Риск инфицирования среднего медицинского персонала гемоконтактными инфекциями

В случае аварийной ситуации, приведшей к контакту с биологическим материалом, содержащим вирус гепатита С, специфической постконтактной профилактики нет. При этом, если распространенность вируса гепатита С в популяции составляет около 2%, то при описанной выше травме (глубокая травма иглой, которая была в вене или артерии) вероятность заражения медработника от пациента с неизвестным статусом составляет более 1%, а в случае наличия у пациента гепатита С вероятность повышается до 61%..

3. Условие заражения - аварийные ситуации

Надо заметить, что аварийные ситуации являются серьезной проблемой для системы здравоохранения, как с точки зрения последствий для сотрудника системы здравоохранения, который пострадал в ее результате, так и для экономической основы системы здравоохранения в целом. В 1970-1980-е годы наблюдался резкий рост количества травм среди медработников. В период с 1975-1979 гг. по 1987-1988 гг. количество травм острыми предметами увеличилось в три раза (с 6 до 19 на 100 медработников в год). Сейчас в США ежегодно происходит от 193 до 756 тыс. аварийных ситуаций, из них более 5 тыс. с потенциальной возможностью заражения ВИЧ. Причем стоимость этих аварийных ситуаций (в частности, травм острыми объектами) оценивается как весьма высокая. Стоимость только профилактики и тестирования составляет в США от 51 до 3766 долларов на 1000 сотрудников системы здравоохранения в год (при частоте травм острыми объектами 14-839 на 1000 человек в год). При этом не учитывается стоимость лечения возникших, несмотря на профилактику, профессиональных заражений и снижение качества жизни лиц, которым требуется постконтактная профилактика. 96% от 107 млн. долларов потерь в результате травм иглами в США приходятся на затраты по тестированию и профилактике и только 4% на лечение заразившихся. Еще 81 млн. долларов теряется в результате сниженной производительности труда и потери рабочего времени при тестировании и профилактике (59%) и собственно заболеваний (41%). В среднем, каждая травма обходится обществу в 292 доллара прямых и непрямых потерь. Причем важно отметить, что большую часть этих потерь невозможно избежать, не устранив сами травмы (поскольку они являются следствием не заражений и потерь при тестировании и профилактике).

Исследование, проведенное на Тайване, продемонстрировало, что травмы уколом иглой могут являться довольно частой причиной профессионального заражения гемоконтактными инфекциями. Учитывая распространенность этих инфекций в популяции пациентов, поступающих в больницы, и частоту травм иглами, авторы пришли к выводу, что ежегодно гепатитом С могут заражаться 543 медсестры, 113 медицинских техников и 80 врачей, гепатитом В - 596 медсестер, 90 врачей и 84 медицинских техника. Ввиду низкой распространенности ВИЧ количество заразившихся этой инфекцией должно быть значительно ниже - 1 медсестра и, возможно, один-другой сотрудник системы здравоохранения ежегодно. Модель, построенная на результатах измерения частоты аварийных ситуаций у хирургов, показала, что в одном из регионов Италии вероятность в течение жизни заразиться гемоконтактными инфекциями для хирурга составляет (при текущем уровне распространенности) 42,7% для ВГВ, 34,8% для ВГС и 0,54% для ВИЧ-инфекции. В случае проведения профилактических мероприятий риск снижается до 21% для ВГВ, 16,6% для гепатита С и 0,23% для ВИЧ-инфекции.

4. Частота аварийных ситуаций

Детальный анализ частоты аварийных ситуаций осложняется их системой регистрации. Как будет показано ниже, многие авторы сообщают только об общем количестве аварийных ситуаций или количестве аварийных ситуаций в больнице.

Развитые страны. Во всем городе Амстердаме в 1986 году было зарегистрировано 64 аварийных ситуации, а в 1996 - 166. В то же время система регистрации аварийных ситуаций только в одной больнице в Амстердаме получила сообщения о 403 травмах острыми предметами за 4 года, а испанская - о 1009 за 7 лет, что дает, соответственно, около 100 и 144 случаев в год. Университетский госпиталь во Франции за год регистрирует около 118 случаев травм острыми объектами, а другой, испанский - 60. Среднее количество аварийных ситуаций, регистрируемых в 65 больницах США, составляет 45 в год. В центре для детей с задержкой психомоторного развития в США за 8 лет было зарегистрировано 257 аварийных ситуаций с сотрудниками центра (119 укусов, 91 травма от царапанья, 30 травм острыми объектами). Среди стоматологов США за 6 лет было зарегистрировано 199 уколов иглами. В Японии за 7 лет было зарегистрировано всего 259 случаев травм острыми объектами. Хотя подобные данные важны для сравнения учреждений здравоохранения, они мало что говорят о вероятности заражения сотрудников системы здравоохранения, поскольку для этого необходимо располагать данными о количестве аварийных ситуаций на одного сотрудника системы здравоохранения. Более того, не всегда детально описываются характеристики аварийных ситуаций, а регистрируются, например, контакты с кровью, под которыми могут пониматься попадание крови на неповрежденные кожные покровы, а могут - глубокие уколы полой иглой, содержащей кровь пациента. Вероятность заражения в этих случаях сильно различается, и, соответственно, с эпидемиологической точки зрения объединять эти события неправомочно. И, наконец, как будет показано ниже, они сильно занижены.

