Главная База знаний "Allbest" Медицина Клинико-иммунологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий женщин, протекающей на фоне урогенитального микоплазмоза

Клинико-иммунологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий женщин, протекающей на фоне урогенитального микоплазмоза

Значение папилломавирусной инфекции в патологии урогенитального тракта у женщин. Проблемы микоплазменных инфекций урогенитального трата. Роль микоплазм в инфекционной патологии человека. Методы клинического выявления урогенитального хламидиоза.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 20.08.2013
Размер файла 278,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

II - скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

III - умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний.

IV - обильный рост - на плотной питательной среде рост более 100 колоний.

Определение чувствительности микроорганизмов к химиопрепаратам

У выделенных культур микоплазм определяли чувствительность к антибиотикам, наиболее часто назначаемым при лечении урогенитального микоплазмоза: тетрациклины - доксициклин, тетрациклин; макролиды - джозамицин, мидекамицин; фторхинолоны - офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; линкозамиды - линкомицин, клиндамицин; аминогликозиды - гентамицин при помощи тест-системы «МИКОПЛАЗМА-АЧ», «МИКОПЛАЗМА-П-120» (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, г.С.-Петербург) и Mycoplasma IST (BioMeriox, Франция). В соответствии с инструкцией при изменении цвета среды в лунках с антибиотиками микоплазмы расценивали как резистентные (R), при отсутствии изменения цвета среды - как чувствительные (S).

Для выявления чувствительности микроорганизмов определяли минимальную ингибирующую концентрацию препарата - МИК в ЕД/мл или мкг/мл (Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., 1998). По чувствительности к химиопрепаратам микроорганизмы делили на три группы - чувствительные, умеренно чувствительные и устойчивые.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

№

Методы исследований

Количество

исследований

А

Анализ историй болезни и карт амбулаторного наблюдения

305

Б

Сбор и изучение анамнеза

305

В

Анализ карт амбулаторного наблюдения

305

Г

Объективное обследование больных

1325

Д

Лабораторные исследования:

1670

1.

Общий анализ крови

851

2.

Общий анализ мочи

819

Е

Инструментальные:

1688

1.

Кольпоскопия

369

2.

Гистологические/цитологические исследования

1319

Ж

Лабораторное выявление урогенитальных инфекций:

2650

1.

Культурально-биохимический

265

2.

Метод флуоресцирующих антител (МФА)

795

3.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

530

4.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

1060

З

Иммунологические

1.

Общее число лейкоцитов в 1л

305

2.

Относительное и абсолютное число нейтрофилов

610

а

Фагоцитаоный показатель

305

б

Фагоцитарное число

305

в

Показатель завершенности фагоцитоза

305

3.

Клеточные иммунные реакции

а

CD3+ - лимфоциты

305

б

CD 4+ - лимфоциты

305

в

CD 8+ - лимфоциты

305

г

CD 4+ / CD 4+

305

4.

Исследование гуморальных реакций

а

Абсолютное число В-лимфоциты (CD 20+)

305

в

Ig М, Ig G, Ig А, мг %

795

5.

Исследование цитокинового профиля

-

ИЛ - 1в, - 2, - 4, - 8, - 10.

1525

-

ФНО б

305
Таблица 2
Объем проведенных иммунологических исследований

Методы исследований
Количество

исследований

1. Определение лейкоцитарной формулы

156

2. Определение количества Т- и В-лимфоцитов

312

3. Определение уровня иммуноглобулинов (А, М, G)

408

4. Определение цитопатогенного действия лимфоцитов

156

5. Определение субпопуляций Т-лимфоцитов

312

6. Определение уровня иммуноглобулина Е

156

7. Определение уровня ЦИК

156

8. Реакция бластной трансформации лимфоцитов

225

9. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов

156

10. Реакция торможения миграции лейкоцитов

166

11. Аффинность Еа-РОК Т-лимфоцитов

152

Таблица 4

Количество проведенных исследований

п/№

Методы исследований

Количество исследований

1.

Изучение морфологических, культурально-биохимических, серологических свойств микрофлоры влагалища

1425

2.

Количественный анализ микрофлоры влагалища

1225

3.

Выявление микоплазм клинических изолятов Enterococcus faecalis

425

4.

Определение вирулентности

180

5.

Изучение чувствительности к химиопрепаратам (диско-диффузионный метод)

425

6.

Исследование нуклеотидных последовательностей генов, детерминирующих экспрессию факторов патогенности М. hominis и E. faecalis (ПЦР) ((МУ.1.3.2569-09)

845

7.

Выявление адгезивной и гемолитической активности, выделение бактериальной ДНК микоплазм и энтероккока (сylm, cpd, cps, P-120, )

845

8.

