутоаллергические заболевания, аллергические реакции отторжения трансплантанта .

Классификация аллергии немедленного типа (по Кумбу и Джеллу):

1 - анафилаксия (реагиновый тип);

2 - цитотоксическая аллергия;

3 - иммунокомплексная патология.

При первичном контакте с антигеном возникает сенсибилизация - процесс приобретения организмом повышения чувствительности к антигену.

Различают 2 вида сенсибилизации:

1) пассивная сенсибилизация осуществляется в неиммунолизированном организме при введении ему готовых антител или при гиперчувствительности замедленного типа введения иммунокомпетентных лимфоцитов (пересадка лимфоидной ткани). Возникает через 20-24 часа. Это время необходимо для распределения антител в организме и фиксации их на клетках;

2) активная сенсибилизация развивается при введении небольших доз антигена подкожно, внутрикожно, или внутримышечно, когда в ответ включается собственная иммунологическая система.

Десенсибилизация - состояние, которое возникает у животных, перенесших несмертельный анафилактический шок.

Механизмы активной сенсибилизации:

1) введенный антиген попадает в регионарные лимфатические узлы, где происходит фагоцитоз, распознавание антигена, кооперация, плазмацитарная реакция (размножение плазмацитов), на 3-4 сутки начинается выработка антител (максимальный титр антиген на 2-3 недели) и клеточные реакции Т-лимфоцитов;

2) распределение гуморальных антител в организме, проникновение их в ткани, и фиксация на клетках, которые сами антител не вырабатывают (клетки эпителия, тканевые базофилы, базофильные гранулоциты, клетки гладкомышечной ткани) повышается чувствительность хеморецепторов к действию биологически активных веществ и снижается активность ферментов, разрушающих биологически активные вещества. Повышается уровень соматотропного гормона и минералкортикоидов, которые способствуют синтезу антител и повышению проницаемости гистогематических барьеров.

Для возникновения аллергии необходима определенная наследственная предрасположенность.

Медиаторы анафилаксии:

- гистамин. Расширяет сосуды, приводя к коллажу, повышает проницаемость сосудов, вследствие чего возникает отек слизистых, геморрагии в коже, крапивница, вызывает спазм гладкой мускулатуры (бронхиальная астма);

- в мембранах клеток активизируется фосфолипаза, отцепляется жирная кислота от лецитина клеточных мембран, из которой синтезируются простагландины под влиянием циклооксигеназы и лейкотриены. Простагландины и лейкотриены расширяют сосуды, повышают проницаемость сосудистой стенки и вызывают спазм гладких мышц;

- медленно реагирующая субстанция анафилаксии (смесь лейкотриенов С4, Д4, Е4) вызывает спазм гладкой мускулатуры;

- активируется калликреин-кининовая система, вызывает процессы, описанные выше;

- фактор активации тромбоцитов стимулирует агрегацию тромбоцитов;

- серотонин;

- в базофилах и тучных клетках образуется хемотаксический фактор:

а) эозинофильный хемотаксический фактор приманивает эозинофилы в очаг воспаления, стимулирует образование эозинофилов в костном мозге, следовательно, вызывает эозинофильный лейкоцитоз в крови;

б) нейтрофильный хемотаксический фактор приманивает нейтрофилы в очаг воспаления.

В развитие любой аллергической реакции выделяют три фазы:

1 фаза - иммунологическая, во время которой происходит выработка и накопление аллергических антител, реакция антител - антитело;

2 фаза - патохимическая, связанная с освобождением большого количества биологически активных веществ - медиаторов аллергии;

3 фаза - патофизиологическая - клиническое проявление эффектов биологически активных веществ.

