Физическая реабилитация больных с гипертонической болезнью

Начинают массаж с верхней части спины. Комбинированное поглаживание выполняется от нижнего края лопатки и шеи (5-7 раз) с одной, потом с другой стороны. Выжимание ребром или основанием ладони (по 3-5 раз с каждой стороны). Разминание подушечками четырех пальцев вдоль позвоночника (4-6 раз). Выжимание и поглаживание (по 3-4 раза). Далее проводят продольное попеременное поглаживание с акцентом на верхнюю часть спины и растирают паравертебральные зоны спинномозговых сегментов С7-С2 и D5-D1. Применяют: прямолинейное растирание подушечками больших пальцев (4-7 раз): подушечками четырех пальцев (из положения стоя перпендикулярно, 3-5 раз), спиралевидное растирание подушечками больших пальцев (3-5 раз). Заканчивают выжиманием (3-5 раз) и поглаживанием (3-5 раз). Весь комплекс приемов повторить два-четыре раза.

После этого пациент ложится на спину, под головой подушка. Массирующие движения - от подреберья. Все приемы проводятся то с одной, то с другой стороны.

На груди выполняют зигзагообразное поглаживание (4-6 раз), выжимание основанием ладони и бугром большого пальца или ребром ладони - от грудины к подмышечной впадине по трем-чеnырем линиям (5-7 раз), поглаживание (2-3 раза), разминание ординарное (3-5 раз), потряхивание (2-3 раза), вновь выжимание (3-4 раза) и разминание фалангами пальцев, сжатых в кулак (3-5 раз), потряхивание и поглаживание (по 2-3 раза). Весь комплекс повторить не менее двух раз, после чего массируемый вновь ложится на живот.

Выполняются: поглаживание на шее и надплечье (от головы вниз то по одной, то по другой стороне до плечевого сустава); выжимание на этих же участках и в том же направлении большим пальцем, расположенным поперек шеи, или ребром ладони (оба приема - по 3-4 раза).

Разминание на трапециевидных мышцах проводят подушечками четырех пальцев (4-5 раз). Затем, выполнив выжимание и поглаживание (по 2-3 раза), повторяют разминание (3-4 раза) и переходят к массажу волосистой части головы. Здесь вначале делают поглаживание от макушки вниз к шее: ладони располагаются на темени (левая - справа, правая - слева) и, одновременно продвигаясь вниз, поглаживают переднюю и заднюю части головы (3-4 раза). После этого руки переносят на боковые части головы пальцами в сторону затылка; поглаживание вниз к ушам поочередно то правой, то левой ладонью и от макушки вниз по шее к спине (все - по 3-4 раза).

После этого делается выжимание ребром ладони - медленно и со значительным давлением (3-4 раза). Следующий прием -растирание. Оно выполняется на затылочной части головы, ближе к шее. Растирание проводится подушечками четырех пальцев (пальцы согнуты) одновременно обеими руками; движение - от ушей вдоль затылочной кости по направлению к позвоночному столбу (4-5 раз). Затем делается двойное кольцевое разминание по мышцам шеи и надплечью - от волосистой час-ти головы вниз к плечевому суставу (3-5 раз). Далее массируют верхнюю часть спины и груди (воротниковую зону): поглаживание и выжимание (по 3-4 раза), разминание (2-3 раза), поглаживание. И возвращаются к волосистой части головы.

Начинают массаж с поглаживания - ладонями от макушки вниз то по передней и задней сторонам, то по бокам (3-4 раза) и подушечками разведенных пальцев обеих рук сверху вниз (2-3 раза). Растирание также проводится подушечками пальцев (обеих рук), проникающих сквозь волосы. Сначала руки кругообразно двигают от лба к макушке, а потом - от макушки за ушами к шее (по 3-4 раза). Затем делают поглаживание от макушки вниз (2-3 раза).

Теперь массируемый должен опустить голову и прижать подбородок к груди - последует массаж за ушами. После поглаживания кончиками указательного и среднего пальцев делают легкое выжимание сверху вниз (3-4 раза) и растирание (пальцы проникают как можно глубже, но давление не должно вызывать боли) мелкими вращательными движениями (4-5 раз). Вслед за этим проводится разминание в области макушки -пальцами, разведенными врозь, делают круговые давящие движения; разминается кожный покров с лежащими под ним тканями, пальцы смещаются вместе с кожей (2-3 раза).

Затем пальцы обеих рук располагают на лобной части, и разминание делается снизу вверх до макушки. На боковых частях головы пальцы обеих рук разминают кожу над ушными раковинами (вращаясь в сторону мизинца и продвигаясь к макушке). Наконец, при разминании затылка пальцы помещаются у границы волосяного покрова и продвигаются вверх. На каждом участке разминание проводят по 2-3 раза. После разминания делают поглаживание от макушки вниз по всей голове.

Теперь можно перейти к поглаживанию лба - очень нежному, без смещения и растягивания кожи. Прием осуществляется пальцами обеих рук (каждая в свою сторону, от середины лба к вискам; 3-4 раза). Следующее поглаживание выполняется от надбровья к волосам (3-4 раза). В этих же направлениях делают круговое растирание (2-3 раза), а вслед за ним - разминание подушечками пальцев; их располагают перпендикулярно и, придавливая, смещают кожу.

Массаж височных областей: кончиками средних (или средних и безымянных) пальцев обеих рук осторожно надавливает на кожу и производят круговое растирание (3-4 раза). В заключение сеанса повторяют общее поглаживание головы сверху вниз до плечевого сустава (4-5 раз) и на груди (4-6 раз). Продолжительность массажа - 10- 15 мин.