Амплификация ДНК нуклеотидных последовательностей ( сylm, cpd, cps, P-120, )

845

9.

Детекция результатов ПЦР ДНК нуклеотидных последовательностей (сylm, cpd, cps, P-120, )

840

10.

Методы статистического анализа

890

2.3 Методы статистического анализа

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональной ЭВМ типа IBM «Pentium-IV», графическая обработка материалов выполнена с помощью пакета статистической обработки Statistika 6 данных. Статистическую обработку полученных результатов обследования производили на компьютере с использованием пакета специальных прикладных программ Microsoft Excell 7.0.

Результаты исследований составили базу данных первичных показателей, заложенных в компьютер. Обработка и анализ данных выполнялся на IBM совместимых компьютерах с использованием статистического программного пакета Statistica версии 6.0. Для всех параметров при статистической обработке вариационных рядов вычислялись значения средней арифметической (М-Mean), среднеквадратического отклонения (а=Std. Dev.) и стандартная ошибка (t=Std. Error). Достоверность различий между показателями оценивалась t-критерием Фишера-Стьюдента, уровень надежности составил 95%. но в силу того, что значительная часть параметров распределялась «не нормально», оценка уровней значимых (р<0,05) и достоверных (р<0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам производилась с использованием непараметрических методов статистической обработки, в том числе U-критерия Манна-Уитни. Использованы также частотный и корреляционный виды анализа, оценка ч2-квадрат 2x2 и тесты расхождения между двумя усреднениями (Реброва О.Ю., 2002).

ГЛАВА 3. КлиническАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ГЕНИТАЛИЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ МИКОПЛАЗМОЗОМ

3.1 Клиническая характеристика больных ПВИ в ассоциации с урогенитальным микоплазмозом

Обследовали 101 женщину с ПВИ в сочетании с урогенитальным микоплазмозом (первая группа) и 108 пациенток с папилломавирусной инфекцией без УМ (вторая группа).

При сборе анамнеза большое значение придавалось следующим данным: возрасту начала половой жизни, количеству половых партнеров, семейному положению, характеру менструальной функции, используемым методам контрацепции.

Анализ возрастной структуры пациенток не выявил достоверных различий частоты встречаемости ПВИ в зависимости от возраста у женщин первой и второй групп. Ведущее место по инфицированности ВПЧ среди обследованных занимали сексуально активные женщины в возрасте 20-30 лет независимо от наличия у них микоплазмоза (табл.1).

Таблица 1

Возрастная структура пациенток с ПВИ

Группы

обследованных

Возраст

20-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

51 год и более

абс

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Первая (n=101)

36

35,6

23

22,8

22

21,8

20

19,8

Вторая (n=108)

39

36,1

25

23,1

23

21,4

21

19,4

Среди факторов, увеличивающих риск инфицирования ПВИ, часто отмечают раннее начало половой жизни, что объясняется неполноценностью эпителия шейки матки у девушек и частую смену половых партнеров. Большинство пациенток и первой и второй групп (52,9%и 52,7% соответственно) отмечали начало половой жизни в возрасте 17-19 лет; у 15,8% (первая группа) и 14,8% (вторая группа) половой дебют состоялся в 14-17 лет.

Большинство исследований подтверждает наличие корреляции между числом половых партнеров и частотой папилломавирусной инфекцией среди женщин. Среднее количество половых партнеров у обследованных женщин первой и второй групп составило 7,2±0,4 и 6, 9±0,6 (р>0,05)соответственно.

Курение и прием алкоголя относятся к значимым факторам риска инфицирования ВПЧ. Установлено, что что из всех пациенток 43,7% курили и 21,7% употребляли алкоголь, достоверных различий данных показателей у женщин обеих групп также не выявлено.

В социальном плане большинство обследованных имело высокий уровень образования (высшее, неоконченное высшее образование и среднее) и, тем не менее, 79,9% из них были недостаточно информированы о заболевании и о путях его передачи.

Социальный статус обследованных женщин первой и второй групп не имел достоверных различий. Большинство обследованных обеих групп составляли женщины рабочих профессий (31,70,9% и 30,40,1% соответственно) и служащие -

2 8,71,1% и 25,90,6% соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Социальный статус больных миомой матки

Группы женщин

Домашние

хозяйки

Служащие

Рабочие

Учащиеся

Первая (n=101)

Абс.число

16

29

32

24

%

15,80,2%

28,71,1%

31,70,9%

23,81,5%

Вторая (n=108)

Абс.число

20

28

33

27

%

18,5 0,3%

25,90,6%

30,40,1%

25,00,2%

Анализ репродуктивной функции у обследованных пациенток показал, что у большинства больных она была сохранена. Достоверных различий у пациенток первой и второй групп женщин по количеству ранних (7,90,3% и 7,50,1% соответственно) и поздних (2,60,1% и 2,50,3% соответственно) выкидышей не обнаружено (табл. 3).

