Роль фельдшера в оказании неотложной помощи детям с инородным телом в дыхательной системе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Хабаровского края

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Хабаровский государственный медицинский колледж»

ЦМК «Терапевтические дисциплины»

Курсовая работа

Роль фельдшера в оказании неотложной помощи детям с инородным телом в дыхательной системе

По разделу 1 «Лечение пациентов с внутренними болезнями»

МДК 02.04 «Лечение пациентов детского возраста » ПМ 02.

«Лечебная деятельность»

Выполнил (а) студент (ка)

III курса ЛД-31 группы Хамишина В.А

Научный руководитель: Андреева Н.В.

Хабаровск

2015



Содержание

Введение

1. Анатомо-физиологические особенности плевры. Плевральный выпот. Причины его появления

2. Понятие экссудативного плеврита

3. Этиология и патогенез

4. Классификация экссудативных плевритов по характеру плевральной жидкости

5. Клиника экссудативного плеврита

6. Диагностика

6.1 Лабораторные методы исследования

6.2 Инструментальные методы исследования

7. Дифференциальный диагноз

8. Лечение

9. Прогноз

Заключение

Список литературы



Введение

Целью данной курсовой работы является:

ь Исследование такого заболевания, как экссудативный плеврит, его симптомов

ь Изучение методов диагностики данного заболевания

ь Проведение дифференциального диагноза

ь Изучение манипуляций, связанных с лечением и диагностикой экссудативного плеврита.

Инородные тела дыхательных путей -- довольно распространённая патология детского возраста. Они делятся на неорганические (пустышка, швейные иглы, английские булавки, монеты, детали от игрушек, гвозди и т. п.) и органические (горох, бобы, фасоль, косточки от персиков, абрикосов, вишен, арбузные семечки и т. д.). Инородными телами могут быть также аскариды, пиявки. В зависимости от формы, величины и характера аспирированных инородных тел они локализуются в различных отделах верхних дыхательных путей. В трахее они обычно не задерживаются и до 80% случаев попадают в правый бронх.

Аспирация инородного тела всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Инородные тела обычно попадают в организм естественным путем, реже -- при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент рвоты.

Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит во время еды; ему способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение, а также стремление большинства детей брать все предметы в рот. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь. Инородные тела дыхательных путей чаще отмечаются у детей раннего возраста из-за слабого развития у них защитных рефлексов -- спазма входа в гортань и спазма голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем. У маленьких детей гортань располагается очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, имеет место недоразвитие рефлексогенных зон в области истинных и ложных голосовых складок, в подскладочном пространстве, в области надгортанника. Приведенные выше причины и способствуют проникновению инородных тел в гортань. Патологоанатомические изменения в дыхательных путях зависят от природы и размера инородного тела, а также от времени пребывания его в дыхательных путях. При внедрении острого металлического инородного тела местно отмечаются гиперемия, набухание слизистой оболочки, явления экссудации. К поздним местным признакам инородного тела относятся образование вокруг него капсулы, ее склерозирование, разрастание грануляций с последующим их рубцеванием.



1. Анатомо-физиологические особенности плевры. Плевральный выпот. Причины его появления

Тонкая гладкая серозная оболочка легкого, которая окутывает каждое лёгкое называется плеврой (pleura). Покрывая лёгкое со всех сторон, она по корню лёгкого переходит на стенки грудной полости, образуя вокруг лёгкого замкнутый плевральный мешок.

Листок плевры, выстилающий стенки грудной полости и сращенный с ними, носит название пристеночной или париетальной плевры. В зависимости от того, какой участок она покрывает, выделяют рёберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Плевра, покрывающая лёгкое и срастающаяся с его поверхностью, называется висцеральной, или лёгочной.

Между париетальной и висцеральной плеврой находится плевральная полость, которая представляет собой капиллярную щель, содержащую небольшое количество жидкости, уменьшающей трение между двумя листками плевры при дыхательных движениях.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются запасные пространства- карманы, или плевральные синусы, которые заполняются легкими в момент максимального вдоха, а в спокойном состоянии их стенки плотно прижаты друг к другу. Особенно велик рёберно- диафрагмальный синус, расположенный в нижнем отделе плевральной полости.

v Границы плевры

ь Верхняя граница плевры на 3-4 см выше переднего конца 1го ребра.

ь Задняя- соответствует месту перехода реберной плевры в средостенную и идёт по околопозвоночной линии до XII ребра.

