Размещено на http://www.allbest.ru/

Гигиена как наука и область практической деятельности

План лекции (основные вопросы)

Вступ

Предмет, цель и основные задачи гигиены и гигиенической практики; некоторые аспекты терминологии в области гигиены.

Значение гигиенических знаний в практике врача лечебного профиля (педиатра, стоматолога, провизора, менеджера здравоохранения; вопрос не освещается на медико-профилактическом факультете и при проведении всех видов последипломной подготовки).

Общая характеристика основных групп факторов, воздействующих на человека в процессе жизнедеятельности; их ранжирование.

Виды профилактики; роль отдельных видов профилактики в повышении уровня здоровья населения.

Законы (постулаты) гигиены; их роль в разработке профилактических мероприятий.

Дифференциация гигиены и гигиенической практики на современном этапе их развития.

Связь гигиены с другими науками; роль смежных научных дисциплин в обосновании и разработке профилактических мероприятий.

Общая методология и методы гигиены.

Деонтологические принципы в деятельности врача-гигиениста (для медико-профилактического факультета и для всех видов последипломной подготовки).

Заключение

Использованные и рекомендуемые источники

Приложение

Вступ

Учебная цель

Освоение обучаемым контингентом сущности гигиенической науки и практики, ее особенностей, цели и основных задач.

Продолжительность лекции - 6 учебных часов (270 минут, включая время для решения организационных вопросов - 20 минут).

Контингенты обучаемых

Студенты лечебного, педиатрического медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов, факультета высшего сестринского образования.

Клинические интерны по специальности "Гигиена".

Клинические ординаторы по специальности "Общая гигиена".

Слушатели сертификационных циклов по специальности "Общая гигиена".

Слушатели циклов тематического усовершенствования по различным разделам общей гигиены.

Профилизация лекционного материала

Профилизация лекционного материала (кроме медико-профилактического факультета), главным образом, осуществляется в рамках второго вопроса, где дифференцированно освещаются основные аспекты значения гигиенических знаний для врача - лечебника, педиатра, стоматолога, провизора, медсестры с высшим образованием. Кроме того, при освещении других вопросов подчеркивается роль указанных специалистов в развитии профилактического направления медицины.

На медико-профилактическом факультета профилизация осуществляется, главным образом, в рамках 9-го вопроса, который не освещается на других факультетах.

На циклах последипломной подготовки необходимость в профилизации лекционного материала отсутствует.

Техническое обеспечение лекции

Оверхед. Экран.

Таблица 1

Демонстрационные (наглядные) материалы (коды и наименования слайдов по каталогу слайдов кафедры)

Код слайда	Наименование слайда
Общие вопросы гигиены и государственного санитарно-эпидемиологического надзора
1.1	Законы (постулаты) гигиены.
1.2	Дифференциация гигиены.
1.3	Связь гигиены с другими науками.
1.4	Методы исследований, применяемые в гигиене для оценки состояния среды обитания и здоровья населения.
1.5	Основные факторы формирования уровня здоровья населения.
1.6	Ранжирование факторов риска нарушения общественного здоровья (данные ВОЗ).
1.7	Степень подвижности и смертность (на 10000 населения).
1.8	Зависимость между степенью избытка массы тела с приростом общей смертности.
1.9	Классификация биоритмов.
1.10	Схема динамики переходных состояний организма.
1.11	Основные задачи гигиены.
1.12	Основные задачи гигиенической практики.
1.13	Деонтологические принципы в деятельности специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы.
1.14	Методология гигиены. Методы гигиены.
1.15	Определения понятия здоровья.
1.16	Определение понятия "население".
1.17	Критерии социального благополучия отдельных стран (ВОЗ).
1.18	Виды профилактики и их цели.
1.19	Первый закон гигиены
1.20	Второй закон гигиены
1.21	Третий закон гигиены
1.22	Четвертый закон гигиены
1.23	Пятый закон гигиены
1.24	Шестой закон гигиены
1.25	Гигиена (определение).
1.26	Санитария (определение).
1.27	Валеология, санология, медицинская экология (определение понятий).
1.28	Методология гигиены.
1.29	Методы гигиены.
1.30	Методики гигиены.
1.31	Цель гигиены
1.32	Петтенкофер (цитата).
1.33	Эрисман (цитата).
1.34	Давыдовский (цитата 1).
1.35	Давыдовский (цитата 2).
1.36	Захарьин (цитата 1).
1.37	Захарьин (цитата 1).
1.38	Пирогов (цитата).
1.39	Гален (цитата).
1.40	Сеченов (цитата).
1.41	Фромм (цитата).
1.42	Назаретян (цитата).
1.43	Методология (определение).
1.44	Метод (определение).
1.45	Методика (определение)
1.46	Основные аспекты значения гигиенических знаний в практике врача лечебного профиля.

1. Предмет, цель и основные задачи гигиены и гигиенической практики; некоторые аспекты терминологии в области гигиены

Термин (понятие) "гигиена" происходит от греческого hygieinos - "приносящий здоровье". Есть и другая версия происхождения данного термина, связанная с древнегреческой легендой о боге врачевания Асклепии (Эскулапе) - сыне бога Солнца Аполлона. В деле врачевания ему помогали две дочери: Гигиея и Панакея (Панацея). Вследствие того, что Гигиея, будучи по преданиям богиней здоровья, стремилась прежде всего предупреждать возникновение заболеваний, профилактическое направление в медицине стало ассоциироваться с наукой, названной гигиеной. По-видимому, если принять данную легенду, в честь Панакеи (Панацеи) следовало бы соответствующим образом наименовать лечебную медицину.

