Зоб нетоксический, многоузловой (E04.2). Эутиреоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В. Ф. Войно - Ясенецкого

Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. А.М.Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

История болезни

ФИО больного: -

Клинический диагноз: зоб нетоксический, многоузловой (E04.2). эутиреоз

Сопутствующие: язвенная болезнь желудка антрального отдела, малая (0,5 см), стадия ремиссии, течение хроническое с редкими обострениями.

куратор: студентка 501 группы лечебного факультета

Дата начала курации: 14.12.16

Дата окончания курации: 17.12.16

Красноярск, 2016



Паспортная часть:

1.Возраст: 59 лет.

2.Пол: жен.

3.Домашний адрес: -

4.Профессия и место работы: пенсионер.

5.Дата и время поступления: 13.12.2016.

6. Диагноз направившего учреждения: тиреоидная неоплазия: аденома.

7. Диагноз при поступлении: тиреоидная неоплазия: аденома.

8.Диагноз клинический: зоб нетоксический, многоузловой (E04.2). эутиреоз

9.Диагноз основной: зоб нетоксический, многоузловой (E04.2). эутиреоз.

10.Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка антрального отдела, малая (0,5 см), стадия ремиссии, течение хроническое с редкими обострениями (К25.7)

11.Осложнения: нет

12.Побочное действие лекарственных препаратов: новокаин, валидол, йод, перманганат калия.

13.Название операции, дата ее проведения, продолжительность: эпифасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфодиссекция; 14.12.16. Продолжительность: 80 мин.

14.Группа крови: В (III) резус фактор: положительный

15.Послеоперационные осложнения: нет

16.Исход болезни: выздоровление

Жалобы при поступлении:

Жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, ощущение дискомфорта в области шеи, на затруднения при глотании твердой пищи, повышенную потливость.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с марта 2016 года, когда впервые почувствовала дискомфорт в области шеи. После обращения в поликлиннику, была направлена на консультацию к хирургу-эндокринологу. По заключению последнего была обследована (ТПБ щитовидной железы от 20.05.2016 -неинформативна; от 12.08.2016 - аденома левой доли щитовидной железы) и направлена на плановую госпитализацию и оперативное лечение в ККБ №1, хирургическое отделение №2.

При поступлении: сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному, АД 120/80 мм.рт. ст. ТТГ-0,5 ; Т4 -14,5.

Anamnesis vitae:

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка. СД, заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, инсульт, БА отрицает.

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические заболевания, переливания крови отрицает.

Аллергологический анамнез: упоминает об аллергических реакциях на следующие препараты: новокаин, йод, валидол.

Семейный анамнез: не отягощен.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 51 года. Роды - 2.

Status praesens:

Сознание ясное, положение активное, общее состояние ближе к удовлетворительному. Больная нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, вес 85 кг, рост 157 см, ИМТ = 34.5 (ожирение I), температура 36,7.

Выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, умеренно влажные. Тургор кожи сохранен, отеков нет. Видимые слизистые оболочки розового цвета, язык влажный, чистый, миндалины не увеличены.

Периферические лимфатические узлы (поднижнечелюстные, щейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены. Пальпация их безболезненна.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система развита умеренно. Мышцы при пальпации безболезненны.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации отсутствуют, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос беспрепятственное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Голос нормальный, осиплости нет. Тип дыхания - смешанный. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Искривления позвоночника нет. Западания над - и подключичных пространств не отмечается.

Пальпация грудной клетки:

Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная (linea parasternalis)	5 межреберье	-
Среднеключичная (linea medioclavicularis)	VI ребро	-
Передняя подмышечная (linea axillaris anterior)	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная (linea axillaris media)	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная (linea axillaris posterior)	IX ребро	IX ребро
Лопаточная (linea scapularis)	X ребро	X ребро
Околопозвоночная (linea paravertebralis)	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа 7 см, слева 7 см.

эндокринный эпифасциальный тиреоидэктомия лимфодиссекция

Экскурсия легких:

Топографическая линия	Справа	слева
	На вдох	На выдох	сумма	На вдох	На выдох	сумма
Среднеключичная (linea medioclavicularis)	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см
Средняя подмышечная (linea axillaris media)	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
Лопаточная (linea scapularis)	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

При аускультации определяется везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры, крепитация, шум плеска отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧДД= 16/мин.