ь Передняя граница наиболее изменчива. Она соответствует передней линии перехода реберной плевры в средостенную. Вверху края плевральных мешков симметричны и идут от верхней точки к грудино- ключичному сочленению, на уровне II- IV ребер границы плевральных мешков сближены и идут вертикально вниз, несколько смещены влево. Начиная с IV ребра их границы расходятся вниз и латерально до VII ребра по среднеключичной линии.

ь Нижняя граница представляет линию перехода рёберной плевры в диафрагмальную. Она пересекает по среднеключичной линии VII ребро, посредней подмышечной - IX, затем идет горизонтально, пересекая X и XI рёбра, где встречается с задней границей.

v Физиологическая жидкость плевральной полости. Её функции.

Легкие, сокращаясь и растягиваясь в процессе нормального дыхания, скользят в плевральной полости. Между париетальным и висцеральным листком плевры находится тонкий слой мукоидной жидкости, облегчающий это скольжение.

Плевральная мембрана представляет собой пористую мезенхимальную серозную мембрану, через которую в плевральную полость постоянно проходят малые количества интерстициальной жидкости. С этой жидкостью переносятся и тканевые белки, которые придают плевральной жидкости мукоидные свойства, что обеспечивает крайне легкое скольжение движущихся легких.

ь Общее количество жидкости в каждой плевральной полости обычно незначительно и составляет только несколько миллилитров. При появлении избытка жидкости в плевральной полости лишняя жидкость всасывается через открывающиеся прямо в плевральную полость лимфатические сосуды в: средостение; верхнюю поверхность диафрагмы; латеральные поверхности париетальной плевры. Плевральную полость (полость между париетальным и висцеральным листками плевры) называют потенциальной полостью, т.к. в норме она является настолько узкой, что считать ее физической полостью нельзя.

Отрицательное давление в плевральной жидкости. Для удержания легких в растянутом состоянии всегда требуется приложение отрицательной силы к наружной поверхности легких. В нормальной плевральной полости этой силой является отрицательное давление. Главной причиной появления этого отрицательного давления является выкачивание жидкости из плевральной полости лимфатическими сосудами, что является причиной возникновения отрицательного давления и в большинстве тканевых полостей тела.

Нормальная сила спадения легких составляет около -4 мм рт. ст., поэтому для удержания легких в растянутом состоянии давление в плевральной жидкости должно быть не менее -4 мм рт. ст. Проведенные исследования показали, что обычно это давление составляет около -7 мм рт. ст., т.е. оно на несколько миллиметров ртутного столба ниже давления спадения легких. Таким образом, отрицательное давление плевральной жидкости удерживает нормальные легкие прижатыми к париетальному листку плевры, оставляя между ними место только для крайне тонкого слоя мукоидной жидкости, действующей как смазка.

Плевральный выпот. Причины его появления.

Плевральный выпот -- скопление большого количества свободной жидкости в плевральной полости. Такой выпот аналогичен отечной жидкости в тканях, и его можно назвать отеком плевральной полости. Причинами выпотевания являются те же обстоятельства, которые вызывают появление отека в других тканях. К ним относятся: блокада лимфатического дренажа плевральной полости; сердечная недостаточность, вызывающая крайне высокие периферическое и внутрикапиллярное давление в легких, что приводит к излишней транссудации жидкости в плевральную полость; значительное уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы, что допускает излишнюю транссудацию жидкости; инфекция или любая другая причина воспаления поверхностей плевральной полости, что разрушает капиллярные мембраны, в результате и белки плазмы, и жидкость быстро выходят в полость.

2. Понятие экссудативного плеврита

Воспалительное поражение плевры, при котором в плевральной полости накапливается жидкость, называют экссудативным плевритом. Экссудативные плевриты подразделяют на виды (на основании характера жидкости) геморрагический, гнойный, хилезный, серозно-фибринозный, а также смешанный. Если же в плевре жидкость имеет невоспалительный характер или она неустановленного происхождения, то это называют плевральный выпот.

По своей этиологии экссудативный плеврит похож на сухой плеврит, отличается тем, что часто получает свое развитие при панкреатите, циррозе или опухоли печени, поддиафрагмальных процессах, а также сопровождает некоторые системные заболевания. Суть данного заболевания в том, что воспалительный процесс в плевре вызывает нарушения сосудистой проницаемости, в результате чего повышается давление внутри сосудов, меняется коллагеновый слой висцерального листка плевры. На последующем этапе экссудат накапливается в нижнебоковых отделах полости плевры, поскольку в них повышается отрицательное присасывающее давление. Со временем жидкость сдавливает легкое, уменьшая его воздушность, далее смещается средостения в сторону здоровую, происходит нарушения функции органов кровообращения и дыхания.



