Консервативные и хирургические методы лечения периодонтитов

Консервативные и хирургические методы лечения периодонтитов

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ

Периодонтит остается распространенным заболеванием, являясь одной из более частых причин развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и удаления зубов. Представляя собой хронический одонтогенный воспалительный очаг, периодонтит служит источником сенсибилизации организма больного, что приводит к значительным изменениям иммунного статуса, снижению уровня неспецифической резистентности, развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний.

Эффективность консервативного лечения периодонтитов в среднем равна 85%, и этот показатель варьирует в зависимости от клинической формы заболевания, средств и методов лечения, резистентности организма больного и многих других факторов. Трудности лечения периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, отмечающихся в основном спустя 6-12мес. и более после завершения эндодонтического лечения. Другой проблемой, затрудняющей или даже исключающей возможность прямого эндодонтического лечебного воздействия на периодонт, является особенность анатомического строения корневых каналов зубов.

Одной из наиболее важных причин возможных затруднений лечения периодонтита может служить также выраженность механизмов неспецифической резистентности организма и активность процессов регенерации тканей. В связи с этим перспективно использование медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов, оказывающих иммуностимулирующее действие, корректирующих иммунный статус, активизирующих механизмы саногенеза и процессы физиологической репарации.

Цель лечения периодонтита - ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба. Эндодонтическое лечение включает три основных этапа: механическую подготовку (расширение, очистку), антисептическую обработку (дезинфекцию) и пломбирование каналов. Механическая обработка проводится с целью полного удаления распавшейся корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала. Для успешного выполнения этого этапа необходимо создать полноценный доступ к корневым каналам с таким расчетом, чтобы продольная ось рабочей части эндодонтического инструмента максимально совпадала с направлением хода канала. Удалять содержимое канала следует поэтапно, дробными порциями, начиная от устьевой части канала, под прикрытием раствора антисептика, постоянно заменяя его свежими порциями.

Для этого можно использовать 3 % раствор перекиси водорода, раствор фурациллина 1: 5000, 0,5- I % раствор хлорамина, 0,02 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор йодинола, 1 % раствор йодопирона, 40 % раствор диметилсульфоксида, 1 % спиртовой раствор хлорофилипта, 0,01 % раствор мефенамината натриевой соли, 0,5 % раствор эктерицида, 1 - 3 % раствор метакрезолсульфоновой кислоты (ваготил) и другие антисептики.

Для антисептической обработки каналов при периодонтитах можно применять и следующие препараты: Endoperox в виде раствора, Endotine, Раrсаn (3 % раствор гипохлорита натрия фирма Septodont), Histolith раствор гипохлорита натрия (LegeArtis).

Для облегчения механической обработки корневых каналов широко используются хелатирующие препараты, способные вызывать быструю локальную деминерализацию дентина стенок корневого канала. Деминерализованный дентин при этом значительно размягчается и легко удаляется инструментально. Препараты этой группы содержат этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА). Известен отечественный препарат - Трилон-Б, а также импортные - Largal Ultra (фирмы Septodont) в виде раствора, "Canalt" - в виде геля, удобный для использования, Calcinase (LegeArtis) в виде раствора. Эти препараты оказывают также дезинфицирующее действие.

Препараты вводятся в канал не более чем на 5 мин., после чего, закончив механическую обработку, следует обильно промыть каналы дистиллированной водой или физиологическим раствором для нейтрализации среды, иначе продолжающаяся деминерализация приведет к нарушению адгезии материала и невозможности герметичной обтурации канала при последующем пломбировании.

Механическую обработку корневого канала необходимо начинать с расширения, углубления и формирования устья канала при помощи шаровидных боров малого диаметра (для углового наконечника обязательно использовать удлиненные боры - 27 мм) либо специальными корневыми борами. Формирование устья предполагает придание препарированной начальной части канала конфигурации, позволяющей легко и в нужном направлении вводить эндодонтический инструмент. Это повышает эффективность и качество обработки канала.

При максимальном совпадении продольной оси используемого эндодонтического инструмента и направления корневого канала уменьшается возможность создания неровностей ("ступенек") на стенках канала, затрудняющих его обработку. Рабочая часть инструмента в таком положении наиболее полно соприкасается со стенками корневого канала по всей длине и инструмент эффективно выполняет свою функций.

Для обработки корневых каналов используют дрильборы, буравы, развертки и рашпили корневые различных стандартных диаметров и длины. Эндодонтические инструменты могут иметь длину 21 мм, 25 мм, 28 мм и 31 мм. Их используют для механической обработки каналов различных групп зубов. Диаметры инструментов в порядке увеличения: 0,6; 0,8; 10; 15; 20: 25; 30; 35; 40; 45; 50; 60; 70; 80; 90; 100; 110:120; 140.

Поочередно используя различные виды эндодонтических инструментов, последовательно увеличивая их диаметр от наименьших номеров - 0,6; 0,8; 10 до возможно больших диаметров, каналу придают нужную форму и гладкую очищенную поверхность, обеспечивающую введение пломбировочного материала и его адгезию. Все этапы инструментальной обработки чередуют с медикаментозным воздействием антисептиком. Дезинфекцию канала эффективнее завершать использованием ультразвука внутриканально с помощью эндодонтического игольчатого волновода-излучателя, введенного в канал через раствор антисептика. Активное нагнетание раствора в микроканальцы дентина осуществляется за счет его вибрации и кавитации. Нагревание также повышает дезинфицирующую способность раствора. Инструментальная обработка канала заканчивается расширением верхушечного физиологического отверстия и раскрытием анатомического верхушечного отверстия корня зуба.