Механизмы развития анафилактического шока: анафилактический шок начинается через короткий (полминуты) интервал времени после внутривенного введения второй разрешающей дозы антигена. У человека можно получить шок и при внутримышечном введении за счет высокой проницаемости гистогематических барьеров. Анафилактический шок возникает на кончике иглы. Первый тур реакции антиген. Антитело возникает в крови: дегрануляция базофилов с освобождением медиаторов аллергии. Гистамин вызывает расширение периферических сосудов, как следствие - коллапс, резкое падение артериального давления. Повышается проницаемость сосудов, как следствие - отек слизистых, повышается секреция бронхиальных желез, ведущая к обструкции бронхиального дерева, спазм гладкой мускулатуры бронхов приводит к асфиксии, спазм гладких мышц желудочно-кишечного тракта вызывает абдоминальные боли. Когда антиген уходит в ткань, начинается II тур реакции антиген - антитело, протекающий в тканях. Освобождаются те же самые медиаторы, реализуются те же самые эффекты плюс нарушение микроциркуляции. Протеазы разрушают тканевые ферменты, нарушается метаболизм в тканях.

Анафилактический шок по степени тяжести протекает по-разному: от крапивницы до коллапса. Это зависит от степени сенсибилизации и количества антигена.

Клинические формы гиперчувствительности замедленного типа

1. Инфекционная аллергия. Возникает при бактериальных инфекциях: туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе, туляремии, гонорее; вирусных инфекциях: вирусном гепатите, оспе, грибковых поражениях, заболеваниях, вызванных простейшими: малярии, токсоплазмозе, глистных инвазиях.

2. Контактные дерматиты развиваются, если контакт с химикатом происходит через кожу. Наблюдается при действии веществ, содержащихся в красках, мыле, смолах деревьев, лаках, резине, а также в злаках, сорняках и т. д. Химическое вещество - гаптен, соединяясь с белком кожи, превращается в полный антиген, стимулирует иммунологическую систему.

3. Отторжение трансплантата происходит из-за антигенного отличия пересаживаемой ткани от того комплекса антигенов, к которому в организме реципиента формировалась толерантность. Патогенез отторжения трансплантата соответствует патогенезу аллергических реакций смешанного типа. Преобладающее значение имеет клеточная реакция замедленного типа посредством Т-лимфоцитов. Гуморальные антитела действуют по цитотоксическому типу аллергических реакций.

4. Аутоиммунные заболевания развиваются в результате выработки антител, которые могут взаимодействовать с антигенами собственного организма. Это может происходить при демаскировании антигенов, при снятии толерантности и при соматических мутациях.

Механизмы гиперчувствительности замедленного типа:

в организм попадает микроб, на котором осаждается антитело и С36 фракция комплимента. К микробу подходит макрофаг (А), имеющий рецепторы к хвостовому отделу Fс иммуноглобулина и С36 фракции комплимента. Макрофаг извлекает антигенную информацию и выбрасывает ее на своей поверхности. Функцию распознавания антигена выполняет Т-лимфоцит и В-лимфоцит. Реакция может запускаться через стимуляцию Т-лимфоцитов и образование Т-хелперов, супрессоров, киллеров или активацию В-лимфоцитов (гуморальный иммунитет). Происходит распознавание "своего" и "чужого". Если "свое" не изменено, то включается гуморальный ответ, вырабатываются антитела. Если "свое" изменено, то включается клеточный ответ - гиперчувствительность замедленного типа.

При любой реакции гиперчувствительности замедленного типа повреждаются элементы клеточной поверхности, происходит пролиферация Т-лимфоцитов, образование Т-киллеров, супрессоров. Т-киллеры подходят к клетке-мишени, контактирует с ней своей поверхностью, фиксируется, наносит "киллерный" удар, приведя к дестабилизации клеточной мембраны и осмотическому лизису клетки. Т-лимфоциты действуют на клетки-мишени дистанционно благодаря выработке лимфогенов-медиаторов. Известно 70 лимфокинов. Различают лимфокины с повреждающим действием (лимфотоксии) - повреждает клетку-мишень, лимфокины, действующие на макрофаги (ингибиторы, активаторы, стимуляторы адгезии макрофагов, стимуляторы фагоцитоза и т. д.), действующие на лимфоциты, лимфонины с защитным действием (лизоцим, интерферон, фактор Лоуренса). Лимфокины повреждают клетку-мишень и вызывают разрушения окружающих тканей с привлечением лимфоцитов, макрофагов, моноцитов.

Отторжение трансплантанта. В основе лежит антигенная несовместимость.