Таблица 3

Исходы беременностей в анамнезе у обследованных женщин (%)

Исходы

беременности

Группы обследованных женщин

Первая

Вторая

Здоровые

(группа сравнения)

(n=101)

(n=108)

(n=52)

Количество

родов

90,15,2

90,76,8

92,34,1

Количество

медицинских абортов

134,69,2

131,56,9

1154,2

Количество

ранних выкидышей

6,90,5

7,40,8

5,80,6

Количество поздних выкидышей

2,90,4

2,70,4

1,90,3

Примечание: * - достоверность различий исхода беременностей в обследованных группах

Анамнез показал, что менструальная функция у пациенток находится в пределах нормы, для всех обследованных женщин характерно начало менархе в 12,40,6 лет. Длительность и характер десквамационной фазы менструального цикла у пациенток составил 3,11,8 дней, что не превышает средние показатели, продолжительность менструального цикла составляла 21-28 дней.

Из всех обследованных первой, второй групп и группы сравнения не выявлено также достоверных различий в использовании методов контрацепции, 17,82,4%; 15,71,9% и 17,32,7% пациенток соответственно применяли комбинированную оральную контрацепцию в течение года и более. Преимущественно пациентки использовали однофазные оральные контрацептивы («марвелон», «логест», «жанин», «диана-35»), реже - трехфазный препарат «три-регол». Процент использования барьерной контрацепции составил 11,93,1%; 12,01,4% и 11,50,9% женщин соответственно.

Антиспермицидные препараты («фарматекс») применяли 4,90,3% и 4,61,1% пациенток соответственно (в группе сравнения 3,90,6%; р>0,05); 4,90,7% и 5,51,1% пациенток использовали внутриматочную контрацепцию (в группе сравнения 5,80,6%; р>0,05). Не использовали никаких методов контрацепции 60,5% и 62,2% пациенток (в группе сравнения 61,50,6%; р>0,05).

При изучении гинекологического анамнеза обследованных с ПВИ (n=209) было отмечено, что большинство пациенток (85,65,7%) имели сопутствующие или раннее перенесенные гинекологические заболевания. Наиболее частыми из них были хронические воспалительные заболевания матки и придатков (57,47,1%) и бактериальный вагиноз (62,68,2%).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Структура воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин с ПВИ - цифры!

У 97 (46,4%) обследованных женщин из 209 пациенток с ПВИ отмечалась экстрагенитальная патология: хронические заболевания дыхательных путей (34,42,4%), сердечно-сосудистой системы (19,65,1%), желудочно-кишечного тракта (14,82,8%), мочеполовой системы (23,43,9%); и щитовидной железы (2,41,1%) (табл. 4).

Таблица 4

Экстрагенитальные заболевания у женщин с ПВИ (%)

Экстрагенитальные заболевания

Обследованные женщины

1 группа

2 группа

абс.

%

абс.

%

сердечно-сосудистой системы

37

36,63,7

35

32,44,5

щитовидной железы

2

1,90,7

3

2,81,0

мочеполовой системы

91

90,14,0*

76

70,32,3

дыхательных путей

20

19,81,6

18

16,71,2

желудочно-кишечного тракта

15

14,82,3

19

17,64,4

Примечание: * - достоверность различий показателей экстрагенитальной патологии в обследованных группах

Как видно из таблицы, показатели частоты встречаемости экстрагенитальными заболеваниями среди пациенток первой и второй групп не имели достоверных различий, кроме заболеваний мочеполовой системы. Наиболее часто среди патологий мочевыделительной системы выявлялись хронический цистит и пиелонефрит, дыхательных путей - бронхит, щитовидной железы - аутоиммунный тиреоидит и узловой нетоксический зоб.

Следовательно, при относительно одинаковом возрастном и социальном статусе у пациенток с ПВИ были выявлены частые случаи сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, что создает неблагоприятный преморбидный фон.

Поводом для обращения к врачу у 62,7% пациенток из 209 служило наличие жалоб и в 37,3% случаев профилактический осмотр. Наиболее частыми жалобами были наличие наличие экзофитных образований (кондиломы) в области наружных гениталий (55,1%), зуд в области гениталий (у 67%), выделение из половых путей (у 59%), дизурические явления (у 5%). Никаких жалоб не предъявляли 18% женщин (рис. 2).