Следующий этап эндодонтического лечения - воздействие, направленное на ликвидацию воспаления в тканях периодонта и стимуляцию регенеративных процессов. Для этой цели используются медикаментозные средства и физиотерапевтические факторы, самостоятельно, в сочетании или комбинированно. Протеолитические ферменты оказывают некролитическое и муколитическое действие, облегчает эвакуацию содержимого каналов, повышают эффективность антимикробного действия препаратов. Растворы трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина обладают бактериостатическим действием и способствуют нейтрализации бактериальных токсинов. Готовят препараты ex tempore, растворяя порошок фермента в изотоническом растворе или масляном растворе витамина Е и др. Хороший эффект дает фермент лизоцим в виде 1 % изотонического раствора. Лизоцим является фактором естественной резистентности тканей организма, способствует повышению фагоцитарной активности лейкоцитов, что благоприятно отражается на течении периодонтита. Для пролонгированной энзимотерапии созданы препараты профезим и иммозимаза - ферменты, иммобилизированные на органической матрице.

Лечение острого периодонтита

Острый медикаментозный периодонтит возникает в результате токсического действия некоторых препаратов (чаще всего - мышьяка). Первая стадия - интоксикации. Токсичные препараты раздражают ткани периодонта, что сопровождается болезненностью при накусывании на зуб. Специфические антидоты вступают в реакцию с токсинами находящимися в крови и тканях, образуют с ними нетоксичные соединения и выводятся. В стадии интоксикации, когда при симптомах острого воспаления периодонта нет признаков выраженной экссудации, под анестезией раскрывают полость зуба, готовят эндодонтический доступ и проводят механическую обработку каналов. Расширяют участок физиологического сужения в верхушечной части канала и вскрывают верхушечное отверстие малым диаметром дрильбора (без его расширения). Проводят антисептическую обработку и в канале оставляют турунду с одним из использовавшихся препаратов под герметичной временной повязкой на сутки. Более одних суток лекарственные вещества в канале оставлять нецелесообразно, т.к. за это время они утрачивают активность в специфических условиях среды корневого канала. Гвоздичное масло наиболее долго сохраняет антисептические свойства, однако при его использовании следует учитывать возможность раздражающего действия на ткани периодонта. В данном случае канал может быть заполнен на сутки пастой Fokalmin (фирма LegeArtis) и полость зуба закрыта временной пломбой. Эффективны также препараты для обработки каналов Раrсаn и Endotine (фирмы Septodont).

Эндодонтическое медикаментозное лечение проводится на фоне лазеро- или магнитотерапии с первого посещения. При использовании ИГНЛ устанавливают следующие параметры: мощность 150-170 мВт/см2, экспозиция 2 мин. на поле, 3 сеанса. Параметры магнитотерапии: частота 100 Гц, частота модуляции 0,8 Гц, продолжительность одного сеанса до 20 мин., на курс лечения 15 сеансов, ежедневно. В следующее посещение повторяют медикаментозную обработку канала и при клиническом благополучии - пломбируют до уровня верхушечного отверстия корня. Обработка корневого канала спиртом, эфиром и высушивание воздухом перед пломбированием менее эффективны по сравнению с действием препарата Fokaldre (LegeArtis), раствор которого дезинфицирует, очищает и очень быстро высушивает канал. Для пломбирования можно использовать отечественные материалы: фосфат-цемент, интрадонт, биодент и импортные: "Cariosan" (Словакия), "Hermetic" (LegeArtis), "Endomethasone", "Endobtur" (Septodont).

Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии экссудации

Фаза интоксикации быстро переходит в экссудативную, что сопровождается нарастающим отеком, скоплением воспалительного экссудата в периапикальной области и усилением боли. При этом следует обеспечить отток экссудата из периодонта. Под анестезией раскрывают полость зуба и производят механическую обработку каналов в сочетании с активной медикаментозной дезинфекцией.

Анатомическое верхушечное отверстие канала корня зуба раскрывают и расширяют, чтобы создать отток воспалительного экссудата и получить возможность медикаментозного воздействия на ткани периодонта. При недостаточном оттоке через канал на данной стадии периодонтита для полноценного дренирования периодонта по показаниям производят периостотомию. Больным назначают общее лечение: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные и десенсибилизирующие препараты. Зуб оставляют открытым до прекращения обильной экссудации из канала. При этом больному рекомендуют ротовые ванночки с антисептическим и содовым растворами, а также по возможности часто следует повторять медикаментозную обработку эндодонтически.

В данной ситуации особенно показано применение протеолитических ферментов в сочетании с антисептиками. Эффективна обработка канала глюкокортикоидами и использование их в виде аппликаций на переходную складку в области причинного зуба. Местное (эндодонтическое) применение антибиотиков при лечении периодонтита в настоящее время не находит широкого применения в амбулаторной стоматологической практике из-за значительной аллергизации населения и сложности соблюдения принципов рациональной антибиотикотерапии при местном одно-двукратном использовании препарата. Продолжают лечение после оттока экссудата, тщательно обрабатывая каналы антисептиками. Известно, что при периодонтите в корневых каналах имеется смешанная микрофлора, в том числе и анаэробная. Признаки анаэробной инфекции - темного цвета содержимое корневых каналов с гнилостным запахом. При этом традиционно используемые в лечении периодонтита антисептики малоэффективны. Для эндодонтической медикаментозной обработки целесообразно использовать нитрофурановые препараты, 1-0,5 % раствор диоксидина, суспензию бактрима, а также метронидазол и фузидиннатрий (лучше внутрь). Может быть использована паста для введения в корневые каналы - Grinazole, содержащая метронидазол и Septomixine forte - эндодонтическая паста с дексаметазоном.Пломбировать каналы в данном случае наиболее целесообразно корневым пломбировочным материалом Endomethazone содержащим глюкокортикоиды и метронидазол (Septodont).