3. Этиология и патогенез

В зависимости от причины возникновения все плевриты делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные плевриты связаны с жизнедеятельностью болезнетворных организмов. Возбудителями инфекционного плеврита могут стать:

* бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка и другие).

* микобактерии туберкулеза.

* простейшие, например, амебы.

* грибки.

* паразиты, например, эхинококк.

Как правило, такие плевриты возникают на фоне пневмонии, активного туберкулеза легких, при абсцессе легкого или поддиафрагмального пространства.

ь Неинфекционные плевриты возникают при следующих заболеваниях:

* злокачественные опухоли. Это может быть как первичная опухоль плевры, так и метастатическое поражение при опухоли другого органа.

* системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие, системные васкулиты.

* травма грудной клетки и оперативное вмешательство.

* инфаркт легкого после тромбоэмболии легочной артерии.

* инфаркт миокарда.

* ферментативный плеврит при остром панкреатите, когда ферменты поджелудочной железы растворяют плевру и оказываются плевральной полости.

* терминальная стадия хронической почечной недостаточности (уремический плеврит).

ь Для возникновения инфекционного плеврита необходимо проникновение микроорганизмов в плевральную полость. Это может происходить контактным путем из очагов инфекции легочной ткани, лимфогенным путем с током лимфы, гематогенным - при циркуляции возбудителя в крови. В более редких случаях возможно прямое проникновение возбудителя из окружающей среды при ранениях грудной клетки, а также в ходе операции. Проникшие микроорганизмы вызывают воспаление плевры с пропотеванием жидкости (экссудата) в плевральную полость. Если сосуды плевры функционируют нормально, то эта жидкость всасывается обратно. На плевральных листках оседает фибрин (белок, в значительном количестве содержится в выпоте), формируется сухой плеврит. При большой интенсивности процесса сосуды плевры не могут справиться с большим объемом экссудата, он накапливается в замкнутой полости. В этом случае диагностируется экссудативный плеврит.

При новообразованиях токсические продукты опухоли повреждают плевру, что приводит к образованию экссудата и значительно затрудняет его обратное всасывание. При системных заболеваниях, а также при васкулитах, плеврит обусловлен поражением мелких сосудов плевры. Травматические плевриты возникают как реакция плевры на кровоизлияние. Плеврит при хронической почечной недостаточности связан с действием уремических токсинов. Ферментативный плеврит связан с раздражением плевры ферментами из поврежденной поджелудочной железы. При инфаркте легкого неинфекционное воспаление контактным путем переходит на плевру. А при инфаркте миокарда ведущую роль в возникновении плеврита играет нарушение иммунитета.

ь Причины неинфекционного экссудативного плеврита

· травма груди с кровоизлиянием в полость плевры

· инфаркт лёгких по причине закупорки лёгочной артерии тромбом - сгустком крови

· злокачественные опухоли плевры и лёгких (карциноматоз, мезотелиома, рак)

· хроническая недостаточность кровообращения;

· хроническая почечная недостаточность

· аутоиммунные болезни соединительной ткани (ревматизм, коллагенозы)

· злокачественные опухоли крови;

· цирроз печени провоцирует правосторонний экссудативный плеврит

· воспаление поджелудочной железы вызывает реактивный левосторонний выпотной плеврит



4. Классификация экссудативных плевритов по характеру плевральной жидкости

Ш Серозный плеврит - воспалительная реакция листков плевры, протекающая с накоплением серозного экссудата в плевральной полости. Серозный плеврит, наряду с геморрагическим и гнойным плевритом, является разновидностью экссудативного плеврита. Стадия серозного выпота обычно служит продолжением фибринозного (сухого) плеврита. Серозные плевриты в пульмонологии дифференцируют по этиологии (инфекционные и асептические), по течению (острые, подострые и хронические), по характеру распространения (диффузные и осумкованные). Инфекционные серозные плевриты между собой подразделяются по виду возбудителя воспалительного процесса (вирусный, пневмококковый, туберкулезный и др.), асептические - по типу основной патологии (канцероматозный, ревматический, травматический и др.).(См. приложение 1)

Серозный плеврит в большинстве случаев возникает вторично, на фоне заболеваний легких или других органов и систем. Чаще серозные плевриты развиваются как проявление вирусной инфекции, туберкулезного процесса (местного подплеврального легочного очага, казеозного бронхоаденита) или осложнение острой пневмонии (парапневмонический плеврит). Серозный плеврит могут вызывать пневмококк, стафилококк, микоплазмы, грибки и паразитарные микроорганизмы (эхинококк, амебы).