Рис. 2. Особенности жалоб у женщин с миомой матки Исправить по тексту.

Далее у пациенток изучали содержание лейкоцитов и интенсивность роста микрофлоры в содержимом влагалища, а также производили оценку слизистого отделяемого и эпителия.

Проведенные исследования выявили увеличение во влагалищном содержимом количества лейкоцитов. Так, при наличие микоплазмоза количество лейкоцитов менее 10 было достоверно меньше у пациенток первой группы (10,90,7%) по сравнению со здоровыми (36,51,9%), и, наоборот, повышенное содержание лейкоцитов (20) было отмечено в обеих группах (35,63,1% и 23,12,5% соответственно), тогда как в группе сравнения лейкоцитов во влагалищном содержимом не выявлено. Содержание лейкоцитов 10-20 было обнаружено у 53,54,2% пациенток первой группы; 56,55,1% второй группы и 63,53,1% здоровых женщин (табл. 5).

Таблица 5

Количество лейкоцитов в содержимом влагалища у обследованных женщин

Количество лейкоцитов

Количество женщин (%)

Больные ПВИ

Здоровые

(группа сравнения)

(n=52)

с микоплазмозом

(n=101)

без микоплазмоза

(n=108)

10

11 / 10,90,7*

22 / 20,40,9

19 / 36,51,9

10-20

54 / 53,54,2

61/ 56,55,1

33/ 63,53,1

20

36 / 35,63,1*

25 / 23,12,5*

0

Примечание: * - достоверность различий показателей количества лейкоцитов в содержимом влагалища у обследованных женщин

Кроме того, у женщин с ПВИ на фоне микоплазмоза была снижена выработка цервикальной слизи по сравнению со здоровыми женщинами, что также может способствовать поддержанию воспалительного процесса во влагалище (табл.6).

Таблица 6

Показатели секреции цервикальной слизи и слущивания эпителия у обследованных женщин

Основные

показатели

Количество женщин (%)

Больные ПВИ

Здоровые

(группа сравнения)

(n=52)

с микоплазмозом

(n=101)

без микоплазмоза

(n=108)

Слизь

+

58,44,1* /-59ж

33,33,5 /36

32,72,4 / 17

+ +

41,61,9* / 42

66,74,1 / 72

67,33,9 /35

Эпителий

10

43,41,9* / 44

33,32,8 /36

10/ 19,20,8

10-20

36,70,8 /37

44,53,4* /48

18 / 34,63,1

20

19,91,3* /20

22,20,9 /24

24/ 46,21,9

Примечание: * - достоверность различий показателей секреции цервикальной слизи и слущивания эпителия у обследованных женщин

У пациенток первой группы выявлена пониженная способность влагалища к самоочищению. Лишь у 19,91,3% пациенток первой и 22,20,9% второй группы женщин данный показатель был высоким (табл.5).

В ряде случаев у обследованных женщин обнаружено увеличение количественных показателей общей микробной обсемененности половых органов, наиболее выраженный у пациенток первой группы (табл.6).

Таблица 6

Показатели общей микробной обсемененности половых органов у обследованных

Микрофлора

Первая группа

Вторая группа

Здоровые

скудная

12,10,1*

75,00,3

61,20,2

умеренная

32,11,1*

25,00,2

21,62,4

обильная

55,82,3*

17,20,4*

Примечание: * - достоверность различий показателей общей микробной обсемененности половых органов у обследованных женщин

Таким образом, результаты бактериоскопического исследования влагалищного содержимого указывают на то, что ПВИ сопровождается воспалительным процессом, а микоплазмоз усугубляет данный процесс.

Клиническая характеристика пациенток с ПВИ

В соответствии с программой исследования у женщин сравниваемых групп проводили клинико-визуальный осмотр, расширенную кольпоскопию шейки матки, определение типа ВПЧ, цитоморфологическое исследование.

Клинико-визуальный метод позволил обнаружить по характерной клинической картине экзофитные кондиломы. Учитывая, что процесс имеет особенность распространяться, пациенткам проводили осмотр цервикального канала и уретры.

Проявления ПВИ, видимые невооруженным глазом - экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, папиллярные, папуловидные) расценивали как клиническую форму инфекции. Установлено, что частота встречаемости экзофитных кондилом в области половых органов при ПВИ в сочетании с урогенитальным микоплазмозом (первая группа) и при ПВИ без УМ (вторая группа) имела достоверное различие (р<0,05).

В первой группе преобладали экзофитные формы (45,5±3,6%), тогда как во второй - субклинические (37,0±7,3; р<0,05%). Субклинические формы встречались с одинаковой частотой в обеих группах, латентные были выявлены достоверно чаще у пациенток второй группы (табл. 5).