Виды трансплантанта:

1 - аутотрансплантант (от самого к себе - при ожогах);

2 - изотрансплантант (пересадка между монозиготными близнецами);

3 - гомотрансплантант (внутривидовые пересадки от человека к человеку). Может возникать несовместимость по групповым и индивидуальным антигенам. Необходимо тщательно подбирать донора и подавлять иммунную систему (иммуносупрессия);

4 - гетеротрансплантант (межвидовые пересадки). Пересадки невозможны, так как работают мощные видоспецифические антигены.

Аутоиммунные заболевания - это агрессия иммунной системы против собственных тканей организма. Для развития необходимо появление в организме аутоантигена.

Иммунологическая толерантность - ареактивность иммунной системы против собственных тканей организма формируется на ранних этапах эмбриогенеза к тем антигенам, с которыми контактирует лимфоидная ткань. Она обеспечивается за счет цензорной функции тимуса (тимус уничтожает те лимфоциты, которые могут повреждать собственные ткани), а в зрелом возрасте за счет особых Т-лимфоцитов супрессоров, которые подавляют запрещенные клоны аутоантигена:

- первичной аутоантигены - антигены забарьерных тканей. К ним нет иммунологической толерантности. Это миелин нервной ткани, белки хрусталика, тиреоглобулин, белки половых клеток. Первичные антигены появляются при повреждении гистогематогенных барьеров;

- вторичные аутоантигены - это измененные собственные антигены под влиянием вирусов, микроорганизмов, химических веществ, лекарственных препаратов;

- гетероантигены - антигены микробные, но похожие на собственный организм. Например, В-гемолитический стрептококк группы А имеет антигены, которые сходны с антигенами сердца, суставов, почек. Против стрептококка вырабатываются антитела, которые могут реагировать как со стрептококком, но и с антигенами организма. Важным механизмом является срыв иммунной толерантности, и организм повреждает "свое".

Аутоиммунные заболевания делят на органоспецифические (тареондит Хашимот, антитела против париетальных клеток желудка при гастрите А) и на органоспецифические (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия).

Различают пять типов аллергических реакций (или реакций гиперчувствительности).

Реакция первого типа -- аллергическая реакция, или реакция гиперчувствительности анафилактического типа. В ее основе лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий обычно с участием иммуноглобулинов Е, реже иммуноглобулинов G на поверхности мембран и тучных клеток. При этом в кровь высвобождается ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин и др.), которые приводят к нарушению проницаемости мембран, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, атопическая бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит. Аллергическая бронхиальная астма (атопическая бронхиальная астма, экзогенная бронхиальная астма) представляет собой аллергическую реакцию первого типа, индуцированную аллергенами (главным образом пыльцой трав, растений, комнатной пылью), попадающими в организм при вдыхании. В результате реакции антиген--антитело происходит спазм гладкой мускулатуры бронхиол, сопровождающийся увеличением секреции слизи, отеком слизистой оболочки.

Реакция второго типа -- реакция гиперчувствительности цитотоксического типа. Циркулирующие антитела реагируют с естественными или искусственно (вторично) включенными составными частями мембран клеток и тканей. Второй тип аллергической реакции цитотоксический, протекает с участием иммуноглобулинов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип реакции наблюдается при лекарственной аллергии, тромбоцитопении, гемолитической анемии, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте.

Реакция третьего типа (иммунокомплексная реакция) -- реакция гиперчувствительности, обусловленная образованием преципитирующих комплексов антиген--антитело в небольшом избытке антигенов. Комплексы откладываются на стенках сосудов, активируют систему комплемента и вызывают воспалительные процессы (например, сывороточная болезнь, нефрит иммунокомплексный). Механизм реакции связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов G и М. Этот тип реакции развивается при экзогенных аллергических конъюнктивитах, иммунокомплексном гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, системной красной волчанке, ревматоидном артрите.