Одно из достаточно хорошо спланированных исследований в Дании продемонстрировало, что количество аварийных ситуаций, связанных с травмированием кожных покровов и контактом биологических материалов с раной, возникает с частотой от 0,8 до 8,5 раза на одного сотрудника. Наибольшая частота наблюдалась среди общих хирургов, нейрохирургов и акушеров-гинекологов (частота травм 6,2-8,5/год), на втором месте находились анестезиологи и оториноларингологии (частота травм 2,6-3,1/год), на третьем патологоанатомы, радиологи и интернисты (0,8-1,3/год). Таким образом, в зависимости от специальности частота аварийных ситуаций с травмированием кожных покровов различалась более чем в 10 раз. В том же исследовании было проанализировано и количество контактов с кровью и биологическими жидкостями слизистых различных сотрудников системы здравоохранения. Наименьшее количество контактов было отмечено среди радиологов, патологоанатомов и терапевтов (1,3-2,9/год), на втором месте шли анестезиологи и оториноларингологии (6,0-6,9/год) и лидировали по количеству контактов опять-таки хирурги и акушеры-гинекологи (7,3-8,8/год). Значительно меньшее количество контактов было выявлено в исследовании отделения гемодиализа, выполненном в Италии. Количество контактов со слизистыми составляло 0,05 в год и количество травм острыми предметами - 0,127 в год на одного сотрудника. Исследование среди анестезиологов в США показало, что количество травм острыми предметами составляет 0,42 в год на одну ставку (0,27 на одного анестезиолога). Частота травмирования медицинских сестер в Италии составляет около 2% в год, сотрудников системы здравоохранения в Австралии - около 7% в год.

Сильные расхождения в количестве травм могут быть связаны с методологией, использованной разными авторами - одни полагались на ретроспективные опросы, тогда как другие - на отчеты систем мониторинга аварийных ситуаций. Вместе с тем известно, что достаточно часто аварийные ситуации не регистрируются. В одном исследовании в Дании было установлено, что только 3,5% чрескожных контактов и 0,4% контактов со слизистыми были доложены как аварийные ситуации. В Великобритании было найдено, что только 9% врачей и 46% акушерок сообщали об аварийных ситуациях. Другое исследование в Дании показало, что сообщение о возникновении аварийной ситуации было сделано только в 28% случаев. Подобная низкая регистрация не могла не сказаться на оценках частоты аварийных ситуаций. Исследование, выполненное в Великобритании, продемонстрировало, что, опираясь на данные регистрации, оценка частоты аварийных ситуаций (травм острыми объектами) составляет от 0,75 до 5,15 в год на одного сотрудника, тогда как по данным ретроспективного опроса цифра была как минимум в 6 раз больше (более 30 в год на одного сотрудника).

Таким образом, при изучении вопроса о частоте аварийных ситуаций следует опираться на данные ретроспективных опросов или корректировать данные регистров и журналов аварийных ситуаций на неполное сообщение об аварийных ситуациях. Конечно, различия между исследованиями возможны ввиду особенностей конкретной страны или специальности, однако большинство исследований, использовавших опросы или коррекцию данных регистров, получили данные о том, что травмы распространены достаточно широко. Исследование врачей общей практики в Дании показало, что частота травм острыми объектами составляет 1,2 в год на врача. Среди сотрудников службы скорой помощи США (парамедиков) количество травм острыми объектами составило 0,2 на 100 пациентов. Количество травм у медиков - сотрудников исправительных учреждений США составило 42 на 100 сотрудников, причем только 49% были зарегистрированы.

В Германии частота травмирования составляла 0,61 на 1000 человек в день (равноценно 22,3 на 100 человек в год), при этом только 4,3% медсестер и 3,9% врачей сообщали о возникших травмах. Еще одно американское исследование обнаружило, что частота травмирования в больницах составляет 1,1 на 100 ставок, с наибольшим числом травм у медсестер (1,5 на 100 ставок), за которыми шли сотрудники лабораторий (1,4 на 100 ставок) и врачи (0,7 на 100 ставок).

Анализ результатов опроса стоматологов в Великобритании показал, что количество травм острыми объектами составляет 1,7 на стоматолога в год. Из них 30% могли быть отнесены к травмам со средним и высоким риском заражения. Правда, большее количество травм приходилось на отдельных специалистов. В реальности только 56% всех стоматологов были травмированы в год, предшествующий опросу (а это означает, что среди тех, кто травмировался, количество травм было еще большим - 3 в год). Исследование в немецкой университетской больнице продемонстрировало, что почти треть (31,4%) всех медработников становилась жертвой как минимум одной травмы с уколом иглой в течение 12 месяцев (31 травма на 100 человек в год). Наименьшее число травм наблюдалось в педиатрии (18,7%), а наибольшее - в хирургии (46,9%).

В Италии среди хирургов травмы были зарегистрированы в 2% всех операций, во Франции - в 4,2% всех хирургических процедур. Частота травмирования хирургов иногда измеряется в количестве травм на 1000 операционных часов. Если считать среднюю продолжительность операции в 3 часа, то указанные выше цифры по Италии и Франции составляют примерно 6,6-12,6 травм на 1000 часов. Используя показатель количества травм на 1000 часов, авторам из США удалось показать, что в период с 1988-го по 1993 год количество травм снизилось, составляя 5,5 на 1000 часов в 1988-м и 2,1 на 1000 часов в 1993-м. Причем детальный анализ этой публикации показывает, что это произошло за счет уменьшения количества хирургов, которые травмировались крайне часто, что отразилось снижением разброса данных (измеренных при помощи стандартного отклонения - оно составляло 14,4 в 1988 году и 6,0 в 1993-м). Эти данные указывают также на то важное положение, что важно знать не только среднее количество аварийных ситуаций, но и гетерогенность практик. Иными словами, важно не только чтобы среднее значение было низким, но и не было бы сотрудников системы здравоохранения, которые бы травмировались очень часто, поскольку они являются наиболее вероятными кандидатами для заражения.