Таблица 5

Формы папилломавирусной инфекции у обследованных

Формы ПВИ

Первая группа (n=101)

Вторая группа (n=108)

Абс.

%

Абс.

%

Клиническая

(экзофитные кондиломы)

46

45,5±3,6*

31

28,7±3,0

Субклинические

33

32,7±6,2

40

37,0±7,3

Латентные

22

21,8±4,3*

37

34,3±3,7

Примечание: * - достоверность различий в обследованных группах

При субклинической форме очаги ПВИ были не видимы невооруженным глазом, они выявлялись только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании. Проявлялись в виде: морфологических изменений плоского эпителия (плоские кондиломы) без видимого экзофитного роста, обнаруживались типичная структура с множеством койлоцитов; малых форм (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами) и кондиломатозного цервицита/вагинита.

К латентной форме ПВИ относили бессимптомное ВПЧ-носительство, выявляемое только ПЦР, без обнаружения других клинических или субклинических признаков инфекции

Визуально-клинические проявления ПВИ

Проведенные исследования показали, что проявления клинической формы ПВИ, имели разнообразную локализацию и формы инфекции, которые нередко сочетались. Признаки ПВИ выявлялись на вульве, промежности, перианальной области, шейке матки, влагалище в виде остроконечных, папиллярных и папуловидных кондилом. Экзофитные формы ПВИ были представлены кондиломами, приподнятыми над уровнем кожи или слизистой оболочки, размеры варьировали от пятна с мелкой точечностью и низкими шиловидными выпячиваниями до обширных опухолей типа гигантских кондилом.

Экзофитные образования имели вид одиночных узелков или красноватых столбиков, иногда собранных в группы в форме множественных выростов по типу "цветной капусты". Они локализовались на поверхности кожи и слизистых, часто имели тонкую ножку, реже - широкое мягкое основание, не сращенное с подлежащими тканями. Часто кондиломы встречались небольшими группами и/или в виде множественных скоплений, реже встречались единичные кондиломы.

Локализовались экзофитные кондиломы у обследованных женщин обеих групп чаще в области вульвы и промежности, включая наружное отверстие уретры больших и малых половых губ, шейки матки, реже - устья уретры и промежности (табл. 6).

Таблица 6

Локализация экзофитных кондилом у женщин с ПВИ

Локализация

Первая группа

Вторая группа

абс.

%

абс.

%

Кожа промежности

Большие половые губы

Малые половые губы

Преддверие влагалища

Устье уретры

Шейка матки

При наличии экзофитных кондилом в области наружных половых органов очаги ПВИ нередко обнаруживались во влагалище и на шейке матки. В первой группе сочетанная локализация встречалась достоверно чаще, чем во второй (28,7% и 18,5% соответственно; р<0,05).

Результаты кольпоскопических исследований

Для исследования папилломавирусных поражений влагалища и шейки матки использовали кольпоскопию.

Проведенные кольпоскопические исследования показали, что у 63 больных первой группы (62,4%) имела место патология шейки матки, тогда как во второй группе данный показатель составил 38,0%.

Характерной кольпоскопической картиной при остроконечных кондиломах являлись белесые эпителиальные формирования с пальцеобразными выростами, придающими образованию неправильную форму. В этих выростах после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты обнаруживалась правильная капиллярная сеть, являющаяся важным диагностическим критерием. Как показали проведенные исследования наиболее часто у обследованных женщин первой группы встречались «Ненормальные кольпоскопические образования» (28,6%): пунктуация, ацетобелый эпителий, мозаика нежная и грубая, лейкоплакия тонкая и толстая, йоднегативная зона. «Неудовлетворительная кольпоскопия» (43%) включала в себя: «граница эпителия не визуализируется», «повреждение полностью не визуализируется» и др. (рис. 6).

Рис. 6. Результаты кольпоскопического исследования женщин с ПВИ: два блина - 1-я и 2-я группы.

Кольпоскопические исследования женщин с ПВИ без сопутствующего урогенитального микоплазмоза выявили меньшую выраженность изменений шейки матки (табл. 8).