Асептические серозные плевриты могут быть обусловлены злокачественными опухолями легких или метастазами опухолей других органов; диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматизмом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой); инфарктом миокарда, инфарктом легкого, ТЭЛА, уремией, лейкозом и другими патологическими процессами.

Развитие серозного плеврита может быть следствием перенесенных травм и хирургических вмешательств на грудной клетке, приема некоторых лекарственных препаратов (бромокриптина, фурадонина).

Провоцирующими факторами серозного плеврита служат частые переохлаждения, неполноценное питание, гиподинамия, переутомление, стрессы, лекарственная гиперсенсибилизация, снижение общей и местной реактивности.

Ш Гнойный плеврит - это гнойное воспаление плевры со скоплением гнойного экссудата в ее полости. Гнойный плеврит является септическим проявлением общей тяжелой инфекции.

Наиболее часто возбудителями гнойного плеврита являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка. Нередко в посевах плеврального содержимого встречаются пневмококк, протей, клебсиелла и дрожжевые грибки. У многих больных высевают по два и более возбудителя. В последние годы при гнойных плевритах все чаще обнаруживают анаэробные бактерии, которые раньше находили, главным образом, при гнилостных эмпиемах.

Гнойный плеврит, как правило, является вторичным заболеванием, осложняющим течение пневмоний, в том числе гриппозных, абсцессов легкого и туберкулеза. Эмпиема плевры может возникать после проникающих ранений грудной клетки, травматических повреждений органов грудной полости, в том числе ятрогенных, и при гнойных процессах различной локализации.

Выделяют 3 стадии гнойного плеврита, переходящие одна в другую и имеющие различную продолжительность у разных больных.

ь На первой стадии в результате воспаления плевры в ее полости появляется серозный экссудат. При правильно подобранной антибактериальной терапии накопление экссудата может прекратиться и жидкость подвергнется спонтанной резорбции.

ь Если терапия неадекватна и бактерии тем или иным путем проникают в плевральный экссудат и размножаются в нем, возникает вторая стадия заболевания - фибринозно-гнойная. В жидкости увеличивается количество бактерий. Прозрачный серозный экссудат мутнеет и быстро приобретает гнойный характер. Под действием фибробластов на поверхности париетальной и, особенно, висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, а между листками плевры возникают сращения - сначала рыхлые, а затем все более плотные. Спайки ограничивают распространение гноя по полости плевры и способствуют возникновению внутриплевральных осумкований. Содержащийся в них гнойный экссудат становится густым и самостоятельно рассосаться не может.

ь Третья стадия, стадия фиброзной организации, характеризуется образованием плотных шварт, покрывающих легкое. Оно становится неподвижным и перестает функционировать, а в дальнейшем подвергается фиброзным изменениям. Возникает так называемый плеврогенный цирроз легкого.

Ш Геморрагический плеврит - это воспаление плевры с образованием кровяного экссудата в ее полости. Геморрагический экссудат наблюдается при раке легкого с вовлечением плевры, при тяжелом течении туберкулезного поражения плевры, иногда при больших инфарктах легкого у сердечных больных с застоем в малом круге.

При геморрагических диатезах экссудативный плеврит любой этиологии может приобретать геморрагический характер.

Геморрагический характер экссудата выясняется при пробной пункции. Его следует отличать от гемоторакса, что не всегда легко. Отличить геморрагический плеврит от гемоторакса при недостаточных клинических данных позволяет простое лабораторное исследование: при разведении пунктата в 5 раз дистиллированной водой воспалительный выпот сохраняет мутность вследствие большого числа лейкоцитов; гемолизированная чистая кровь практически совершенно прозрачна.

5. Клиника экссудативного плеврита

Экссудативный плеврит может развиваться как постепенно, так и остро. Клинические признаки, характерные для наличия плеврального выпота, иногда появляются в более поздние сроки от начала заболевания. При остром развитии быстро повышается температура (39- 40° С), нередко с ознобом. Появляются боль в соответствующей половине груди, особенно при дыхании, потливость, выраженная слабость, кашель, чаще сухой, болезненный. Развивается одышка (дыхание 30-40 в 1 мин). Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании.

· При объективном обследовании отмечаются вынужденное положение на больном боку, одышка, цианоз, отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.

· При пальпации грудной клетки отмечается ослабление голосового дрожания на пораженной стороне.

· При перкуссии над соответствующей половиной грудной клетки обнаруживается притупление перкуторного звука. Вначале экссудат накапливается в реберно-диафрагмальном синусе, притупление перкуторного звука при этом незначительное или не определяется.