Хороший эффект дает и самомассаж в виде растирания жестким полотенцем: вдоль и поперек спины (по 5-6 раз), вдоль и поперек задней части шеи (по 3-4 раза). Вначале растирание делают влажным полотенцем, а затем сухим. В конце хорошо сделать легкие вращения головой, наклоны вперед и в стороны.

Методика лечебного массажа по Фокину

1) массаж верхней части спины;

2) массаж шеи;

3) массаж волосистой части головы;

4) массаж лобной и височной областей;

5) массаж передней поверхности грудной клетки;

6) массаж шеи, затылочной области головы и болевых точек.

1. При массаже верхней части спины массируемый лежит на животе, под голеностопами - валик, голова лежит произвольно, руки - вдоль туловища, слегка согнуты в локтевых суставах и повёрнуты ладонями вверх. Первый приём - поглаживание (прямолинейное, попеременное) по всей спине. Затем по те же линиям выполняют выжимание (основанием ладони, ребром ладони).

Разминание на длинной мышце спины - кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное подушечками четырёх пальцев, шипцевидное, кругообразное подушечками больших пальцев. Поглаживание.

Разминание на широчайшей мышце спины - ординарное, двойной гриф, двойное кольцевое. Поглаживание.

Растирание фасции трапециевидной мышцы (участок между позвоночным столбом и лопаткой и надлопаточной областью) - прямолинейное подушечкой и бугром большого пальца; кругообразные растирания подушечкой большого пальца, ребром большого пальца, бугром большого пальца.

Выполнив массаж на обеих сторонах спины, делают растирание вдоль позвоночного столба от нижних углов лопатки до 7-го шейного позвонка - прямолинейное подушечками 2-3-го пальцев (позвоночный столб между пальцами), оказывая воздействие на промежутки между остистыми отростками.

2. Массаж шеи совместно с трапециевидной мышцей делают на обеих сторонах. Он включает поглаживание, выжимание, разминание - ординарное, двойное кольцевое, кругообразное: подушечками четырёх пальцев и фалангами согнутых пальцев и снова поглаживание.

3. Массаж волосистой части головы выполняется в положении массируемого лёжа на животе, кисти рук - друг на друге, голова - на кистях рук. Поглаживание - подушечками разомкнутых пальцев от макушки вниз, на затылочной, лобной и височной частях. На этих же частях производится растирание - зигзаго- и кругообразное подушечками пальцев, а также кругообразное клювовидное.

4. Затем, массируемый переворачивается на спину, под голову подкладывается возвышение и массируется лобная часть. Выполняется поглаживание - прямолинейное подушечками пальцев от середины лба, вдоль роста волос к вискам. Далее проводят растирание - зигзаго- и кругообразное подушечками пальцев, надавливание подушечками пальцев, пощипывание и поглаживание.

На висках делаются кругообразные движения подушечками пальцев сначала на одной, потом на другой стороне.

5. На передней поверхности грудной клетки выполняют поглаживание - спиралевидное; выжимание - бугром большого пальца; разминание больших грудных мышц - ординарное, кругообразное: фалангами согнутых пальцев и клювовидное. В заключение - потряхивание и поглаживание.

6. По окончании массажа, на грудной клетке массируемого переворачивают на живот и вновь возвращаются к массажу шеи с трапециевидной мышцей, применяя поглаживание, выжимание и 2-3 вида приёма разминания. Затее приступают к воздействию на болевые точки: в области сосцевидных отростков (костные выступы сзади, за мочкой уха), между бровями, по средней линии теменной области, на висках. Массажист прощупывает их, но больной может не ощущать боль в этих точках.

Массаж можно сочетать с лечебной физкультурой, медикаментами и физическими факторами. Длительность сеанса массажа - до 20 минут. На курс лечения назначают 12-14 сеансов, ежедневно или через день.

Методика лечебного самомассажа

Самомассаж как известно положительно воздействует на функциональное состояние центральной нервной системы, снимает возбудимость нервно-мышечного аппарата, сосудистых стенок и т. д.

Начинают массаж с волосистой части головы. Вначале делают поглаживание от макушки вниз к шее. Ладони располагаются на макушке, левая -- спереди, правая -- сзади, и, одновременно продвигаясь вниз, поглаживают переднюю часть головы 3--4 раза. После этого руки передвигаются на боковые части головы, пальцы при этом обращены к затылку. Поглаживание направлено вниз к ушам -- 3--4 раза. Затем поглаживание проводится поочередно то правой, то левой ладонью от макушки вниз по шее к спине.

После этого делается выжимание, так же как и поглаживание первым способом -- 3--4 раза, только в замедленном темпе и со значительным давлением.

После этого проводится поглаживание на шее от затылка вниз по одной из ее сторон до плечевого сустава. Для этого правая рука сгибается в локтевом суставе и кисть ее располагается на левой стороне затылка. Вторая рука (левая) локтем упирается в стол, а ее кисть поддерживает локоть массирующей (правой) руки. Поглаживание повторяется 3--4 раза, затем положение рук меняется и поглаживается другая часть шеи.

Дальше на этих же участках и в том же направлении проводится выжимание. Оно выполняется большим пальцем, установленным поперек шеи, 3--4 раза. Выжимание можно проводить и одноименной рукой, тогда оно делается ребром ладони со стороны мизинца.

Следующий прием -- растирание. Оно выполняется на затылочной части головы, где прикрепляются мышцы. Растирание проводится подушечками четырех пальцев (пальцы сомкнуты) одновременно обеими руками от ушей по направлению к позвоночному столбу-- 4--5 раз.