Как уже указывалось выше, применяются лазеро- и магнитотерапия. Используемые параметры ИГНЛ: мощность 180 - 200 мВт/см2 облучают 2 поля по 2 мин., 2-3 сеанса, ежедневно. Параметры магнитотерапии: частота 100 Гц, частота модуляции 0,8 Гц, напряженность магнитной индукции 12 мТл, время воздействия 15 мин., на курс лечения 10-15 процедур, выполняемых ежедневно.

Для профилактики обострений после пломбирования корневых каналов можно сделать инъекцию 0,2-0,5 мл эмульсии гидрокортизона в переходную складку в области леченного зуба.

Лечение хронического периодонтита

Лечение хронического периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте и создание условий для регенерации периапикальных тканей. Особенности лечения хронического фиброзного периодонтита. В первое посещение, после завершения механической подготовки канала и медикаментозной, антисептической обработки, анатомическое верхушечное отверстие корня вскрывают, но целенаправленно не расширяют. В канале оставляют турунду с раствором антисептика под герметичной временной повязкой в полости зуба. В следующее посещение, при клиническом благополучии, после повторной медикаментозной обработки канал пломбируют. Для активизации восстановления структуры периодонта эффективно применение ИГНЛ и МТ.

При лазеротерапии в данном случае используется меньшая мощность - 60-80 мВт/см2, но большее количество полей облучения -4-6. Экспозиция - 2 мин. на каждое поле. Параметры магнитотерапии: частота 50 - 60 Гц, частота модуляции 0,6 Гц, нaпpяжeннocть электромагнитного поля - 8 - 10 мТл, время воздействия 10 мин., на курс лечения 10 сеансов, через день.

Лечение хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита

Данные клинические формы периодонтита характеризуются наиболее выраженными деструктивными изменениями периодонта, ростом грануляционной ткани в околоверхушечных очагах хронического воспаления. При механической обработке канала производят раскрытие и щадящее расширение анатомического верхушечного отверстия корня. При лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия - введение в периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих регенерацию очагов деструкции периодонта. Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и микроорганизмов с лекарственным веществом. Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста - для заверхушечного выведения. Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и наполнитель.

В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития), стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции. Учитывая угнетение факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте, целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы. Наиболее часто используют левамизол (декарис) в составе пасты. Успешно применяют комбинацию тимогена, левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. При этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей, повышается процент благоприятных исходов лечения. Изучена эффективность применения для этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда, 10 -40 % водный раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале на сутки. Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует процессы физиологической репарации тканей, благодаря чему обеспечивает хороший терапевтический эффект при лечении периодонтита.

Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения. Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов, предполагающее заверхушечное выведение остеоиндуктивных кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на несколько месяцев (чаще 3- 6 мес.). В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико-инструментального обследования. При начинающейся регенерации периодонта корневой канал пломбируется индифферентным постоянным пломбировочным материалов. Чаще канал пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после заверхушечного выведения лечебной пасты. При хроническом гранулирующем периодонтита могут быть использованы практически все известные физиотерапевтические методы. Это может быть электрофорез йодосодержащих веществ, растворов ферментов, ультрафонофорез, магнитофорез, УВЧ, СВЧ - терапия, лазеро- и магнитотерапия. Параметры ИГНЛ: мощность 90-100 мВт/см2 4-6 полей облучения слизистой в области причинного зуба при воздействии в течение 2 мин. на каждое поле. Параметры МТ НИСМЭМП: частота 70- 80 Гц, модуляции 0,6Гц, напряженность 10 мТл, время - 15 мин., 10 сеансов.

Опыт лечения острых, обострившихся и хронических заболеваний периодонта (периодонтита) с использованием "закрытого метода"

Исторически в практической отечественной стоматологии в течение многих лет сложилась тенденция лечения периодонтитов "открытым методом", т.е. в первое посещение в лучшем случае проводятся полностью поэтапно все манипуляции по обработке кариозной полости зуба, доступ к корневым каналам и прохождение их, эвакуация распада, экссудата, в худшем случае, что, к сожалению, бывает нередко, в зубе делается отверстие, не удаляется распад из полости зуба и, более того, из каналов. И в том, и в другом случаях зуб оставляют открытым до периода стихания острых явлений. Подобный подход к лечению непременно ведёт к реинфекции, образованию хрониосептических очагов, сенсибилизации организма, а главное к росту осложнённой стоматологической заболеваемости, ведущей нередко к смертельным исходам, в виде периоститов, абсцессов, флегмон, остеомиелитов и т.д. Стремление найти рациональные методы лечения заболеваний периодонта на ранних стадиях, отойти от порочной практики побудило автора и многих его коллег к использованию "закрытого метода" лечения. Основным побуждающим фактором к реализации этого стремления явилось революционное заявление В. Лукьяненко на III Всероссийском съезде стоматологов о том, что ни один хирург, вскрыв гнойную рану, не оставляет её открытой, а обязательно дренирует, проводя соответствующее лечение.

