Широко принято деление ВБИ по этиологии на традиционные (классические) инфекции и ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ).

Традиционные инфекции - это ВБИ, вызываемые патогенными микробами, с которыми связана инфекционная заболеваемость преимущественно за пределами медицинских учреждений. При этом интенсивность эпидемического процесса в ЛПУ иногда может быть выше, чем среди населения из-за возможной ослабленности госпитализированных больных, а также ввиду их тесного общения в течение целых суток в ограниченных палатами и другими помещениями ЛПУ пространствах, подключения дополнительных, искусственных путей передачи. Однако в большинстве случаев эпидемический процесс традиционных ВБИ возникает и развивается в соответствии с эволюционно обусловленным механизмом передачи и принципиально не отличается от эпидемического процесса вне стационара.

Исключений немного - наиболее характерным примером являются ВБИ, вызываемые антропонозным вариантом Salmonella typhimurium. В отличие от классического зоонозного варианта сальмонеллеза, для которого характерны фекально-оральный механизм передачи и ведущий, пищевой, путь передачи, внутрибольничные сальмонеллезы характеризуются многообразием путей и факторов передачи. Ведущее место принадлежит контактному пути передачи через руки персонала, общие предметы ухода за больными. В пользу этого пути передачи свидетельствуют постепенное развитие эпидемического процесса, длительное существование очагов. Другой путь передачи - воздушно-пылевой. К настоящему моменту накоплены многочисленные данные в пользу такого пути передачи, а именно: выявление сальмонелл в зеве больных, в воздухе и пыли стационаров, наличие воспалительного процесса в легких, характер развития эпидемического процесса, присущий именно этому типу эпидемий. Описаны вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, во время которых возбудитель передавался искусственными путями (через дыхательную аппаратуру, катетеры, эндоскопы, инструменты и т.п.).

Значимость традиционных инфекций для стационаров обычно невелика (их доля в общей структуре ВБИ не превышает 10 - 15%), но требует постоянной настороженности персонала, направленной на предотвращение заноса и распространения патогенных микроорганизмов.

Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) вызывают львиную долю ВБИ. Причина доминирования УПМ в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в стационарах условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания:

Заражение относительно большой дозой микроорганизма. Главное значение этого фактора - возникновение гнойно-септических инфекций при эндогенном инфицировании. Чаще всего это наблюдается, например, при проникающих травмах с перфорацией полых органов или утечке содержимого кишечника во время операции. Необходимая заражающая доза не обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении - иногда достаточно попадания небольшого количества возбудителя в органы или ткани, которые в норме являются стерильными.

Ослабление организма пациента. Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции, вызванной УПМ. Значимость этого фактора чаще всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, самый ранний детский возраст или преклонный возраст и т.д.).

3. Усиление вирулентности возбудителя наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией возбудителей (ожоговые, урологические, отделения реанимации и др.). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к другому нередко способствует формированию так называемых госпитальных штаммов УПМ, основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам.

4. Необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота инфекции. Это условие, по-видимому, является наиболее важным, вся хирургическая практика является подтверждением данного положения. Необычные пути заражения, связанные с проведением медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей, которые имеют слабые или даже минимальные естественные ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, мышечная ткань и т.д.).

Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:

1) выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;

2) широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);

увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;

угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;

5) расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.

Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоннфицированием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (нос, носовая часть глотки, промежность, волосы, руки).

внутрибольничная инфекция диагностика профилактика

Больничные эковары условно-патогенных микробов способны вызвать госпитальную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто - и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Универсальным фактором патогенности грамотрицательных условно-патогенных бактерий является белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки - эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность вызванных им поражений.

Условно-патогенные микробы имеют много других факторов патогенности. Некоторые штаммы стафилококков, энтеробактерий. псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Кроме того, условно-патогенные микробы способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.

Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и изменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении исходных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами, по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требует для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.

Механизмы развития эпидемиологического процесса

Лечение ВБИ представляет особые трудности, так как эти инфекции развиваются в ослабленном организме, отягощенном основной патологией на фоне длительного неэффективного предшествующего лечения. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению. Больных надо изолировать, при легких формах заболеваний выписать из стационара, провести тщательную текущую и заключительную дезинфекцию.

