Клинический диагноз: Хронические запоры

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования.

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра детской хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Хронические запоры

Куратор: студентка 443 группы,

Педиатрического факультета

Долозова А.А.

Время курации: с 17.03.18 по 20.03.18

Пациент И.А.Р 3 года

Самара 2018



Общие сведения

хронический запор клинический лечение

Пациент: И. А. Р. 3 года

Пол: муж.

Дата поступления:15.03.2018 в 11:00

Дата выписки:

Диагноз при направлении: ДР Уточненные врожденные аномалии кишечника

Предварительный диагноз: Хронические запоры

Клинический диагноз: Хронические запоры

Жалобы:

Отсутствие стула более 4 дней, метеоризм.

История заболевания:

Со слов матери заболевание началось в декабре 2016 года после операции обрезание крайней плоти , через несколько дней после операции ребенок перестал самостоятельно ходить в туалет, начались запоры 4-5 дней. За 1,5 года в стационар не обращались, лечились амбулаторно , принимали препараты хилакфорте, дюфалак, тримидат, глицериновое масло, очистительная клизма. Летом 2017 года было проведено лечение по поводу анальной трещины. Так же проводилось лечение креоном , ребенок начал самостоятельно ходить в туалет, после нарушение диеты , снова начались запоры до 8 дней. 15.03.18 направлен на обследование в СОКБ им. Середавина. На данный момент проходит обследование.

История жизни:

Со слов матери 1 беременность протекала с осложнениями, был токсикоз до 7 месяцев. Роды протекали без осложнений, ребенок рожден на 8-9 баллов, вес 3950, рост 54 см. Выписаны на 4 день из роддома. Естественное вскармливание до 1 года, прикорм не вводили в рацион питания ребенка. Перенесенных инфекций нет, аллергия на сладкое и цитрусовые .

Statuspraesens: Общее состояние средней тяжести за счет запора сроком 8 дней. На осмотр реагирует адекватно. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 98 см, вес 14 кг температура тела 36, 8. Кожные покровы сухие ,бледно-розовые, без высыпаний. Слизистые оболочки чистые. Периферические лимфотические узлы не увеличены.Тургор тканей сохранен.Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Костно-мышечная система:

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании. Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании. Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен. Степень развития мускулатуры - обычная , тонус не снижен. При пальпации мышцы безболезненны.

Система органов дыхания:

Жалобы не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья нет. Форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована, голос тихий. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла - 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 18.При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Границы легких:

Верхняя справа слева

выс. стояния спер. 3см 3см

выс. стояния сзади VII шейный VII шейный

шир. пол. Кренига 4см 4см

Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.

по среднеключичной 6 ребро не определ.

по переднеподмышечной 7 ребро 7 ребро

по среднеподмышечной 8 ребро 8 ребро

по заднеподмышечной 9 ребро 9 ребро

по лопаточной 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Система органов кровообращения:

Жалобы не предъявляет. При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет. При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Правая - 1см. кнутри от правого края грудины,

Левая - 2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

Верхняя - третье ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца - 12см. Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - левый край грудины,

Левая - 1см. кнутри от границы относительной тупости сердца,

Верхняя - четвертое ребро по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 100 ударов в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не выслушиваются. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 100 ударов в мин., хорошего наполнения и напряжения.

АД 105 и 67 мм.рт.ст. Вены не пульсируют, на глаз не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.

Гепатолиенальная система:

Печень и желчный пузырь:

Жалобы отсутствуют, желтухи нет.При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого не обнаружено.

Перкуссия границ печени по Курлову:

верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии на VI ребре,

нижняя граница абсолютной тупости печени:

о правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги,

по передней срединной линии - на границе верней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера-Грекова отрицательный. При пальпации край печени определяется сразу под реберной дугой, острый, безболезненный, мягкий.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 6см.,

по переднесрединной линии - 5см.,

по левой реберной дуге - 4см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка:

Жалобы отсутствуют. Выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено.

При перкуссии определяются следующие размеры селезенки:

длинник - 5см., поперечник - 3см.

Шум трения плевры в области левого подреберья отсутствует.

Нервная система:

Менингеальные симптомы отрицательные. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Половое развитие соответствует полу и возрасту.

Система органов мочеотделения:

Жалобы отсутствуют. Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют. При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет. Симптом поколачивания, Пастернацкого отрицательный. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Statuslocalis:

Система органов пищеварения:

Желудочно-кишечный тракт:

Жалобы на задержку стула более 4 дней, метеоризм.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, безболезненный. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга - отрицательный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Раздольского отрицательны. Стул оформленный , коричневого цвета , без патологических примесей.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, без урчания, безболезненна.

Слепая кишка определяется подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, эластичная

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области , безболезненная 2,5 см, имеет дугообразную форму, слегка смещается при пальпации.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического цилиндра, диаметром 3см.

Граница большой кривизны желудка при перкуторном методе исследования определяется на уровне 3см выше пупка, здесь она пальпируется в виде гладкого тяжа, безболезненная.

Привратник и поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Поджелудочная железа:

Жалобы отсутствуют. Не пальпируется.