Таблица 8

Кольпоскопическая картина у женщин с ПВИ (абс./%)

Образование

Больные ПВИ+УМ

(n=101)

Больные ПВИ

(n=108)

1. Удовлетворительные результаты кольпоскопии

Оригинальный сквамозный эпителий

51/ 41,1±3,1

31/ 68,9±2,9

2. Ненормальные кольпоскопические образования

Пунктуация (нежная и грубая)

24 / 19,3±2,6

7/ 15,5±1,8

Ацетобелый эпителий

29 / 23,4±2,9

8 /17,8±1,3

Мозаика (нежная и грубая)

31/ 25,0±3,5

9 /20,7±1,7

Лейкоплакия (тонкая и толстая)

3/ 2,4±2,1

-

Йод-негативная зона

14 / 11,3±2,4

6 /8,9±0,7

Атипические сосуды

-

-

3. Неудовлетворительная кольпоскопия

Сильное воспаление или атрофия

-

-

Граница эпителия не визуализируется

5/ 4,0±3,2

-

Цервикс не визуализируется

-

-

Повреждение полностью не визуализируется

3 /2,4±1,8

-

4. Разные результаты

Кондиломы

14/ 11,3±3,3

2 /4,4±2,6

Эрозия

6 /4,8±3,4

1/ 2,2±1,9

В группе сравнения результаты кольпоскопии были в норме. Многослойный плоский эпителий имел бледно-розовый цвет и гладкую блестящую поверхность. Во время кольпоскопии эта ткань визуализируется в виде тонкого, бессосудистого эпителия. При обработке раствором уксуса эпителий бледнел незначительно и равномерно, окраска раствором Люголя вызывало его равномерное окрашивание в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий у здоровых женщин имел сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурировался после обработки уксусом и слабо реагировал на раствор Люголя.

Морфологические изменения при ПВИ

Степень поражения эпителиальных клеток при ПВИ возможно определить на основании цитологических и гистологических исследований, в связи с этим у пациенток с целью уточнения диагноза было проведено морфологическое исследование шейки матки.

Результаты цитологических исследований оценивали по наличию изменений клеток цервикального канала, характеру изменений клеток эпителия и др. Для этого использовали классификации по Папаниколау (PAP - smear test), учитывая её широкую распространённость в клинической практике. При оценке категории мазка составлены следующие типы цитологических заключений (табл. 9).

Таблица 9

Цитологическая картина эпителия шейки матки у женщин с ПВИ (%)

Класс препарата

Оценка препарата

Пациенты с ПВИ

Здоровые

(n=52)

с УМ (n=101)

без УМ (n=108)

1

Цитологическая картина

в пределах нормы

-

3,90,7

100,0

2

Умеренные изменения

клеток эпителия (обусловленные воспалительным процессом на слизистой);

24,73,8*

61,84,2

-

3

Изменения единичных клеток эпителия (диагноз недостаточно ясен)

75,35,9*

34,32,5

-

4

Наличие отдельных клеток с признаками злокачественности

-

-

-

5

Наличие многочисленных атипические клетки

-

-

-

Примечание

Как видно из приведенной таблицы, у женщин первой группы не было выявлено «Цитологическая картина в пределах нормы». При клинической и субклинической инфекции имелись различной степени выраженности изменения эпителиальных клеток. В этих случаях в препаратах, приготовленных из поверхностных слоев эпителия обнаруживались койлоциты - оксифильно окрашенные клетки, характеризующиеся уменьшенными размерами, увеличенным гиперхромным ядром и перинуклеарным светлым ободком. В ряде случаев при остроконечных кондиломах наблюдался акантоз и паракератоз. При умеренных изменениях клеток эпителия течение папилломавирусной инфекции сопровождалось небольшим количеством койлоцитов, увеличение ядер в койлоцитах было минимально.

При значительных изменениях клеток эпителия койлоциты по данным цитологического исследования выявлялись достоверно чаще, особенно у женщин первой группы по сравнению со второй (75,84,2% и 31,82,9% соответственно, р<0,05).

Основным методом диагностики CIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии) является прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного препарата. Результаты гистологического исследования позволяют точно установить диагноз CIN и его стадию.

У 25 женщин первой группы и 37 - второй со значительными изменениями клеток эпителия, выявленными при цитологической исследовании, были проведены гистологические исследования ткани шейки матки. Они показали, что морфологические изменения были более выражены у женщин первой группы по сравнению со второй. Незначительные клеточные изменения обнаружены у 27,9% и 31,4% обследованных соответственно. Было обнаружено умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом. Папилломавирусные изменения (плоская кондилома) обнаружены у 17,0% пациенток первой и 15% второй групп. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов. Они были выявлены у 46,7% первой и 21,3% второй групп.

В случаях плоской кондиломы, локализующейся на шейке матки, обнаруживался многослойный плоский или метапластический эпителиий, акантоз, паракератоз и дискератоз. Практически всегда определялись койлоциты.

Диагноз CIN установлен у 41,9% пациенток: при CIN I (18,6% случаев) отмечалась слабовыраженная дисплазия, наличие койлоцитоза и дискератоз; при CIN II (23,3% случаев) - выраженная дисплазия, койлоцитоз и дискератоз (табл. 10). Или эту таблицу переделать в рис?