По мере накопления жидкости притупление перкуторного звука выявляется прежде всего в задне-боковых отделах грудной клетки. Затем возникает характерное расположение экссудата в виде параболической кривой, так называемой линии Дамуазо с наивысшей точкой по задней подмышечной или лопаточной линии с пологим спуском к позвоночнику сзади и к грудине спереди.

Между позвоночником и восходящей линией тупости определяется треугольник Гарлянда с тимпанитом, а на здоровой стороне -- треугольник Раухфуса -- Грокко с притуплением перкуторного звука. При высоком стоянии жидкости отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону, что может обнаруживаться при перкуссии сосудистого пучка средостения. По данным перкуссии можно приблизительно судить о количестве экссудата. Так, при притуплении, доходящем спереди до IV ребра, содержится около 1500 мл жидкости, до III ребра -- 2000 мл, до ключицы -- 3000 мл.

При аускультации в зоне притупления дыхание ослаблено, в области треугольника Гарлянда -- с бронхиальным оттенком. В верхней зоне притупления может прослушиваться шум трения плевры, который обычно появляется в начале и при рассасывании экссудата.

· Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдаются облитерация плеврального синуса, наличие шварт, сужение межреберий. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественное исследование в прямой и боковой проекциях, при наклоне туловища вперед.

· При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются смещение сердца, приглушение его тонов, тахикардия, гипотония. На ЭКГ могут отмечаться признаки диффузного изменения миокарда.

При развитии плеврита на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз. В моче на высоте лихорадки может отмечаться умеренная протеинурия.

Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. Длительность заболевания колеблется от l до 2 мес. В ряде случаев после перенесенного экссудативного плеврита отмечается развитие спаечного процесса в плевральной полости с деформацией грудной клетки, ограничением ее подвижности.

В тяжелых случаях при большом количестве экссудата, смещении органов средостения, выраженной интоксикации, может наблюдаться развитие острой сердечно-лёгочной или сосудистой недостаточности. Плевриты у пожилых людей характеризуются вялым течением и медленным рассасыванием. В ряде случаев могут развиваться ограниченные осумкованные плевриты: диафрагмальный, медиастинальный, костальный. Эти плевриты характеризуются наличием атипичных плевральных болей и отсутствием четких физикальных симптомов. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плевритах, которые могут сопровождаться прорывом в соседние органы и образованием свищей.

инородный дыхательный экссудативный плеврит



6. Диагностика

Программа обследования при экссудативном плеврите

ь Общий анализ крови, мочи.

ь Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, холестерина, глюкозы, лактатдегидрогеназы, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, ревматоидного фактора.

ь Рентгенологическое исследование легких и компьютерная томография легких.

ь УЗИ сердца.

ь ЭКГ.

ь Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости: оценка физических и химических свойств (определение белка, лактатдегидрогеназы, лизоцима, глюкозы), цитологическое и бактериологическое исследование.

ь Консультация фтизиатра.

6.1 Лабораторные данные

· Общий анализ крови - характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромного типа.

· Общий анализ мочи - в разгар болезни у части больных обнаруживаются небольшая протеинурия (как правило, менее 1), единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия.

· Биохимический анализ крови - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (снижение уровня альбумина) и «биохимический синдром воспаления» (повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина). Достаточно часто обнаруживается небольшая гипербилирубинемия, возможно повышение содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как проявление токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.

6.2 Инструментальные исследования при экссудативном плеврите

ь Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией, опухолью легкого и средостения, плевральными швартами, реже - эхинококковыми кистами.

Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагностики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

Компьютерная томография легких применяется для выявления патологии легких при распространенном поражении плевры: пневмонии, абсцесса легких, бронхогенного рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются осумкованные плевриты.

ь Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко. Исследование следует проводить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачивается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.При локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться неэффективным.

ь Торакоскопия

Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констатировать наличие воспалительного процесса плевры, с другой - установить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отложениями фибрина и, наряду с этими признаками, сохраненности воздушности легочной ткани. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокачественной опухоли и отличить таким образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.

ь Исследование плеврального выпота

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и проводят дифференциальную диагностику.

v Техника выполнения плевральной пункции

Плевральная пункция (синоним плевроцентез, торакоцентез) -- прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

ь Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру).

ь Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости.

ь Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.

ь Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже.

ь Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.

ь Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани.По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя.

ь Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха.

ь Через иглу вводят специальный проводник, по которому проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.