Предварительный диагноз: Хронические запоры

План обследования :

- ОАК (проводиться для выявления наличия очагов инфекционных и аллергических процессов в организме. Гемоглобин, цветовой показатель, количество эритроцитов - для установления анемии).

- ОАМ (определить физические свойства, химический состав, микроскопию осадка; выявление вовлеченности в системный процесс почек.) - --

- Биохимический анализ крови

1. Общий белок - для диагностики заболеваний острых и хронических инфекционных заболеваний, ревматоидный артрит, ревматизм, заболеваний печени.

2. Кальций - для диагностики заболеваний острая почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность.

3. Калий - для диагностики заболеваний острой почечной недостаточности, остеопороза, остеомаляции.

4. Креатинин - для диагностики заболеваний инфаркта миокарда, миокардита, сердечной недостаточности, тахикардии.

5. Общий билирубин - для диагностики заболеваний печени.

6. Глюкоза - для выявления возможного нарушения углеводного обмена, связанное с нарушением функции поджелудочной железы.

7. АЛАТ - диагностика заболеваний печени.

8. АСАТ - диагностика заболеваний сердечной мышцы, заболеваний печени, патология сердечной мышцы.

9. Мочевина - диагностика заболеваний почек.

10.Щелочная фосфатаза - для диагностики заболеваний костной ткани.

УЗИ органов брюшной полости

Исследование кала на копрологию

Ирригоскопия

Консультация гастроэнтеролога

Результаты дополнительных исследований:

ОАК от 15.03.18 : эритроциты 4,5, гемоглобин 119г/л, тромбоциты 216, цветовой показатель 0,9; лейкоциты 7,6

Вывод: данные анализа в пределах нормы

ОАМ от 15.03.18: цвет соломенно-желтый , плотность 1004, белок отрицательно, глюкоза не обнаружено, кетоновые тела не обнаружено, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, эритроциты отр, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Вывод: Данные анализа в пределах нормы

Биохимический анализ крови от 16.03.18: общий белок 63,7; глюкоза 4,36; креатинин 54,9; билирубин общий 5,9; АЛТ 11,4; АСТ 43,4;

Вывод: Данные анализа в пределах нормы

Кал на копрологию от 16.03.18: Форма - оформленный , по консистенции мягкий, по цвету коричневый, соединительная ткань не обнаружено, жирные кислоты не значительное количество, непереваримая клетчатка +, лейкоциты, эритроциты , слизь , простейшие, яйца глистов отрицательно

Вывод: Данные анализа в пределах нормы

УЗИ органов брюшной полости от 16.03.18:

Печень: расположена обычно, форма обычная, контуры ровные сосудистый рисунок без особенностей

Желчный пузырь: расположен обычно, форма овальная, размеры 55 х 17, стенки не изменены.

Поджелудочная железа : расположена обычно, форма обычная, контуры ровные, размеры головка 12, тело 7, хвост 14, эхогенность не изменена

Заключение : Органической патологии не выявлено

Ирригоскопия : проводится для исследования патологии толстого кишечника

Консультация гастроэнтеролога : контроль за состоянием работы кишечника

Дифференциальный диагноз:

Ведущий синдром хронические запоры. Так же этот синдром встречается при болезни Гиршпрунга и ферментопатитии.

У данного больного имеются симптомы болезни Гиршпрунга и хронических запоров : продолжительные запоры более 4 суток, метеоризм. Но у данного больного отсутствуют анамнестические данные характерные для болезни Гиршпрунга запоры с первых дней жизни, лягушачий живот, анемия , гипотрофия, каловые камни, каловая интоксикация .

У данного больного имеются симптомы ферментопатии и хронических запоров : продолжительные запоры, метеоризм. Но у данного больного отсутствуют анамнестические данные характерные для ферментопатии болевые ощущения во время дефекации, чувство не полного опорожнения кишечника , присутствие патологических примесей в каловых массах.

Клинический диагноз и его обоснования:

Хронические запоры

Поставлен на основании:

Жалоб: Отсутствие стула более 4 дней, метеоризм.

Истории заболевания:

Со слов матери заболевание началось в декабре 2016 года после операции обрезание крайней плоти , через несколько дней после операции ребенок перестал самостоятельно ходить в туалет, начались запоры 4-5 дней. За 1,5 года в стационар не обращались, лечились амбулаторно , принимали препараты хилакфорте, дюфалак, тримидат, глицериновое масло, очистительная клизма. Летом 2017 года было проведено лечение по поводу анальной трещины. Так же проводилось лечение крионом , ребенок начал самостоятельно ходить в туалет, после нарушение диеты , снова начались запоры до 8 дней. 15.03.18 направлен на обследование в СОКБ им. Середавина. На данный момент проходит обследование.

Локального статуса:

Жалобы на задержку стула более 4 дней, метеоризм.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, безболезненный. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга - отрицательный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Раздольского отрицательны. Стул оформленный , коричневого цвета , без патологических примесей.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, без урчания, безболезненна.

Слепая кишка определяется подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, эластичная

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области , безболезненная 2,5 см, имеет дугообразную форму, слегка смещается при пальпации.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического цилиндра, диаметром 3см.