Определение гигиены как науки представлено в многочисленных учебно-методических материалах и, казалось бы, в рамках лекционного курса, который не должен дублировать эти материалы, необходимость в определении гигиены отсутствует. Однако следует указать, что знакомство с учебниками, энциклопедическими источниками свидетельствует, что невозможно найти в них даже двух одинаковых определений гигиены. Каждый автор трактует гигиену исходя из своих представлений. Ниже дается наиболее простое, но при этом отражающее сущность понятия определение гигиены.

Гигиена - наука, изучающая влияние факторов среды обитания и условий жизнедеятельности на здоровье людей, и разрабатывающая на этой основе соответствующие профилактические мероприятия.

К данному определению гигиены необходимо дать ряд пояснений.

Гигиена - это именно наука, а не область практической деятельности, о наименовании которой речь пойдет ниже.

Распространена ошибка, когда определяя гигиену как науку, представляют лишь первую часть, забывая при этом, что без второй части гигиена является бесплодной. Это обусловлено тем, что гигиена - наука прикладная, должна на основе научных доказательств разрабатывать соответствующие профилактические мероприятия.

Ни в какой другой науке так органично не отражается один из основополагающих принципов существования биологического мира - единства организма и окружающей среды. Замечательный физиолог Иван Михайлович Сеченов писал: "Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Так как без последней существование организма невозможно, то споры о том, что в жизни важнее - среда или самое тело - не имеет ни малейшего смысла".

Необходимо помнить также, что Homo sapiens существо сколько биологическое, настолько и социальное, а социальные, социально-экономические условия в значительной степени, зачастую в большей мере чем природные, определяют его здоровье, а значит и демографические показатели - продолжительность жизни, смертность и т.д.

Относительно времени формирования гигиены как одной из важнейших медицинских научных дисциплин традиционно допускается ошибка. Нередко можно слышать: "Гигиена как наука возникла и сформировалась в глубокой древности. Еще Гиппократ в своих трудах указывал…" и т. д. и т. п. Однако любая наука только тогда становится именно наукой, когда она имеет возможность объективных (экспериментальных) доказательств своих каких-либо положений. С учетом приведенного возникает вопрос: "Была ли у древних возможность объективного, экспериментального обоснования положений гигиены ?". Ответ вполне определенный - "нет". Вместе с тем, понятие "гигиена", действительно, было в употреблении еще в глубокой древности, но в это понятие входили какие-либо рекомендации, правила, положения по профилактике заболеваний, основанием которых служило не научное доказательство, а опыт, так называемые эмпирические наблюдения. То есть, речь в данном случае идет никак не о науке.

Гигиена могла стать именно наукой лишь тогда, когда она получила возможность объективного, экспериментального обоснования своих положений, соответствующей методологии. Данная возможность стала реальностью в середине XIX века, в период, обозначаемый историками как "научно-техническая революция". Именно в данный период были сделаны величайшие (фундаментальные) открытия в области естественных наук: биологии, химии, физики. И именно в данный период, используя великие достижения перечисленных наук, гигиенисты получили в свои руки методический инструмент, позволивший им объективно, экспериментально, а значит научно обосновывать свои положения. Таким образом, гигиена - наука сравнительно молодая. Основоположником экспериментальной (научной) гигиены заслуженно называют немецкого гигиениста Макса Петтенкофера.

В названии темы лекции обозначено, что гигиена представляет собой и практическую область деятельности, которая получила наименования "Санитария" (от латинского sanitas - здоровье"). Итак, санитария - это область практической деятельности, направленная на реализацию научно обоснованных гигиенической наукой профилактических мероприятий с целью повышения уровня здоровья населения. Один из виднейших отечественных гигиенистов Г.В. Хлопин дал такое определение санитарии: "Если гигиена является наукой о сохранении и укреплении здоровья, то санитария - практическая деятельность, при помощи которой этого можно достичь".

Следует указать, что разделение гигиены на научную и практическую ветви весьма условно, так как гигиеническая наука разрабатывает практические профилактические мероприятия и активно способствует их внедрению. Санитарные врачи - представители санитарии решают свои практические задачи с помощью научных исследований, которые они должны осуществлять согласно своим функциональным обязанностям в обязательном порядке.

В средствах массовой информации, а иногда и из под пера специалистов появляется недопустимое словосочетание "санитарная гигиена", которое не имеет никакого логического смысла. Можно говорить "гигиена и санитария", именно так называется основной федеральный журнал. В данном словосочетании подразумевается, что в этом журнале освещаются и проблемы гигиенической науки, и гигиенической практики - санитарии.

Цель гигиены - сохранение и укрепление здоровья как отдельного человека (индивидуального здоровья), так и людей, объединенных в коллективы, популяции, общество в целом, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения - состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности (определение некоторых других понятий для контингента обучаемых на последипломных этапах обучения представлено в приложении).

Следует отметить, что первая часть определения цели гигиены (профилактического направления медицины) идентична цели лечебной медицины. Различие сущности этих двух направлений состоит в методологии подходов к сохранению и укреплению здоровья населения. Первое - предполагает санацию заболевших людей, второе - профилактику заболеваний, что отражено во второй части формулировки цели гигиены.

Говоря о цели гигиены, можно привести яркую ее интерпретацию, данную основателем экспериментальной (научной) гигиены Максом Петтенкофером: "Гигиена должна сделать развитие человека более совершенным, упадок менее быстрым, жизнь более сильной, смерть более отдаленной".