Реакция четвертого типа -- это реакция гиперчувствительности клеточнозависимого типа (клеточная реакция или гиперчувствительность замедленного типа). Реакция вызывается контактом Т-лимфоцитов со специфическим антигеном; при повторном контакте с антигеном развиваются Т-клеточнозависимые замедленные воспалительные реакции (местные или генерализованные), например аллергический контактный дерматит, отторжение трансплантата. В процесс могут вовлекаться любые органы и ткани. Чаще при развитии аллергических реакций четвертого типа страдают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, органы дыхания. Этот тип реакции характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, бруцеллеза, туберкулеза и некоторых других заболеваний.

Реакция пятого типа -- реакция гиперчувствительности, при которой антитела оказывают на функцию клеток стимулирующее влияние. Примером такой реакции является относящийся к аутоиммунным заболеваниям тиреотоксикоз, при котором за счет активности специфических антител происходит гиперпродукция тироксина.

Все аллергические реакции в практическом отношении подразделяют на две большие группы: реакции немедленного типа и реакции замедленного типа. Аллергические реакции немедленного типа развиваются через 15--20 мин после контакта аллергена с сенсибилизированной тканью, характеризуются наличием в крови циркулирующих антител. К реакциям немедленного типа относятся анафилактический шок, аллергическая крапивница, сывороточная болезнь, атопическая (экзогенная) бронхиальная астма, сенная лихорадка (поллиноз), ангионевротический отек (отек Квинке), острый гломерулонефрит и некоторые другие. Аллергические реакции замедленного типа развиваются в течение многих (через 24--48) часов, а иногда и суток, развиваются при туберкулезе, бруцеллезе, контактных дерматитах. Факторами, вызывающими реакции замедленного типа, могут быть микроорганизмы.

Нарушения катаболизма углеводов возникают в результате нарушения:

а) переваривания и всасывания углеводов в кишечнике;

б) гликонеогенеза и гликогенолиза в печени.

Гипергликемия - повышение уровня сахара крови выше нормального. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды гипергликемий:

1 - алиментарная гипергликемия.

2 - эмоциональная гипергликемия - при резком преобладании в коре головного мозга раздражения гад торможением возбуждение иррадиирует на нижележащие отделы ЦНС, поток импульсов по симпатическим путям направляется к печени и усиливает ней распад гликогена и тормозит переход углеводов в жир. Одновременно через гипоталамическую систему возбуждение действует на надпочечники - происходит выброс адреналина, стимулирующего гликогенолиз.

3 - гормональная гипергликемия. Глюкагон выделяется под влиянием симпатической стимуляции бета-адренорецепторов альфа-клеток панкреатических островков, активируя фосфорилазу печени, усиливает гликогенолиз. Сходным действие обладает адреналин. Избыток глюкокортикоидов (стимулируют глюконеогенез и тормозит гексокиназу) и СТГ гипофиза (тормозит синтез гликогена, способствует образованию гексокиназы и активирует инсулиназу печени).

4 - гипергликемия при некоторых видах наркоза: при эфирном и морфином наркозах происходит возбуждение симпатических центров и выход адреналина из надпочечников, при хлороформном наркозе еще присоединяется нарушение гликогенобразовательной функции печени.

5 - гипергликемия при недостаточности инсулина, которая может быть панкреатической и внепанкреатической. Панкреатическая недостаточность развивается:

- при разрушении ПЖ опухолью, туберкулезным или сифилитическим процессах;

- при острых воспалительно-дегенеративных процессах в ПЖ;

- местная гипоксия островков Лангерганса (атеросклероз, спазм сосудов);

- наследственная неполноценность инсулярного аппарата.

Внепанкреатическая недостаточность может развиться:

- при повышенной активности инсулиназы - фермента, расщепляющего инсулин и образующегося в печени;

- при хронических воспалительных процессах в кровь поступает много протеолитических ферментов, разрушающих инсулин;

- избыток гидроклртизона, тормозящего гексокиназу, снижает действие инсулина:

- активность инсулина снижается при избытке в крови неэстерифицированных жирных кислот;

- чрезмерная связь инсулина с переносящими его белками, не активен в печени и мышцах, но оказывает действие на жировую ткань;

- образование в организме антител против инсулина.