Граница большой кривизны желудка при перкуторном методе исследования определяется на уровне 3см выше пупка, здесь она пальпируется в виде гладкого тяжа, безболезненная.

Привратник и поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Поджелудочная железа:

Жалобы отсутствуют. Не пальпируется.

Данных лабораторных исследований :

Все анализы и исследования в пределах нормы

Назначения :

Режим палатный

Диета : продукты содержащие органические кислоты: кислое молоко, фруктовые соки, овощи - тушеные, свежие, гречневая и ячневая каша

Препараты :

Rp.: « Kreon 10000» 0,15

D.t.d. № 20 in сарs

S.По 1 капсуле во время основного приема пищи.

Rp.:Oleo Vaselini 50,0

D.S.По 1-2 столовые ложки в день.

Rp.: Supp. Glicerini 2,46

D. t. d. № 10.

S: По 1 свече 1 раз в день перед сном

Rp.:Tabl. Trimedati 0,01;

D.t.d. №10;

S.По 1 таблетке 3 раза в день.

Дневник:

17.03.18 14:00

Состояние средней тяжести, положение в постели активное. Жалобы на отсутствие стула более 4 дней. Кожа и видимые слизистые влажные, чистые, обычной окраски. Язык влажный обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное , проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот вздут, безболезненный , мягкий. Мочеиспускание без особенностей. Планово назначена очистительная клизма.

19.03.18 13:30

Состояние средней тяжести , положение в постели пассивное. Жалобы на повышение температуры до 39, назначены жаропонижающие препараты, катаральные явление на миндалинах. Кожа и видимые слизистые влажные, чистые , бледно-розовой окраски. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Ректально введена свеча Цефекон 100мг, температура снижается.

20.03.18 13:30

Состояние средней тяжести, положение в постели пассивное. Жалобы на боль в горле, температура до 38,5 , вялость назначены жаропонижающие препараты , температура снижается. Кожные покровы и видимые слизистые чистые , бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное , проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут , мягкий , безболезненный. Мочеиспускание без изменений.

Выписной эпикриз :

Общие сведения: Пациент И.А.Р 3 года. Поступил по направлению для проведения дополнительного обследования. На данный момент проводятся дополнительные обследования для подтверждения диагноза.

Диагноз : Хронические запоры

Жалобы : Отсутствие стула более 4 дней, метеоризм.

Истории заболевания:

Со слов матери заболевание началось в декабре 2016 года после операции обрезание крайней плоти , через несколько дней после операции ребенок перестал самостоятельно ходить в туалет, начались запоры 4-5 дней. За 1,5 года в стационар не обращались, лечились амбулаторно , принимали препараты хилакфорте, дюфалак, тримидат, глицериновое масло, очистительная клизма. Летом 2017 года было проведено лечение по поводу анальной трещины. Так же проводилось лечение крионом , ребенок начал самостоятельно ходить в туалет, после нарушение диеты , снова начались запоры до 8 дней. 15.03.18 направлен на обследование в СОКБ им. Середавина. На данный момент проходит обследование.

Локального статуса:

Жалобы на задержку стула более 4 дней, метеоризм.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, безболезненный. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга - отрицательный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Раздольского отрицательны. Стул оформленный , коричневого цвета , без патологических примесей.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, без урчания, безболезненна.

Слепая кишка определяется подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, эластичная

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области , безболезненная 2,5 см, имеет дугообразную форму, слегка смещается при пальпации.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического цилиндра, диаметром 3см.

Граница большой кривизны желудка при перкуторном методе исследования определяется на уровне 3см выше пупка, здесь она пальпируется в виде гладкого тяжа, безболезненная.

Привратник и поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Поджелудочная железа:

Жалобы отсутствуют. Не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования : Данные анализов и исследований в пределах нормы

Назначения :

Режим палатный

Диета : продукты содержащие органические кислоты: кислое молоко, фруктовые соки, овощи - тушоные, свежие, гречневая и ячневая каша

Препараты :

Rp.: « Kreon 10000» 0,15

D.t.d. № 20 in сарs

S.По 1 капсуле во время основного приема пищи.

Rp.:Oleo Vaselini 50,0

D.S.По 1-2 столовые ложки в день.

Rp.: Supp. Glicerini 2,46

D. t. d. № 10.

S: По 1 свече 1 раз в день перед сном

Rp.:Tabl. Trimedati 0,01;

D.t.d. №10;

S.По 1 таблетке 3 раза в день.

Список использованной литературы

1)Детская хирургия: учебник/ под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ю. Разумовского.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-1040 с.:

2)Детская хирургия: национальное руководство/ под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1168с.

3)Хирургические болезни детского возраста. В 2т.: учеб. для мед. вузов/ под ред. Ю.Ф.Исакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006т.1. - 632 с.

4)Хирургические болезни детского возраста. В 2т.: учеб. для мед. вузов/ под ред. Ю.Ф.Исакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.т.2. - 584 с.

5)Подкаменев В.В. Хирургические болезни у детей: учеб. для вузов/ - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 - 432 с.

Размещено на Allbest.ru