Затем делается разминание подушечками четырех пальцев разноименной рукой (как и поглаживание) от волосистой части головы вниз к плечевому суставу по 2-- 3 раза с каждой стороны. После этого переходят к повторному массажу головы.

Начинают его с поглаживания ладонями от макушки вниз то по передней и задней сторонам, то по боковым -- 3-- 4 раза. Следующее поглаживание делается подушечками разведенных пальцев обеих рук сверху вниз.

Растирание проводится также подушечками пальцев обеих рук, проникающих сквозь волосы к коже. Руки начинают двигаться от лба к макушке кругообразно -- 3--4 раза. После этого они переносятся на затылочную часть (за уши) и кругообразные растирания выполняются вверх к макушке -- 3--4 раза. Затем делают 2--3 поглаживания от макушки вниз.

Далее поглаживают за ушной областью. Для этого удобнее опереться спиной о спинку стула или другой какой-нибудь неподвижный предмет, голову слегка опустить; кончиками указательного и среднего пальцев производить легкое выжимание за ухом сверху вниз -- 6--7 раз. Здесь же делают растирание. Пальцы проникают как можно глубже (но так, чтобы не вызвать боли) и мелкими вращательными движениями производят легкое растирание -- 4--5 раз. После этого в области макушки проводится разминание пальцами, разведенными врозь: круговыми давящими движениями разминают кожный покров и подлежащие ткани (пальцы смещаются вместе с кожей, делается 2--3 раза). Затем пальцы обеих рук устанавливаются на лобной части головы и разминание делается снизу вверх до макушки. Подушечки пальцев как можно плотнее прижимаются к кожному покрову и при вращении растирают кожу.

При разминании боковых частей головы пальцы каждой руки устанавливают над ушными раковинами и разминают (пальцы при этом вращаются в сторону мизинца) кожу, продвигаясь к макушке. При разминании затылочной части головы пальцы помещаются у границы волосяного покрова и продвигаются вверх. На каждом участке проводят разминание по 2--3 раза. После разминания делают поглаживание от макушки вниз.

Теперь можно перейти к поглаживанию лба. Оно делается очень нежно, без смещения и растягивания кожи. Пальцы устанавливаются посередине лба, и каждая рука совершает поглаживание в свою сторону к вискам 3--4 раза. Следующее поглаживание выполняется от надбровной линии к волосам. В этих же направлениях делают круговые растирания. При разминании подушечки пальцев располагают перпендикулярно и, придавливая кожу (но не растягивая), смещают ее вместе с пальцами.

Массаж в области висков выполняется следующим образом. Кончиками средних пальцев (или средних и безымянных) обеих рук осторожно надавливают на кожу и производят круговое растирание. После этого повторяют общее поглаживание головы сверху вниз 4--5 раз.

Заслуженный врач РСФСР А. Н. Транквиллитати рекомендует при сильной головной боли и повышении артериального давления самомассаж головы, передней поверхности грудной клетки до сосковой линии, а также верхней части спины (надплечья), шеи и живота. Применяются следующие приемы: поглаживание, разминание, растирание. Продолжительность массажа -- 10--15 мин.

На больного гипертонической болезнью благоприятно влияет самомассаж "воротниковой" зоны по методу крупнейшего советского физиотерапевта, невропатоло-

га и психиатра А. Е. Щербака: массируются шея, затылок, область надплечий, лопатки и грудь. Самомассаж должен быть легким, особенно на задней поверхности шеи, чтобы не вызвать головной боли.

Профессор В. Н. Машков также рекомендует при гипертонической болезни массаж головы и живота. Голову массируют от затылочного бугра к темени, затем лобную и височную области, причем особенно тщательно массируют место прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Применяются поглаживание, растирание.

Хороший эффект дает и растирание жестким полотенцем, проводимое вдоль спины 5--6 раз, поперек спины 5--6 раз, вдоль шеи 3--4 раза и поперек задней части шеи 3--4 раза. Вначале растирание делают влажным полотенцем, а затем сухим. В конце можно сделать легкие вращения головой, наклоны вперед и назад.

1.6.4 Использование физических факторов для лечения ГБ

Действие физических факторов при ГБ должно быть направлено на: 1) улучшение функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной и гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы улучшение процессов саморегуляции в системе кровообращения, приводящих к снижению артериальной гипертонии 2) улучшение гемодинамики, снижение гиперфункции миокарда повышение его сократительной способности; 3) коррекции нарушенных обменных процессов в организме; 4) улучшение почечного кровообращения; 5) повышение адаптационной способности организма к разнообразным внешним воздействиям. Все физические методы лечения, применяемые при гипертонической болезни, условно могут быть разделены на 4 группы. 1) действующие на нейрогемодинамические процессы в центральной нервной системе; 2) стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы (синокаротидная зона, барорецепторы крупных сосудов, симпатические ганглии пограничной цепочки); 3) улучшающие почечное кровообращение и снижающие почечное сосудистое сопротивление; 4) оказывающие "общее" воздействие с влиянием на гемодинамическое звено заболевания.