ь После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса. (см. приложение 2)



7. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов следует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателектазирования легочной ткани проводится на основании хорошо известных физикальных и рентгенологических признаков, при чем в сомнительных случаях все решает пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление плевральной жидкости воспалительную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего клинически на основании исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в начале заболевания и общей воспалительной реакции.

o Дифференцирование различных видов экссудативного плеврита базируется на клинических и лабораторных особенностях. Парапневмонические плевриты обычно маскируются симптоматикой острой пневмонии и отличаются небольшим выпотом, клиническое и рентгенологическое распознавание которого, особенно при нижнедолевой локализации инфильтрата в легком, представляет нелегкую задачу. Целенаправленные поиски экссудата с помощью рентгенологического исследования и пробных пункций должны осуществляться особенно в случаях, когда в начале пневмонии отмечались выраженный болевой синдром и шум трения плевры. Просмотр плеврального экссудата в острую фазу пневмонии нередко ведет к тому, что в последующем происходит его нагноение и на фоне кажущегося выздоровления развивается метапневмонический плеврит, т. е. эмпиема плевры.

o Для туберкулезного плеврита характерны относительно молодой возраст больных, туберкулезные контакты в анамнезе, интоксикация и умеренная температурная реакция в начале заболевания, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоузлах, положительные данные специального исследования экссудата на микробактерии и антитела к ним, длительное течение с формированием массивных шварт и т. д.

o Экссудативные плевриты при эмболических инфарктах легкого, как правило, начинаются болевым синдромом.

o В дальнейшем нередко появляется экссудат часто геморрагического характера, который ввиду малого его количества нередко просматривается. Следует помнить, что повторяющийся геморрагический плеврит иногда бывает единственным признаком повторных инфарктов легких и предвестником последующих более тяжелых осложнений (массивная эмболия легочной артерии, вторичная легочная гипертензия).

o Экссудативный плеврит опухолевого происхождения чаще всего наблюдается приметастазирования опухолей других локализаций, причем нередко плевральная экссудация появляется раньше, чем распознается первичная опухоль, а при мезотелиоме плевры выпот является основным проявлением заболевания. Для карциноматоза плевры характерны болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, и массивная экссудация, ведущая к расстройствам дыхания и кровообращения. При блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или грудного лимфатического протока выпот может быть серозным или хилезным, а при карциноматозе плевры, как правило, бывает геморрагическим с наличием атипичных клеток в осадке. При неясном диагнозе рекомендуются тщательное рентгенологическое исследование после эвакуации жидкости, плевроскопия, плевробиопсия.

o Клиника гнойного плеврита (эмпиемы плевры) отличается рядом характерных особенностей. Симптомы метапневмонической эмпиемы возникают на фоне стихания признаков острой пневмонии. При этом у больного появляется или возобновляется боль в груди, ухудшаются общее состояние и самочувствие, температура вновь повышается до высоких цифр, сопровождаясь ознобами и потами. При массивном выпоте присоединяются признаки дыхательной недостаточности (одышка, вынужденное положение на больном боку). Больной теряет аппетит, быстро истощается. Кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок. При физикальиом исследовании выявляются описанные выше признаки скопления плеврального экссудата, подтверждаемые рентгенологически, иногда болезненность межреберий.

При плевральной пункции получают мутную жидкость или же типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средствам. Таким образом дифференцировать экссудативные плевриты нужно на основании собранного анамнеза, тщательного обследования (инструментальные и лабораторные методы) пациента. Дифференцировка является важным аспектом для выбора правильного и эффективного лечения, оказания первой помощи больному и определения течения и прогноза заболевания.

Рассмотрим один из клинических случаев:

Больная М., 38 лет, телефонистка, обратилась в поликлинику 06.12.2009 г. с жалобами на общую слабость, боль в левой половине грудной клетки при кашле, периодический кашель, одышку при ходьбе, повышенную температуру тела, потливость, периодические ознобы. Считает себя больной на протяжении 2 недель, когда впервые отметила описанные симптомы, которые со временем стали проявляться сильнее и чаще. Свое заболевание пациентка связывала с переохлаждением.

При объективном обследовании у пациентки отмечались: крепитирующие хрипы в левых задних отделах легких ниже угла лопатки, а также ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в этих областях. Правые отделы легких -- без особенностей.

Общий анализ крови: эритроциты -- 4,2 ? 10¹²/л; гемоглобин -- 132 г/л; ЦП-- 0,9; лейкоциты -- 7,0 ? 10⁹/л; СОЭ-- 20 мм/ч.

Общий анализ мочи -- без патологических изменений.