С 1975 года согласно рекомендации ЦНИИ стоматологии (Н. Балашов, Т. Никитина) нами начато применение "закрытого метода" лечения, в качестве лечебного дренажа используя метилурацил-антибиотиковую смесь:

3 части порошка (!) метилурацила

1 часть антибиотика широкого спектра действия

0,5 % раствор новокаина или раствора фермента в количестве, необходимом для приготовления смеси консистенции пасты

Методика лечения следующая

В первое посещение, с учётом общего состояния больного, под анестезией проводится поэтапная классическая обработка зуба - эвакуация распада из полости и каналов с использованием эндодонтии, не нарушая биологического равновесия, расширение даже хорошо проходимых каналов с последующим удалением инфицированного дентина и цемента, затем обработка полости и каналов раствором ферментов (трипсин, химотрипсин, террилитин и т.д.), с последующим введением метилурацил-антибиотиковой смеси, уплотнением ватным стерильным шариком и накладыванием временной повязки из дентина или септопака, или темпопро и т.д., т.е. из того, что имеется. Пациенту рекомендуется при появлении резких болей удалить повязку и явиться к лечащему врачу. Но практика показала, что к этому практически, если всё выполнено врачом правильно, прибегать не приходится, т.к. улучшение состояния пациента и общее, и в области больного зуба резко улучшается. Повторное посещение рекомендуется через 24 часа. Ежедневных двух - трёх введений метилурацил-антибиотиковой смеси бывает достаточно для снятия острых явлений. Дальнейшее лечение периодонтита, "переведённого" в хроническую фазу, проводится в зависимости от индивидуальных особенностей данной патологии с использованием внутриканального 10-% раствора калий - йод электрофореза, лазеротерапии и т.д. с обязательным введением в каналы лечебных паст греназоль, септомексин или жидкого крезофена, крезодента и т. д. под повязку. Каждое посещение необходимо начинать с тщательного промывания корневых каналов и соответственно полости зуба ранее известными и современными канал-дезрастворами. В плохо проходимых каналах с целью их расширения в последние годы используются по соответствующим методикам химические расширители - ларгаль, эндосоль, канал-плюс, канал-глэйд, канал-э и т.д. Использование в качестве лечебной повязки метилурацила обосновано следующими его свойствами:

· стимуляция лейкопоэза

· стимуляция роста и размножения клеток

· ускорение заживления ран, выработка антител

· ускорение фагоцитарной реакции

· значительное противовоспалительное действие

· создание фона для необходимого действия антибиотиков

Необходимо также отметить, что наряду с вышеперечисленными положительными свойствами метилурацил-антибиотиковой смеси, исключается из практики состояние"зуб не выдерживает герметизм".

После комплексного лечения зуба с использованием медикаментозных и физиотерапевтических методов проводится пломбирование (обтурация) каналов в зависимости от показаний пастами или цементами отечественного или импортного производства. Осложнения после пломбирования корневых каналов бывают в исключительных случаях в виде болезненных реакций, которые купируются доступными методами физиолечения. При наличии или появлении свищевого отверстия на десне проводят через него калий-йод электрофорез, предварительно проведя ревизию свищевого хода. При этом достаточно 5-6 процедур, но не более десяти. Пациент предупреждается о возможных осложнениях и при их появлении рекомендуется обязательная явка к лечащему врачу для своевременного оказания необходимой помощи. Во всех случаях до и после лечения проводится диагностическая и контрольная рентгенография зуба. Многолетнее использование комплексной методики лечения заболеваний периодонта зуба "закрытым методом" позволило: полностью изменить подход к лечению острых, обострившихся и хронических заболеваний периодонта; реализовать стремление многих учёных и практиков относиться к этим заболеваниям с позиции особенности лечения гнойной раны; своевременно рационально с научным подходом проводить перспективные щадящие методы эндодонтии; исключить состояние "зуб не выдерживает герметизм"; проводить своевременные лечение и профилактику хрониосептических очагов и, как последствие их, тяжёлых одонтогенных заболеваний; создать хорошие условия для восстановления защитных приспособительных трофических функций периодонта; сохранять зубы, особенно в тех случаях, когда их потеря чревата значительным снижением жевательной эффективности зубочелюстной системы; рекомендовать всем врачам стоматологического профиля широко использовать в своей практике данный перспективный метод лечения.

Роль биосинхронной вакуум-терапии в подготовительном этапе лечения больных хроническим периодонтитом.

Широкая распространенность заболеваний тканей периодонта, углубление представлений о его патогенезе обуславливают необходимость дальнейшего совершенствования их лечения. Традиционные терапевтические методы лечения в ряде случаев являются неэффективными и не дают достаточно длительной ремиссии [4,6,12].

В связи с этим в последние годы определенную актуальность приобретают исследования, направленные на изыскание немедикаментозных способов лечения, действующих на различные патогенетические звенья периодонтита. Все более широкое применение находят методы различных физических факторов как вакуум, лазер, дарсонвализация, магнит и другие [2,7,8,9,11,12].

Однако лечебные процедуры с использованием названных преформированных факторов проводятся практически без учета индивидуальных особенностей организма пациента и характера его реагирования на воздействие, не синхронизированы с его биоритмами.

В последнее время лечебная практика убеждает в том, что одновременное назначение правильно подобранных физических факторов (их сочетание) в значительной степени повышает эффективность лечения и сокращает его сроки. Суммарное использование нескольких физических факторов определяет качественно новое терапевтическое действие [4,13,14]. В связи с этим нами разработан новый способ лечения заболеваний периодонта и устройство для его осуществления (патент РФ № 2068281 от 20.04.94) - биосинхронная вакуум-лазеротерапия (БВЛТ). БВЛТ обеспечивает синергизм действия нескольких физических факторов: очагового дозированного вакуума, вибрации, гелий-неонового лазера, воздействие которыми управляется ритмом пульсовой волны.

В течение 3 лет наблюдали 94 больных с хроническим периодонтитом (пародонтитом) и давностью заболевания до 5 лет, без патологии со стороны внутренних органов. Для учета и объективной оценки периодонтального статуса был подобран комплекс диагностических тестов. Выраженность воспаления исследовали с помощью индексов G1, РМА [I]. Интенсивность микроциркуляции в периодонте оценивали по показателям индекса периферического кровообращения (ИПК) [3] и вакуумной пробы на стойкость капилляров десны по В.И. Кулаженко в нашей модификации [5]. Состояние деструктивных процессов изучали по глубине периодонтальных карманов [I] и данным рентгенологического исследования. Гигиеническое состояние полости рта характеризовали индексами гигиены [15,16]. Окклюзионные соотношения диагностировали методом билатерального манипулирования [14]. Подготовительный этап лечения состоял из гигиенических мероприятий, коррекции пломб, протезов, окклюзии, в который включали физиопроцедуры.

Больных распределили на 3 группы в зависимости от примененного метода лечения: 1-я группа - 40 больных получали БВЛТ, 2-я - 29 человек - лечилась с применением гелий-неонового лазера, 3-я (25 больных - контрольная группа) физиотерапевтических процедур не получала. Состав этих групп был однотипен по тяжести поражения периодонтом, возрасту и полу.

Эффективность подготовительного этапа лечения оценивали по количеству больных с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатами лечения и показателям объективных тестов в соответствующей группе. Эффективность проводимого лечения считали хорошей, если больной не предъявлял жалоб, а большинство показателей методов исследования находились в пределах допустимой нормы, удовлетворительными - если жалобы отсутствовали и объективные показатели имели незначительное отклонение от нормы, неудовлетворительной - в случаях, когда у больных сохранялись жалобы и показатели объективных тестов имели значительное отклонение от нормы.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на микроЭВМ ДВК-2 с использованием t-критерия Стьюдента.

Биосинхронную вакуум-лазеротерапию осуществляли с помощью специального устройства.

Далее осуществляли 2 этап: на область патологического очага воздействовали в период систолы пониженным давлением

20-80 мм. рт. ст. и лазерным излучением при плотности мощности

0,1-10 мВт/см2. Сочетанное воздействие осуществляли от нескольких секунд до 1-2 минут на одну точку в зависимости от стойкости капилляров десны, при этом за одну процедуру проводили 5-8 воздействий на область патологического очага, лечение проводили через день, курс - 5-6 процедур.

Больным 2-ой группы осуществляли лазеротерапию по общепринятой методике мощностью 100-200 мВт/см2, 0,5-2 минуты на одно поле, суммарно 15-20 минут, на курс 9-10 процедур [10].

Так, положительный эффект после применения традиционных средств в подготовительном этапе лечения наблюдали у 31% человек, а включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий лазеротерапии позволило повысить положительный результат на 16%. Вместе с этим, в третьей группе хороший результат лечения после применения разработанных вариантов методов биосинхронной вакуум-лазеротерапии в подготовительном этапе лечения получен у 57% больных, удовлетворительный - у 19%, неудовлетворительный - у 6% процентов больных, что составляет положительный результат в 82% случаев.

Таким образом, включение биосинхронной вакуум-лазеротерапии в подготовительном этапе лечения заболеваний периодонта повышает терапевтический эффект на 35%, что свидетельствует о целесообразности более широкого использования ее в практической стоматологии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ

Лечение больных с хроническими околоверхушечными деструктивными процессами является важной и актуальной проблемой амбулаторной хирургической стоматологии, так как эти изменения встречаются с большой частотой среди всех заболеваний челюстно-лицевой области. Хронические периодонтиты составляют 15-30% от общего числа хирургических заболеваний челюстей.

Периодонт чрезвычайно реактивен, и на любые раздражения отвечает преимущественно воспалительной реакцией. По этиологическому фактору периодонтиты делятся на инфекционные и неинфекционные (травматические, токсические, аллергические, медикаментозные). Однако в развитии воспалительного процесса в периодонте разрешающую роль часто играют сразу несколько из указанных этиологических факторов. Воспаление в периодонте развивается в результате поступления в него микроорганизмов, их эндо - и экзотоксинов, а также эндотоксинов, образующихся в процессе некротизации пульпы зуба и периодонта.

Наибольшее распространение получила классификация И.Г. Лукомского (1936), предусматривающая выделение острого (серозный и гнойный) и хронического (фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) периодонтита, а также хронического обострившегося периодонтита. В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии используется следующая классификация периодонтитов, которая учитывает этиопатогенез заболеваний, пути проникновения инфекции, характер течения процесса и его клинико-морфологическую картину и применяется в научной, педагогической и лечебной работе (Иванов А.С., Иорданишвили А.К., 1992).

I. По этиопатогенезу:

1. Инфекционные. 2. Неинфекционные (травматические, токсические, аллергические, медикаментозные).

II. По пути проникновения инфекции:

1. Интрадентальные. 2. Ретродентальные (ретроградные, гематогенные).

III. По течению воспалительного процесса:

1. Острые (первичные или обострившиеся хронические).

2. Хронические. IV. По клинико - морфологической картине:

1. Острый: серозный или гнойный.

2. Хронический: фиброзный, гранулирующий или гранулематозный.

3. Обострившиеся хронические периодонтиты.

4. Кисты околокорневые (радикулярные).

Хирургическое лечение хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции и кист челюстей методами, сохраняющими больному зубы, требует от врача-стоматолога чёткого представления об анатомическом и топографо-анатомическом строении челюстей и, в частности, знания особенностей расположения верхушек корней зубов в альвеолярных отростках челюстей. Это необходимо атравматичного выполнения хирургических вмешательств и профилактики ряда послеоперационных осложнений: перфораций верхнечелюстных пазух и полости носа, травматических нижнеальвеолярного или подбородочного невритов и других.

С целью одномоментного и радикального удаления периапикальных очагов одонтогенной инфекции при одновременном сохранении «причинных» зубов в настоящее время используют следующие основные хирургические методы:

- резекцию верхушки корня зуба;

- реплантацию зуба;

- гемисекцию и ампутацию корня зуба(А.С. Иванов, 1976).