К факторам первой группы, действующим на нервную систему, относятся: электросон, лекарственный электрофорез. Клинический эффект действия электросна проявляется уравновешиванием нервных процессов, снижением возбудимости, улучшением сна, уменьшением вегетативных нарушений, головных болей, болей в сердце, тахикардии, снижением артериального давления. Лечение электросном способствует снижению гиперхолестеринемии и гипергликемии при сопутствующем сахарном диабете. Эффект лечения выражается в снижении сердечного выброса при гиперкинетическом варианте кровообращения и снижении повышенного периферического сопротивления при гипокинетическом варианте. Лечение электросном применяют больным гипертонической болезнью I, IIА и IIБ стадии, в том числе с сопутствующей ИБС (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз). Лечение электросном (постоянный - ток с прямоугольными импульсами) проводят по двум методикам. По первой методике частота импульсного тока равна 5--10 Гц с повышением в процессе курса лечения до 15--20 Гц, сила тока 7--8 мА, продолжительность процедур 20--40 мин. Процедуры проводят через день или 4--5 раз в неделю. На курс назначают 10--15 процедур. При второй методике частота импульсного тока составляет 80--100 Гц, продолжительность 30 мин, через день. После 6 процедур лечение продолжают по первой методике. Расположение электродов при обеих методиках -- глазозатылочное. Лечение по первой методике показано в периоде становления артериальной гипертонии, при гиперадренергической форме заболевания. Лечение по второй методике назначают больным в периоде стабильного давления. Однако больным с резким преобладанием процессов возбуждения электросон проводят только по 1-ой методике.

При лечении ГБ применяют и другие токи по методике электросна; синусоидальный ток со сдвигом фаз на 90°, так называемый круговой ток с присущим ему меньшим раздражающим действием на нервные структуры, чем у постоянного тока прямоугольной формы импульса; интер ференционный ток и др.

При лечении "круговым током" электроды располагают на закрытые веки глаз и сосцевидные отростки затылочной части. Несущая частота составляет 2000 Гц, длительность процедуры 30 мин, 3-- 4 раза в неделю, 10--12 на курс. Показания те же, что и для электросна постоянным током прямоугольной формы импульса. Противопоказаниями к применению электросна (всех характеристик токов) служат заболевания кожи и слизистых оболочек глаз, тяжелая глаукома, катаракта, кризовое течение гипертонической болезни (частые кризы).

Для лечения больных гипертонической болезнью с астеническим синдромом применяют анодный гальванический воротник по Щербаку. Процедуры проводят длительностью 8--10 мин, плотность тока 0,01 мА/см², ежедневно или 4--5 раз в неделю, 10--18 на курс. Противопоказание кризовое течение гипертонической болезни.

В лечении больных ГБ I и IIА стадии широко применяют метод лекарственного электрофореза с различными медикаментозными препаратами в зависимости от клинических особенностей заболевания.. При головных болях, головокружениях используют 5% раствор сульфата магния, 2% раствор папаверина, 2% раствор эуфиллина, 5--10% раствор новокаина. С целью гипотензивного действия применяют 2% раствор гексония или 1,5% раствор ганглерона; при сопутствующем церебральном атеросклерозе--5% раствор йодида калия. Для получения седативного эффекта применяют электрофорез 5--10% раствора бромида натрия или калия.

Лекарственный электрофорез проводят в основном по четырем методикам: воротниковой, общего воздействия по Вермелю, трансорбитальной и интраназальной. Воротниковую методику применяют у больных ГБ с проявлениями церебрального атеросклероза. Методику общего воздействия применяют у больных с астеническим синдромом. Трансорбитальную методику применяют преимущественно при церебральном атеросклерозе. При интраназальной методике в каждую ноздрю вводят специальные электроды. Применяют у больных с упорными головными болями, с гиперсимпатикотонией.

К факторам второй группы, стимулирующим периферические вазопрессорные механизмы, относится э. п. УВЧ на синокаротидную область. Процедуры проводят без ощущения тепла, в положении лежа, 7--10 мин, через день, на курс 10--12 процедур.

При воздействии диадинамическим током на синокаротидную область силу тока повышают до появления отчетливого ощущения вибрации, что составляет у большинства 1,5--3 мА. Продолжительность процедур 2--3 мин на синокаротидную область с каждой стороны в количестве 5--7 на курс. Данный метод воздействия улучшает функциональное состояние рецепторов синокаротидной области, подкорковых отделов головного мозга наряду с благоприятным действием на церебральную гемодинамику и гипотензивным эффектом.

К факторам третьей группы, воздействующим на почечную гемодинамику, способствующим снижению почечного сосудистого сопротивления, относятся диатермия, ультразвук, гальванизация, синусоидальные модулированные токи. Эти виды водействия применяются у больных с начальной стадией гипертонической болезни (I--IIА). Индуктотермию области почек диском-индуктором проводят в слаботепловой дозе (2--5-я ступени переключения мощности), по 10--12 мин, ежедневно, 10--15 на курс. Процедуры ДМВ (прямоугольный излучатель размером 10Х15 см) устанавливается на расстоянии 3--4 см над областью воздействия (поясничная область-- Тх--LIII), 35--40 Вт по 10 мин, ежедневно, 10--15 на курс. ДМВ-терапию и индуктотермию не применяют больным с сопутствующей ИБС (стенокардия), с недостаточностью кровообращения выше I стадии, нарушениями ритма сердца, а также при наклонности к кровотечению.

Воздействие ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0,4--0,6 Вт/см² на область почек (паравертебрально- Тх--LIII) проводят 3--5 мин на каждое поле ежедневно, 10-15 процедур на курс. По той же методике используют ультразвук в импульсном режиме мощностью 0.2 Вт/см².

При назначении синусоидальных модулированных токов один электрод площадью 100 см² помещают паравертебрально на уровне Тх--LIII (катод), другой электрод (300 см²) помещают на животе (анод). Используют III--IV РР, частотой 70-- 100 Гц при глубине модуляций 100%, по 3--5 мин на каждое поле; ежедневно или через день, 12--15 на курс.

К четвертой группе факторов, оказывающих преимущественное воздействие на периферическую и регионарную гемодинамику, сократительную функцию сердца, нервную систему, относятся методы бальнео - и гидротерапии. Эти методы оказывают влияние на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы наряду с действием на системы нейрогуморальной и гормональной регуляции артериального давления. Некоторые химические ингредиенты минеральных вод снижают порог чувствительности адренергических рецепторов сосудов и миокарда к вазопрессорным гуморальным влияниям. Для лечения больных ГБ применяют радоновые, углекислые, сульфидные, йодобромные, хлоридные натриевые и другие ванны.

Радоновые ванны оказывают выраженное действие на центральную и вегетативную нервную системы, заключающееся в снижении возбудимости нервной системы. Кроме того, радоновые ванны оказывают действие на рецепторный аппарат сосудов и сердца, снижая их чувствительность к адренергическим гуморальным влияниям, нормализуют электролитный обмен, увеличивая натрийурез. Действие радоновых ванн на центральную и периферическую гемодинамику реализуется, помимо центральных механизмов, через рецепторный аппарат (бета- и альфа-адренорецепторы сердца и сосудов, хеморецепторы рефлексогенной синокаротидной зоны, симпатико-адреналовую систему, минералокортикоидную функцию надпочечников).

Радоновые ванны при ГБ применяют преимущественно при эмоциональной и вегетативной лабильности, невротическом синдроме, гиперсимпатикотонии, повышенной функции щитовидной железы, при таких осложнениях как шейный остеохондроз, патологический климакс и т. д.

При гипертонической болезни со стабильно повышенным давлением физические методы лечения заслуживают пристального внимания, потому что именно у этих больных всегда проводится комплексное медикаментозное лечение. Для лечения этих больных требуются максимальные дозы препаратов. Часто развивается резистентность к медикаментозному лечению и наблюдается побочное действие медикаментозных препаратов. Поэтому не только возможно, но и целесообразно лечение радоновыми ваннами больных IIБ стадии болезни, в том числе в сочетании с ИБС.

Вопросом первостепенной важности является выбор ванн с оптимальной концентрацией радона. Выявлено, что концентрации радона 40--120 нКи/л являются оптимальными для лечения больных гипертонической болезнью IIБ стадии. В курортных условиях больным с начальными стадиями заболевания целесообразно назначать ванны с более низкой концентрацией радона (ниже 40 нКи/л). При использовании дифференцированного подхода к выбору концентраций радона следует руководствоваться особенностями заболевания. У больных гиперадренергической формой заболевания при гиперкинетическом варианте гемодинамики целесообразно назначать ванны концентрации с 40 до 120 нКи/л, тогда как у больных с гипокинетическим вариантом 40 нКи/л и ниже.

Показаниями являются гипертоническая болезнь I, IIА, IIБ стадий доброкачественного течения без стенокардии или со стенокардией не выше I функционального класса при недостаточности кровообращения не выше I стадии--при артериальном давлении не выше 190/100 мм рт. ст. Единичные экстрасистолы, умеренная тахикардия (до 90 в 1 мин) или брадикардия (не ниже 60 в 1 мин), неполная блокада ножек пучка Гиса, нетяжелые, легко купируемые кризы не являются противопоказанием для проведения лечения радоновыми ваннами.

Противопоказаниями служат ГБ IIБ стадии с недостаточностью кровообращения выше 1Б стадии, стенокардия III и IV функциональных классов, последствия инсульта, нефросклероз, частые и тяжелые гипертонические кризы при всех стадиях заболевания, экстрасистолия (политопная, типа бигеминии), пароксизмальные нарушения сердечного ритма, артериальное давление выше 190/100 мм рт. ст.

Углекислые ванны вызывают периферическую вазодилатацию, усиливают сердечный выброс, удлиняют диастолу, снижают периферическое сопротивление, улучшают почечную, мозговую и коронарную гемодинамику. Реакции АД на углекислые ванны во многом зависят от температуры воды и концентрации углекислого газа, -- в прохладных ваннах оно повышается, в теплых -- снижается. Под влиянием курса углекислых ванн АД снижается, что обусловлено влиянием углекислых ванн на нервную систему и гемодинамику системную и регионарную, в частности на почечную. Углекислые ванны в отличие от радоновых оказывают не столь выраженное действие на гуморальное звено регуляции АД. По поводу лечебного применения углекислых ванн при ГБ в настоящее время нет единого мнения. Многие авторы подчеркивают, что ванны эффективны только на ранних стадиях заболевания. При сочетании гипертонической болезни с ИБС ванны оказывают гипотензивное действие наряду с благоприятным действием их на больных стенокардией I функционального класса. При более тяжелой стенокардии (П функциональный класс) такое действие ванн выявляется только при гиперкинетическом варианте кровообращения. Таким образом, углекислые ванны различных концентраций для лечения гипертонической болезни следует применять дифференцированно.

Сульфидные ванны следует осторожно применять при сочетании гипертонической болезни с ИБС, только при нетяжелой степени стенокардии и без недостаточности кровообращения. Усиление венозного возврата к сердцу в условиях гиперфункции миокарда может привести к срыву адаптационных возможностей миокарда. Лечение сульфидными ваннами проводят больным гипертонической болезнью I и IIА стадии без выраженной гиперсимпатикотонии и коронарной и сердечной недостаточности (не выше I стадии). Сульфидным ваннам отдают предпочтение при сочетании гипертонической болезни с ожирением, диабетическими микроангиопатиями, атеросклерозом периферических артерий.

Противопоказаниями являются сердечная и коронарная недостаточность (выше I стадии), нарушения сердечного ритма, гиперадренергическая форма гипертонической болезни с частыми кризами, гипертиреоз, климактерический невроз с гиперсимпатикотонией.

Для лечения гипертонической болезни применяют хлоридные натриевые ванны, оказывающие действие на центральную нервную систему и улучшающие микроциркуляцию. Установлена зависимость действия ванн на реологические свойства крови, -- эффект действия повышается при снижении температуры воды до 32 °С. Хлоридные натриевые ванны применяют больным I и IIА стадии гипертонической болезни, в том числе со стенокардией.

Йодобромные ванны, содержащие наряду с хлоридом натрия йод и бром, оказывают выраженное действие на центральную нервную систему, функцию эндокринных желез. Йод, проникая через кожу, блокирует функцию щитовидной железы; бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Иодобромные воды, природные и искусственно приготовленные, вызывают снижение увеличенного сердечного выброса, уменьшают периферическое сопротивление, оказывают хорошее гипотензивное действие, улучшают капиллярное кровообращение и реологические свойства крови. Иодобромные ванны назначают больным при гипертонической болезни с сердечной недостаточностью не выше I стадии и стенокардией не выше I функционального класса, преимущественно с неврологическими синдромами, гипертиреозом, дисфункцией половых желез (климакс), а также с начальными проявлениями церебрального атеросклероза. Иодобромные ванны применяют с минерализацией 20-- 30 г/л, температуры 35--36 С. продолжительностью 10--12 мин через день или 4 раза в неделю, на курс 10--12 ванн.

Для лечения больных ГБ I и IIА стадии применяют азотные ванны и кислородные ванны. Азотные ванны оказывают действие на нервную систему, снижают повышенную функцию щитовидной железы. Лечение проводят ваннами температуры 35--36 °С, продолжительностью 10--15 мин, 4--5 раз в неделю, в количестве 12--15 ванн на курс.

Кислородные ванны оказывают выраженное действие на функциональное состояние нервной системы. Особенно показаны кислородные ванны при начальной сердечной недостаточности и не показаны при повышенной функции щитовидной железы. Кислородные ванны назначают с концентрацией 30--40 г/л,. температуры 35--36 °С, продолжительностью 10--15 мин, на курс 10--15 ванн. Их применяют больным ГБ I и IIА стадии, в том числе при ее сочетании с ИБС и начальными проявлениями церебрального атеросклероза.

При гипертонической болезни I и IIА стадии показаны влажные и сухие укутывания, циркулярный душ, подводный душ-массаж (1--1,5 атм). Действие высокой температуры (70-- 90 °С) саун приводит к периферической вазодилатации, усилению кровотока, открытию артериовенозных шунтов, снижению периферического сопротивления наряду со значительным увеличением частоты сердечных сокращений и минутного объема крови. Вследствие снижения периферического сопротивления нагрузка на сердце при этом увеличивается умеренно. Умеренно тренирующее действие сауны на сердце дополняется улучшением газообменной функции легких, значительной потерей жидкости и натрия, улучшением азотистого обмена и седативным эффектом. Несмотря на то, что имеется ряд сообщений о применении сауны в лечении больных артериальной гипертензией данный вопрос нельзя считать окончательно решенным, особенно в отношении методики применения сауны.

По мнению большинства исследователей, сауна оказывает благоприятное гипотензивное действие на больных гипертонической болезнью, способствуя повышению физической работоспособности. По другим данным, после сауны продолжительностью более 10 мин при температуре выше 70 °С значительно увеличивается вязкость крови и агрегация тромбоцитов. Очевидно, что лечебное действие сауны должно быть ограничено режимом самой процедуры и последующего охлаждения (лучше на воздухе 20-23 С). Процедуры сауны применяют не более 2 раз в неделю.

1.7 Механизмы лечебного действия физических упражнений

Физические упражнения занимают одно из важнейших мест среди немедикаментозных методов лечения и реабилитации ГБ.

В комплексном лечении больных гипертонической болезнью большое значение имеет лечебная физкультура.

Ведь движение - это основа всей жизнедеятельности человека.

Систематические занятия оказывают на организм выраженное положительное воздействие - под влиянием интенсивной мышечной работы происходят существенные изменения во всех органах и системах человека, особенно в сердечно-сосудистой, которая чутко реагирует на все воздействия внешней среды.

Правильно организованные и длительно проводимые физические занятия улучшают функциональное состояние системы кровообращения и повышают общую работоспособность организма. [11]

Исследователи установили, что у людей, систематически занимающихся дозированными физическими упражнениями, сердце даже в состоянии покоя работает экономично, ритм его сокращений замедляется, а сила их увеличивается, за одно сердечное сокращение выбрасывается больше крови.

Например, если сердце практически здорового человека, не занимающегося спортом, сокращается примерно 70-80 раз в минуту, то сердце тренированного - 50-60, а профессионального спортсмена - всего 35-40 раз!

В организме человека имеется примерно 160 млрд капилляров (мелких сосудов), длина которых составляет около 100 000 км. В то время когда мышца находится в состоянии покоя, работает лишь 10% капилляров.

Если же она начинает сокращаться, в действие вступают резервные капилляры, которые в состоянии покоя не функционируют. В результате этого в ткани поступает большее количество крови, а вместе с ней питательных веществ и кислорода, быстрее удаляются из организма продукты распада. [11]

Кровеносные сосуды в процессе физической тренировки становятся более эластичными, а уровень артериального давления держится в пределах нормы. Нередко у пожилых людей, систематически занимающихся физкультурой, кровяное давление поддерживается на уровне, свойственном молодому организму, а у тех, кто склонен к повышенному давлению, часто отмечается его нормализация.

Под влиянием физической нагрузки резко возрастает интенсивность обменных процессов в организме, что ведет к быстрому разрушению избыточного количества адреналина - гормона тревоги, способствующего повышению артериального давления. Так как движение является хорошим раздражителем функции кроветворных органов, происходит увеличение количества эритроцитов, гемоглобина и остальных элементов крови до нормального уровня.

Кроме того, физические тренировки благотворно сказываются на обмене веществ - углеводном, белковом, жировом, минеральном. Работа мышц улучшает обменные процессы и препятствует развитию атеросклероза. [11]

Согласно многочисленным исследованиям, содержание холестерина в крови у лиц, занимающихся физкультурой, снижается, даже если оно значительно превышало норму.

Систематические дозированные физические нагрузки нормализуют и работу в системе крови, что в значительной степени уменьшает риск таких заболеваний, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбофлебиты и другие виды сосудистой патологии.

Следует помнить, что лечебная физкультура должна быть строго индивидуализирована - необходимо принимать во внимание уровень тренировки и физического состояния больного, стадии заболевания, состояние мозгового и коронарного кровообращения. [11]

Помимо этого, при выборе характера физической нагрузки, ее типа, интенсивности и длительности следует учитывать желания и вкусы человека, его индивидуальные интересы - вид спортивных занятий должен быть приятным и приносить удовлетворение, только в этом случае будет польза от физических упражнений.

Хотя соревновательные виды спорта (теннис, волейбол, футбол) интереснее и более эффективны, при артериальной гипертонии их следует избегать из-за эмоциональной напряженности и угрозы резкого подъема давления. [11]

1.8 Основные принципы лечения и реабилитации больных ГБ

гипертонический артериальный физический реабилитация

Реабилитация больных ГБ должна быть строго индивидуальной и планироваться в соответствии со следующими принципами.

1. Лечение лиц с пограничной артериальной гипертензией и больных ГБ 1 стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами (бессолевая диета, лечебная физкультура, аутогенная тренировка и др.). Лишь при отсутствии эффекта назначают лекарственные средства. [11]

2. У больных 1 и II стадии ведущая роль в лечении принадлежит медикаментозной терапии, которая должна носить комплексный характер. Вместе с тем необходимо систематически выполнять и профилактические мероприятия, среди которых существенное место занимают средства физической культуры. [11]

3. Физическая нагрузка больных должна соответствовать состоянию больного, стадии процесса и форме заболевания.

4. В процессе физической реабилитации необходима направленная тренировка больных для стимуляции восстановительных процессов в организме. [11]

5. Постепенная адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке.

6. Двигательная активность больных должна осуществляться при тщательном и систематическом врачебном контроле. [11]

7. Конечной целью физической реабилитации больных гипертонией должно стать повышение физической работоспособности больных. [11]

Показания и противопоказания

Больным гипертонической болезнью 1 и 2 стадий занятия ЛФК и сеансы массажа назначаются при отсутствии следующих противопоказаний:

- значительного повышения АД (свыше 220/130 мм рт. ст.) и его стабилизации на более низких цифрах; [11]

- состояния после гипертонического криза, значительного снижения АД (на 20 - 30% от исходного уровня), сопровождающегося резким ухудшением самочувствия больного; - развивающегося острого инфаркта миокарда; [11]

- предынсультного состояния больного;

- нарушений сердечного ритма (мерцательная тахикардия), экстрасистолии (более чем 4 экстрасистолы на 40 сокращений сердца), параксизмальной тахикардии;

- развития приступа стенокардии, резкой слабости и выраженной одышки;

- тромбозов и тромбоэмболии. [11]

1.8.1 Особенности физической реабилитации больных ГБ на различных ее этапах и в зависимости от стадий болезни

Больным с первой стадией гипертонии, в зависимости от их функциональных возможностей и предшествующего двигательного опыта, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, художественной гимнастикой (для женщин), туризмом, волейболом, теннисом, городками, ходьбой, бегом, плаванием и прогулками на лыжах. ЛФК в этой стадии имеет профилактическую и лечебную направленность. Лечебная гимнастика проводится групповым способом в исходных положениях: лежа, сидя и стоя.

Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25 - 30 мин. Больные с I стадией проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Обычно у лиц с пограничной АГ и у больных ГБ 1 стадии используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130 - 140 уд/мин, а АД - 180/100 мм рт. ст. [8]

В последние годы вырос интерес к упражнениям у больных ГБ в изометрическом режиме (статические упражнения). Гипотензивное действие статических нагрузок обусловлено их положительным влиянием на вегетативные центры с последующей депрессорной реакцией. Так, спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт. ст. (Biermann J., Neumann Y., 1984). Упражнения в изометрическом режиме выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1 - 2 кг), набивных мячей и других предметов. Упражнения в изометрическом режиме обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса. [8]

Через несколько месяцев занятий больные с пограничной гипертензией и 1 стадией заболевания при стойком нормальном АД могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц. [8]

При гипертонической болезни II стадии А и Б характер реабилитационного воздействия и условия, в которых оно проводится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии большой удельный вес занимают специальные упражнения, в частности, на расслабление мышц. Большее внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка. При гипертонической болезни III стадии и после гипертонических кризов занятия проходят, как правило, в условиях стационара. [8]

1.8.2 Программа реабилитации на стационарном этапе при гипертонической болезни II А и Б стадиях

В условиях стационара весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный: а) строгий, б) расширенный; палатный (полупостельный); свободный.