На рентгенограмме от 07.12.2009 г. отмечалось гомогенное затемнение ниже ІV ребра с ровным контуром в плевральной полости. Для уточнения диагноза больная была направлена на консультацию в областной противотуберкулезный диспансер.

Ш Был установлен диагноз: левосторонняя нижнедолевая плевропневмония, осложненная экссудативным плевритом.

Назначено лечение: антибиотики, общеукрепляющие и симптоматические средства.

Через 2 недели лечения состояние пациентки улучшилось, но продолжали беспокоить кашель и боль в левой половине грудной клетки.

На контрольной рентгенограмме от 19.12.2009 г. слева по реберному краю на всем протяжении от нижнего отрезка ІV ребра книзу определяется интенсивное гомогенное затемнение с четким ровным контуром за счет выпота в плевральной полости (количество его незначительно уменьшилось по сравнению с данными от 07.12.2009 г.). Справа -- без особенностей.

На КТ органов грудной клетки от 22.12.2009 г.: левое легочное поле незначительно уменьшено в объеме; отмечается утолщение пристеночной, медиастинальной плевры и междолевой плевры слева; в нижнем отделе плевральной полости слева имеется свободная и осумкованная жидкость; органы средостения подтянуты влево за счет массивных фиброзных тяжей.

Лимфатические узлы средостения и бронхопульмональной группы не дифференцируются из-за плевральных наслоений медиастинальной плевры. Деструктивных изменений со стороны нижнегрудного отдела позвоночника не выявлено.

Ш Заключение: левосторонняя плевропневмония. Плевральные наслоения в нижней доле левого легкого.

Данные бронхофиброскопии: сужение базальных бронхов слева за счет сдавливания.

10.01.2010 г. с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) в левой плевральной полости обнаружено умеренное количество жидкости, вероятнее всего осумкованной.

Пациентка продолжала назначенное лечение, но состояние ее не улучшилось. Она была госпитализирована в областной противотуберкулезный диспансер, где находилась с 17.01 по 1.02.2010г. с диагнозом: левосторонний экссудативный неспецифический плеврит.

При повторной бронхофиброскопии выявлен диффузный катаральный эндобронхит.

Общий анализ крови: эритроциты -- 4,2 ? 1012/л; гемоглобин -- 120 г/л; лейкоциты -- 6,2 ? 109/л; эозинофилы -- 2%; сегментоядерные -- 60%; моноциты -- 1%; лимфоциты -- 32%; скорость оседания эритроцитов -- 10 мм/ч; уровень глюкозы -- 4,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи без патологических изменений.

Биохимический анализ крови в пределах нормы;

Проба на RW -- отрицательная.

На электрокардиограмме -- ритм синусовый, частота сокращений сердца -- 78 в 1 минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.

При исследовании мокроты в 3 пробах микобактерии туберкулеза не выявлены.

Анализ крови на ВИЧ -- отрицательный.

При УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено.

На рентгенограмме органов грудной клетки от 29.01.2010 г. (прямая и боковая проекции) обнаружено увеличение количества свободного выпота в базально-переднем отделе плевральной полости слева (по сравнению с данными от 19.12.2009 г.) и появление его в небольшом количестве сзади по реберному краю.

Проведенное лечение -- цефтриаксон, оспамокс, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия и симптоматические средства -- успеха не имело.

В связи с этим пациентка направлена на консультацию в Институт фтизиатрии и пульмонологии, где находилась на стационарном лечении с 02.02. по 05.03.2010 г. с диагнозом: левосторонний неспецифический экссудативный плеврит.

Проведено лечение -- антибиотикотерапия, плевральные пункции с введением антибиотиков, симптоматическая терапия.

Больной было рекомендовано дальнейшее лечение по месту жительства и повторная консультация через 1 месяц. Состояние пациентки улучшилось. На контрольной рентгенограмме от 03.03.2010 г. отмечалось уменьшение экссудата в левой плевральной полости.

10.03.2007 г. состояние пациентки ухудшилось и она снова обратилась за медпомощью в больницу с жалобами на слабость, кашель, утомляемость, потливость, боль в грудной клетке слева, повышенную температуру тела, периодический озноб.

На повторной КТ от 28.03.2010 г. отмечено уменьшение левого легкого в объеме. На всем протяжении наблюдалось утолщение и уплотнение плевры до 0,8 см. В нижних отделах левой плевральной полости определяется осумкованная жидкость. Легкие без очаговых инфильтративных изменений. Просветы трахеи и бронхов свободны на всех уровнях.

Заключение: левосторонний адгезивный плеврит.

Проведено лечение: авелокс 400 мг -- 7 дней, иммунокорригирующая терапия, мочегонные, гормонотерапия, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Состояние пациентки улучшилось, и 30.03.2010 г. она была выписана с рекомендацией продолжить амбулаторное лечение. Однако через месяц ее состояние снова ухудшилось. В связи с отсутствием эффекта от проводимого ранее лечения больная была госпитализирована в торакальное отделение областного противотуберкулезного диспансера с подозрением на мезотелиому плевры, где находилась с 14.05 по 06.06.2010 г.

· Ей была проведена операция -- диагностическая торакотомия, декортикация, плевроэктомия. По результатам цитологического исследования биопсийного материала установлен заключительный диагноз: злокачественная мезотелиома плевры слева стадия ІІІ; клиническая группа ІІІ. Для дальнейшего лечения пациентка переведена в областной онкологический диспансер, где проходила курсы лучевой химиотерапии. Состояние больной удовлетворительное.



8. Лечение и профилактика

В зависимости от причины накопления жидкости лечение начинают с лечения непосредственно заболевания.

· Этиотропное лечение: Если плеврит имеет туберкулезную этиологию, проводится специфическая противотуберкулезная терапия; при пневмонии производится соответствующая антибактериальная терапия, при системных заболеваниях соединительной ткани- лечение глюкокортикоидами.

· Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: Противовоспалительные средства способствуют быстрейшему купированию плеврита, оказывают болеутоляющее действие. Назначают НПВС (ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 3 раза в день, вольтарен или индометацин 0,025 г 3 раза в день и др.)

При выраженном сухом болезненном кашле назначают противокашлевые средства (кодеин по 0,01 г 2-3 раза в день, бромгексин по 0,08 г 4-6 раз в день)

· Эвакуация экссудата: Показаниями для проведения плевральной пункции является большое содержание экссудата, вызывающее одышку, смещение органов средостения или если граница тупости доходит спереди до III ребра. При экссудативном плеврите инфекционной этиологии после удаления экссудата в плевральную полость вводят антибактериальные средства.

· Дезинтоксикационная терапия: В/в капельно вводят гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.

· Физиотерапевтическая терапия: При экссудативном плеврите физиотерапия проводится в стадии разрешения (рассасывания экссудата) с целью быстрейшего исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Широко применяется дыхательная гимнастика.

После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки. После лечения в стационаре пациенты могут быть направлены на санаторно- курортное лечение.

Первая помощь при плевритах

ь Оксигенотерапия

ь Внутривенное введение 1 мл 10% раствора кофеина и 2 мл кордиамина

ь При выраженной одышке и неустойчивой гемодинамике - экстренная пункция плевры и удаление жидкости (медленно!). Эвакуация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации терапевтического или пульмонологического отделения.

v Профилактика

v Профилактика плевритов состоит прежде всего в предупреждении, а также своевременном и правильном лечении заболеваний, которые могут осложняться воспалительным процессом в плевре. В основе профилактики гнойных плевритов лежат раннее распознавание и эвакуация из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата, способствующих нагноению. Предупреждение послеоперационных эмпием достигается тщательной операционной асептикой, хорошей герметизацией легочной ткани, правильной обработкой культи бронха и, возможно, более быстрым расправлением легочной ткани в послеоперационном периоде.



9. Прогноз

Экссудативные (негнойные) плевриты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и имеют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры следует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.



Заключение

Целью курсовой работы являлось изучение этиологии, патогенеза, клинической картины, методов диагностики, лечения и оказания первой медицинской помощи пациенту с диагнозом экссудативный плеврит. Изучив все аспекты развития заболевания, можно успешно проводить профилактику и своевременно выявлять начальные симптомы заболевания, а значит и правильно назначить соответствующее обследование и лечение, а так же оказать неотложную помощь при данном заболевании, снизить риск развития осложнений и обеспечить пациенту помощь в облегчении течения заболевания, что является главной и важной задачей медицинского работника.



Список литературы

1. Основы семиотики заболеваний внутренних органов/ Атлас/ Учебное пособие/ СтрутынскийА.В.,Баранов А.П, Ройтберг Г.Е., ГапоненковЮ.П.-РГМУ, 2007.-224 с.

2. Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Махияновой Е. и Древаль Е.- М.: АСТ, Астрель, 2006.- 1104 с

3. Рябова С.И., АлмазоваВ.А. Шляхто Е.В. Внутренние болезни. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2001.

4. Справочник. Болезни. Синдромы. Симптомы. - Москва: Оникс 21 век. Мир и образование, 2004.



Приложение 1



Приложение 2

Размещено на Allbest.ru