Основные задачи гигиенической науки:

изучение природных и искусственных (техногенных) факторов среды обитания, социальных условий, оказывающих как неблагоприятное, так и неблагоприятное влияние на здоровье человека;

изучение закономерностей влияния факторов среды обитания и социальных условий на организм человека или популяции;

научное обоснование приоритетных направлений профилактики на основе ранжирования факторов риска в нарушении общественного здоровья (ранжирование - распределение каких-либо факторов, явлений в ряду по их значимости - рангам);

научное обоснование и разработка гигиенических регламентов (мероприятия, рекомендации, нормативы), направленных на максимальное использование положительных факторов среды обитания и устранение или ограничение воздействия неблагоприятных факторов; внедрение регламентов в практику;

разработка краткосрочных и долгосрочных прогнозов развития санитарно-эпидемиологической ситуации с целью осуществления своевременных превентивных мероприятий.

Основные задачи государственной службы по надзору в сфере обеспечения благополучия человека (гигиенической практики, санитарии):

профилактика инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний населения Российской Федерации;

предупреждение вредного воздействия на человека факторов среды обитания;

гигиеническое воспитание и образование населения.

Если вторая задача не требует каких-либо пояснений, то по существу первой и третьей задач необходим ряд отступлений. К сожалению, на сегодняшний день несколько искажено представление о значимости профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Если учитывать третью задачу гигиенической науки, то указанная значимость определяется, прежде всего, тем вкладом, который они вносят в демографические показатели, в частности в смертность населения. Данные санитарной статистики в Российской Федерации убедительно свидетельствуют о том, что приоритетными заболеваниями в формировании структуры причин смертности являются массовые неинфекционные заболевания - болезни органов кровообращения, онкологические заболевания и т. д. Между тем, менталитет отдельных руководителей государственных профилактических служб остался на уровне 20-х годов прошлого столетия, когда именно инфекционная патология обусловливала высокие показатели смертности населения. Сегодня положение изменилось, однако, к примеру, отдельные случаи вспышек пищевых отравлений с неопасным клиническим течением, не характеризующихся массовостью, вызывают гиперреакцию, тогда как факт каждодневных смертей от неинфекционных заболеваний проходит мимо. То есть, практическая профилактическая служба не считает, что несет полную ответственность за распространение неинфекционной патологии. Данное положение обусловлено тем, что этиология инфекций, как правило, очевидна, тогда как причины развития неинфекционной патологии не очевидны и требуют глубокого обоснования, для чего в свое время не было в руках гигиенистов достаточного методологического базиса. Сегодня это базис создан и его реализация возложена на социально-гигиенический мониторинг, о сущности которого речь пойдет на одной из последующих лекций.

Как и во многих других областях медицинской науки и практики, в гигиене имеют место значительные сложности в формировании единой терминологии, что затрудняет обмен информацией, вносит затруднение в решение научных и практических задач гигиены. К сожалению, последние годы характеризуются многочисленными неологизмами, что в какой-то мере объясняется тщеславием тех или иных ученых, стремящихся закрепить свое имя в перечне научных дисциплин. В связи с этим, на всех последующих лекциях термиинологии в области каждого освещаемого раздела будет обращено особое внимание. В рамках данной темы приводится расшифровка лишь трех понятий (терминов), которые зачастую ошибочно отождествляются с гигиеной.

Первое понятие (термин) требующий разъяснения - валеология (в переводе - "наука о здоровье"). Предложил данный термин дальневосточный ученый профессор Израиль Ицкович Брехман. То содержание, которое вкладывал ученый в валеологию полностью соответствует тому, что составляло предмет личной гигиены, как одного из важных разделов гигиенической науки и практики. Вместе с тем, справедливо отметить, что развитию данного раздела гигиены специалистами уделялось внимания незаслуженно мало. Считалось, что прерогатива гигиенистов - научное обоснование и реализация профилактических рекомендаций на популяционном уровне. Не отдавалось должное тому логическому факту, что общественное (общепопуляционное) здоровье слагается из здоровья индивидуумов (индивидуального здоровья). Профессор И.И. Брехман, будучи весьма мудрым ученым и человеком, развил соответствующий раздел гигиены, но не удержался от соблазна присвоить этому разделу статус самостоятельной науки - валеологии. Нельзя не согласиться с ученым, что поддержание индивидуального здоровья один из важнейших факторов повышения общественного здоровья, но и нельзя согласиться, что это направление профилактической медицины выходит за рамки гигиены. То есть, гигиенисты сегодня, поддерживающие и осуществляющие мероприятия по повышению уровня индивидуального здоровья, не признают самостоятельного статуса валеологии. Однако нет возражений относительно присвоения разделу гигиены "личная гигиена" наименования "валеология". Итак, валеология - раздел профилактической медицины (гигиены), разрабатывающий и реализующий на практике мероприятия, направленные на повышение уровня индивидуального здоровья.

Значительно распространен в современной литературе термин "санология" (в переводе, также, как и валеология - "наука о здоровье). Термин предложен украинскими учеными-клиницистами, которые вложили в данное понятие следующее: санология - раздел лечебной и профилактической медицины, разрабатывающий и реализующий на практике мероприятия, направленные на повышение защитных сил (резистентности, иммунного статуса) организма больного человека с целью скорейшего его выздоровления. С учетом важности состояния иммунного статуса для поддержания здоровья здоровых, данное определение было дополнено и сегодня представляется следующим образом: санология - интегрированный раздел лечебной и профилактической медицины, разрабатывающий и реализующий на практике мероприятия, направленные на повышение защитных сил (резистентности, иммунного статуса) организма здорового и больного человека с целью повышения уровня общественного здоровья.