В настоящее время оперативные методы лечения периапикальных воспалительных заболеваний зубов сформировались в самостоятельные разделы периодонтальной хирургии. Эти методы можно классифицировать следующим образом (А.К. Иорданишвили, 1990):

1. Сохраняющие коронку зуба и целость его периодонта: резекция верхушки корня зуба, цистэктомия, компактостеотомия с последующим кюретажем в области периапикального очага и др.

2. Частично сохраняющие коронковую часть зуба и его периодонт: гемисекция и ампутация корня зуба, коронко-радикулярная сепарация зуба.

3. Сохраняющие коронковую часть зуба при нарушении целости периодонта: реплантация зуба (первичная, отсроченная).

4. Не сохраняющие зуб: операция удаления зуба, цистэктомия с удалением зуба и др.

В основу приведенной классификации положен принцип учета сохранения коронковой части зуба и его периодонта.

От правильного определения показаний к оперативному вмешательству зависит успех последнего.

1. Хронические периодонтиты, не поддающиеся консервативному лечению.

2. Хронические одонтогенные очаги инфекции (околоверхушечные гранулемы, кистогранулемы и кисты).

3. Переломы верхушечной части корней зубов.

4. Осложнения консервативного лечения пульпитов и периодонтитов: перфорация корня зуба, недопломбирование или чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, приводящие к функциональным нарушениям, наличие в канале корня зуба отломков эндодонтического инструментария.

Кроме того, необходимо учитывать:

1. Наличие общих заболеваний организма, при которых противопоказано вообще любое амбулаторное оперативное вмешательство (декомпенсированые формы ишемической болезни сердца, заболеваний печени и почек, острые инфекционные заболевания, болезни крови и др.).

2. Обострение хрониосепсиса.

3. Острый и обострившийся хронический периодонтит, острый периостит или остеомиелит челюстей.

4. Подвижность зуба II-III степени вследствие заболеваний краевого пародонта или при наличии большого дефекта альвеолярного отростка за счет периапикального воспалительного процесса.

5. Зубы, расположены вне зубной дуги.

6. Наличие микростомы.

7. Низкий уровень гигиены полости рта.

8. Несанированная полость рта (наличие кариозных полостей, корней зубов, зубного налёта и зубных отложений).

9. Стоматиты или острые воспалительные заболевания краевого пародонта, зёва, глотки и гортани.

10. Дефекты тканей челюстей метастатического происхождения.

11. Отсутствие мотивации к хирургическим зубосохраняющим методам лечения.

Выбор хирургического метода лечения зубов с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции зависит от многих факторов:

· особенностей анатомической формы зуба;

· состояние его твердых тканей и пародонта;

· взаимоотношения верхушек корней зуба и близлежащих анатомических образований челюстей и анатомических особенностей строения альвеолярных дуг челюстей;

· общего состояния организма больного, характера и распространенности периапикального воспалительного процесса.

Безусловно, вопрос о выборе метода лечения должен решаться для каждого больного индивидуально. Хирургическое лечение хронических периодонтитов с сохранением коронки зуба и целостности его периодонта является методом выбора при лечении резцов, верхних премоляров, а также при расположении хронических очагов в области верхушек щечных корней моляров верхней челюсти. Это обусловлено незначительной толщиной наружной стенки альвеол этих зубов (0,3-2,5мм), которая в основном представлена компактным веществом. При этом подвижность зуба и степень атрофии альвеолярного отростка в области этого зуба не должна превышать I - II степени. Состояние коронковой части этих зубов может быть различным, вплоть до полного её отсутствия.

Наибольшее распространение из них в практике получила операция резекции верхушки корня зуба, предложенная в 1899 г. С. Partch. Методику этой операции совершенствовали и положительно отзывались о её эффективности многие отечественные и зарубежные стоматологи и челюстно-лицевые хирурги (Г.А. Хацкевич, 1970; В.В.Фиалковский, 1985; А.Н. Левкович, 1987, и др.)

Большинство врачей-стоматологов успешно выполняют резекцию верхушки корня на резцах, клыках, премолярах верхней челюсти и резцах, клыках нижней челюсти. Вместе с тем, эффективное применение этого метода на однокорневых зубах способствовало его распространению на многокорневые зубы.

Резекция верхушки корня зуба. Под резекцией верхушки корня зуба понимают отсечение и удаление верхушки корня «причинного» зуба и окружающих её патологических тканей. Эту операцию можно проводить на всех зубах, но чаще её проводят на резцах, клыках обеих челюстей и премолярах верхней челюсти.

Методика и этапы операции:

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута. Лоскуты могут быть прямые, S- образные, овальные, трапециевидные - для однокорневых зубов переднего отдела. Для резекции корней зубов бокового отдела необходимо выкраивать угловые лоскуты, отступая от края десны на 3 - 4 мм.

2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута производится с помощью распатора. Сам лоскут удерживают тупым крючком. При операции на многокорневых зубах необходимо создание больших лоскутов (3,0-1,5см), которые позволяют лучше обозревать операционное поле, меньше травмировать ткани во время работы борами и фрезами.

3. Трепанацию кости проводят на альвеолярном отростке нижней челюсти, осуществляют бор-фрезой А.С. Иванова. При наличии узуры на поверхности альвеолярного отростка в области верхушки корня зуба шаровидным бором параллельно проекции корня делают канавки, углубляемые фиссурным бором. После этого фрезой увеличивают костный дефект до полного обнажения верхушки корня и патологического очага.

4. Резекция верхушки корня зуба - фиссурным бором строго перпендикулярно оси корня зуба плавными горизонтальными движениями срезают верхушку корня. Затем делают вывих её на себя с помощью крючка для снятия зубных отложений.

5. После удаления верхушки выскабливают грануляционную ткань или оболочку кисты и се патологически изменённые ткани с помощью угловых костных ложечек, экскаватора или двухсторонней острой ложечки. Фрезой сглаживают острые костные края раны и поверхность опила корня. После остановки кровотечения производят ретроградное пломбирование.

6. Ретроградное пломбирование. Копьевидным бором, закрепленном в угловом наконечнике, расширяют канал корня зуба и создают условия для его пломбирования (ретенционные пункты). Культю резецированного корня зуба пломбируют серебряной амальгамой.

После указанных этапов рану промывают 2% раствором перекиси водорода и зашивают с таким расчетом, чтобы линия швов располагалась на твердом костном основании. Швы обрабатывают. При необходимости трепанационное отверстие в челюсти можно заполнить кровоостанавливающими препаратами (гемостатическая губка) и препаратами, улучшающими оптимизацию репаративного остиогенеза (хонсурид, гидроксилапатит).

Ретроградное пломбирование

Несмотря на широкое использование в эндодонтии новых технологий и различных современных материалов, в настоящее время в клинической практике довольно часто встречаются случаи, когда консервативным путем невозможно качественно запломбировать корневой канал. Единственной альтернативой в таких случаях является ретроградное пломбирование. Оно решает 2 главные проблемы современной стоматологии:

· Полноценное и качественное закрытие корневого канала;

· Сохранение зуба в зубной дуге.

Целью ретроградного пломбирования является предотвращение проникновения микроорганизмов и их продуктов из корневого канала в периапикальную область, что достигается благодаря плотной герметизации апикальной зоны. Каждый резецированный корень должен препарироваться и ретроградно пломбироваться. Успешное выполнение этого вмешательства зависит от хирургических навыков врача и от глубокого знания им анатомического строения корневого канала и его ответвлений. Наиболее распространенным до настоящего времени материалом для ретроградного пломбирования корней зубов являлась амальгама, впервые рекомендованная Фарраром в 1884 г.

Наряду с такими положительными качествами, как малая усадка, способность хорошо сохранять форму, этот материал имеет и существенные недостатки. К ним относится сложная техника использования, необходимость в абсолютной сухости пломбируемой поверхности. Во время вмешательства материал трудно контролировать, что влечет за собой появление осколков в костной полости; процессы коррозии вызывают изменение металла, что может привести к гальваническому напряжению и выходу ионов металла в ткань; кроме того, амальгама не уплотняется, и может наблюдаться пигментация ткани в виде потемнения десны, что нарушает эстетику, особенно во фронтальной области.

В течение последних пяти лет американцы апробировали и стали широко использовать для ретроградного пломбирования материал «MRT» - минерал триоксид агрегат, который из-за своей дороговизны не получил у нас широкого распространения. Поиски доступного по цене и удовлетворяющего по физико-химическим свойствам материала позволяют обратить внимание на стеклоиономерные цементы химического отверждения, обладающим высоким уровнем адгезии к дентину и цементу корня зуба. Запечатывающая способность и антибактериальная активность у них гораздо лучше, чем у амальгамы и цинк-карбоксилантных цементов. По данным некоторых авторов, лучший эффект достигается при использовании стекло-иономерного цемента « Clem Hill Superior» фирмы «Densplay», а также отечественного стекло-иономерного цемента «Стеон». Эти материалы обладают следующими положительными свойствами:

-хорошей адгезией, что обеспечивает полную герметизацию;

-терпимостью к влажной среде во время полимеризации;

-отсутствием рассасывания.

Общепринятая методика ретроградного пломбирования заключается в поэтапном запечатывании - пломбировании резецированной верхушки корня.

После резекции верхушки корня образовывается гладкая поверхность, обращенная к врачу. Она должна быть достаточно широкой, чтобы можно было сформировать полость по І классу. Ширина ткани корня вокруг полости не менее 2 мм. Если созданный скос недостаточен для выполнения данной манипуляции (как это бывает со многими молярами), то необходимо еще более укоротить корень. Затем колесовидным и обратно-конусовидным бором обрабатывается устье канала корня зуба и создается ретенционный пункт. Препаровку полости желательно осуществлять по оси наибольшей длины зуба, с целью избегания перфорации при создании ретенционных пунктов. В зависимости от угла резекции оптимальной является глубина 1,0 2,1 и 2,5 мм при углах резекции соответственно 90, 30 и 45 градусов. Окончательная форма полости в большей степени зависит от анатомии раскрывшегося основного канального пространства.

В связи с тем, что медиально-щечный корень первого верхнего моляра в 50% случаев имеет вторые каналы, то после резекции верхушки необходимо тщательное ее обследование. Если поперечный срез корня овальный или в виде гантели, то он имеет два канала. Тогда на верхушке делают не одно круглое отверстие, а два или одно овальное, охватывающее оба канала. Если корень сильно изогнут, то после резекции под углом 45 градусов можно не обнаружить канал корня. В этом случае следует укорачивать корень до тех пор, пока не будет обнаружен его канал.

В дальнейшем проводится антисептическая обработка в области костного дефекта и гемостаз. Сформированная полость в области верхушки корня высушивается, протравливается, затем промывается, после чего вновь высушивается воздухом и бумажными адсорбентами. После этого тонкой гладилкой вносится замешанный стекло-иономерный цемент химического отверждения и конденсируется штопфером. На 4-5 минут полость оставляется по сухим марлевым тампоном для окончания процесса полимеризации. Костная полость повторно обрабатывается раствором антисептика. Убирается излишек пломбировочного материала. Дефект альвеолярного отростка заполняется остеопластическим материалом направленного действия на основе гидроксиапатита («Колапол», «Коллапан», «Остим-100», «Гапкол»). Лоскут укладывается на место и ушивается узловыми швами. В послеоперационном периоде проводится эвакуация сукровичного содержимого из раны между швами (в течение 2-3 суток) и лазеротерапия. Швы снимаются на 5-8 сутки. С целью сохранения зуба применяют также гемисекцию, ампутацию корня зуба и коронко-радикулярную сепарацию. За рубежом эти методы получили более широкое распространение. Имеется большое количество работ иностранных авторов, в которых рассматриваются различные аспекты указанных операций: показания и противопоказания, техника проведения, результаты клинического использования, методики ортопедического восстановления оперированных зубов и др.