Органы кровообращения:

При осмотре усиленной пульсации артерий и вен не обнаружено. Область сердца визуально не изменена. Видимых пульсаций области сердца и «сердечный горб» не обнаруживаются.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, совпадает с пульсом на лучевой артерии. Эпигастральная пульсация, «кошачье мурлыканье» отсутствуют.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

1.Правая - по правому краю грудины в IV межреберье;

2.Левая -V межерберье по левой среднеключичной линии;

3.Верхняя - верхний край 3 ребра;

Поперечник относительной тупости сердца равен 5см+5см=10см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

1. Правая - левый край грудины на уровне IV межреберья.

2. Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

3. Верхняя - IV межреберье;

Конфигурация сердца нормальная.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются в II межреберье по правому и левому краю грудины соответственно. Ширина сосудистого пучка - 9 см.

Аускультация сердца, оценка тонов в 5ти классических точках:

В 5ти классических точках аускультации выслушиваются 2 тона: 1й - на верхушке, 2й - на основании сердца. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения перикарда отсутствует. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

АД (dextra) 127/80 мм.рт.ст.

АД (sinistra) 127/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Запах ацетона изо рта отсутствует. Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка нормально выражены. Зубная формула сохранена. Десны розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Зев не гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, не выступают за края нёбных дужек. Слизистая розового цвета, налетов и гнойных пробок нет.

При осмотре живот округлой формы, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Окружность живота на уровне пупка 85 см.

При перкуссии живота отмечается тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. Печеночная тупость сохранена.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, грыжи белой линии живота отсутствуют.

При глубокой пальпации патологии не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При аускультации живота перистальтика нормальная.

Видимое увеличение области печени и ее пульсация отсутствуют. Печень пальпируется по нижнему краю реберной дуги, безболезненная.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 10 см

по правой среднеключичной линии - 9 см

по левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус отрицательные.

При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область X межреберья. Длина селезенки составляет 7 см, поперечник - 4 см.

Поясничная область без особенностей. Почки не пальпируются, пальпация их безболезненна. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизуретических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенный, прозрачный.

Эндокринная система (до операции): нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Состояние кожи нормальное.

Визуально определяется увеличение щитовидной железы. При пальпации в левой доле щитовидной железы определяется образование размером до 3 см. Нижние полюса долей пальпируются. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Перешеек не пальпируется. Экзофтальма нет. Глазные симптому Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Тремора нет. Вторичные половые признаки выражены.

Неврологический статус: сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.



St.localis (от 14.12.2016):

Кожные покровы передней поверхности шеи обычной окраски и влажности. Визуально определяется увеличение (до II ст.) щитовидной железы, преимущественно слева.

Пальпаторно: обе доли щитовидной железы несколько увеличены в размере с достаточно точными контурами, плотно-эластичной консистенции, подвижны при глотании. В нижней трети левой доли пальпируется небольшой узел (около 3см) плотной консистенции. Пальпация безболезненна. Нижние полюса долей пальпируются. Шейные лимфатические узлы не увеличены.

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования:

1. Изосерологическое исследование;

2. РАК;

3. ОАМ;

4. Коагулограмма;

5. Биохимический анализ крови;

6. Анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы

7. RW, ВИЧ, HBsAg;

8. ЭКГ;

9. ЭхоКГ;

10. УЗИ щитовидной железы;

11. Цитологическое исследование;

Изосерологическое исследование:

Группа крови (первичное определение)	B (III)
Группа крови	B (III)
Резус-фактор	Резус положительный



Развернутый анализ крови (13.12.2016):

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин	147 г/л	120-140 г/л
Эритроциты	4,93х1012	3.9-4.7х1012
Цвет.показатель	0,9	0,85-1,15
Гематокрит	44%	36-42%
Тромбоциты	236х109	180-320х109
СОЭ	15 мм/ч	2-15мм/ч
Лейкоциты	7х109	4-9х109
П/я	1%	1-6%
С/я	48%	47-72%
Эозинофилы	1%	0-5%
Базофилы	0%	0-1%
Лимфоциты	28%	18-40%
Моноциты	3%	2-9%

Заключение: эритроцитоз.

Общий анализ мочи (от 13.12.2016): Кол-во: 30 мл;

Цвет	Светло-елтый
Реакция	Слабокислая (рН = 5)
Плотность	1015
Белок	следы
Эпителий плоский	Отсутствует
Эпителий переходный	отсутствует
Лейкоциты	1 в п.з.
Эритроциты неизм.	отсутствует
Цилиндры гиалиновые	отсутствует
Соли	Отсутствуют.

Заключение: показатели в пределах нормы.

Коагулограмма (13.12.2016):

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	33,7 сек	25,1-36,5
АЧТВ контроль	28,4 сек
Протромбин по Квику	94%	80-140%
МНО	1,04 у.е.	0,85-1,20 у.е.
Фибриноген	3,48 г/л	2-4 г/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (от 13.12.2016):

Показатели	Значение
Общий белок	73,2 г/л
Альбумины	34,9 г/л
Фибриноген	3 г/л
С-реактивный белок	-
Общий холестерин	8,36 ммоль/л
АСТ	43 Ед
АЛТ	27 Ед
Билирубин общий	14,9 мкмоль/л
Билирубин прямой	1,7 мкмоль/л
Билирубин непрямой	13,2 мкмоль/л
АСТ	22 ЕД
АЛТ	22 ЕД
Na	144 ммоль/л
Ca	2,0 ммоль/л
K	4,3 ммоль/л
P	1,09 ммоль/л
Щелочная фосфотаза	124 ЕД
Креатинин	79 ммоль/л
Мочевина	12,4 ммоль/л
Мочевая кислота	313 мкмоль/л

Заключение: гиперхолестеринемия, гипокальциемия.

АК на содержание гормонов щитовидной железы (от 13.12.2016):

Показатель	Результат	Норма
Т3	3,0	2,6 - 5,7 пмоль/л.
Т4	14,5	9,0 - 22,0 пмоль/л.
ТТГ	0,5	0,4-4,0 мЕд/л.

Заключение: показатели в пределах нормы.

Анализ крови RW: отрицательно;

Анализ крови на ВИЧ: отрицательно;

Анализ крови на HBsAg: отрицательно.



ЭКГ (от 13.12.2016):

Ритм	синусовый
ЧСС	82 уд/мин
Р	0,1 сек
PQ	0,14 сек
QRS	0,1 сек
QT	0,42 сек

Заключение: показатели в пределах нормы.

ЭхоКГ (от 14.12.2016):

Заключение: склероз аорты с кальцинозом кольца клапана 1 степени; кальцаноз кольца МК 2 степени, митральная недостаточность 1 степени. Дилатация ЛЖ с умеренным нарушением диастолической функции. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная.

УЗИ щитовидной железы (от 14.12.2016):

Заключение: выявлены в левой доле образование овальной формы, пониженной эхогенности 2,2х1,5 см с кальцинатами; В правой доле множественные гипоэхогенные образования от 0,27 жл 0,8х0,5 см.

Цитологическое исследование (от 14.12.2016):

Заключение: представленный материал соответствует активно пролифелирущему зобу с признаками струмита.

План лечения:

1. Режим палатный;

2. Стол №10;

3. Инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Calcii gluconate 10% - 20 ml

D.t.d. N 2 in amp.

S.: вводить в/в капельно вечером в течение 3х дней, предварительно разведя в растворе Natrii Chloridi 0.9% - 200 ml.

4. Плановое хирургическое лечение: : эпифасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфодиссекция.

Показания к операции:

1. Узловой зоб с объективными компрессионными признаками;

2. Узловой зоб с косметическим дефектом.

4. Заместительная терапия (после операции):

Rp.:Tab.L-Tyroxini 0.0001

D.t.d.N 30

S.Внутрь утром до еды.

5. Симптоматическая терапия:

Rp.:Sol.Ketorolaci 2.0

D.t.s.N 6 in amp.

S. В мышцы 2 раза в сутки.

Предоперационный эпикриз:

Пациентка Скрибан Галина Владимировна 59 лет находится на стационарном лечении в ККБ№1 с диагнозом нетоксический многоузловой зоб. Показано оперативное лечение под наркозом в плановом порядке. Противопоказаний не выявлено. Учитывая риск развития ТЭЛА, профилактически необходимо осуществить эластическую компрессию нижних конечностей, гепаринизацию (за 2 часа до операции 5 000 МЕ Geparini в/в). Необходимо проведение антибиотикопрофилактики (за 30 минут до операции 1,0 Cefazolini в/м).

Аллергологический анамнез: не переносит следующие препараты: новокаин, йод, валидол. Планируется тиреоидэктомия, с решением об окончательном объеме на операционном столе ориентируясь на результаты цитологческого исследования. Планируется минимальная кровопотеря. Пациентка с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

Премедикация: в/м за 30 мин. до операции

Sol. Atropini 0,1% 0,5 ml

Sol. Trimeperidini 2% 1,0 ml.

Sol. Suprastini 2% 1,0 ml

Протокол операции:

14.12.2016г. 11:00-12:20.

Операция: эпифасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфодиссекция.

После обработки рук спиртовым раствором хлоргексидина, под общей анестезией, разрезом на шее до 8 см., выделена послойно щитовидная железа. При ревизии левая доля ЩЖ до 20 мл. Представлена кистозными узлами от 1,0 см. до 2,0 см. Правая доля ЩЖ до 20 мл. Представлена кистозными узлами от 1,0 см. до 1,2 см. Тканью АИТ. Пирамидальная доля выражена до 1,5 см. Наличие дополнительных долек ЩЖ в пищеводно-трахеальной складке не отмечается.

Нижний гортанный нерв, справа, спаян с пищеводом, слева спаян с долей ЩЖ. Паращитовидные железы справа и слева гипоплазированы. Поэтапно доли мобилизованы.

С техническими трудностями, из-за выраженной кровоточивости/малой мобильности железы, после выделения нижних гортанных нервов и паращитовидных желез, выполнена тиреоидэктомия, ревизия центральной клетчатки, выражено развита, имеются л/у до 0,7 см. Учитывая результаты ТАБ выполнена центральная лимфодиссекция. Тщательный гемостаз.

Кровопотеря до 50 мл. Вакуум-дренаж. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

Клинический диагноз: зоб нетоксический, многоузловой (E04.2). эутиреоз.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больной на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, ощущение дискомфорта в области шеи, на затруднения при глотании твердой пищи, повышенную потливость;

Анамнеза заболевания: по поводу жалоб была направлена к эндокринологу, дообследована и направлена на плановое хирургическое лечение аденомы щитовидной железы;

Данных объективного обследования: обе доли щитовидной железы несколько увеличены в размере с достаточно точными контурами, плотно-эластичной консистенции, подвижны при глотании. В нижней трети левой доли пальпируется небольшой узел (около 3см) плотной консистенции. Пальпация безболезненна;

Лабораборных данных: по результатам цитологического исследования получение материала соответствуеющего активно пролифелирущему зобу с признаками струмита;

Гормоны тиреоидного профиля в пределах нормы;

Инструментальных данных: на УЗИ щитовидной железы выявлены в левой доле образование овальной формы, пониженной эхогенности 2,2х1,5 см с кальцинатами; вправой доле множественные гипоэхогенные образования от 0,27 жл 0,8х0,5 см;

Хирургического вмешательства: При ревизии левая доля ЩЖ до 20 мл. Представлена кистозными узлами от 1,0 см. до 2,0 см. Правая доля ЩЖ до 20 мл. Представлена кистозными узлами от 1,0 см. до 1,2 см.

Можно поставить клинический диагноз: зоб нетоксический, многоузловой (E04.2). Эутиреоз.

Дневник курации:

Дата: 14.12.2016. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, ощущение дискомфорта в области шеи, на затруднения при глотании твердой пищи, повышенную потливость. Кожные покровы передней поверхности шеи обычной окраски и влажности. Визуально определяется увеличение (до II ст.) щитовидной железы, преимущественно слева. · Cor тоны ясные, ритмичые. ЧСС 82 уд/мин, АД 127/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16. · Живот мягкий, правильной формы, не вздут, Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. · Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторно притупления в отлогих местах не определяется. · Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. St.localis: Кожные покровы передней поверхности шеи обычной окраски и влажности. Визуально определяется увеличение (до II ст.) щитовидной железы, преимущественно слева.	14.12.2016. Назначения: Режим палатный. Стол №10. Инфузионная терапия: Rp.: Sol. Calcii gluconate 10% - 20 ml D.t.d. N 2 in amp. S.: вводить в/в капельно вечером в течение 3х дней, предварительно разведя в растворе Natrii Chloridi 0.9% - 200 ml. За 2 часа до операции 5 000 МЕ Geparini в/в; За 30 минут до операции: 1,0 Cefazolini в/м. Премедикация: в/м за 30 мин. до операции Sol. Atropini 0,1% 0,5 ml Sol. Trimeperidini 2% 1,0 ml. Sol. Suprastini 2% 1,0 ml Плановое хирургическое лечение: эпифасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфодиссекция.
Дата: 15.12.2016. Объективно: состояние удовлетворительное. Голос не изменен. Жалобы на боли в области п/о раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. · Cor тоны ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 72. · Живот мягкий, правильной формы, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. · Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторно притупления в отлогих местах не определяется. · Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. St.localis: на передней поверхности шеи поперечный послеоперационный шов без признаков воспаления. По дренажу серозно-геморрагическое отделяемое в объеме 20 мл.	15.12.2016. Назначения: Режим палатный. Стол №10. · Rp.: Sol. Calcii gluconate 10% - 20 ml D.t.d. N 2 in amp. S.: вводить в/в капельно вечером в течение 3х дней, предварительно разведя в растворе Natrii Chloridi 0.9% - 200 ml. · Rp.:Tab.L-Tyroxini 0.0001 D.t.d.N 30 S.Внутрь утром до еды. · Rp.:Sol.Ketorolaci 2.0 D.t.s.N 6 in amp. S. В мышцу 2 раза в сутки.
Дата: 16.12.2016. Объективно: состояние удовлетворительное. Голос не изменен. Жалобы на боли в области п/о раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. · Cor тоны ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20. · Живот мягкий, правильной формы, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. · Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторно притупления в отлогих местах не определяется. · Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. St.localis: на передней поверхности шеи поперечный послеоперационный шов без признаков воспаления. Дренаж удален. Повязка сухая.	16.12.2016. Назначения: Режим палатный. Стол №10. · Rp.: Sol. Calcii gluconate 10% - 20 ml D.t.d. N 2 in amp. S.: вводить в/в капельно вечером в течение 3х дней, предварительно разведя в растворе Natrii Chloridi 0.9% - 200 ml. · Rp.:Tab.L-Tyroxini 0.0001 D.t.d.N 30 S.Внутрь утром до еды. · Rp.:Sol.Ketorolaci 2.0 D.t.s.N 6 in amp. S. В мышцу 2 раза в сутки.
Дата: 17.12.2016. Объективно: состояние удовлетворительное. Голос не изменен. Жалобы на боли в области п/о раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. · Cor тоны ясные, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин. АД 127/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16. · Живот мягкий, правильной формы, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. · Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторно притупления в отлогих местах не определяется. · Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. St.localis: на передней поверхности шеи поперечный послеоперационный шов без признаков воспаления. Повязка сухая.	17.12.2016. Назначения: Режим палатный. Стол №10. · Rp.: Sol. Calcii gluconate 10% - 20 ml D.t.d. N 2 in amp. S.: вводить в/в капельно вечером в течение 3х дней, предварительно разведя в растворе Natrii Chloridi 0.9% - 200 ml. · Rp.:Tab.L-Tyroxini 0.0001 D.t.d.N 30 S.Внутрь утром до еды. · Rp.:Sol.Ketorolaci 2.0 D.t.s.N 6 in amp. S. В мышцуу 2 раза в сутки.

Этапный эпикриз:

В плановом порядке больной Скрибан Галине Владимировне 14 декабря 2016 года была выполнена операция: эпифасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфодиссекция.. Гистологическое исследование удаленной железы: получен материал соответствуеющий активно пролифелирущему зобу с признаками струмита;

Послеоперационный период протекает без осложнений. Проводилась инфузионная (Calcii gluconate + natrii chloridi 0.9%), заместительная (Tab.L-Tyroxini 0.0001), симптоматтическая (Sol.Ketorolaci 2.0) терапия. На фоне проведенного лечения состояние пациента на момент окончания курации удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Послеоперационные швы на момент окончания курации без признаков воспаления, заживают первичным натяжением, дренажи удалены на вторые сутки после операции.

Планируется выписка пациента с выздоровлением.

Рекомендовано амбулаторное снятие швов (ориентировочно 31.12), пожизненная заместительная терапия (Tab.L-Tyroxini 0.0001), наблюдение за гормонами паратиреоидного профиля раз в год.

В плановом порядке больному … … числа была выполнена ….. операция. Гистологическое исследование удаленной железы: ….

В п/опер периоде течение без осложнений. Проводилась (группы препаратов) терапия. На фоне проведенного лечения состояние пациента на момент окончания курации удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. п/о швы на момент окончания курации без признаков воспаления, заживают первичным натяжением , дренажи удалены на первые сутки после операции.

Пациент выписывается с выздоровлением.

Рекомендовано … (долечивать в амбулаторном режиме, снять швы амбулаторно на 7-10 сут)

На основании жалоб

На основании анамнеза заболевания:

На снованнии объективного обследования:

На основании лабораторных/инструментальных данных

На основании хирургического вмешательства, можно поставить ds.

Размещено на Allbest.ru