Кроме травм, большую роль играет и возможный контакт крови пациента со слизистыми, в первую очередь глазами. Ряд исследований, использовавших анализ наличия крови на защитных экранах у хирургов после операции, показал, что подобная опасность весьма распространена. Так, в одном исследовании, выполненном в Австралии, 44% экранов хирургов были забрызганы кровью после операции, в исследовании, выполненном в Великобритании, кровью были забрызганы 51% экранов.

Достаточно часто отмечается нарушение целостности хирургических перчаток. Исследование во Франции продемонстрировало, что к концу хирургической операции перфорированы почти 15% протестированных перчаток. При использовании двойных перчаток процент перфорации снижается до 5%. Кроме того, при длительном использовании возрастает порозность латекса. В другом исследовании было показано, что в пластиче-ской хирургии контакт с кровью в результате разрыва перчаток происходит в 32% операций (оперирующий хирург - 39,7%, ассистент - 23%). При использовании двойных перчаток разрыв внутренней перчатки наблюдается только в 10% случаев (хирург - 8,7%, ассистент - 3,5%). У стоматологов за одну процедуру нарушается целостность перчаток в 2,9% случаев. При этом надо помнить, что перчатки даже в случае укола иглой снижают риск - хирургическая перчатка снижает количество крови пациента, заносимое в травму уколом инъекционной иглой, на 52%. Таким образом, количество аварийных ситуаций в развитых странах является достаточно большим и составляет 1-2 случая в год для специалиста в низкорисковых специальностях (общеврачебная практика, стоматология, внутренние болезни) и около 5 и даже более для высокорисковых специальностей (хирургия). В США количество травм кажется меньшим, связано ли это с большей осторожностью специалистов здравоохранения там или какими иными причинами - непонятно, однако частота травм в США по публикациям представляется в 2-3 раза ниже, чем в развитых странах Европы. Результаты многостранового исследования, проведенного по одному протоколу в США, Канаде, Великобритании и Германии, продемонстрировали, что действительно, количество травм (по крайней мере медицинских сестер) в США значительно ниже, чем в Германии. Их количество составляло 14,6 на 100 ставок в США и 48,8 на 100 ставок в Германии. Существуют и культурные отличия, приводящие к разнице в частоте травмирования, так, например, в Японии наблюдается большее, чем в США, количество травм иглами ног медперсонала. Страны со средним достатком. Если брать для анализа страны со средним достатком, то опубликованные исследования были выполнены, в основном, в Бразилии, Польше, на Тайване и в Таиланде. В Бразилии в крупном университетском госпитале за 42 месяца было зарегистрировано 404 аварийных ситуации (115 в год). В другой бразильской больнице в год регистрировалось 103 аварийных ситуации в год. В Таиланде сотрудники Красного Креста за 6 лет сообщили о 200 аварийных ситуаций, сопровождавшихся контактом с кровью ВИЧ-инфицированных. В Польше за те же 6 лет было зарегистрировано 28 аварийных ситуаций, сопровождавшихся контактом с кровью ВИЧ-инфицированного. Исследование в Польше показало, что 75% хирургов оказывались в аварийных ситуациях, связанных с травмами острыми инструментами. К сожалению, как отмечалось выше, эти данные не очень полезны для определения риска профессионального заражения сотрудника системы здравоохранения, поскольку нет информации о том, какое количество сотрудников здравоохранения могло оказаться в аварийных ситуациях и за какой период (неизвестен знаменатель и невозможно рассчитать частоту аварийных ситуаций на одного сотрудника системы здравоохранения). Однако сравнение с аналогичными данными развитых стран позволяет предположить, что количество аварийных ситуаций не сильно отличается от такового в развитых странах Европы. Это предположение подкрепляется результатами исследований, выполненных на Тайване, которые продемонстрировали, что количество травм острыми инструментами составляет от 0,87 до 2,5 в год на сотрудника системы здравоохранения. Причем в последнем случае 1,2 случая в год были связаны с травмами иглами.

В Малайзии за 4 месяца травмы были выявлены у 31,6% сотрудников одного и 52,9% другого госпиталя. В Сирии 61% медработников получали травму острым предметом в год, предшествовавший опросу (правда, после проведения обучения частота травм упала до 14%, результат практически недостижимый в других исследованиях, анализировавших причины травм острыми предметами). В Египте о травмах острыми предметами сообщили 66,2% опрошенных медработников. В Корее количество травм среди медсестер составляло 1,3 в год на человека.

В Бразилии частота травм иглами среди стоматологов составляла 2 в год на стоматолога, хотя только 31,1% сообщили о том, что у них были травмы (средняя частота травм 62,8 на 100 стоматологов в год).

В Мексике в акушерско-гинекологической практике 8% процедур сопровождались аварийными ситуациями с контактом с кровью пациента (в 6% процедур отмечались травмы иглами ). Достаточно часто отмечался и риск попадания крови в глаза хирургов], и несмотря на это защита глаз использовалась только в 23% случаев. Контакты крови со слизистыми сотрудников системы здравоохранения также достаточно распространены и составляют около 1% в год для акушерок и медсестер диализных отделений. В еще одном исследовании в Малайзии было найдено, что 3,6% всех хирургических перчаток рвутся во время ортопедической операции, причем только 38% разрывов замечаются хирургами.