Лечение хронических периодонтитов методами частичного сохранения коронки зуба и целости его периодонта выполняют на многокорневых зубах при непроходимости одного из каналов корней зуба, наличие в его верхушечном периодонте воспалительного процесса и при значительном разрушении коронки зуба в области пораженного корня. При этом сохраняющийся корень должен быть устойчивым, его канал проходимым, а в области верхушки корня не должно быть патологических изменений. Атрофия альвеолярного отростка на уровне такого зуба не должна превышать первой степени. Коронко-радикулярную сепарацию проводят на молярах нижней челюсти в случае расположения патологического воспалительного процесса в области бифуркации корней зуба и вершины межкорневой перегородки альвеолы.

Гемисекция корня зуба - отсечение и удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему частью зуба. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти, реже на премолярах верхней челюсти. Операцию можно проводить с отслаиванием и без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Последняя методика более травматична, не обеспечивает хорошего обзора операционного поля и поэтому применяется редко. Методика и этапы операции:

1. Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так чтобы обеспечить хороший обзор операционного поля, особенно в области бифуркации корня зуба.

2. С помощью алмазного диска и тонких фиссурных боров рассекают коронку зуба через бифуркационную зону так, чтобы не травмировать межкорневую перегородку и стенки

1. альвеолы. Щипцами удаляют один из корней зуба вместе с прилежащей к нему коронковой частью и

2. проводят кюретаж лунки.

3. Гемостаз. С помощью алмазных фасонных головок и боров сглаживают нависающие края прилежащей к ране коронковой части зуба.

4. гемостаз и туалет раны.

5. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами.

6. На рану накладывают стерильный марлевый шарик на 10-15 минут.

Ампутация корня зуба - отсечение и удаление целого корня зуба в месте его отхождения от бифуркации (трифуркации) без нарушения целости коронковой части зуба. Эту операцию проводят на молярах верхней челюсти в различных вариантах: удаление одного или обоих щечных корней или одного небного корня. Реже эту операцию проводят на премолярах верхней челюсти, когда удаляют один из корней. Методика и этапы операции:

1. Выполняют разрез, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы создать более удобный доступ к ампутируемому корню и бифуркации (трифуркации) корня зуба.

2. Гемостаз.

3. Тонким фиссурным (алмазным, твердосплавным) бором проводят удаление части альвеолы в области ампутируемого зуба.

4. Отпиливают корень зуба и удаляют его щипцами или элеватором.

5. В области лунки корня удаленного зуба проводят кюретаж.

6. Алмазными борами, фасонными головками, фрезами выравнивают нависающие края зуба в области его шейки и альвеолы.

7. Осуществляют гемостаз и туалет раны, при необходимости производят ретроградное пломбирование вместе удаления корня зуба серебряной амальгамой.

8. Промывают рану, устанавливают слизисто-надкостничный лоскут в прежнее положение и фиксируют его швами.

Коронко-радикулярная сепарация - рассечение коронки зуба на две части в области его бифуркации с последующим кюретажем. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти. Методика и этапы операции:

1. Делают разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор места бифуркации.

2. С помощью алмазных дисков, боров и фасонных головок распиливают зуб пополам и сглаживают нависающие края коронковых частей зуба.

3. Проводят кюретаж в области бифуркации корня зуба.

4. Гемостаз и туалет раны.

5. Лоскут укладывают в прежнее положение и фиксируют его швами.

6. На рану стерильный марлевый шарик на 10-15 минут.

Оптимальной областью для использования метода хирургического лечения с сохранением коронки зуба и нарушением целости его периодонта (реплантация зуба) являются коренные зубы нижней челюсти. Наличие в этой области толстой компактной пластинки альвеолярного отростка (внутренней-2,1-2,3мм; наружной-2,3-3,4мм) обеспечивает хорошую сохранность и целость альвеолы и межкорневой перегородки в момент удаления зуба, а в дальнейшем - хорошую фиксацию и стабилизацию реплантата в собственной альвеоле. При этом зуб может иметь подвижность I - III степеней, но разрушение коронковой части зуба должно превышать 30%, а атрофия альвеолярного отростка должна быть не более I - II степени. При этом корни реплантируемого зуба не должны быть тонкими, расходящимися и не должны иметь искривления.

Реплантация зуба (первичная, отсроченная). Эта операция предусматривает удаление зуба, его эндодонтическое лечение, кюретаж периапикальных тканей и возвращение зуба в свою альвеолу. Метод реплантации зуба, предложенный ещё в 1594 г. Амбруазом Паре, в нашей стране и за рубежом также получил всестороннее теоретическое и научно-практическое обоснование. В настоящее время реплантацию зуба используют в стоматологической практике при лечении хронических периодонтитов и их обострении, заболеваний пародонта, травматических вывихов зубов, нагноившихся околокорневых кист, острых гнойных периоститов и ограниченных остеомиелитов челюстей, переломов и некоторых новообразований челюстей, а также при хирургическом и аппаратно-хирургическом лечении аномалий положения зубов. В последние годы разработаны методики реплантации корней зубов (В.И. Кулаженко, 1960), реплантации зуба с сохранением его круговой связки (А.М. Аль-Олофи, Е.Я. Малорян, 1987) с частичным восстановлением корня реплантата алюмооксидной керамикой (Kirschner Н., 1981). Важно подчеркнуть, что для осуществления указанных операций применяют методы первичной или отсроченной реплантации зуба.