Гипогликемия - понижение уровня сахара крови ниже нормального. Возникает при недостаточном поступлении сахара в кровь, ускоренном выведении его из крови или в результате комбинации этих факторов. Причины многообразны, к ним относятся:

1 - повышенная продукция инсулна при гиперфункции островкового аппарата ПЖ (при некоторых опухолях);

2 - недостаточная продукция гормонов, способствующих катабализму углеводов: тироксина, адреналина, глюкокортикоидов и др.;

3 - недостаточное расщепление гликогена при гликогенозах;

4 - мобилизация большого количества гликогена из печени, не восполняющаяся алиментарно;

5 - поражение клеток печени;

6 - углеводное голодание (алиментарная гипогликеимя);

7 - нарушение всасывания углеводов в кишечнике;

8 - введение больших доз инсулина с лечебной целью;

9 - так называемый почечный диабет, возникающий при отравлении флоридзином, монойодацетат, которые блокируют гексокиназу; в почках нарушается фосфорилирование глюкозы, которая не реабсорбируется в канальцах, а переходит в окончательную мочу (глюкозурия), развивается гипогликемия.

Сахарный диабет -- заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, развивающимся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Выделяют два типа сахарного диабета.

* I тип -- юношеский диабет, или инсулинзависимый. При этой форме большая часть (90 %) клеток поджелудочной железы погибает в результате вирусного или аутоиммунного поражения, и инсулин не вырабатывается -- абсолютная инсулиновая недостаточность. Болеют им дети и люди молодого возраста.

* II тип сахарного диабета -- инсулиннезависимый. В этом случае инсулин в организме присутствует и может вырабатываться в повышенных количествах, но не оказывает своего физиологического воздействия из-за нарушения чувствительности к нему клеток в тканях организма (относительная инсулиновая недостаточность). Диабет II типа имеет наследственно обусловленный характер (семейный диабет), им болеют обычно после 40 лет. Фактором риска развития этого заболевания является избыточный вес.

В патогенезе заболевания основную роль играет инсулиновая недостаточность -- абсолютная или относительная. При абсолютной недостаточности снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушений его секреции бета-клетками островков Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность может быть результатом снижения активности инсулина из-за повышенного его связывания белками, разрушения ферментами печени, резистентности инсулиночувствительных тканей. Недостаточность инсулина приводит к нарушению всех видов обмена. Проницаемость клеточных мембран для глюкозы снижается, в мышечной и жировой ткани усиливается гликогенолиз и глюконеогенез, возникает гипергликемия и, как следствие, -- глюкозурия, приводящие к полиурии и полидипсии. Снижается липогенез и усиливается липолиз, благодаря чему в крови растет уровень кетоновых и ацетоновых тел. В результате КОС смещается в сторону ацидоза, повышается экскреция с мочой ионов калия, магния, натрия, нарушается функция почек. Повышенное поступление неэстерифицированных жирных кислот в печень в результате липолиза приводит к усиленному образованию триглицеридов. Имеет место и повышенный синтез холестерина. Снижается синтез белка с развитием диспротеинемии (снижение альбуминов и гамма-глобулинов и повышение альфа-глобулинов). В результате страдает гуморальное звено иммунитета, падает сопротивляемость различным инфекциям. Потеря жидкости при полиурии приводит к обезвоживанию организма.

Классификация ВОЗ (1985 год) выделяет клинические классы сахарного диабета и достоверные классы риска. Сахарный диабет подразделяется на инсулинзависимый (тип I) и инсулиннезависимый (тип II), последний, в свою очередь, делится на диабет у лиц с нормальной массой тела и лиц с ожирением. Кроме того, выделены: сахарный диабет при недостаточности питания, сопутствующий определенным состояниям и синдромам, нарушения толерантности к глюкозе и диабет беременных

Диабетическая микроангиопатия поражает сосуды сетчатки -- ретинопатия, сосуды почек -- нефропатия, сосуды нижних конечностей с возникновением трофических язв и гангрены пальцев стопы. В крупных сосудах ускоряются атеросклеротические процессы.

Диабетическая ретинопатия развивается постепенно.