Таблица 10

Результаты гистологического исследования пациенток

Морфологические изменения

Группы

Первая (n=25)

Вторая (n=37)

Абс.

%

Абс.

%

CIN I

9

36,0±5,3

27

73,0±8,7

CIN II

16

64,0 ±10,5

10

27,0±3,2

Пациентки с CIN III не были включеы в наше исследование. У одной пациентки по данным гистологического исследования обнаружена CIN I и плоская кондилома одновременно. При латентной форме ПВИ морфологические изменения отсутствовали.

Типы ВПЧ у обследованных

Всех пациенток обследовали на наличие ДНК ВПЧ низкого онкогенного риска методом полимеразной цепной реакции (определяли 6,11, 42-44 и 54 типы вируса).

Из всех известных типов ВПЧ низкой онкогенной активности у обследованных были выявлены 6, 11, 42 и 44 типы. У 40 пациенток первой группы (39,6%) и 43 женщин второй группы (39,8%) папилломавирусная инфекция была обусловлена одним типом ВПЧ низкого онкогенного риска. У 61 пациентки (60,4%) ПВИ была обусловлена множественными типами ВПЧ низкого онкогенного риска: два типа ВПЧ обнаружены у 42 пациенток (41,6%), три и более типа у 19 обследованных (18,8%).

Сравнительное определение типа ВПЧ у женщин обеих групп не выявило достоверных различий (р>0,05) (табл.11).

Таблица 11

Типы ВПЧ у обследованных (НАДО ЦИФРЫ ИСПРАВИТЬ,

Типы ВПЧ

Количество обследованных

Первая группа (n=101)

Вторая группа (n=108)

Абс.

%

Абс.

%

6

85

84,2±6,1

89

82,4±8,4

11

43

42,5±4,3

49

45,4±5,2

42

5

4,9±1,3

5

4,6±0,7

44

2

2,0±1,2

3

2,8±1,5

Примечание: * - достоверность различий в обследованных группах

Количественные показатели содержания ДНК ВПЧ низкого онкогенного риска различных типов в исходных пробах колебались, максимального уровня они достигали у 6 типа ВПЧ, минимальные показатели были у 44 типа. У женщин первой группы с клинической и субклинической формами ВПИ количество копий ДНК 6, 1, 42, 44 типов ВПЧ в пробах были выше, чем у пациенток второй группы. При латентной форме заболевания концентрация копий ДНК ВПЧ у пациенток с сочетанным и изолированным течением ВПИ не имела отличий (табл. 12).

Таблица 12

Количественные показатели содержания ДНК ВПЧ низкого онкогенного риска при различных клинических форма ПВИ

Тип ВПЧ

Число копий ДНК (копий/мл)

Первая группа

Вторая группа

Клиническая форма

6

40600

32000

11

16200

1000

42

2180

190

44

5200

180

Субклиническая форма

6

32000

26000

11

8000

5200

42

1000

180

44

190

-

Латентная форма

6

2180

2200

11

1000

1000

42

180

100

44

180

180

Примечание:* - достоверность различий показателей концентрации ДНК ВПЧ в обследованных группах

Таким образом, анализ анамнестических данных не выявил достоверных различий частоты встречаемости ПВИ у пациенток первой и второй групп в зависимости от возраста, образовательного и социального статуса у женщин.

У обследованных на фоне сохранения репродуктивной функции отмечались хронические воспалительные заболевания матки и придатков и бактериальный вагиноз. Из сопутствующей экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы. Наиболее часто среди патологий мочевыделительной системы выявлялись хронический цистит и пиелонефрит, дыхательных путей - бронхит, щитовидной железы - аутоиммунный тиреоидит и узловой нетоксический зоб.

Наиболее частыми жалобами пациенток при ВПИ были наличие экзофитных образований (кондилом), зуд в области гениталий, выделения из половых путей, дизурические явления, 18% женщин не предъявляли никаких жалоб.

Проведенные исследования выявили у больных папилломавирусной инфекцией гениталий увеличение во влагалищном содержимом количества лейкоцитов, снижение выработки цервикальной слизи и десквамации эпителия, а также увеличение интенсивности роста микрофлоры в содержимом влагалища, более выраженные при ВПИ в сочетании с урогенитальным микоплазмозом.

Установлено, что результатом продуктивного воздействия ПВИ на слизистые являются: клиническая форма инфекции, характеризующаяся экзофитными разрастаниями; субклиническая, сопровождающаяся повреждением эпителиальных тканей без экзофитного роста, выявляемая посредством цитологических и гистологических исследований; латентная, асимптомная, диагносцируемая с помощью молекулярно-биологических тестов.