В Российской Федерации, согласно данным Е.Н. Колосовской и соавт. [1], частота травматизации медперсонала зависит от типа ЛПУ. Так, наибольшая степень травматизации (6,3 случая на 100 сотрудников в год) была выявлена в родильных домах, на втором месте (3,9 случаев на 100 сотрудников) шли детские учреждения, далее противотуберкулезные учреждения (2,7 случая на 100 сотрудников), многопрофильные стационары (2,2 случая на 100 сотрудников), кожно-венерологические (1,5 на 100 сотрудников) и наркологические (1,3 случая на 100 сотрудников). Наименьший уровень травматизации был среди сотрудников психиатрических стационаров (0,8 случаев на 100 сотрудников). Надо отметить, что этот уровень травматизации является крайне низким при сравнении с мировыми данными, что, возможно, связано с расчетами на основании журналов регистрации аварийных ситуаций. Как показали В.Н. Болехан и соавт. [2], официально регистрируются только 8,5% аварийных ситуаций. Соответственно, приведенные выше результаты оказываются заниженными в 11-12 раз, составляя в реальности от 0,2 до 0,7 аварийных ситуации на сотрудника в год. Эти оценки все еще ниже среднемировых, но уже значительно ближе к ним. Надо заметить, что более детальный анализ регистрации дает также более высокие значения травматизации. Так, согласно данным О.В. Платошиной и соавт. [28], в многопрофильном стационаре количество травм в хирургическом отделении составляет 15,5 на 100 работающих (95% ДИ = 12,3-19,1), а в терапевтическом 10,5 на 100 работающих (95% ДИ = 6,6-15,2). Согласно результатам нескольких исследований в Российской Федерации, основной формой аварийных ситуаций является укол иглой [1, 21, 22, 28]. На втором месте по частоте находится попадание крови [1, 22], которое чаще всего отмечается в многопрофильных стационарах, детских и родильных домах. В некоторых исследованиях порезы выходят на второе место, смещая попадание крови и биологических жидкостей на слизистые на третье [28].

В г. Киеве травма кожных покровов в последние 6 месяцев отмечена у 98,5% сотрудников стационаров [22], что дает частоту травм около двух на одного медработника в год. Частота травматизма более одного раза в месяц наблюдается у 65% респондентов в одной из московских больниц. В перерасчете на год это может давать до восьми травм в год на одного медработника.

Как и в исследованиях в развитых странах, отмечено частое нарушение целостности хирургических перчаток. Так, в исследовании, выполненном в Польше, перфорация внешней перчатки при надевании двух пар наблюдалась в 15% случаев, тогда как перфорация внутренней - только в 3,1% случаев.

В целом, особенно учитывая отсутствие коррекции на недоучет в большинстве процитированных выше исследований, можно считать, что количество аварийных ситуаций в странах со средними доходами аналогично тому, что наблюдается в развитых странах Европы.

При анализе результатов, полученных в странах с низкими доходами, в особенности в странах с высокой распространенностью ВИЧ, можно было бы ожидать меньшего количества аварийных ситуаций. Однако этого не наблюдается. Количество аварийных ситуаций у хирургов, работающих в Замбии, составило 3 в год. Вместе с тем в Нигерии процент хирургов, которые попадали в аварийную ситуацию, связанную с уколом иглой, был относительно небольшим, составляя 40,2% за 5 лет, а количество тех, у кого был контакт с кровью, составляло вообще 26% в течение 5 лет. Не совсем понятно, связаны ли эти низкие цифры с действительно большей осторожностью нигерийских хирургов или просто недоучетом аварийных ситуаций. При этом о ситуации с попаданием крови в глаза сообщили 41,4% хирургов, опрошенных в этой стране. В других странах количество аварийных ситуаций было большим. В Танзании количество аварийных ситуаций (уколы иглой) составляло 1,3% в неделю для врачей и 9,2% в неделю для медсестер. При измерении за больший промежуток значения для медсестер немного снижались - до 22-25% в месяц. Эти значения соответствуют 0,7 аварийных ситуаций в год на одного врача и 2,6 аварийных ситуаций в год на медсестру. Эти цифры близки к результатам исследования в Уганде, где количество аварийных ситуаций составляло 1,86 на одного сотрудника системы здравоохранения в год. Интересно, что даже иностранные врачи, работавшие в развивающихся странах, имели достаточно высокую степень травматизации, однако с течением времени (ввиду обучения и угрозы заражения) они становились более осторожными. Так, в 1990 году среди голландского медперсонала, работающего в странах с высокой распространенностью ВИЧ, аварийные ситуации возникали с частотой 3,9 в год у врачей и 1,2 в год у медсестер. К 1998 году у врачей количество аварийных ситуаций снизилось до 2 в год, а у медсестер выросло до 1,9 в год. Данные, полученные в США, показывают, что после обучения безопасности обращения с инъекционным оборудованием для медперсонала, направляемого в страны с высоким распространением гемоконтактных инфекций, количество аварийных ситуаций, связанных с глубокими уколами, упало до нуля, а поверхностные травмы были отмечены у 2,6%. В то же время 23% этих специалистов сообщили о возникнове-нии контакта с кровью не в результате травмы острым предметом.

Таким образом, количество травм среди сотрудников системы здравоохранения стран с низкими доходами и высоким распространением ВИЧ-инфекции не ниже, чем в развитых странах и странах с более низкой угрозой передачи гемоконтактных инфекций. Судя по тем данным, которые присутствуют в литературе, учитывая возможность неполного сообщения о количестве аварийных ситуаций, можно считать, что их число не отличается сильно от такового в развитых странах Европы и в странах со средними доходами. Иными словами, практически во всех регионах количество аварийных ситуаций достаточно высоко и составляет около двух в год для сотрудников системы здравоохранения в низкорисковых специальностях и трех-пяти и даже больше в высокорисковых специальностях.

5. Группы риска

Не все сотрудники системы здравоохранения в одинаковой степени подвержены риску аварийной ситуации. Выше уже описывались различия, связанные с особенностями специальности и должности, к которой относится тот или иной сотрудник здравоохранения. Также упоминалось, что существуют различия между врачами и медсестрами и наиболее часто в развитых странах аварийные ситуации происходят с медицинскими сестрами.

Так, например, большинство травмированных в Японии (72,2%) являлись медицинскими сестрами. В Испании самой большой группой лиц, попавших в аварийные ситуации, были медсестры. В Польше также чаще всего аварийные ситуации происходили с медсестрами. В США и Канаде наблюдался высокий уровень травмирования операционных медсестер (25,5 и 56,9 на 100 ставок соответственно). Согласно данным системы регистрации аварийных ситуаций, в Великобритании наибольшее количество аварийных ситуаций происходит с медицинскими сестрами (47%), а врачи и стоматологи находятся на втором месте (41%). С другой стороны, наибольшее число травм в исследовании в Германии наблюдалось у врачей (55,1%).

В Италии наибольшее количество травм наблюдается среди лиц, работающих менее 5 лет, медицинских сестер, акушерок и хирургов.

Кроме медсестер, еще одной большой группой риска являются молодые специалисты, такие как студенты-медики, учащиеся сестринских колледжей и молодые врачи и медсестры. В Великобритании было показано, что студенты без клинического опыта часто попадают в аварийные ситуации, с возрастом количество аварийных ситуаций снижается. При исследовании студентов в Бразилии наблюдался рост количества аварийных ситуаций по мере увеличения часов на клиническую практику - 33,9% студентов третьего семестра оказывались в аварийной ситуации, однако к 12-му семестру (шестой курс) процент повышался до 52,3%. 83% опрошенных молодых американских хирургов-резидентов первого-пятого года обучения имели травмы, к моменту окончания травмы были у 99%. Среднее количество травм к 5-му году обучения составило 7,7 на одного резидента, составляя, примерно, 1,5 травмы за каждый год обучения. О 51% травм руководство клиники и компетентные органы не были проинформированы.

Данные по группам риска в Российской Федерации различны. Так, в Пермской области подавляющее большинство зарегистрированных аварийных ситуаций (62,7%) произошло со средними медработниками [22]. Количество травмированных врачей было более чем в два раза меньшим. В Санкт-Петербурге подобное преобладание травм среди среднего медперсонала наблюдалось только в родильных домах (травмы средних медработников - 3,5 на 100 сотрудников в год, среди врачей - около 1,5 на 100 сотрудников в год). В кожно-венерологических, психиатрических и наркологических стационарах травмировались только средние медработники (с частотой 1-3 травмы на 100 сотрудников в год), а в многопрофильных и детских стационарах частота травм врачей и среднего медперсонала была примерно одинаковой (2,5-1,5 случая на 100 сотрудников в год). При этом в многопрофильных стационарах 63% зарегистрированных аварийных ситуаций приходилось на средний медперсонал и только 31% - на врачей [1]. Это показывает, что большее количество травм, приходящихся на средний медперсонал, может быть связано не столько с большей травмоопасностью выполняемых ими процедур, сколько с численным превосходством медработников этого звена. Правда, в другом исследовании, выполненном также в многопрофильном стационаре, частота травм у медицинских сестер (22,9 на 100 сотрудников) была значительно выше, чем у врачей (3,3 на 100 сотрудников) за счет значительно более высокого уровня травматизации среднего медперсонала. А вот В.Н. Болехан и соавт. [2] установили, что на средний медицинский персонал приходится 53,3% аварийных ситуаций, а на врачей - 43,3%.

Согласно исследованиям, 44,1% работников, получивших травму, имели стаж работы до пяти лет, причем более половины из них работали менее одного года. В более раннем исследовании тех же авторов было показано, что среди травмированных медсестер стаж до года отмечается у 45%, а до 5 лет - у 75%.

6. Время и место возникновения аварийных ситуаций

Исследование в США продемонстрировало, что большинство аварийных ситуаций возникает между 9 и 11 часами утра, однако после коррекции на количество работников и выполняемых процедур временные колебания исчезли (утром просто проводится больше процедур). В то же время было установлено, что большинство травм возникает в первый час после начала смены и под ее конец. В работе российских авторов было установлено, что аварийные ситуации чаще возникают при выполнении работы в условиях дефицита времени, чрезмерном количестве объектов одновременного наблюдения, чрезмерных нагрузках.

Усталость и бессонные ночи являются факторами риска травм среди обучающихся медиков, повышая риск травм в три раза. Среди американских интернов количество травм в ночное время было в два раза большим, чем в дневное. Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании молодых врачей.

Исследование в Великобритании показало, что наибольшее количество аварийных ситуаций возникает в палатах, где происходит 46% всех травм. Операционные и отделения интенсивной терапии также являются частыми местами травмирования, но уступают палатам по частоте. В палатах наибольшее количество травм происходит с утра - между 8 и 12 часами дня, однако именно в это время выполняется основное количество процедур. В отделениях неотложной помощи - наоборот, наибольшее количество травм приходится на ночную смену - между 22 часами вечера и 7 часами утра. Основной причиной травм был разбор шприцов и капельниц, а также оставление острых предметов вне контейнеров для них. Почти 36% аварийных ситуаций были следствием нарушения требований универсальной предосторожности, около 10% были связаны с личностью медработника (ошибки, усталость), и четверть являлась следствием действий пациента и вряд ли могла быть предотвращена.

Наиболее частой причиной аварийных ситуаций в Польше явилось надевание колпачка на иглу (6,9%), и в большинстве аварийных ситуаций (34,9% из 189 случаев) процедуры выполнялись без использования средств защиты.

В исследовании, выполненном в Санкт-Петербурге, было показано, что наиболее часто травмы возникали при разборке шприцов, капельниц, промывке игл и ушивании ран. Более половины всех травм происходят после использования инъекционного устройства.

В Российской Федерации нозокомиальный путь передачи гемоконтактных инфекций является достаточно значимым путем распространения возбудителей этих заболеваний. Важно отметить, что далее речь пойдет об острых формах парентеральных гепатитов, соответственно большая часть латентно протекающей инфекции не регистрируется, а сейчас страна находится на четвертой стадии эпидемии гепатитов с преобладанием хрониче-ских форм. В 2001 году в стране в целом в ЛПУ были инфицированы гепатитом В 919 человек, а гепатитом С - 266 человек. В большинстве случаев (45%) заражение произошло в амбулаторно-поликлинических учреждениях [23]. В Томске медицинские манипуляции в 1999-2001 годах были среди основных путей инфицирования острыми вирусными гепатитами, являясь причиной 28,8% всех случаев заражения. В период с 1997-го по 2002 год медицинские манипуляции явились причиной заражения у 45% из 1248 пациентов с острым ВГВ в республике Саха (Якутия), при этом основным местом заражения были амбулаторно-поликлинические учреждения. В Кабардино-Балкарии также в результате медицинских манипуляций в 1997-2001 годах заразилась почти половина пациентов с гепатитом В, практически две трети из них - в условиях амбулаторий, также в ЛПУ заразилась почти половина инфицированных острым ВГС]. В Санкт-Петербурге в 1999 году на долю гемоконтактных вирусных инфекций приходилось 3% всех случаев внутрибольничных инфекций (всего 45 случаев), причем две трети случаев составлял ВГВ, а одну треть - ВГС. В 2003 году в Санкт-Петербурге произошло 12 случаев нозокомиального заражения ВГВ и 4 случая заражения ВГС, в 2004-м - 5 случаев ВГВ и 4 случая ВГС [18]. Таким образом, заболеваемость внутрибольничными вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге составляет 0,2-0,3 случая на 100 тыс. населения. Согласно данным, приводимым в приказе 520 от 03/12/2004 Департамента здравоохранения города Москвы, в этом городе в первом полугодии 2004 года было зарегистрировано 44 случая внутрибольничного инфицирования парентеральными вирусными гепатитами (среднегодовая заболеваемость составляет 0,8 на 100 тыс. населения). Интересно, что в Москве 98% случаев нозокомиального заражения парентеральными гепатитами происходит в больницах.

Значимость нозокомиального пути, как основного для передачи ВГВ и ВГС, снижается под влиянием разных факторов, таких как иммунизация медработников против ВГВ и увеличения числа случаев заражения при употреблении инъекционных наркотиков. Если в 1990 году 50-60% всех больных заражались парентеральными гепатитами при медицинских манипуляциях, то к 2002 году этот показатель снизился до 3-6% [11], а к 2004-му и до 2-7%. В г. Екатеринбурге в 2004 году медицинские манипуляции явились причиной всего лишь 4,7% случаев заражения гепатитом В. Динамику можно проследить на примере Московской области, где с 1995 года по 1999-й удельный вес медицинских манипуляций, как причины гепатита В, снизился с 26% до 12,5%, а вот как причины гепатита С - вырос с 2,4% до 5,1%. В Республике Саха (Якутия) в 2004 году не было случаев нозокомиального заражения ВГС и один случай нозокомиального ВГВ [7] по сравнению с 94 случаями в год в среднем в 1997-2002 гг.

Глава 5. Внутрибольничное инфицирование гемоконтактными инфекциями в России

Анализ временной динамики нозокомиальных гемоконтактных инфекций зачастую затрудняется тем, что авторы приводят лишь удельный вес, который может сильно меняться при росте заболеваемости от одной из причин (например, потребления инъекционных наркотиков). При этом, если анализировать абсолютные показатели, то заболеваемость, связанная с медицинскими манипуляциями, выросла для обоих парентеральных гепатитов и составила в Москвоской области для гепатита В 5,7 на 100 тыс. населения в 1995 году и 6,8 на 100 тыс. в 1999-м, для гепатита С 0,16 в 1995 году и 1,8 в 1999-м (рост практически в 10 раз) (рассчитано по рис.1 и рис. 3 в работе А.Н. Каира и Г.В. Ющенко [16]).Кроме того, увеличивается количество неустановленных путей передачи. Так, например, в 2003 году в Томске путь заражения острым ВГВ не был установлен в 52% случаев [26]. Соответственно, от установленных путей заражения медицинские манипуляции составляют 16,7%, что уже достаточно близко к более ранним данным о том, что медицинские манипуляции ответственны почти за четверть всех случаев вирусных гепатитов (как В, так и С). На основании анализа данных по Кабардино-Балкарии С.Н. Кузин приходит к выводу о том, что отмечается позитивная тенденция в виде снижения количества случаев инфицирования ВГВ в стационарах и амбулаториях с 50% до 38%. Однако при этом не учитывается заражение при переливании крови и рост количества неустановленных причин заражения. В структуре установленных причин заражения, как в 1997-м, так и в 2003 году, нозокомиальное заражение составляло 78% всех случаев. В 2006 году в Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях были инфицированы гепатитом В 104 пациента (в 2005 году произошло 184 заражения), гепатитом С - 44 (в 2005 году - 62 случая). В 31,8% случаев заражения пациентов ВГВ и ВГС были связаны с процедурами, полученными в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в 29,8% - в хирургических стационарах, в 24,0% - в прочих стационарах, в 6,7% - в родовспомогательных и в 7,6% - в детских стационарах [8]. При этом среди детей, страдающих хроническим ВГВ, более половины (54%) были инфицированы в результате парентеральных вмешательств [9]. Высокий риск заражения сохраняется в отделениях гемодиализа. Среди пациентов, длительно находящихся на лечении (более полутора лет), 90% имели маркеры ВГВ и 69% - маркеры ВГС Вероятность заражения нарастала пропорционально длительности терапии. Данные исследования в Томске показывают, что в общей популяции чаще всего (42,2%) вирусными гепатитами в результате медицинских манипуляций пациенты заражались при оказании стоматологической помощи, в то время как хирургические операции находились на втором месте (26,6% всех случаев).

Наиболее значимым параметром, определяющим интенсивность эпидемического процесса вирусного гепатита В, по крайней мере в Самарской области, остается недостаточное качество обработки медицинского инструментария [25].

Происходят и медицинские ошибки, как, например, во Владимирской клинической больнице, где шестерым женщинам была проведена процедура иммунизации аллогенными лимфоцитами, в результате чего они были заражены ВГС [24].

Три года подряд происходили случаи нозокомиального заражения ВИЧ-инфекцией пациентов на территории Свердловской области - в 2000 году в Областной клинической больнице №1 при трансплантации почки, в 2001 году - при оказании стоматологической помощи в поликлинике г. Полев-ской, в 2003 году - при переливании крови в г. Первоуральске [6]. В Красноярском крае произошло два случая нозокомиального заражения ВИЧ-инфекцией, первый произошел в 1998 году в пос. Богучаны, когда в результате переливания необследованной донорской крови был заражен реципиент [20]. В марте 2001 года 33-летней пациентке было проведено переливание необследованной крови военнослужащего, инфицированного ВИЧ и гепатитом С. Реципиент была заражена обеими инфекциями. Расследование продемонстрировало наличие переливаний крови не по показаниям, а также два случая переливания заведомо инфицированной (ВГС) крови [10].

В г. Петрозаводске кровь без карантинизации при отрицательном результате на ВГС была направлена на изготовление препаратов (эритроцитарная масса, криопреципитат, концентрат нативной плазмы, свежезамороженная плазма). Донор находился в периоде серонегативного «окна». Препараты были перелиты четырем реципиентам, которые были заражены вирусным гепатитом С [19].

Надо заметить, что переливание зараженной крови является одним из наиболее эффективных способов передачи ВИЧ-инфекции, поскольку вероятность заражения при однократном переливании зараженной крови приближается к 100%.

Количество случаев переливания зараженной крови составляет несколько в год, что относительно мало, учитывая количество доноров (ежегодно обследуется более 3,5 миллиона доноров), однако является неприемлемым с точки зрения обеспечения качественной медицинской помощи.

До 2000 года регистрировалось по 1-3 случая переливания зараженной крови в год, а иногда и ни одного, так что к 2000 году всего за счет этого пути передачи было заражено 11 человек (включая пятерых, заразившихся до 1987 года). В 2001 году было зарегистрировано 11 случаев заражения, а в 2001 - 15, что совпало с резким ростом распространенности ВИЧ-инфекции среди населения. В 2000 году распространенность ВИЧ среди доноров поднялась до 14,5 на 100 тыс. обследованных, по сравнению с 4,8 на 100 тыс. в 1999-м. В 2001 году распространенность среди доноров поднялась до 29,7 на 100 тыс., что означало, что заражена практически каждая трехтысячная доза крови. К 2004 году распространенность немного снизилась (до 23,4 на 100 тыс.), однако сейчас продолжает оставаться на этом уровне. Всего с 1987 г. в результате обследования доноров было выявлено 6547 случаев ВИЧ-инфекции, это, учитывая, что ежегодно тестируется 3-4 млн. доноров, соответствует распространенности около 0,2%.

Были предприняты меры по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции, включая требование карантинизации крови, однако, учитывая тот факт, что многие доноры не являются для повторного обследования, в случае дефицита крови это правило часто нарушалось. 63% случаев заражения при переливании крови являются следствием переливания крови от донора, находящегося в периоде серонегативного «окна».

Второй по частоте встречаемости причиной парентерального заражения была халатность медперсонала (20% случаев) и близкой к ней причиной было переливание необследованной крови (17% случаев).

Таким образом, всего за счет переливания зараженной крови произошло 66 заражений, 10 пациентов, которым была перелита зараженная кровь, умерли до проведения тестирования на антитела к ВИЧ (что говорит о тяжелом состоянии пациентов, которым переливалась необследованная - зараженная - кровь), а 3 пациента отказались от обследования. Источником крови являлся 41 донор крови, из которых 23 были кадровыми. Таким образом, 56% всех доноров с ВИЧ-инфекцией были кадровыми, что предполагало, что они знали, что будут тестироваться на ВИЧ, и, соответственно, теоретически должны были бы уменьшить поведение риска.

Кроме того, важно отметить, что в среднем от одного ВИЧ-инфицированного донора зараженная кровь попадала двум пациентам.

Из случаев заражения при переливании крови за 20 лет эпидемии каждое шестое (17%, 11 случаев) произошло за последние два года - 2005 и 2006 гг. Чаще всего заражение происходило не при переливании самой крови, а при переливании свежезамороженной плазмы или эритроцитарной массы. Случаи происходили в городах Москве, Брянске, Воронеже, республике Карелия, Тверской и Читинской областях.

Таким образом, несмотря на редкость заражения, случаи продолжают возникать, их не стало меньше в последние годы, и они являются полностью предотвратимыми при соблюдении правил карантинизации крови.

Хотя в Российской Федерации больших вспышек, связанных с переливанием крови, в последнее время не происходит, в соседнем Казахстане в 2006 году была зарегистрирована серьезная вспышка, в которой было заражено 114 детей. Кроме того, ВИЧ-инфекция была установлена у 8 матерей детей. Хотя детали расследования этой вспышки пока не опубликованы (кроме как в средствах массовой информации), все указывает на то, что дети были заражены в результате переливания крови, которая заготавливалась с нарушениями, в частности, донорами являлись потребители инъекционных наркотиков, и при этом частота переливаний крови детям была неоправданно высокой.

В период 1995-1996 годов в Российской Федерации были впервые зарегистрированы 3 внутрибольничных вспышки гепатита В и гепатита С (в Ростовской, Вологодской областях, Республике Мордовия) с общим числом заразившихся 149 человек. В 1998-2000 годах имели место 3 вспышки: в Ростовской области (44 пациента) и две в г. Нижний Новгород (29 пациентов) [23].

Таким образом, на сегодняшний день сохраняется достаточно высокий потенциал нозокомиального распространения гемоконтактных инфекций. Ежегодно регистрируется до нескольких десятков случаев внутрибольничного заражения гепатитами В и С. Учитывая, что заразность гепатита В в 20 раз, а гепатита С в 3-10 раз выше, чем ВИЧ, при достижении сравнимой распространенности ВИЧ-инфекции в популяции существует потенциал к ежегодному заражению нескольких человек ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения (на сегодняшний день оценочное число таких случаев составляет 3-5 в год). Вместе с тем следует помнить, что регистрируются только острые формы, а по разнице регистрируемых случаев профессиональных заболеваний и распространенности гемоконтактных инфекций среди медперсонала можно считать, что цифры занижаются примерно в 50 раз. Если эти расчеты справедливы, то оценочное число случаев ВИЧ в результате нарушений эпидрежима в ЛПУ уже сейчас может составлять 150-250 случаев в год, а с ростом количества ВИЧ-инфицированных в популяции этот показатель будет нарастать, создавая потенциал для возникновения внутрибольничных вспышек.

Глава 6. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ

С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится:

Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.

Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом ЛПО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые.

При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

Действия медицинского работника при аварийной ситуации:

-в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;

-при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;

-при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

-при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

-как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

Необходимо в возможнокороткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации.

Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая - женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ - лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактикимогут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата - 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.

Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями:

-сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;

- травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве;

-следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве;

-необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей;

Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В уполномоченном ЛПО должен быть определен специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом, в том числе, в ночное время и выходные дни.

Глава 7. Практическая часть

Для оценки существующей системы учета и обеспечения эпидемиологической безопасности были собраны данные из 3 центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Самарской области (Самара, Новокуйбышевск, Тольятти) о микротравмах медицинских работников и результатах химиопрофилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией за 2005-2009 год, данные формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за 2008-2009 год.

По результатам исследования формы 61 установлено, что за период наблюдения в Самарской области случаев профессионального заражения ВИЧ-инфекцией не зарегистрировано. За 5 лет 313 медицинских работников были взяты на учет в связи с получением травм при оказании помощи ВИЧ- инфицированным пациентам. Постконтактную химиопрофилактику получил 251 человек (80,2%), в РФ - 72,75. Профилактика заражения ВИЧ не проводилась в связи с поздним обращением или в связи с отказом медицинских работников.

В 2009 году в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями состояли на учете 67 человек, химиопрофилактику получили 55 человек (82,1%). Плановыми прививками против вирусного гепатита В по месту работы охвачено 74,6% пострадавших. Наибольшее число микротравм зарегистрировано у средних медицинских работников - 53,7%, у врачей - 32,8%, у санитарок - 13,4%.

Обратившиеся с травмами в 52,2% случаев имели стаж работы менее 10 лет, что может свидетельствовать о недостаточных навыках и опыте при проведении манипуляций. Наибольшее количество травм получено в хирургических отделениях (операционных, перевязочных, процедурных) - 32,8% случаев. Аварийные ситуации в процедурных кабинетах учреждений здравоохранения составили 29,9% от всех зарегистрированных. В отделениях, где персонал часто знает о ВИЧ- позитивном статусе своих пациентов (наркологические, токсикологические, родильные, противотуберкулезные) микротравмы не регистрируются или регистрируются в единичных случаях, что свидетельствует о настороженности персонала и соблюдении инфекционной безопасности при обращении с изделиями медицинского назначения и медицинскими отходами, загрязненными биологическим материалом.

Большинство микротравм было получено во время таких манипуляций как внутривенное введение препаратов и забор крови из вены (37,3%). На аварийные ситуации при обеззараживании и утилизации медицинских отходов приходится 19,4% случаев. При внутримышечных инъекциях травму получили 19,4% медицинских работников, при перевязках - 2 человека, во время вскрытия трупа - 1 человек. У обратившихся в центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в 82,1% случаев отмечается повреждение кистей рук, попадание крови в глаза зарегистрировано в 11,9% случаев, на кожу -5,8%.