* На I стадии образуются капиллярные микроаневризмы, возникает дилатация вен сетчатки, экссудация и точечные кровоизлияния.

* II стадия характеризуется выраженными венозными изменениями, тромбозом капилляров, более обширными кровоизлияниями в сетчатку.

* При III -- пролиферативной -- стадии при наличии всех перечисленных изменений развиваются пролиферативные процессы -- неоваскуляризация, представляющие наиболее серьезную угрозу для зрения и приводящие к отслойке сетчатки и атрофии зрительного нерва.

Диабетическая нефропатия, проявляющаяся гломерулосклерозом, начинается с преходящей альбуминурии, в дальнейшем присоединяется микрогематурия и цилиндрурия. Прогрессирование гломерулосклероза приводит к повышению артериального давления, гипоизостенурии, развитию уремического состояния. Симптомы хронической почечной недостаточности нарастают медленно при развитии тотального нефросклероза.

Диабетическая нейропатия поражает и центральный, и периферический отделы нервной системы. Наиболее характерна периферическая нейропатия. Первоначально она возникает на нижних конечностях и проявляется чувством онемения, ползания мурашек, болями в ногах, а затем потерей кожной чувствительности. Отмечается снижение или полное выпадение коленных и ахилловых рефлексов. У мужчин страдает половая функция -- отмечается импотенция.

Микроциркуляторное кровообращение направлено на поддержание необходимого уровня метаболизма в органах и тканях в соответствии с их собственными потребностями и потребностями организма в целом.

Микроциркуляторное сосудистое русло включает в себя микроциркуляторное кровеносное и микроциркуляторное лимфоносное русло.

Кровеносное русло состоит из артерий, капиллярных сосудов, венул и артерио-венулярных анастомозов. В нем осуществляется действие питательных веществ и кислорода к тканям и клеткам, удаление из них углекислоты и шлаков, поддерживается оптимальный уровень давления в периферических сосудах и тканях.

Лимфоносное русло представлено начальным отделом лимфатической системы, в котором происходит образование липиды и наступление ее в лимфатические капилляры. Процесс лимфообразования включает переход жидкости и растворенных в ней веществ через стенку кровеносных капиллярных сосудов в межклеточное пространство, распространении веществ в периваскулярной соединительной ткани, резорбцию капиллярного фильтрата в кровь, резорбцию белков и избытка жидкости в лимфоносные пути и т. д.

Нарушения микроциркуляции делят на:

а) внутрисосудистые;

б) нарушения, связанные с изменением самих сосудов;

в) внесосудистые.

Внутрисосудистые нарушения - расстройства реологических особенностей крови, нарушены свертывания крови и образование микротромбов, а также нарушение перфузии крови в связи с изменением скорости кровотока.

В норме кровь имеет характер суспензии клеток крови в жидкой части ее, определяется величиной отрицательного заряда эритроцитов и тромбоцитов, соотношением белковых фракций плазмы и скоростью кровотока. Уменьшение величины отрицательного заряда эритроцитов приводит к снижению суспензионной стабильности крови и агрегации эритроцитов и других клеток крови. Снижение скорости кровотока усугубляет этот процесс.

Сладж-синдром - прилипание друг к другу формальных элементов крови и повышение вязкости крови, что затрудняет ее перфузию через микрососуды. Возникает при заболеваниях, сопровождающихся увеличением в крови фибриногена и глобулинов и снижением содержания альбуминов (сахарный диабет, миеломная болезнь, ишемическая болезнь сердца), при гипотермии, всех видах шока, при раздавливании тканей, при ожогах и обморожениях, при отравлении мышьяком, эфиром, бензолом и т. д., при жировой эмболии и так далее. Сладж может быть обратимым и необратимым в зависимости от характера воздействия.

Патогенез сладж-синдрома: процесс формирования агрегатов клеток крови имеет определенную последовательность. В первые минуты после повреждения в капиллярах и венулах образуются агрегаты из тромбоцитов и хиломикронов - крупных липидных частиц, поступающих в кровь из лимфы кишок. Они плотно фиксируются к стенке микрососуда с образованием "белого" тромба или уносятся в другие отделы сосудистой системы к новым очагам тромбообразования. В первые часы после повреждения в результате снижения скорости кровотока в венулах и артериолах образуются эритроцитарные агрегаты. Последствия агрегации эритроцитов приводят к нарушению микроциркуляции, а затем нарушению метаболизма и функций органов и систем.