Вместе с тем, в ряде изданий содержание санологии полностью отождествляется с валеологией (Войтенко В.П. Здоровье здоровых. Введение в санологию. - Киев: Здоров'я, 1991. - 274 с.), что еще раз свидетельствует о значительных проблемах в области терминологии профилактической медицины. Последние десятилетия характеризуются победным проникновением в научный лексикон термина "экология". Это слово служит основой многочисленным новым терминов, зачастую претендующих на статус нового направления или раздела науки (эндоэкология, экология духа, экология прямой кишки и т. д.). При этом зачастую забывается определение понятия экологии ее "отцом" Геккелем в 1866 году: "Экология - это общая наука об отношениях организмов к окружающей среде…" (экология от греческого oikos дом, место обитания + logos наука). Сегодня экология определяется как наука об отношениях растительных и животных организмов и образуемых ими сообществ между собой и окружающей средой. В последние годы развивается важный раздел экологии: экология человека - раздел экологии, изучающий общие закономерности взаимоотношений природы и общества. В рамках экологии человека разрабатываются проблемы медицинской экологии (экологической медицины), которая определяется как интегрированный раздел профилактической и лечебной медицины, изучающий влияние экологических факторов на здоровье человека, и разрабатывающий на этой основе мероприятия, направленные на снижение экологического прессинга (экологической агрессии) с целью повышения уровня здоровья населения.

Следует указать, что проблемы, разрабатываемые сегодня в рамках медицинской экологии, были предметом внимания гигиенистов задолго до появления данного нового понятия. Раздел гигиены, обозначаемый сегодня как медицинская экология, назывался "Гигиена окружающей среды" (академик Г.И. Сидоренко). В связи с указанным, в последующих лекциях понятия медицинская экология и гигиена окружающей среды будут применяться как синонимы.

В последние годы интенсивно развивается такая научная отрасль как безопасность жизнедеятельности - область научных знаний, в которой изучаются природа опасностей, угрожающих человеку и природно-техногенной среде (сфере), закономерности их проявления, а также вытекающие из них способы обеспечения безопасности.

Выделяют 5 критериев безопасности.

1) Безопасность профессиональной деятельности (охрана труда).

2) Безопасность окружающей среды.

3) Безопасность техносферы (промышленная и пожарная безопасность). гигиена профилактика здоровье врач

4) Информационная безопасность.

5) Безопасность повседневной жизни.

Как видно из определения понятия, безопасность жизнедеятельности включает в себя многие гигиенические аспекты, но не заменяет ее.

Заключая данный вопрос, следует привести незыблемое правило научной этики: при трактовке того или иного нового термина, понятия необходимо всегда вкладывать в них именно то, что вкладывал автор, впервые введший эти термины и понятия в научную лексику.

Значение гигиенических знаний в практике врача лечебного профиля (педиатра, стоматолога, провизора, менеджера здравоохранения)

Начиная изучение какой-либо новой учебной дисциплин, каждый должен ассоциировать ее со своей будущей профессиональной деятельностью, то есть, в контексте данной лекции, хорошо представлять значение гигиенических знаний для успешного осуществления профессиональных задач, напрямую не являющихся профилактическими.

Итак, значение гигиенических знаний для деятельности специалистов непрофилактического профиля можно представить в следующих основных аспектах.

Гигиеническое образование и воспитание населения (санитарно-просветительная работа). Данный вид деятельности должен осуществляться главным образом в профилактическом направлении, для чего необходимы достаточно глубокие знания в области профилактической медицины. Причем учить население в процессе данного вида деятельности самолечению, с некоторыми исключениями, значит нарушать важнейший деонтологический принцип "Не навреди".

Мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций. Среди причин, обусловливающих развитие внутрибольничных инфекций, в подавляющем числе случаев являются нарушения гигиенического режима лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). То есть, первейшее условие снижения актуальности этих инфекций - устранение или нивелирование неблагоприятных гигиенических факторов внутрибольничной среды. Данное положение будет достаточно подробно развито в цикле лекций "Основы больничной гигиены". Следует подчеркнуть, что основные нарушения санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ обусловлены крайне низким уровнем гигиенической подготовки медицинских работников непрофилактического профиля.

Снижение общей и профессиональной заболеваемости персонала ЛПУ. Врачи - это наиболее болеющий контингент среди других профессиональных групп, так как в процессе их деятельности в результате низкого уровня подготовки в вопросах гигиены игнорируются неблагоприятные факторы внутрибольничной и внебольничной среды, приводящие к развитию заболеваний. Повышение уровня здоровья врачей возможно только при знании и эффективном использовании на практике гигиенических принципов профилактики.

Диагностика. Без анализа гигиенических факторов, сопровождающих жизнь пациента, постановка правильного диагноза значительно затруднена. Имеется понятие "гигиеническая диагностика", рассматривающая заболевание с позиций влияния на человека первичных факторов экзогенной или эндогенной среды, обусловливающих развитие этого заболевания, с позиций анализа факторов риска в возникновении той или иной болезни. Именно широкое и мудрое использование принципов гигиенической диагностики позволило великому русскому терапевту Г.А. Захарьину практически безошибочно ставить диагноз заболевания без наличия тех диагностических возможностей, которыми располагает современная медицины. В данном плане врачам лечебного профиля следует самое серьезное внимание уделять той части истории болезни, которая определяется как "Анамнез". Именно в рамках анамнеза можно достаточно достоверно выявить те причины (они в подавляющем большинстве случаев гигиенического порядка), которые привели пациента к врачу.

В обсуждаемом плане весьма верная мысль принадлежит замечательному русскому патологу И.В. Давыдовскому: "Глубокое изучение проблемы этиологии уводит нас за пределы медицины". Другими словами, причину болезни нужно искать в той среде обитания, в которых происходит жизнедеятельность человека. А между тем, гигиена и изучает связь здоровья человека с условиями и факторами этой среды. И.В. Давыдовскому принадлежит еще одно знаковое высказывание: "Патология - это область антропологии, устремленная на человека со всеми его экологическими и социальными ансамблями", что еще раз подчеркивает значение гигиенической диагностики.

Лечение. Если не учитывать первичные, этиологические (прежде всего гигиенические) факторы развития болезни, лечение становится зачастую лишь симптоматическим, прямо не воздействующим на причину (этиологию) заболевания или факторы риска его развития, то есть недостаточно эффективным. Глубокое знание первичных (гигиенических) факторов возникновения и развития заболевания зачастую позволяет врачу избежать в своей лечебной деятельности ошибок в организации лечебного процесса.

Если речь идет о реализации основной цели медицины - повышения уровня здоровья населения, то нельзя не вспомнить этапы (переходные состояния) развития заболеваний: состояние здоровья состояние переутомления состояние адаптации состояние дизадаптации состояние предболезни (третье состояние) состояние болезни. Совершенно очевидно, что чем выше поднимется лечащий врач по данным этапам к состоянию здоровья, тем более весомый вклад он внесет в реализацию указанной основной цели медицины.

Осуществление производственного контроля за гигиеническими условиями в ЛПУ, лицензирование ЛПУ. Согласно санитарному законодательству, ответственность за санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ несут их руководители. Без знания основных вопросов общей и, в частности, больничной гигиены, эффективный производственный контроль за гигиеническими условиями в ЛПУ невозможен.

При лицензировании ЛПУ одним из важнейших лицензионных условий является их полное соответствие гигиеническим требованиям (требованиям санитарного законодательства). Для того, чтобы обеспечить данное лицензионное условие необходимо знать указанные требования и реализовывать их.

Реализация деонтологических принципов. Игнорирование гигиенических факторов, негативно влияющих на персонал и пациентов, является нарушением основных деонтологических принципов, так как в данном случае имеет место искусственное создание условий для нарушения здоровья персонала и ухудшения состояния пациентов (ятрогенные факторы).

Следует отметить, что в самом наименовании основных учреждений здравоохранения "лечебно-профилактическое учреждение" заложен принцип единства лечебной и профилактической медицины.

В контексте настоящего вопроса интересно отметить следующий факт: когда появляется необходимость пропаганды необходимости так называемого "гигиенического мышления" (рассматривания организма человека в единстве с условиями и факторами его обитания), как правило, мы находим крылатые выражения не только у гигиенистов, но и у клиницистов. Причем у последних крылатых выражений мы находим даже больше, чем у гигиенистов. Приводим несколько высказываний известных клиницистов.

Клавдий Гален: Поскольку и по времени, и по важности здоровье предшествует болезни, то мы прежде всего должны подумать о том, как сохранить здоровье.

Г.А. Захарьин: "Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена".

Г.А. Захарьин: "Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения, терапии".

Н.И. Пирогов: "Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предупредительной".

Примечательно высказывание замечательного хирурга, апологета профилактической медицины Н.М. Амосова, в полной мере отражающее отношение к профилактике большинства специалистов лечебной медицины, стратегов здравоохранения: "Если нас спросят - на словах мы все за профилактику. Однако дальше деклараций дело не идет".

На основании изложенного выше, можно с полной ответственностью и уверенностью утверждать, что повседневное использование гигиенических принципов в деятельности специалистов непрофилактического профиля является объективным мерилом степени их врачебной мудрости, которая отличала великих русских клиницистов. На вооружение врачей лечебного профиля должен быть взят лозунг: "Не каждый врач должен быть врачом профилактической медицины, но каждый врач должен профилактически мыслить" (Ф.Ф. Эрисман).

Интересная история автора приведенного лозунга, одного из основателей отечественной гигиенической науки Федора Федоровича Эрисмана, швейцарца, окончившего во второй половине XIX века медицинский факультет Цюрихского университета. Переехав в Россию, он начал свою практику как детский окулист. Однако, будучи мудрым, мыслящим человеком, он быстро смог объективно констатировать, что провидимые им лечебные мероприятия практически не решают проблемы нарушения зрения у детей. Ф.Ф. Эрисман начал в связи с этим глубоко изучать и анализировать те условия и факторы, которые приводят к катастрофической ситуации со зрением у детей. Таким образом, он пришел к гигиене, посвятил ей всю свою дальнейшую жизнь, стал выдающимся гигиенистом, фундаментальные труды которого по различным проблемам гигиенической науки и практики не потеряли значения до настоящего времени. Именно Ф.Ф. Эрисман заслуженно признается основателем отечественной гигиенической науки.

Изложенное выше не принижает роль лечебно-диагностических мероприятий в повышении уровня здоровья населения. Одно безусловно - использование медицинскими работниками в своей профессиональной деятельности гигиенических знаний, принципов может в значительной степени увеличить их вклад в повышение уровня здоровья населения.

Общая характеристика основных групп факторов, воздействующих на человека в процессе жизнедеятельности; их ранжирование

Исходя из определения гигиены, для врача любого профиля весьма важно и необходимо хорошо представлять факторы среды обитания человека, определяющие уровень здоровья населения ("Врага надо знать в лицо !"). Причем необходимо не только знать эти факторы, но и учитывать в своей деятельности их ранжирование, то есть место этих факторов в их ряду по степени вклада в нездоровье населения.

Факторы, могущие негативно воздействовать на человека весьма многочисленны и разнообразны, однако их можно свести к группам и представить в общем плане (более детальная характеристика этих факторов будет дана в последующих лекциях).

Основные группы факторов, определяющие уровень здоровья населения.

Особенности природной (экологической) среды: климато-погодные условия, природные ресурсы, особенности биогеохимических провинций, солнечная активность, естественные электромагнитные поля, вулканическая деятельность, землетрясения, наводнения, другие факторы.

К сожалению, природа не создала для человека идеальных условий и если гипотетически представить отсутствие техногенного вмешательства человека в окружающую среду, то перечисленные выше факторы так или иначе могут в значительной степени обусловить нарушение общественного здоровья. Так, например, специфика климато-погодных условий в том или ином регионе, как правило, в значительной степени определяет распространенность и структуру заболеваний населения (северный регион, муссонный климат Южного Приморья и т. д.). Из приведенных природных факторов, как свидетельствуют результаты эпидемиологических наблюдений в последние десятилетия, выраженное влияние на уровень здоровья населения оказывают биогеохимические особенности территорий (характеристика биогеоценозов). Так, хорошо изучена связь распространения йоддефицитных состояний, кариеса с дефицитом в элементах окружающей среды соответственно йода и фтора, кардиопатий и других нарушений с дефицитом в природной среде селена, отдельных инфекций с характеристиками распространения тех или иных биологических видов животного мира (клещевой энцефалит). Примеры негативного влияния природной среды на состояние здоровья населения и демографические показатели будут широко представлены на последующих лекциях.

Факторы, определяемые техногенной деятельностью человека (антропогенные факторы): урбанизация, индустриализация, загрязнение всех объектов окружающей природной среды (воздух, вода, почва, пищевые продукты и др.).

Повсеместное техногенное загрязнение всех элементов биосферы представляет одну из важнейших глобальных эколого-гигиенических проблем, стоящих перед мировым сообществом. В конечном итоге техногенная деградация окружающей среды может достигнуть такого уровня, который будет представлять угрозу существования биологического мира на Земле, цивилизации.

Частные вопросы влияния загрязнения окружающей среды будут детально представлены в рамках соответствующих тем лекций, посвященных гигиене воздушной среды, водного фактора, почвы, медицинской экологии.

Биологические особенности человека: особенности генома человека, тип центральной нервной деятельности, способность противостоять негативным стрессовым воздействиям.

Целый ряд заболеваний человека заложен в его генетических особенностях, что сегодня представляется неопровержимым научным фактом. Хорошо изучена роль генетического фактора при целом ряде заболеваний (генетическая предрасположенность к развитию гемофилии, сахарного диабета и т. д.). Однако, в свое время в бывшем Советском Союзе данный фактор не только не нашел должной оценки, но и сама генетика, ее представители подвергались обструкции, гонению. В данном плане народный академик Т.Д. Лысенко, ярый противник генетики, сумел отбросить развития генетики в нашей стране на десятилетия назад.

Велика роль в формировании структуры и распространенности заболеваний и нарушений, демографических показателей типа нервной деятельности, определяющего, в частности, способность человека противостоять воздействию сложных стрессовых ситуаций. Так, например, современная демографическая катастрофа, конечно же, имеющая в своей основе социально-экономические факторы, все-таки во многом обусловлена психологическими особенностями каждого человека. Огромная прослойка населения не смогла, например, психологически адаптироваться к стрессовой ситуации "перехода к капитализму" именно в связи с особенностями своей психической сферы, определяемой в первую очередь типом нервной деятельности.

Социальные, социально-экономические условия жизни человека: материальные условия, бытовые, жилищные условия, возможность полноценного отдыха, питания, качественной медицинской помощи.

Даже далеко неполный перечень приведенных факторов, определяемых социально-экономическими условиями, свидетельствует об их значительной роли в формировании уровня общественного здоровья и демографических показателей. Данные мировой санитарной статистики убедительно свидетельствуют прямой зависимости демографических показателей в той или иной стране, в частности, средней продолжительности жизни, от уровня социально-экономического развития (доля национального дохода на душу населения). Как указывалось выше, именно социально-экономический кризис в России обусловил развитие той ситуации, которая определена как демографическая катастрофа.

Факторы, определяемые укладом, образом жизни: вредные привычки, полнота соблюдения правил личной гигиены, привычки и традиции в питании, степень подвижности и т. д.

Роль указанных факторов в формировании общественного здоровья чрезвычайно велика. Эта роль демонстрируется содержанием двух, наиболее показательных слайдов, свидетельствующих о влиянии на состояние здоровье и уровень смертности степени подвижности и массы тела, определяемыми образом, укладом жизни ["Степень подвижности и смертность (на 10000 населения)", "Зависимость между степенью избытка массы тела с приростом общей смертности"].

Таблица 2

Степень подвижности и смертность на 10000 населения

Показатели	Низкая подвижность	Умеренная подвижность	Максимальная подвижность
	М	Ж	М	Ж	М	Ж
Смертность от всех причин	64	40	26	16	20	7
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний	25	7	8	3	7	10
Смертность от онкологических заболеваний	20	16	3	1	5	1

Таблица 3

Зависимость между степенью избытка массы тела и приростом общей смертности

Избыток массы тела, кг	Прирост общей смертности в процентах	Избыток массы тела, кг	Прирост общей смертности в процентах
4,5	8,5	22,6	56,8
9	19,2	27,2	65,4
13,6	23,5	31,8	83,5
18	49,2	36,2	116,4

Следует указать, уклад жизни россиян, сформированный столетиями, находится в противоречии с гигиеническими принципами. Уровень санитарной культуры (гигиенического образования) населения является чрезвычайно низким, а поднятие этого уровня представляется наиболее сложной проблемой из всех других, от решения которых зависит состояние здоровья населения.

В данном плане справедлив девиз фирмы "АртЛайф", разрабатывающей продукты здорового питания и биологически активные добавки к пище: "Здоровье это та вершина, которую каждый должен покорить сам".

Итак, без излишней детализации представлены основные группы факторов, определяющие уровень индивидуального и общественного здоровья. Детализация этих факторов - предмет последующего лекционного курса. Например, в лекции, посвященной проблемам медицинской экологии, будет представлена развернутая классификация факторов окружающей среды (химические, физические, биологические и т. д.). Однако факторы данной классификации при ближайшем рассмотрении являются производными от тех, которые приведены выше.

Для обоснования и реализации эффективных профилактических мероприятий, направленных на нивелирование или устранение вредного влияния указанных выше факторов на здоровье населения, весьма важным представляется выделение приоритетных факторов нездоровья, их ранжирование (определение степени вклада в нарушение общественного здоровья). Необходимость ранжирования факторов нездоровья очевидна, так как, осуществляя его, можно определить стратегию и тактику профилактики, в том числе и на общепопуляционном, государственном уровнях. То есть, при ранжировании факторов риска в нарушении общественного здоровья можно сконцентрировать профилактические мероприятия в первую очередь на наиболее актуальных направлениях и с наибольшей эффективностью.

Эксперты ВОЗ еще 20 лет назад, обобщив материалы мировой санитарной статистики и сопоставив их с воздействием на общественное здоровье различных факторов, привели самые общие, усредненные данные по ранжированию факторов риска в нарушении общественного здоровья. Согласно этим данным, в среднем на 50 % нарушение общественного здоровья обусловлено факторами, определяемыми образом, укладом жизни. Неблагоприятное воздействие природной (экологической) и техногенно измененной среды обусловливает развитие заболеваний в среднем до 20 % случаев. Биологические факторы, указанные выше, "виновны" также в среднем в 20 % случаев. И только на 8-10 % определяет уровень общественного здоровья состояние здравоохранения (эффективность профилактических мероприятий, качество и своевременность медицинской помощи и т. д.).

Отсюда вытекают основные мероприятия мировой стратегии в повышении уровня здоровья населения. Если учитывать приведенные данные, приоритетными мероприятиями необходимо считать те, которые ориентированы на повышение уровня санитарной культуры населения, его гигиенического образования, инициируют подвижность, здоровое питание и т. д. В обсуждаемом аспекте уместно привести пример США, где более 30 лет назад, с учетом результатов ранжирования факторов риска в нарушении общественного здоровья, была инициирована президентом и реализована общенациональная кампания, направленная на преодоление малоподвижного образа жизни (гипокинезии). Сущность этой компании была весьма простой - пропаганда пользы для здоровья оздоровительного бега ("бега трусцой"). "Побежало" около 90 млн американцев. Результаты не заставили себя ждать: за короткий промежуток времени смертность населения от сердечно-сосудистой патологии снизилась на 30 %, а заболеваемость - на 20 %. Результат - выдающийся ! В настоящее время с помощью прагматичной пропаганды в США создан культ физической культуры и спорта.

С учетом приоритетности нерационального питания как фактора снижения уровня -здоровья населения, в последнее десятилетие в США проводится общенациональная кампания, направленная на приведение характера питания американцев в соответствие с принципы здорового питания.

Также с учетом ранжирования неблагоприятных факторов в развитых странах государственном уровне осуществляются программы, направленные на преодоление экологической агрессии (глобального загрязнения окружающей среды).

К сожалению, в России подобного рода кампании не осуществляются в должной мере. Результат известен - демографическая катастрофа. Более того, в огромном объеме реализуется пропаганда вредных факторов: потребления пива, табакокурения, продуктов нездорового питания и т. д. Не выполняются в необходимом объеме государственная программа охраны здоровья здоровых в Российской Федерации, другие программы, представляющие собой, таким образом, лишь декларирующие приоритет профилактических мероприятий документы. То есть, налицо преобладание коммерческих интересов над медико-социальными.

Следует указать, что выше приведены самые общие количественные характеристики ранжирования вредных факторов. Очевидно, что эти характеристики могут быть различны для различных регионов, отдельных территорий, населенных мест. В каких-то случаях наиболее приоритетными факторами нездоровья могут являться загрязнение окружающей среды, в других - природно-климатические факторы и т. д. То есть, необходимы исследования, направленные на ранжирование вредных факторов для конкретных случаев. Это позволяет не распылять и без того скудные ресурсы на преодоление неприоритеных вредных факторов, а направлять их на те факторы, которые в первую очередь определяют снижение уровня здоровья населения. Направление ресурсов на нивелирование именно приоритетных факторов нездоровья, таким образом, важнейшее условие повышения эффективность оздоровительных мероприятий. А эффективность последних определяется статистическими показателями состояния здоровья населения, демографическими показателями.

Обсуждаемая задача призвана реализовываться в рамках социально-гигиенического мониторинга, о сущности которого речь пойдет на соответствующей лекции.

В заключение данного вопроса нельзя не указать, что в реальности данные ранжирования факторов риска в нарушении общественного здоровья далеко не всегда учитываются при разработке стратегии повышения здоровья населения. Так, например, несколько лет назад проводилась Краевая врачебная конференция, в задачи которой не могло не войти обсуждение стратегических направлений повышения уровня здоровья населения Приморского края. В своем проблемном докладе, открывавшем конференций, ректор нашего вуза академик Юрий Валентинович Каминский совершенно правильно и конкретно расставил точки над i в отношении стратегических задач повышения здоровья населения с учетом приведенных выше данных ранжирования факторов риска. Во главу угла им были поставлены именно профилактические мероприятия, необходимость нивелирования приоритетных факторов нездоровья. Обсуждение проблем повышения здоровья населения длилось три дня. Выступающие, в большинстве руководители ЛПУ, один за другим "выплескивали" в аудиторию свои проблемы (требуется ремонт, диагностическое и лечебное оборудование, приборы, трудности с транспортом и т. д. и т. п.). И при этом практически ни слова не прозвучало относительно того, какими путями мы можем достичь повышения общего уровня здоровья. Нельзя спорить с необходимости укрепления ЛПУ, повышения качества медицинской помощи. Но если учитывать приведенное выше ранжирование факторов риска (состояние здравоохранения определяет уровень общественного здоровья лишь на 8-10 %), то на конференции не должны были остаться без внимания профилактические задачи.

На федеральном уровне на первый взгляд имеет место признание ведущей роли в повышении уровня здоровья населения профилактических мероприятий, охраны здоровья. Принимаются соответствующие постановления, программы. Однако в большинстве случаев эти документы остаются лишь декларациями, без должной поддержки органов государственной власти.

Прав был замечательный хирург Н.М. Амосов, утверждая: "Да, на словах мы все за профилактику, а на деле профилактика не простирается далее деклараций".

Виды профилактики; роль отдельных видов профилактики в повышении уровня здоровья населения

Профилактика (от греческого prophylaktikos - предохранительный), в медицине система мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья и продлению жизни человека. То есть, понятие профилактики является весьма близким к понятию санитарии. Однако следует указать, что профилактика - более широкое понятие, так как профилактика включает в себя не только решение чисто гигиенических задач, но общегосударственных социально-экономических и других проблем.

Ниже представлена сущность различных видов профилактики, отличающиеся степенью охвата населения профилактическими мероприятиями, их специфической направленностью.

Первичная профилактика - предупреждение (снижение) заболеваемости путем воздействия на ее причины, условия, факторы риска. Может осуществляться на общепопуляционном уровне (гигиеническое образование и воспитание населения, воздвигнутые в ранг государственной политики) или быть узконаправленной (конкретные мероприятия по устранению или нивелированию факторов и условий, приводящих к нарушению здоровья).

Вторичная профилактика - предупреждение распространения заболеваний посредством ранней их диагностики и своевременного лечения.

Третичная профилактика - комплекс мероприятий по сдерживанию прогрессирования развившихся заболеваний и предотвращению рецидивов, перехода болезней в более тяжелую форму на основании широкого использования методов терапии и реабилитации.

Четвертичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на обеспечение достойного ухода из жизни обреченных больных.

Следует особо указать, что наиболее радикально (эффективно) может решать проблемы здоровья населения первичная профилактика, ибо именно она направлена на нивелирование или устранение первопричин распространения заболеваний. Однако, при этом нельзя недооценивать роль других видов профилактики, особенно в сложной социально-экономической ситуации, когда многие мероприятия первичной профилактики не могут быть финансированы. Речь идет о комплексном, в рациональных соотношениях, практическом максимальном использовании возможностей всех видов профилактики.

Можно привести наглядный пример тому, когда односторонний подход к организации профилактических мероприятий не привел к позитивному результату в отношении здоровья работающего коллектива. В конце 80-х годов прошлого столетия терапевты осуществляли хоздоговорную работу по заказу руководства "Дальзавода", которое было весьма обеспокоено высоким уровнем трудовых потерь (большое количестве дней нетрудоспособности по болезни), связанных с распространением у работающих гипертензии (гипертонической болезни). Программа работ предусматривала выявление самых ранних проявлений гипертензии у работников (углубленные профилактические осмотры) и при выявлении этих проявлений осуществлялась соответствующая фармакотерапия с использованием самых современных на то время лекарственных гипотензивных средств без отрыва работающих от производства. Автором лекции уже в период формирования программы работы и ее и утверждения был сделан негативный прогноз относительно достаточно пролонгированной эффективности такого подхода к снижению актуальности гипертонической болезни на Дальзаводе. К сожалению, данный прогноз полностью был подтвержден. Как и следовало ожидать, в первый год действительно имело место снижение трудовых потерь. Однако в последующем все стало на круги своя. Заболеваемость гипертонией пришла к исходному уровню и даже для отдельных категорий работающих превысила его.

Какие же основания были для неблагоприятного прогноза и почему этот прогноз полностью реализовался ? Объяснение достаточное простое: да, на первых порах фармакосанация (в данном виде классический пример осуществления вторичной профилактики) дала положительный результат. Вместе с тем, при этом остались неизменными те первичные факторы производственной среды и трудового процесса, которые обусловливали актуальность гипертонической болезни у работающих. То есть, в период проведения фармакосанации работающие получали своего рода допинги, помогающие временно отодвинуть развитие гипертензии, которому продолжали способствовать первичные факторы риска. То есть, имело место игнорирование мероприятий первичной профилактики. В конце концов, при постоянном воздействии первичных факторов риска наступал срыв адаптационных процессов, поддерживаемых фармакосанацией и заболевание закономерно развивалось.

Не получив ожидаемого конечного положительного результата, терапевты, к их чести понявших причину неудачи, обратились к гигиенистам для осуществления комплексных мероприятий первичной и вторичной профилактики. Однако этому творческому содружеству не суждено было осуществиться, так как начало 90-х годов ознаменовалось событиями, когда перед Дальзаводом стояла задача экономического выживания, и в рамки этой задачи конечно же не могли входить мероприятия по оздоровлению трудового коллектива.