Променеві ознаки пухлин легенів

Центральний рак легенів має відносно прихований перебіг і часто пізно діагностується. Клінічні прояви його пов'язані зі стадією розвитку пухлини, яка приводить до порушення зовнішнього дихання, дренажної функції бронху або запальної реакції прилеглих тканин. До перших симптомів раку легені відноситься кашель (у 89% хворих), який частіше буває сухим або з відходженням мокротіння. В деяких випадках рак проявляється вперше задухою. Вираженість цього симптому залежить від характеру росту пухлини та калібру задіяних бронхів. Загальна слабкість, зменшення маси тіла та підвищення температури тіла є проявами інтоксикації і спостерігаються у 79-100% хворих. Їх вираженість пропорційна стадії патологічного процесу та супутньому запаленню. Кровохаркотіння, яке повязане з розпадом пухлини та проростанням судинних стінок, залежить від розмірів ракового вузла і спостерігається у 40-50% хворих.

Променева діагностика центрального раку складається із виявлення самої пухлини, розповсюдженості пухлинного процесу та його ускладнень. Встановлено, що середній час подвоєння обєму пухлинного вузла легені складає біля 120-140 діб. Якщо прийняти за увагу, що пухлина виникає з однієї злоякісної клітини, то для того, щоб утворився пухлинний вузол діаметром 1 см, коли його можна виявити, необхідно 30 періодів подвоєння (1подвоєння - 4 місяця, тому це 10 років). Пухлина може рости в просвіт бронху (ендобронхіально), назовні (екзобронхіально), а також повздовж бронхіальних стволів (перибронхіально).

При ендобронхіальному рості пухлина поступово звужує просвіт бронху, що викликає недостатність надходження повітря в відповідний сегмент легені і виникненню в ньому гіповентиляції. Ця ділянка на фоні повітряної легені стає менш прозора, що краще проявляється на вдиху при рентгеноскопії. При подальшому рості пухлини виникає клапанна емфізема, яка рентгенологічно краще проявляється на видиху збідненням судинного рисунка. Коли просвіт бронху повністю перекривається пухлиною розвивається ателектаз з оточуючим його запаленням (рис.1,2,3).

Справа в тому, що в ділянці легені, яка спалася, дія еластичної тяги приводить до розширення невеликих бронхів, артерій, вен та капілярів, що викликає збільшення кровонаповнення. Тому рано чи пізно в зоні ателектазу виникає запалення (рис.4). Враховуючи неспецифічність рентгенологічного зображення центрального раку легені на ранніх етапах розвитку, велике значення в діагностиці цієї форми набуває бронхоскопія, яка не тільки дає можливість встановити причину бронхостенозу, але і дозволяє отримати матеріал для морфологічного підтверждення діагнозу. Але для проведення диференційної діагностики виконують і бронхографію. Так ознаками пухлини, яка не повністю закриває просвіт бронху, на бронхограммі є дефект заповнення різної форми та довжини (в залежності від розмірів вузла та його конфігурації). При повній обтурації бронху спостерігається симптом „культі" чи „ампутації".

При екзобронхіальному рості пухлини (рис.5) на початку захворювання немає ні клінічних ні рентгенологічних проявів. Поки діаметр вузла не стане більше діаметру великих гілок легеневої артерії чи вени, він не диференцюється. По мірі розвитку пухлини і інфільтрації стінки бронху також виникають гіповентиляція, клапанна емфізема і ателектаз. Їх рентгенологічні ознаки такі ж самі, як і при ендобронхіальному рості пухлини, але в даному випадку ще візуалізується тінь екзобронхіального раку. При КТ дослідженні на зрізі кореня легені вже на початкових стадіях можна виявити відображення вузла, розташованого асиметрично і повязаного зі стінкою бронху. При збільшенні пухлини до декількох сантиметрів і швидкому метастазуванні в лімфовузли корень виглядає поліциклічним, що іноді враховується як системне ураження лімфовузлів легені та середостіння. При подальшому рості раковий вузол починає розповсюджуватися по ходу бронхів та судин, що проявляється на рентгенограммах грубими тяжами - „променями”. Таким чином, різниця ендобронхіального та екзобронхіального росту пухлини складає в тому, що вузол ендобронхіального раку довго не визначається і на перший план виступають ознаки порушення вентиляції ділянки легені, яка вентилюється ураженим бронхом. При екзобронхіальному рості тінь ракового вузла виявляється раніше, а ознаки порушення вентиляції відповідної ділянки легені виявляються пізніше.

При рості пухлини перибронхіально по ходу бронхів та судин (Рис.6) її вузол на ранніх стадіях не визначається. Просвіти бронхів спочатку залишаються вільними і ознак порушення вентиляції легені немає. По мірі збільшення пухлинне ураження рентгенологічно проявляється грубими тяжистими тінями, які направлені від кореня в легеню. При проростанні пухлини в вигляді муфт чи футлярів в стінку бронху та звуження його просвіту виникають ознаки гіповентиляції, що може викликати пневмонію. Для виявлення перибронхіального раку велике значення має бронхографія, коли визначається концентричне звуження ураженого бронху на значному протязі зі значним потовщенням його стінок.

Центральний рак ускладнюється пневмонією, розпадом пухлини, плевритом, метастазами в регіональні лімфатичні вузли. Необхідно памятати, якщо у осіб віком більше 30 років в одній частці однієї легені багаторазово спостерігаються пневмонії, то це може бути проявом ранніх стадій розвитку центрального раку. Але і саме пухлинне ураження досить часто ускладнюється запальним процесом. Справа в тому, що в зоні бронхостенозу та гіповентиляції виникає затримка секрету, інфікування з подальшим розвитком пневмонії. Після протизапального лікування може наступити покращення почуття, іноді нормалізується рентгенологічна картина. При прогресуванні запального процесу може виникнути гнійне розплавлення легеневої тканини з формуванням порожнини розпаду без рідини.

Виникнення плевриту повязане з проростанням пухлини в плевру, здавленням та ураженням лімфатичних та кровоносних шляхів.

По метастазуванню раку легені в інші органи на першому місці стоять лімфатичні вузли кореня легені та середостіння, що рентгенологічно проявляється збільшенням коренів та змінами їх контурів (стають поліциклічними).

Периферичний рак складає 20-30% від загальної кількості випадків раку легені. Виникає в стінці невеликого бронху або бронхіоли і на рентгенограммах визначається в різних ділянках легені за межами кореня, тому і називається периферичним. Пухлина може розташовуватися субплеврально чи досить на великій відстані від плеври. Як і центральний, периферичний рак частіше локалізується в правій легені (на першому місці передні сегменти верхніх часток). Він росте в вигляді вузла, об'єм якого подвоюється впродовж 112-141 діб. Периферичний рак легенів на ранніх стадіях розвитку майже не проявляється клінічно. Існують дані, що пухлина існує в середньому 3-5 років до появи перших клінічних проявів. Симптоми залежать від розміщення пухлинного вузла по відношенню до грудної стінки чи великих бронхів. Задійснення плеври в пухлинний процес проявляється біллю різного характеру та інтенсивності. Задишка є проявом метастазування первинного вузла в лімфатичні вузли середостіння чи міліарною дисемінацією в легенях. При проростанні пухлини в бронх значного калібру з'являється кашель, мокрота або кровохаркотіння. Нездужання, швидка втома, відсутність апетиту з'являються пізно і не мають специфічного характеру.

Рентгенологічно пухлина виявляється вузлом, який в залежності від розміру може мати полігональну форму (при діаметрі 1-1,5 см) або шароподібну (при діаметрі 3-4 см). Контури невеликої периферичної ракової пухлини частіше нечіткі із-за інфільтративного росту на ранніх стадіях розвитку. При розмірах пухлини більше 2,5 см в діаметрі її контури стають більш чіткими з короткими тяжами („спікулами”), що взагаллі складає картину злоякісної корони „Соrona maligna”. Інтенсивність тіні вузла залежить від її розмірів та ступеню щільності. Разом з ростом в пухлині розвиваються некробіотичні процеси, які стимулюють реактивну реакцію сполучної тканини з формуванням зірчатоподібного рубця. Нерідко в центрі вузла незалежно від його розміру виникає некроз з порожниною розпаду, що нагадує тонкостінне кістозне утворення з залишками пухлинної тканини в вигляді нерівномірного потовщення стінки кісти, а в самій порожнині - тканинний детрит та секвестри („перстень з печаткою”) (рис.7). У невеликій кількості випадків при периферичному розташуванні пухлини виявляють доріжку до кореня легені, яка обумовлена лімфангоїтом, або перибронхіальним чи периваскулярним ростом пухлини.

Лінійною томографією виявляється пухлинний вузол діаметром не менше 1 см. Найбільш інформативним променевим методом виявлення невеликих вузлів (менше 0,8 см) є КТ та ПЕТ.

Таким чином, периферичний рак на різних стадіях еволюції має різну променеву картину, тому і диференційно-діагностичний ряд в кожному випадку інший. На ранніх стадіях розвитку периферичний рак частіше виглядає як вогнище запалення, рідше - доброякісної пухлини чи кісти. Для диференційної діагностики вузла розміром до 3 см, слід провести направлену бронхографію. Виявлення узурації стінки, звуження просвіту або „культі" невеликих бронхів свідчить про проростання пухлини в ці бронхіальні гілки.

Частіше периферичний рак диференцюють з туберкульомою та доброякісною пухлиною (див. алгоритм № 3). В диференційній діагностиці слід враховувати клінічну картину, наявність пневмосклерозу, кальцинатів (лише 17% туберкульом без кальцинатів). Периферичний рак на початку захворювання має безсимптомний перебіг, а при загостренні туберкульоми є ознаки інтоксикації. Порожнина туберкульоми при бронхографії контрастується, тому що дренуючий її бронх залишається вільним, що є диференційною ознакою від порожнини раку. По мірі росту вузла (діаметр більше 5-6 см) він проростає стовбури великих бронхів, що клінічно проявляється картиною центрального раку легені. В диференціюванні периферичного раку з іншими вузловими утвореннями труднощі викликають шароподібні пневмонії. Пухлинний вузол на відміну від пневмонічного при рентгенологічному дослідженні має більш високу оптичну щільність з неоднорідною структурою. Шароподібна пневмонія поступово розсмоктується і на її місці залишається зірчатоподібний рубець. В оцінці розповсюдженості злоякісного процесу, виявленні ураження головного бронху, легеневих судин, лімфатичних вузлів та інших структур середостіння допомагає КТ. В складних випадках виконують трансторакальну пункцію з біопсією. Селективна ангіографія також використовується з метою проведення диференційної діагностики шароподібних утворень. Виявлення обриву судин на межі вузла свідчить про наявність ракового утворення та проростання пухлини в судинні гілки.

З ускладнень периферичного раку слід відмітити:

Бронхіолоальвеолярний рак (аденоматоз легенів) виникає з епітелія альвеол чи бронхіол і спостерігається у 5% всіх хворих на рак легені. Пухлина відрізняється повільними темпами росту: середній час подвоєння її обєму складає 350-500 діб. Клінічні прояви цього раку на початкових стадіях розвитку відсутні. Характерною ознакою бронхіолоальвеолярного раку є виділення великої кількості піністої слизово-водяністої мокроти.

Специфічних променевих ознак цього захворювання не має, як не існує і характерної локалізації. При бронхіолоальвеолярному раці зустрічаються всі відомі в рентгенології синдроми захворювань легенів: солітарний периферичний вузол чи пневмонієподібний інфільтрат, група вогнищ, які симулють туберкульоз, прикорневе, часткове чи субчасткове ущільнення, міліарна дисемінація та інше. Але частіше зустрічаються три форми: вузлова, пневмонієподібна та дисемінована. Процес може бути однобічним чи двобічним. Велике значення в діагностиці бронхіолоальвеолярного раку має цитологічне дослідження мокроти чи пункційна біопсія.

Верхівковий рак