Нарушение микроциркуляции:

а) парциальная обтурация микрососудов возникает вследствие оседания на их внутренней оболочке эритроцитарных агрегатов с массой больше массы отдельных эритроцитов;

б) полная обтурация микрососудов агрегатами тромбоцитов и эритроцитов. Опасное нарушение, т. к. огромное число агрегатов малых размеров закупоривает микрососуды на большем их протяжении, способны проникать через сосуды малого круга кровообращения в левую половину сердца, а затем в микрососуды головного мозга, паренхиматозных органов, вызывая их эмболию.

в) резкое замедление кровотока, сепарации плазмы от эритроцитов, стаз.

Нарушение проницаемости сосудов обмена (капиллярные сосуды и венулы). Морфологической основой проницаемости капиллярных сосудов и венул является эндотелий и базальная мембрана.

Механизм перехода вещества через сосудистую стенку может быть активный и пассивный.

Пассивный вид транспорта осуществляется в соответствии с концентрационным и электрохимическим градиентами. Существует для переноса воды и веществ, которые свободно проникают через сосуды обмена. Изменение проницаемости существенно не наказывается на скорости их перехода.

Активный транспорт веществ осуществляется против градиента концентрации, и для его осуществления требуется определенное количество энергии. Существует для переноса белков и других макромолекул.

Пассивный механизм делится на два вида: ультрафильтрацию и диффузию. Скорость диффузии зависит от характера вещества, проницаемости стенки капиллярных сосудов и тканей, количества функциональных сосудов, степени их расширения и скорости кровотока в них.

В физиологических условиях изменение интенсивности транскапиллярного обмена осуществляется преимущественно за счет изменения интенсивности кровотока без нарушения структур базальной мембраны. При патологии имеет место нарушение сосудистой проницаемости.

Повышение сосудистой проницаемости характеризуется увеличением промежутков между эндотелиоцитами вследствие их сокращения и усилением везикулярного транспорта. Наблюдается усиленный переход через стенку сосудов обмена крупномолекулярных частиц, развивается мембраногенный отек.

Механизмы повышения сосудистой проницаемости при травме, ожоге, воспалении и аллергии:

- гипоксия;

- ацидоз;

- накопление местных метаболитов;

- образование биологически активных веществ;

- активные глобулины плазмы крови, катионные белки, гистоны нейтрофильных гранулоцитов.

При шоке различного происхождения возможно и генерализованное нарушение сосудистой проницаемости.

Ранняя фаза повышения сосудистой проницаемости (10-60 минут) воспроизводится действием биологически активных аминов (гистамин, серотонин). Более поздние нарушения (от 60 минут до нескольких суток) вызываются протеазами, каллидином, глобулинами. Их действие направлено на межклеточный цемент эндотелия и базальную мембрану и заключается в физико-химических изменениях сложных белково-полисахаридных комплексов. При сильном повреждении тканей повышение проницаемости сосудистой стенки имеет монофазный характер и обусловлено влиянием протеаз.

Диапедез эритроцитов в околососудистую ткань осуществляется насильно под давлением крови. Возникает при заболеваниях инфекционной природы (корь, грипп), при воздействии сильных повреждающих факторов (ионизирующая радиация).

Внесосудистые нарушения:

1) реакция тканевых базофилов окружающей сосуды соединительной ткани на повреждающие тенты;

2) изменения периваскулярного транспорта интерстициальной жидкости вместе с растворенными в ней веществами, образования и транспорта лимфы.

I. При воспалении, аллергии и других патологических процессах из тканевых базофилов при их дегрануляции в окружающее микрососуды в интерстициальное пространство выбрасываются биологически активные вещества и ферменты. Это приводит к повышению противосвертывающей активности крови и изменениям ее реологических свойств (гепарин), изменению скорости кровотока и сосудистой проницаемости (гитамин, серотонин). Из лизосом высвобождаются протеолитические ферменты, вызывающие деструктивные изменения базальной мембраны микрососудов и их состава. Это приводит к нарушению проницаемости сосудов, величины их просвета и замедлению кровотока.