Наиболее сложным является выбор антибактериальных препаратов, особенно для лечения ВБИ, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Следует использовать комбинации препаратов с учетом антибиотикограммы. Большое внимание надо уделять изучению иммунного статуса больных, шире использовать иммунномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, метилурацил, натрия нуклеинат и др.) ВБИ проще предупредить, чем лечить.

Профилактика ВБИ должна быть многоплановой и ее весьма трудно обеспечить по ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин. Эффективность борьбы с ВБИ определяется планировкой ЛПУ в соответствии с последними научными достижениями, современным оснащением и строгим соблюдением противоэпидемического режима на всех этапах обслуживания больных. В ЛПУ независимо от профиля необходимо свести к минимуму возможность заноса инфекции за пределы ЛПУ.

Профилактика ВБИ - вопрос комплексный и многогранный. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия для предотвращения того или иного пути передачи инфекционного агента внутри стационара.

Учет и регистрация ВБИ осуществляется во всех ЛПУ. На каждый выявленный случай в оперативном порядке подается экстренное извещение (форма №058/у) в эпидемиологический отдел санитарно-эпидемической станции. Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае ВБИ возлагается на руководителя ЛПУ. Все выявленные случаи ежедневно учитываются в каждом ЛПУ, в журнале учета инфекционных заболеваний - форма №060/у.

Предупредительный и текущий санитарный контроль за ЛПУ осуществляется санитарно-эпидемиологической службой. Для коррекции работы по эпидемиологическому надзору и профилактике ВБИ в ЛПУ создается комиссия, которая проводит: контроль за полнотой и своевременностью микробиологических исследований, проводимых для постановления диагноза заболевания и оценки санитарно-гигиенического режима в ЛПУ; контроль за эффективностью и качеством уборки, очистки, дезинфекции, стерилизации и т.д.; контроль за обоснованностью назначения антибиотиков и антисептиков больным, определение тактики антибиотикотерапии; обучение медико-технического персонала знаниями и навыками в области диагностики, терапии и профилактики ВБИ; контроль по устройству пищеблоков в больницах, содержанию и приготовлению пищи.

Мероприятия по предотвращению заноса и распространению инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Еще до поступления в стационар желательно, чтобы врач, направивший больного, кроме паспортных данных и диагноза, выявлял наличие или отсутствие контактов с больными инфекционными заболеваниями; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, склонные к хронизации или носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, венерические, тифопаратифозные заболевания и т.д.); был ли больной за пределами постоянного места жительства.

В стационаре первым противоэпидемическим барьером служит приемное отделение. На каждого госпитализированного в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного (ф.12), являющуюся основным документом лечебного учреждения. Кроме того, сведения о больных заносятся в журнал приема больных и алфавитный журнал. При поступлении больного должны приниматься меры предосторожности, исключающие занос инфекции в отделение. Они включают: индивидуальный прием больного; тщательный сбор эпидемиологического анамнеза; осмотр больного, предусматривающий не только уточнение диагноза, но и своевременное выявление лиц с подозрением на инфекционное заболевание. При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него больного надо немедленно изолировать и перевести в соответствующие инфекционные или специализирующиеся отделения. На выявленного больного составляется экстренное извещение по ф.058у, сведения о нем заносятся в журнале ф. ОбОу. Иногда, когда по жизненным показаниям необходима медицинская помощь, особенно оперативная, больной остается в стационаре (направляется в операционную и т.д.), но в этом случае следует строго выполнять весь комплекс противоэпидемических мероприятий (помещение больного в изолятор, проведение в приемном отделении заключительной дезинфекции и т.д.).

В приемном покое проводится осмотр на педикулез и чесотку, санитарная обработка больных.

При выявлении педикулеза больной, помещение и предметы, к которым он прикасался, подвергаются дезинфекции. О каждом случае педикулеза экстренно сообщается в СЭС. Также делается отметка в истории болезни для привлечения внимания лечащего врача к больному в отделении и проведения повторной санитарной обработки.

Следует отметить, что в современных условиях, даже при идеальной работе приемного покоя, нельзя исключить заноса инфекции в больницу, поскольку возможна госпитализация инфекционных больных, находящихся в стадии инкубации, бактерио - и вирусоносителей, а также лиц, инфекционный процесс у которых характеризуется малозаметной микросимптоматикой (непрямая, занесенная инфекция). Надо учитывать и возможность скрытия больными субъективных и объективных (например, диарея) признаков заболевания. В связи с этим лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения заболеваний в стационаре.

Необходимо отметить, что весьма важным в профилактике ВБИ являются санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к резкому росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек.

При оценке санитарно-эпидемического состояния ЛПУ проводятся плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков 1 раз в месяц, в таких помещениях как операционные, асептические, реанимационные палаты хирургических отделений, рольные залы, детские палаты акушерских стационаров. Для выявления бактериальной обсеминенности объектов окружающей среды обследуют эпидемиологически значимые объекты (жидкие лекарственные формы, грудное молоко, питьевые растворы, предметы ухода за больными, руки персонала и др.). В смывах с объектов окружающей среды определяют стафилококки, синегнойную и кишечные палочки, клейбсиелы, протей, энтеробактер и другие виды микроорганизмов.

Обнаружение указанных видов микроорганизмов, свидетельствует о некачественной проводимой их обработке и требует усиления комплекса санитарно-гигиенических мероприятий. Особое внимание уделяют контролю за стерильностью хирургического инструментария, игл, шприцов, шовного материала, катетеров, аппаратов для искусственного кровообращения, эндоскопической аппаратуры и др.

Динамическое смешение за циркуляцией патогенных и УПМ в стационаре является основой для выявления потенциально опасных эпидемиологических ситуаций и предупреждения возникновения вспышек ВБЗ (внутрибольничные заболевания).

Данные о циркуляции в стационаре патогенных и УПМ могут быть получены на основании анализа и обобщения результатов микробиологических исследований, проводимых по поводу:

расшифровка этиологической структуры ВБИ заболеваний и слежение за динамикой ее изменений;

определение УП возбудителей в воздухе, на объектах окружающей среды;

определение широты распространения уровня и массивности носительства медицинским персоналом и больными возбудителей ВБИ.

Обобщение и анализ полученных данных позволяют своевременно выявить тенденцию к распространению возбудителей ВБИ и усилить комплекс мероприятий по профилактике ВБИ.

При длительном применении антибиотиков и химиопрепаратов наблюдается формирование устойчивых к ним микроорганизмов. Это ограничивает терапевтическую эффективность химиопрепаратов, способствует возникновению ВБИ, вызываемых устойчивыми штаммами микроорганизмов. Слежение за лекарственной устойчивостью микроорганизмов в ЛПУ включает:

определение устойчивости микроорганизмов, выделенных от больных;

определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных от длительных носителей золотистого стафилококка из числа медицинского персонала и больных (носителей других возбудителей по другим эпидпоказаниям);

определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных из окружающей среды;

определение устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных из объектов окружающей среды;

слежение за уровнем, объемом и перечнем антибиотиков, используемых в лечебном стационаре, правильностью и обоснованностью их назначения;

обобщение и анализ информации об основных видах и лекарственной устойчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов, с целью определения рациональной тактике применения антибиотиков и других химиопрепаратов.

Для осуществления слежения за состоянием медицинского персонала проводятся следующие мероприятия:

осмотр и лабораторное обследование вновь поступивших на работу;

регулярная качественная диспансеризация мед. персонала;

плановое и по эпидемиологическим показаниям бактериологическое обследование мед. персонала;

своевременное выявление инфекционных заболеваний среди мед. персонала;

ежедневный контроль за состоянием здоровья мед. работников в лечебных учреждениях;

смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение (брюки, обувь, халат);

инструктаж по осуществлению основных санитарно-противоэпидемических мероприятий;

периодическая сдача норм санитарного минимума;