При строгом постельном режиме лечебную гимнастику не проводят. Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации opraнизма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуально или групповым способом. Лечебная физкультура проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнастикой проводится лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем и сидя (ограниченно). Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями (2:1). Количество повторений 4 - 6 раз, продолжительность занятий- от 15 до 20 минут. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. Лечебная гимнастика сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны. [11]

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положениях сидя и стоя (ограниченно) для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, рекомендуется применение упражнений статического и динамического характера в сочетании с дыханием (2:1). Общая продолжительность занятий - до 25 минут. Упражнения повторяются 4 - 6 раз. Назначается массаж воротниковой зоны, при котором проводится глубокое поглаживание, растирание, разминание трапециевидных мышц. Положение пациента сидя, массаж начинается с волосистой части головы, затем массируется задняя часть шеи и заканчивают на надплечьях. Продолжительность сеанса - 10 - 12 минут. Широко используются упражнения на расслабление мышц. [11]

В период свободного режима решаются задачи улучшения функционального состояния центральной нервной системы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме. Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, самостоятельные занятия; ЛГ проводят сидя и стоя, с возрастающей амплитудой движений рук, ног и туловища. Включаются упражнения с предметами, на координацию, на равновесие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятия и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Соотношение дыхательных упражнений к общеразвивающим 1:3. Общая продолжительность занятий составляет 20- 35 мин. Применяется физиотерапевтическое лечение (хлоридно-натриевые, углекислые, сульфидные, йодобромные и радоновые ванны). При наличии бассейна хорошо использовать лечебное плавание. Занятия на велоэргометре в вводном разделе начинают с нагрузки низкой мощности (10 Вт) и низкой скоростью педалирования (20 об/мин) в течение 5 мин для постепенной врабатываемости организма. В основном разделе используют интервальный метод занятий, когда интенсивное педалирование в течение 5 мин со скоростью 40 об/мин на индивидуальной мощности нагрузки чередуется с 3-минутными периодами медленного педали- рования без нагрузки со скоростью 20 об/мин. Число периодов интенсивного педалирования в основном разделе занятий равняется 4. Пульс в конце каждой 5-й минуты интенсивного педалирования должен быть 100 уд/мин. Заключительный раздел занятий на велоэргометре проводится с мощностью нагрузки 15 Вт при педалировании 20 об/мин в течение 5 мин для снижения величины нагрузки на организм и восстановления показателей сердечно-сосудистой системы до исходной величины. Занятия на велоэргометре должны проходить в присутствии врача (особенно вначале). [11]

1.8.3 Физическая реабилитация больных ГБ на поликлиническом этапе

Физическая реабилитация больных ГБ на поликлиническом этапе является важным ее звеном, так как в амбулаторных условиях проходят лечение и восстановление больные с пограничной артериальной гипертензией, ГБ1стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5 - 7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели). [11]

Щадящий двигательный режим. Задачи: нормализация артериального давления; повышение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление сердечной мышцы. Средства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах, дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры. [11]

Занятия ЛГ проводятся групповым способом в положениях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и средних мышечных групп, темп медленный и средний. Соотношение к дыхательным - 3:1, число повторений - 4 - 6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия - 20 - 25 минут. Утренняя гигиеническая гимнастика должна проводиться весь период занятий, включая 10 - 12 упражнений, которые должны периодически меняться.

При наличии тренажеров занятия на них наиболее подходят для больных с ГБ:

велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный); шагающий тренажер.

При этом АД,не должно превышать 180/110 мм рт. ст., а ЧСС - 110 - 120 уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2 - 3-ro дня - расстояние 1 - 2 км при темпе 80 - 90 шагов/мин. Лечебный массаж: массаж головы, шеи и воротниковой зоны, длительность - 10 - 15 минут, курс лечения - 20 процедур. Полезны общие воздушные ванны при температуре 18 - 19'С от 15 до 25 мин, купание в открытых водоемах при температуре воды не ниже 18 - 19'С, длительностью до 20 минут. Из физиотерапевтических процедур: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны. Ультрафиолетовое облучение. [11]

Щадяще - тренирующий режим. Задачи: дальнейшая нормализация АД; активизация обменных процессов; укрепление и тренировка сердечной мышцы; повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам. [11]

Занятие ЛГ более интенсивное, более продолжительное- до 30 - 40 минут, в основном стоя, для отдыха - сидя. При выполнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В занятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию движений, общеразвивающие дыхательные упражнения. Соотношение ОРУ к ДУ 4:1. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели - от 0 5 до 1 кг, медицинболы - до 2 кг). [11]

Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возрастают. Так, дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег трусцой начиная с 30 до б0-метровых отрезков, который чередуется с ходьбой. Время воздушных процедур удлиняется до 1,5 ч, а купаний - до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах, сеансы массажа и физиопроцедуры. [11]

Тренирующий двигательный режим. Задачи: тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повышение физической работоспособности и выносливости больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности. На занятиях ЛГ применяются различные исходные положения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8 - 10 раз, ОРУ к ДУ- 4:1, продолжительность занятий - 40 - 60 мин. Для отягощения применяются гантели - от 1,5 до 3 кг, медицинболы- до 3 кг. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировка вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке. [11]

Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пределах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1 - 2 км со скоростью 5 км/ч. Продолжительность воздушных процедур - 2 ч, купание и плавание- 1 ч. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой - на лыжах. [11]

Санаторно-курортное лечение отличается более благоприятными условиями для эффективного применения самых разнообразных лечебных воздействий (физиотерапия, ЛФК, терренкур, аутогенная тренировка, диетотерапия и др.). Комплексное влияние курортных факторов обусловливает стойкие положительные сдвиги в состоянии сердечно-сосудистой системы, являясь основой для последующей реабилитации больных. Для повышения эффективности санаторно-курортного лечения необходимы: [11]