II. Увеличение транссудации межтканевой жидкости наблюдается при увеличении гидродинамического давления крови на стенки микрососудов (застой крови), при уменьшении онкотического давления крови (при голодании, при воспалительных и дистрофических изменениях в паренхиме печени, при ожогах, заболеваниях почек).

При задержке ионов натрия в организме накопление жидкости в интерстициальном пространстве обусловлено не только увеличением транссудации, но и перемещением ее из внутриклеточного пространства с целью выравнивания осмотической концентрации электролитов. Увеличение транссудации белков и межтканевой жидкости через стенку микрососудов бывает связано с резким повышением сосудистой проницаемости под действием воспалительных агентов.

В норме из образующихся из плазмы за сутки 20 л фильтрата 16-18 л абсорбируется в выгодных капиллярных сосудах и венулах, остальное количество фильтрат (2-4 л) и практически вся масса белков (80- 200 г) идут на образование лимфы и возвращаются в кровь по лимфатической системе. Благодаря этому предотвращается накопление жидкости в тканях. При патологии определенная часть жидкости задерживается в тканях, способствуя развитию отека.

Механизмы:

1) недостаточность механизмов резорбции межтканевой жидкости в кровь;

2) уменьшение ее притока в лимфатические капилляры. Нарушение резорбции жидкости в посткапиллярной венуле чаще всего является следствием повышения тканевого коллоидно-осмотического давления вследствие задержки белков в интерстиции из-за нарушения выведения их в лимфатическую систему.

На транспорт веществ через интерстиций влияют также регионарные особенности строения периваскулярной соединительной ткани.

Изложенные выше механизмы нарушения положены в основу современных представлений о недостаточности лимфатической системы и ее классификации. Недостаточность лимфатической системы - это состояние, при котором лимфатические сосуды не выполняют свою основную функцию - осуществление постоянного и эффективного дренажа интерстиции.

Формы недостаточности лимфообращения:

1) механическая недостаточность возникает при наличии органических (сдавливание опухолью, рубцом, экстирпация лимфатических узлов и сосудов, облитерация лимфатических сосудов при их воспалении, тромбозы) или функциональных причин (спазм, недостаточность клапанов лимфатических сосудов и т. д.);

2) динамическая недостаточность, когда объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможность лимфатической системы обеспечивать эффективный дренаж межуточной ткани;

3) резорбционная недостаточность обусловлена структурными изменениями межуточной ткани, накоплением белков и осаждением их патологических видов в интерстиции и др. В острой стадии недостаточности лимфообращения возникает отек, хроническая стадия характеризуется развитием фиброза и склероза.

Ожирение -- заболевание, связанное с избыточным отложением жировой ткани в подкожной клетчатке и других тканях организма, связанное с нарушением обмена веществ. Чаще ожирение возникает у женщин, особенно в возрасте 40 и более лет. Главной причиной, приводящей к развитию ожирения, является нарушение баланса между поступлением энергии и ее потреблением.

Различают:

- первичное (идиопатическое) ожирение; причина первичного (идиопатического) ожирения неизвестна.

- вторичное ожирение.

Виды вторичного ожирения:

- алиментарное;

- церебральное;

- эндокринное;

- наследственное.

Однако при любой форме ожирения всегда имеют место гипоталамические нарушения, от которых зависит изменение пищевого поведения больных.

По внешним проявлениям различают универсальный симметричный тип ожирения, который делят на три подтипа: верхний; средний; нижний.

По превышению массы тела больного выделяют четыре степени ожирения:

- I степень ожирения - избыточная масса тела составляет до 30 %;

- II степень ожирения - избыточная масса тела составляет до 50 %;

- III степень ожирения - избыточная масса тела составляет до 99 %;

- IV степень ожирения - избыточная масса тела составляет от 100 % и более.

По числу и размеру адипозоцитов выделяют два варианта: