Риск инфицирования среднего медицинского персонала гемоконтактными инфекциями

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Оглавление

Введение

Глава 1. Вирусные гепатиты.

Глава 2. ВИЧ инфекция

Глава 3. Передача гемоконтактных инфекций

Глава 4. Факторы риска заражения и профилактика

Глава 5. Внутрибольничное инфицирование гемоконтактными инфекциями в России

Глава 6. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ

Глава 7. Практическая часть

Заключение

Список использованных источников и литературы

Приложения

Введение

В Российской Федерации наблюдается сложная эпидемиологическая обстановка по гемоконтактным инфекциям. В группе риска по данным заболеваниям находятся, прежде всего, медицинские работники, контактирующие с пациентами, имеющими различные гемоконтактные инфекции, в том числе протекающие латентно. По мнению директора НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова в начале XXI в. положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. При этом, по его словам, уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким. Причины - прямой контакт с больными, а также специфика условий труда.

Медицинские работники относятся к группе риска заражения гемоконтактными инфекциями, вызываемыми вирусом иммунодефицита человека, вирусами гепатитов В и С.

Особенно актуальна проблема заражения при аварийных ситуациях медработников вирусами гемоконтактных инфекций - гепатитов В (ГВ), С и ВИЧ, что обусловлено значительной распространенностью этих заболеваний среди населения, а следовательно, и среди пациентов лечебно-профилактических учреждений. Основными средствами, позволяющими реально защитить медицинских работников, являются вакцина и средства индивидуальной защиты.

В практике здравоохранения существуют проблемы, связанные с возникновением аварийных ситуаций (случайные уколы, порезы, травмы и т.д.). В мире официально зарегистрировано 350 случаев профессионального заражения ВИЧ медицинских работников [2]. Ежегодно в Российской Федерации по данным официальной статистики частота аварийных ситуаций колеблется от 0,8 до 15,5 на 100 сотрудников в год [1]. Большинство учреждений здравоохранения стремится выявить ВИЧ - статус пациента до начала оказания медицинской помощи, игнорируя при этом элементарные меры инфекционной безопасности. Обучение правилам безопасного проведения медицинских манипуляций играет важную роль в предотвращении нозокомиального заражения медицинских работников инфекциями, передаваемыми с кровью.

В настоящий же момент УЗ не являются полностью безопасными ни для медперсонала, представители которого достаточно часто становятся жертвами аварийных ситуаций(от 0,5 до 4 аварийных ситуаций в год приходится на одного медработника в РФ)и могут заразиться ВГВ, ВГС и ВИЧ (оценка количества случаев профессионального заражения в отсутствие вакцинации от ВГВ и постконтактной профилактики ВИЧ при нынешней распространенности этих заболеваний составляет 17 тыс. случаев профессионального заражения ВГВ, 5,6 тыс. случаев ВГС и потенциально 560-850 случаев ВИЧ), ни для пациентов (оценочная частота внутрибольничного заражения ВГВ - 5200 случаев, ВГС - 2200). Сравнение этих цифр показывает, что на сегодняшний день медперсонал более уязвим к инфицированию, чем пациенты, и поэтому надо предпринимать дополнительные усилия по его защите.

Прогресс в сфере защиты медработников от гемоконтактных инфекций будет являться чрезвычайно важным для общественного здоровья. Создание надежных систем мониторинга травм медперсонала, разработка современных вакцин, методов постконтактной профилактики и лечения, внедрение в широкую практику безопасных инженерных устройств, последовательные и настойчивые усилия по соблюдению стандартных предосторожностей позволят обеспечить высокий уровень безопасности работников здравоохранения. Насущными задачами отечественного здравоохранения являются совершенствование системы регистрации травм медицинского персонала, методичное укрепление корпоративной культуры безопасности в УЗ, а также внедрение современных безопасных технологий оказания медицинской помощи и приведение отечественной нормативной базы в соответствие с международными стандартами.

Цель работы:

Изучение проблемы инфекционной безопасности при проведении медицинских манипуляций.

Задачи:

- анализ литературы по изучаемой теме;

- изучение данных о полученных микротравмах и их исходах при оказании помощи пациентам.

Предмет: аварийные ситуации при проведении медицинских манипуляций.

Объект: медицинские работники.

Методы исследования:

- математические методы обработки количественных результатов,

Глава 1. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 млн жителей земного шара.

Возбудителем вирусных гепатитов (ВГ) является фильтрующийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы - возбудители гепатитов А, В, С, Е, D и G (последний открыт в 1995 г.).

Вирусный гепатит В (ВГВ).

Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепаднавирусам, содержит ДНК. На его оболочке находится поверхностный антиген - HBsAg, чрезвычайно важным свойством, которого является способность вызывать образование антител, предохраняющих от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против ВГВ. Гепаднавирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени.

Источники инфекции ВГВ - больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хронические носители вируса. Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм.

При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному числу из-за сложностей организации и проведения обследований. В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 недель) до клинических проявлений и изменения биохимических показателей (повышения активности аминотрансфераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения.

Клиника вирусного гепатита В.

Инкубационный период - от 40 до 180 дней. Гепатит В начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфебрилитет, у трети пациентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспепсический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отмечается увеличение печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серо-белый цвет. Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов.

При появлении желтухи, которая достигает максимума на 2-3-й неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморраги-ческого синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.

Вирусный гепатит В характеризуется длительной желтухой (до 5 недель), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в т. ч. в виде острой печеночной недостаточности.

Исходом гепатита В может быть выздоровление, либо затянувшаяся до трех месяцев реконвалесценция, либо затяжная форма (до 6 мес.), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков - токсико-аллергический гепатит).

У взрослых около трети случаев гепатита В протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность имеет выявление HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови, и выявление IgM-антител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и выработку иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если у больного положительные результаты анализов на HВsAg сохраняются в течение шести месяцев и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ.

Хронический гепатит В может протекать бессимптомно как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хронической усталости. Наиболее частым итогом эволюции гепатита В является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25 % больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу.

Частота выявления парентеральных гепатитов (в частности гепатита В) зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей - чаще, чем среди взрослых, в городах - чаще, чем среди жителей сельской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работников, обслуживающих данные группы больных.

Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведенные в центре гемодиализа, показали, что примерно у половины больных и у трети медицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ. Более того, частота выявления маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине [4]. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на рост заболеваемости гепатитами в Самарской области, с начала 1990-х гг. заболеваемость, связанная с лечебно-профилактическими учреждениями, постоянно и стабильно уменьшалась. Это связано с ужесточением в них эпидемического режима, переходом на выполнение инъекционных процедур разовыми шприцами и системами, с организационными факторами.

Подобная динамика объясняется, прежде всего, степенью (частотой) контакта медработников с больными, т. е. в отношении медработников управляющим заболеваемостью фактором является общий эпидемический фон, а не организационные или профилактические мероприятия, что, конечно, свидетельствует о недостатках их проведения.

Часть заболевших медицинских работников (около 30 %) была направлена в профцентр для решения вопроса о связи заболевания с профессией. Большинству из них профессиональный генез заболевания был подтвержден.

Вирусный гепатит С (ВГС).

Вызывается РНК-содержащим вирусом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передается в основном парентерально, аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распространяется при переливании крови и ее компонентов. Инкубационный период гепатита С продолжается 50-85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С у каждого четвертого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М.

У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов имеют определенные особенности клинического течения. К ним относятся:

- более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

- развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);

- наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;

- более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Отсюда - более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз.

Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и проч.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность. В то же время в крови больных ВГС обнаруживается в очень больших количествах (до 1012 инфекционных доз в 1 мл). Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, которым подтвержден диагноз профессионального вирусного гепатита, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.

Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающей инфекции суперинфекцию - вирусный гепатит D. Вирус гепатита D может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается микс-гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем его течение и исходы мало отличаются от вирусного гепатита В. Суперинфекция вируса гепатита D у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя гепатита В проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.

Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по нескольким направлениям.

1. Противоэпидемические мероприятия. Необходимость их проведения должна быть осознана каждым медицинским работником. Важное значение имеет предоставление им полной и объективной информации об эпидемической ситуации в регионе, о степени профессионального риска в зависимости от характера работы, клинических проявлениях и последствиях гепатитов. Ситуации риска заражения медработника должны быть отражены в медицинской документации.

2. Универсальные меры профилактики. Их проведение основывается на том, что при определенной эпидемической ситуации каждого больного следует рассматривать как потенциальный источник инфекции. К таким мерам относятся:

- использование индивидуальных средств защиты;

- правильное обращение с острыми колющими и режущими инструментами;

- проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями;

- предпочтительное использование безопасного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и проч.).

Вакцинопрофилактика гепатита В.

Первая генно-инженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. она применяется в России для вакцинации медицинских работников и новорожденных в районах высокой эндемичности вирусного гепатита В. В настоящее время в РФ вакцинации подлежат медработники групп высокого риска:

- работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры; сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови);

- студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики.

Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью, побочные реакции (менее 1 %) в основном связаны с местом введения (болезненность, эритема, уплотнения), возможны также головная боль, диспептические расстройства, аллергические реакции. У медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестирование, т. к. лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.

Глава 2. ВИЧ-инфекция

Возбудитель ВИЧ-инфекции - ВИЧ (HIV) - представитель семейства ретровирусов, относится к подсемейству лентивирусов (медленных вирусов).

ВИЧ передается типичным для всех ретровирусов способами, то есть “вертикально” (ребенку от матери) и “горизонтально”, особенно при половых контактах. Кроме этого к “горизонтальному” пути передачи относятся парентеральный - инъекционный, при попадании любой биологической жидкости от ВИЧ-инфицированного на кожу и слизистые при наличии на них микротравм. Следует, правда, отметить, что в разных биологических жидкостях титр вируса может быть очень различным: максимальная концентрация наблюдается в сперме и крови, а, например, в слюне или слезной жидкости могут находиться лишь единичные экземпляры вируса. Еще одно обстоятельство, влияющее на передачу инфекции: некоторые носители ВИЧ выделяют намного больше вируса, чем другие, хотя титр вируса в зараженном материале измерить довольно трудно. Передача вируса определяется также другими факторами, такими как травмы, вторичные инфекции, эффективность эпителиальных барьеров, а также присутствие или отсутствие клеток с рецепторами для ВИЧ. Эти факторы позволяют объяснить, почему при одних обстоятельствах, например, при гомосексуальных контактах, вирус распространяется быстрее, чем при других.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой повышение риска профессионального заражения ВИЧ для медицинских работников.

В 1997 г. Центры по контролю за заболеваемостью США получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами. Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ было зарегистрировано этими центрами ранее. Учитывая тот факт, что из всех биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае, что соответствует средней вероятности заражения 0,3 %, что ничтожно мало по сравнению с большим числом инвазивных контактов с больными СПИДом. Риск сероконверсии также очень мал, но специфический ее характер свидетельствует о том, что рано или поздно может произойти развитие СПИДа. В Российской Федерации в соответствии с приказом Минздрава России № 275 ежегодно проводится тестирование на антитела к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинского персонала обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при заборе крови из вены, внутривенных инъекциях и переливании инфузионных препаратов. Риск инфицирования ВИЧ медицинских работников зависит от специальности, должностного статуса, дозы инфекта, степени контакта с инфицированной кровью. Наиболее часто в Российской Федерации риску заражения ВИЧ подвергаются: процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам; оперирующие хирурги и операционные сестры; акушеры-гинекологи; патологоанатомы.

Заражение ВИЧ-инфекцией возможно при контакте с такими биологическими жидкостями, как: кровь, сперма, влагалищные выделения, синовиальная, цереброспинальная, плевральная, перикардиальная, амниотическая жидкости. Риск заражения ВИЧ-инфекцией зависит от следующих факторов:

- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше;

- получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже;

- наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может оказаться неэффективной);

- степень контаминации инструмента заразным материалом. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции;

- степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медицинского работника;

- обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения;

- своевременное проведение медицинскому работнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

Помимо так называемых стандартных предосторожностей, обеспечивающих безопасное выполнение инвазивных процедур у всех пациентов, необходим ряд дополнительных предосторожностей при оперировании и выполнении инвазивных манипуляций у ВИЧ-инфицированных больных: двойные перчатки, защитные очки, маски, защитная одежда, обувь, только инструментальное (не ручное) использование игл для инъекций, а также безопасная организация труда; непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.

В связи со сложностью лечения заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, и высоким риском инфицирования самих медицинских работников рекомендуется также создание специальных постоянных рабочих групп медиков для лечения этой категории больных.

Обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ необходимо оперативно сообщать руководителю медицинской организации

с направлением оперативного донесения в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом при состоявшемся заражении

Глава 3. Передача гемоконтактных инфекций

1. ВИЧ-инфекция

Ввиду того, что среди пациентов количество ВИЧ-инфицированных обычно больше, чем среди медперсонала (в особенности в клиниках, куда госпитализируют пациентов группы риска), а количество травм с повторным контактом даже в травмоопасных специальностях обычно в 1,5-10 раз меньше, чем травм без повторного контакта (которые опасны в первую очередь для медперсонала), количество случаев профессионального заражения ВИЧ среди медработников больше, чем количество случаев заражения пациентов от медперсонала (напомним, что в мире описано 9 случаев передачи ВИЧ от медперсонала пациентам). Первый случай заражения медработника в результате укола иглой был описан в 1984 году, а на сегодняшний день в мире в литературе описано 344 случая заражения ВИЧ среди медработников [183]. Среди них 106 относятся к доказанным случаям, а 238 - к случаям, в которых профессиональный контакт как причина заражения является предположительным. Из числа этих случаев 57 доказанных и 139 предположительных заражений были описаны в США (к 2005 году из них у 46% с доказанным и у 88% с предполагаемым путем заражения развился СПИД), 35 доказанных и 85 предположительных описаны в Европе (данные по Российской Федерации не учитывались и описаны ниже), а 28 случаев описаны в других странах. Интересно, что большая часть случаев профессионального заражения описана в странах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции, а в странах с высокой распространенностью кажется, что случаи профессионального заражения отсутствуют.

Поскольку, как было показано, количество аварийных ситуаций в странах с высокой распространенностью не ниже (возможно, выше), чем в развитых странах с низкой распространенностью, единственным объяснением является отсутствие адекватного эпидемиологического расследования случаев заражения медперсонала. В Российской Федерации зарегистрировано два случая профессионального заражения ВИЧ-инфекцией. Лишь недавно было описано несколько случаев заражения в Индии

Чаще всего, согласно данным литературы, заражались медицинские сестры (37,2% всех случаев заражения медперсонала), на втором месте находились врачи нехирургических специальностей (12,2% всех случаев заражения) и близко к ним находились сотрудники клинических лабораторий (11,3% всех заражений). Вместе с тем, в числе заразившихся были парамедики, санитары, уборщики, санитары морга и другие сотрудники системы здравоохранения.

2. Гепатиты В и С

До начала вакцинации против гепатита В заболеваемость хирургов в 10 раз, а персонала лабораторий в 4-6 раз превышала заболеваемость населения [27].

В настоящий момент почти 4,5% всех случаев острых вирусных гепатитов приходится на медицинских работников. В Кабардино-Балкарии удельный вес заражения медработников немного ниже (1,2-1,4%), но все равно высок [14]. В 2001 году среди медицинского персонала зарегистрировано 50 случаев профессионального заражения вирусными гепатитами В и С [23], что равноценно заболеваемости в 0,02 случая на 1000 медработников в год. В г. Алматы (Казахстан) заболеваемость парентеральными гепатитами среди медработников составила 0,3 на 1000 медработников в год в 2001 году, 0,06 на 1000 в 2002-м и 0,08 на 1000 в 2003.

В 2003 году в г. Москве было зарегистрировано 8 случаев профессионального заражения вирусными гепатитами, что, учитывая численность медработников в Москве, равноценно заболеваемости в 0,05 на 1000 медработников в год. Если считать продолжительность рабочей карьеры медработника равной 30 годам, то распространенность должна составлять 0,06-0,15%.

Однако, по данным отчетов госпитальных эпидемиологов Санкт-Петербурга, в 2002 году совокупная заболеваемость острыми и хроническими формами гепатитов В и С, а также носительство HbS антигена и наличие анти-ВГС-антител (т.е. распространенность парентеральных гепатитов) составило среди медработников Санкт-Петербурга: в городском наркологическом диспансере 2,7 на 100 сотрудников, в кожно-венерологических диспансерах - 1,8 на 100 сотрудников, в многопрофильных стационарах - 1,4 на 100, в туберкулезных диспансерах - 0,9 на 100 и в психиатрических стационарах - 0,5 на 100 сотрудников [5]. Эти показатели практически на порядок выше тех, что можно было бы ожидать на основании регистрации случаев профессионального заражения.

В Воронеже распространенность HbS антигена была наибольшей у хирургов (4,5%), далее шли сотрудники лабораторий (4,2%) и отделений гемодиализа (3,8%). В Московской области самая высокая частота HbS антигена была выявлена у сотрудников лабораторий (11,1%) и службы крови (7,4%) [17]. В Липецке среди врачей хронические формы гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГВ и ВГС) встречаются в 2,7%, среди среднего медперсонала в 2,2%. По распространенности ВГВ на первом месте находятся стоматологи (2,4%), затем идут врачи скорой помощи (1,8%), хирурги (1,6%) и терапевты (1,0%). По распространенности ВГС - врачи скорой помощи (5,4%), сотрудники службы крови (4,8%), хирурги (2,1%), стоматологи (1,9%), сотрудники лабораторий (1,6%) и терапевты (0,8%). В Кемерово наибольшая пораженность ВГВ была отмечена у персонала гематологических отделений (15,2%), гастроэнтерологического отделения (11,1%), оториноларингологии (11,2%), челюстно-лицевой хирургии (10%), гемодиализа (7,4%). Наибольшая пораженность ВГС была у сотрудников отделения гемодиализа (33,3%), трансплантологии (17,6%) и оториноларингологии (16,0%) [13].

В том случае, если анализируется распространенность не только HbS, но и HbC антигенов и HbS антител, распространенность оказывается значительно большей. Так, согласно данным О.М. Андреевой, распространенность маркеров ВГВ среди врачей составила 26,2%, медицинских сестер -26,2% и младшего медперсонала - 34,9%. У лиц со стажем работы от года до 5 лет маркеры ВГВ выявлялись у 65,5%. [3]. А.Н. Каира и Г.В. Ющенко [17] отмечают, что суммарные маркеры определяются у 25,6% медработников, а HbS антиген - только у 2,0%. В.Ф. Мариевский [21] установил наличие маркеров ВГВ у 32,2% обследованных медработников (при этом HbS антиген определялся только у 5,4%) и анти-ВГС-антител у 6,9%. Наибольшая пораженность была у сотрудников отделений гемодиализа, далее шли работающие в гематологическом отделении, стоматологи, хирурги, сотрудники лабораторий, гинекологи, анестезиологи, травматологи. Меньше всего было маркеров у сотрудников поликлиник (18,2%) и родильных домов (17,4%). Маркеры ВГС чаще всего встречались у сотрудников отделений гемодиализа и кожно-венерологических отделений [21]. К группе риска профессионального инфицирования сотрудников кожно-венерологических и психиатрических клиник. В Московской области наибольшее число суммарных маркеров гепатита В определялось у сотрудников урологических отделений (60%), а маркеры гепатита С чаще всего определяются у персонала службы крови (18,5%) [17]. В Новосибирской области наибольшее количество маркеров ВГС встречалось у персонала отделения гемодиализа (9,8%), переливания крови (8,7%), анестезиологии (5,1%), диагностических отделений (4,7%). Отсутствовали маркеры ВГС у сотрудников патологоанатомического отделения, травматологии и санэпидслужбы.

При этом надо помнить, что распространенность маркеров гепатита В среди доноров составляет 15,8% [3], если анализируются HbS и HbC антитела и HbC антитела, и около 2%, если анализируется только HbS антиген[15]. Соответственно, распространенность ВГВ в связи с профессиональными факторами риска составляет 11,7% при использовании суммы маркеров и около 2% при использовании только HbS антигена (первое больше отражает уровень инфицированности медработников). Поскольку распространенность анти-ВГС антител в популяции (среди доноров) также приближается к 2% [15], распространенность этой инфекции среди медработников, связанная с профессиональной деятельностью, составляет около 4%. Соответственно, считая, что продолжительность активной деятельности медработника составляет 30 лет, для обеспечения подобной заболеваемости за счет профессиональных факторов она должна составлять 0,78 случаев на 100 медработников в год для ВГВ и 0,27 на 100 медработников в год для ВГС.

При такой заболеваемости в Российской Федерации ежегодно должно наблюдаться около 17 тыс. случаев профессионального заражения ВГВ и 5,6 тыс. случаев ВГС. Эти данные интересно сравнить с расчетами на основании данных о распространенности аварийных ситуаций. Если считать, что в год на одного сотрудника системы здравоохранения приходится по две аварийных ситуации, количество случаев профессионального заражения должно было бы составить 8800 для ВГВ и 660-2640 для ВГС. В реальности расчетное значение примерно в два раза выше - соответственно, количество аварийных ситуаций с угрозой заражения гемоконтактными инфекциями должно составлять в Российской Федерации в среднем 4 случая на одного медработника в год, аналогично данным, приводимым ВОЗ для развивающихся стран.

Глава 4. Факторы риска заражения и профилактика

Вероятность заражения сотрудника учреждения здравоохранения гемоконтактными инфекциями в результате выполнения им своих профессиональных обязанностей складывается из трех компонентов:

1. Возникновение условий для передачи гемоконтактной инфекции (аварийной ситуации, которая приводит к контакту с кровью пациента слизистых или подкожных структур этого сотрудника).

2. Вероятность передачи возбудителя при данном типе гемоконтактной инфекции. Эта вероятность, в свою очередь, зависит от:

- заразности возбудителя;

- дозы заразного материала, с которой был контакт (объем крови).

3. Вероятность того, что материал, с которым произошел контакт, был заразным - распространенность гемоконтактной инфекции среди пациентов, обслуживаемых данным медицинским учреждением. Поскольку вероятность заражения определяется произведением этих трех вероятностей, то, например, при крайне низкой распространенности гемоконтактных инфекций в популяции даже самые серьезные нарушения противоэпидемического режима не приводят к значительному количеству случаев заражения при исполнении профессиональных обязанностей. По мере роста распространенности этих инфекций, в особенности в случае концентрации заболеваний в группах риска, вероятность заражения возрастает, в первую очередь, в тех учреждениях, которые оказывают помощь лицам из групп риска. Так, согласно расчетам, сотрудник службы помощи потребителям инъекционных наркотиков в Амстердаме за 30 лет работы имеет 0,007%-ный риск заражения ВИЧ-инфекцией (по сравнению с 0,0015% в больнице общего профиля) и 4,5%-ный риск заражения ВГВ (1-5% в больнице общего профиля). Далее, по мере генерализации эпидемии, например, ВИЧ, когда все больше и больше пациентов в стационарах и других лечебных учреждениях общего профиля заражены гемоконтактными инфекциями, риск профессионального заражения также возрастает. Соответственно, чтобы прогнозировать ситуацию с профессиональным инфицированием сотрудников системы здравоохранения, надо принимать во внимание ситуацию с распространенностью инфекции среди пациентов того или иного госпиталя, наряду с частотой аварийных ситуаций и их тяжестью.

Вероятность заражения гемоконтактными инфекциями

Наиболее детальная информация о вероятности заражения есть для ВИЧ-инфекции. Был проведен систематический обзор и мета-анализ литературы по заразности ВИЧ-1 при парентеральной передаче и переливании крови на основании всех идентифицированных исследований с оценкой вероятности передачи вплоть до мая 2005 года. Пришли к выводу, что оценки вероятности заражения после укола иглой находятся в диапазоне от 0,00 до 2,38% (взвешенная средняя 0,23%, 95% ДИ = 0,00% - 0,46%; n = 21). Три оценки заразности при инъекционном введении наркотиков находились в диапазоне от 0,63% до 2,4% (медиана 0,8%), и суммарная оценка не могла быть рассчитана. Авторы пришли к выводу, что диапазон заразности находится в пределах от 0,24% до 0,65% на один укол зараженной иглой. Оценки заразности для переливания зараженной крови находятся в диапазоне от 88,3% от 100% (взвешенная средняя 92,5%, 95% ДИ = 89,0% - 96,1%; n = 6). Со столь низкими вероятностями заражения после укола иглой не согласны другие авторы, которые считают, что эти оценки справедливы для случайных уколов иглой медработников (большинство травм будут поверхностными и иглами без полостей), однако серьезные травмы, такие, как возникают в результате укола инъекционными иглами крупного диаметра, несут с собой значительно больший риск заражения. На основании четырех задокументированных ятрогенных вспышек они пришли к выводу, что одна ятрогенная инфекция возникает после 8-52 процедур, проведенных у ВИЧ-инфицированного пациента. Хотя только 0,3% работников системы здравоохранения заражаются после чрезкожного воздействия, одно исследование по типу случай-контроль получило данные, что глубокие травмы и другие факторы риска вместе увеличивают риск сероконверсии практически в 50 раз. Лабораторные исследования демонстрируют, что ВИЧ может выживать во времени и при различных режимах обработки инструментария. Эти авторы оценили эффективность передачи в медицинских условиях при отсутствии или явно недостаточных усилиях по очистке оборудования от 0,5% до 3% для процедур низкого риска (например, внутримышечной инъекции) и до 10%-20% для более рисковых процедур. Усилия по очистке оборудования, за исключением стерилизации, могут снизить эффективность передачи с 100% до 0%. Процедуры, которые приводят к заражению мультидозовых виал с лекарственными средствами, могут усиливать эффективность передачи.

Случайный укол иглой, содержащей заразный материал с вирусом гепатита В, сопровождается риском инфицирования в 6-30%. Наличие HbE антигена коррелирует с повышенной заразностью источника, в одном исследовании было показано, что у 44 из 234 пациентов, проконтактировавших с кровью, положительной на HbE, произошла сероконверсия, соответственно риск составил 19%, в то время как при отсутствии HbE антигена в материале вероятность сероконверсии была 2,5% (3 из 121).

Случайный парентеральный контакт с заразным материалом, содержащим вирус гепатита С, сопровождается риском заражения меньшим, чем для гепатита В, но большим, чем для ВИЧ. Точные оценки этого риска все еще дебатируются. Для получения верхней границы оценки вероятности заражения используются данные, полученные в исследованиях, где (1) диагноз у пациента - источника инфекции был подтвержден обнаружением в биологическом материале РНК ВГС (методом ПЦР, наиболее заразные источники) и (2) для постановки диагноза заражения у контакта использовались тесты с антителами второго поколения. В двух таких исследованиях суммарная вероятность заражения составила 7,4% (9 человек из 121 случая контакта). В обзоре, где были включены исследования, в которых для установления диагноза у источника использовались антитела, а не обнаружение РНК при помощи ПЦР, риск был оценен в 1,8%, оценки, которые были получены при помощи тестов с антителами второго поколения, дали различные результаты - от нулевого риска (ни одного заражения в 81 случае), до 1,2% (4 из 331 случая) и даже до 6% (3 из 50 случаев). Еще одно недавнее крупномасштабное исследование не выявило ни одного случая заражения в 166 случаях контакта. Проведенный анализ литературы продемонстрировал, что, хотя риск заражения в отдельных исследованиях варьировал от 0 до 10,3%, средний риск составил всего лишь 0,75% (52 сероконверсии на 6956 случаев травм). Таким образом, часто цитируемая величина риска заражения в 3%, являющаяся основой для большого числа расчетов и моделей, может являться завышенной, хотя описанные выше расчеты, исходящие из оценочного числа случаев профессионального заражения, указывают, что соотношение заразности ВГВ и ВГС ближе к 1:3, нежели к 1:10.

2. Факторы риска заражения при возникновении аварийной ситуации

Очевидно, что, как бы ни была высока распространенность гемоконтактных инфекций в популяции или среди пациентов учреждения здравоохранения, при отсутствии аварийных ситуаций вероятность заражения падает до нуля. Однако в реальности свести до нуля аварийные ситуации вряд ли возможно. Исследование в Дании показало, что 72% аварийных ситуаций могли бы быть предотвращены при помощи универсальных предосторожностей, однако эти же цифры показывают, что почти треть всех случаев - 28% не могли быть предотвращены таким образом. В США 20% аварийных ситуаций были связаны с неожиданными, трудно предсказуемыми событиями, остальные были следствием недостаточного выполнения противоэпидемических мероприятий. Только 13,2% всех травм могли бы быть предотвращены при помощи организационных мероприятий, а 34% за счет использования более безопасного инструментария. Иными словами, хотя нынешняя ситуация с выполнением мер предосторожности вряд ли может рассматриваться как приемлемая, рассчитывать на полное исчезновение аварийных ситуаций вряд ли приходится. Соответственно, если аварийная ситуация произошла, медицинский персонал может попытаться уменьшить вероятность заражения путем снижения заразной дозы, попавшей в организм (например, позволив крови свободно вытекать из раны или путем аккуратного промывания раны или слизистых водой), или путем воздействия на возбудителя проведением постконтактной профилактики.

Был изучен вопрос о том, какие факторы повышали вероятность заражения ВИЧ-инфекцией после возникновения аварийной ситуации. Было установлено, что глубокая травма повышает шансы заражения в 15 раз (95% ДИ = 6-41), наличие видимой крови на инъекционном или хирургическом оборудовании, которое травмировало медработника, в 6,2 раза (95% ДИ = 2,2-21), нахождение перед травмой иглы в вене или артерии - в 4,3 раза (95% ДИ = 1,7-12). Еще одним фактором риска было наличие терминальной стадии ВИЧ-инфекции у пациента (риск повышался в 5,6 раза, 95% ДИ = 2,0-16). При этом риск являлся мультипликативным, т.е. риск заражения, например, при глубокой травме иглой, которая находилась в вене или артерии пациента, был уже более чем в 60 раз выше.

Проведение постконтактной профилактики резко снижало вероятность заражения (почти в 5 раз, ОШ = 0,19, 95% ДИ = 0,06-0,52). Однако важно подчеркнуть, что в литературе уже описаны 24 случая заражения ВИЧ-инфекцией несмотря на проведение постконтактной профилактики. При этом в 2 случаях проводилась профилактика двумя противовирусными препаратами, а в 5 случаях - тремя и более. Время начала профилактики при ее неуспехе составляло от 30 минут до 192 часов, причем в большинстве случаев профилактика начиналась менее чем через два часа после аварийной ситуации.

Аналогичными факторами риска заражения оказались факторы, влиявшие на риск профессионального инфицирования медработников гепатитом С в единственном крупном европейском исследовании. Однако рост риска был значительно более выражен, чем в случае ВИЧ-инфекции. Так, если игла находилась в вене или артерии прежде, чем травмировать медработника, риск заражения повышался в 100 раз (95% ДИ = 7,3-1365,7); в случае глубокой травмы риск возрастал в 155 раз (95% ДИ = 7,1-3417,2). Другие факторы риска были не значимыми, хотя имелась тенденция к росту риска заражения у мужчин (ОШ = 3,1; 95% ДИ = 1,0-10,0), а также при травме полой иглой в сравнении с иглой без полости (например, хирургической, ОШ = 10,5, 95% ДИ = 0,9-128,4).

Интересно отметить, что, как сказано выше, в исследованиях, анализировавших вероятности заражения гепатитом С при аварийных ситуациях, было поставлено под сомнение широко распространенное предположение, что гепатит С является значительно более заразным, чем ВИЧ. Cредний риск заражения составлял 0,5-0,7% (примерно в два раза заразнее ВИЧ, однако в 6 раз меньше обычно используемой цифры в 3%). Учитывая более резкий рост риска заражения гепатитом при глубоких травмах можно предположить, что обычно цитируемая цифра в 3% отражает именно этот факт (кроме того, возможно, что медработники реже сообщают о поверхностных травмах, вовлекших пациента с гепатитом С, и поэтому средняя тяжесть аварийных ситуаций, расследуемых в случае профессионального контакта по гепатиту С, выше. Небольшие различия в заразности гепатита С и ВИЧ в случае одинаковых травм, особенно поверхностных, позволяют объяснить кажущуюся уникальность случаев, когда после контакта с источником, страдающим как инфекцией вирусом гепатита С, так и ВИЧ-вирусом, происходило заражение только ВИЧ-инфекцией, но не ВГС.

Таким образом, для гемоконтактных инфекций важным является глубина травмы (глубокие с большей вероятностью приводят к заражению), наличие большого количества крови (видимая кровь) на травмирующем инструменте и пребывание его в вене или артерии. Эти факторы риска абсолютно логичны, поскольку отражают вероятность попадания возбудителя в кровоток и возможность самоочищения раны обратным током крови травмированного из раны, а также заразную дозу. Соответственно, не все аварийные ситуации «созданы равными». Те из них, что являются более рискованными, заслуживают более пристального внимания. Иными словами, постконтактная профилактика должна учитывать вероятность заражения, которая, как уже упоминалось, зависит от ряда факторов риска (отражающих объем заразного материала, с которым произошел контакт, и глубину травмы), а также вероятности того, что материал, с которым произошел контакт, содержит возбудителя гемоконтактных инфекций. Последнее может быть установлено на основании обследования, однако, например, в том, что касается ВИЧ-инфекции, без согласия пациента проведение исследования невозможно (решением может быть т.н. проактивное тестирование, когда пациент может отказаться от тестирования, но оно предлагается всем поступающим в стационар). Кроме того, обследование не помогает в случаях ургентных вмешательств, когда для получения результата требуется больше времени, чем есть до начала вмешательства (правда, тут возможно использование экспресс-методов тестирования, которые бурно развиваются в последние годы). Однако наиболее доступным на сегодняшний день является среднепопуляционный подход, при котором вероятность наличия инфекции у пациента определяется по распространенности инфекции в популяции пациентов, обычно обслуживаемых данным ЛПУ. Например, при глубокой травме иглой, которая ранее находилась в вене или артерии пациента с ВИЧ и на ней была видимая кровь (рост риска в 400 раз), вероятность заражения составляет около 30%. Если статус пациента неизвестен, то при проведении вмешательства на мужчине 19-29 лет в Санкт-Петербурге (распространенность ВИЧ составляет 2,7% ), риск заражения составляет около 0,8%, при проведении вмешательства у потребителя инъекционных наркотиков (распространенность около 50% (Ерошина К., 2006, не опубликовано)) уже 15%, а в случае проведения процедуры у пациента в возрасте старше 50 лет риск составит всего 0,003% (поскольку распространенность 11,8 на 100 тыс.).

За средний риск можно принять среднепопуляционный риск инфицирования, например, если количество инфицированных составляет 30 тыс., при численности населения в 4,6 млн., распространенность ВИЧ-инфекции составит около 0,6%. Соответственно, если риск заражения превышает это значение, то речь идет о вмешательстве высокого риска. Если значительно меньше - то о вмешательстве низкого риска. Таким образом, популяции вмешательства, при которых произошла аварийная ситуация, могут быть разделены на высоко - и низкорисковые, и рекомендации по постконтактной профилактике соответственно откорректированы, как это сделано, например, в рекомендациях CDC США.

Проведение постконтактной профилактики резко снижает, но не устраняет риск заражения ВИЧ-инфекцией после аварийной ситуации, приведшей к контакту с заразным материалом. Как уже отмечалось, проведение профилактики зидовудином (AZT) снижает риск заражения в пять раз. Данных об эффективности режимов, включающих два или более антиретровирусных препаратов, в настоящий момент нет, и в ближайшее время вряд ли будут проведены исследования, оценивающие эффект этих режимов (нужно большое количество лиц в группе контроля и вмешательства, что этически неприемлемо), однако предполагается, что эти режимы более эффективны. Вместе с тем, у этих режимов есть достаточно много побочных эффектов, поэтому медработники часто не завершают курс постконтактной профилактики. Побочные эффекты наблюдаются у 50-70% пациентов, принимающих зидовудин, и заставляют прекращать прием 30% из них.

Комбинированная терапия чаще дает побочные эффекты (50-90%) и часто приводит к прекращению приема препаратов (24-36%), хотя серьезные побочные эффекты (панцитопения и гепатиты) достаточно редки. Вместе с тем, в Германии описана острая мультиорганная недостаточность на фоне комбинированной антиретровирусной профилактической терапии, а итальянское исследование отметило высокую частоту поражений печени при использовании невирапина (25 на 100 человеко-месяцев терапии).

В результате прекращение терапии наблюдается довольно часто - так, например, в США из 492 лиц, которым проводилась постконтактная профилактика, только 43% завершили полный курс и 13% прекратили прием как минимум одного препарата, 27% прекратили лечение из-за побочных эффектов. В другом исследовании профилактический курс не завершили 88% медработников. В Великобритании из 22 лиц, нуждавшихся в профилактике, согласились на ее проведение 13, а закончили только 63%. В Таиланде из 125 лиц с контактом по ВИЧ профилактику завершили только 26%.

Важно отметить, что, как было показано в одном из российских исследований, почти во всех серьезных случаях травм, требовавших химиопрофилактики, медработники сообщали об их возникновении более чем через 72 часа [2].

Однако, даже если курс завершен, гарантии, что не произойдет заражение, нет. В ряде описанных в литературе случаев заражение происходило, несмотря на своевременное начало постконтактной профилактики. Так, например, в США было описано заражение ВИЧ после травмы иглой из контейнера для медицинских отходов, несмотря на постконтактную профилактику комбинацией антиретровирусных препаратов. В Бразилии из четырех случаев профессионального заражения ВИЧ два произошли, несмотря на проведенную профилактику. Действительно, если произошла аварийная ситуация описанного выше типа (глубокая травма, видимая кровь на игле, игла была в вене или артерии), повлекшая за собой контакт с кровью ВИЧ-инфицированного, риск заражения несмотря на профилактику (одним препаратом) составит около 6% (т.е. заразится каждый 17-й травмированный), если же травма привела к контакту с кровью пациента в терминальной стадии ВИЧ-инфекции (рост риска в 5,6 раза), то уже заразится каждый третий (вероятность заражения, несмотря на профилактику зидовудином, 32%). Предполагается, что в случае профилактики травмы антивирусными препаратами риск будет ниже, но он вряд ли приблизится к нулевому. Кроме того, вирус в организме пациента достаточно часто имеет мутации, снижающие эффективность профилактики, и риск заражения резистентными штаммами будет нарастать по мере увеличения доступности антиретровирусной терапии. Так, в одном исследовании в США было установлено, что в 38% случаев при аварийной ситуации ВИЧ у пациента-источника содержал мутации, делавшие его резистентным к антиретровирусным препаратам, а в другом частота мутаций составила 60%. В Бразилии в 41% случаев ВИЧ содержал мутации в генах обратной транскриптазы и/или протеазы, делавшие его резистентным к соответствующим препаратам. При этом частота резистентности вируса увеличивается и в популяции среди пациентов, не получавших терапии (в Европе количество пациентов с резистентными штаммами выросло с 2% в середине 90-х до 8% в начале XXI века), что повышает риск среди медработников, не специализирующихся на ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Следует, однако, отметить, что в литературе описан случай, когда источником заражения медработника был пациент с резистентным (к зидовудину) штаммом ВИЧ, а из крови инфицированного медработника выделялся зидовудин-чувствительный штамм.