Локализовались экзофитные кондиломы у обследованных женщин обеих групп чаще в области вульвы и промежности, включая наружное отверстие уретры больших и малых половых губ, шейки матки, реже - устья уретры и промежности.

Проведенные кольпоскопические исследования показали, что у 63 больных первой группы (62,4%) имела место патология шейки матки, тогда как во второй группе данный показатель составил 38,0%. Наиболее часто у обследованных женщин первой группы встречались пунктуация, ацетобелый эпителий, мозаика нежная и грубая, лейкоплакия тонкая и толстая, наличие йоднегативной зоны. Кольпоскопические исследования женщин с ПВИ без сопутствующего урогенитального микоплазмоза выявили меньшую выраженность изменений шейки матки.

Цитологические исследования (PAP - smear test) выявили при клинической и субклинической формах ПВИ достоверно более выраженные изменения эпителиальных клеток цервикального канала у пациенток первой группы, по сравнению со второй группой. При значительных изменениях клеток эпителия койлоциты выявлялись достоверно чаще, особенно при сочетании папилломовирусной инфекции с урогенитальным микоплазмозом.

Проведенные гистологические исследования показали, что морфологические изменения ткани шейки матки были более выражены у женщин с сочетанием ПВИ и урогенитального микоплазмоза по сравнению с изолированным течением папилломавирусной инфекции. Так, слабовыраженная цервикальная интраэпителиальная дисплазия (CIN I) была обнаружена в два раза чаще у пациенток второй группы, чем первой, в то время как более выраженная дисплазия (CIN II), достоверно чаще встречалась при сочетании ПВИ и урогенитального микоплазмоза.

У обследованных были выявлены ВПЧ низкой онкогенной активности 6, 11, 42 и 44 типов. У 40 пациенток первой группы (39,6%) и 43 женщин второй группы (39,8%) папилломавирусная инфекция была обусловлена одним типом ВПЧ низкого онкогенного риска. У 61 пациентки (60,4%) ПВИ была обусловлена множественными типами ВПЧ низкого онкогенного риска: два типа ВПЧ обнаружены у 42 пациенток (41,6%), три и более типа у 19 обследованных (18,8%).

Количественные показатели содержания ДНК ВПЧ низкого онкогенного риска различных типов в исходных пробах колебались, максимального уровня они достигали у 6 типа ВПЧ, минимального - у 44 типа. У женщин первой группы с клинической и субклинической формами ВПИ количество копий ДНК 6, 1, 42, 44 типов ВПЧ в пробах были выше, чем у пациенток второй группы. При латентной форме заболевания концентрация копий ДНК ВПЧ у пациенток с сочетанным и изолированным течением ВПИ не имела отличий.

Библиографический список

1. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Димитрейд График Групп® 2004. С. 17-22.

2. Клиническая патология беременности и новорожденного / Под ред. М.Н. Кочи, Г.Л. Гилберта, Дж.Б. Брауна (пер. англ.). М.: Медицина, 1996. 314 с.

4. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические лекции / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2-е изд. 2000. С. 139-152.

5. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. Москва: Изд. группа «ГЭОТАР - Медиа», 2005. С. 15-17.

6. Борьба с основными болезнями в Европе - актуальные проблемы и пути их решения // Факты и цифры Европейского регионального бюро ВОЗ Копенгаген [Электронный ресурс]. 2006. Режим доступа: http://www.euro.who.int/mediacentre. Дата доступа: 10.07.2007.

7. Методология скрининга предопухолевых заболеваний и опухолей шейки матки, тела матки и яичников: Инструкция по применению, утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 3.02.2005. / И.В. Залуцкий [и др.]. Минск: Дикта, 2005. 3 с.

8. Version 4 is based on Virus Taxonomy, Classification and Nomenclature of Viruses, 8th ICTV Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. Fauquet C.M., Mayo M.A., Maniloff J., Desselberger U., and Ball, LA. (EDS) (2005) Elsevier / Academic Press. Рp. 1259.

9. de Villiers E.M., Fauquet C., Broker T.R., Bernard H.U., and zur Hausen H. Clas-sification of papillomaviruses // Virology, 2004. 324(1): 17-27.

10. Human papillomavirus and genital warts // National Institute of Allergy and In- fectious Diseases. [Electronic resource] July, 2004. Mode of access: http:// www.niaid.nih.gov/factsheets/stdhpv.htm. Date of access: July 22, 2005.

12. Киселев В.И., Киселев О.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Медицина, 2003. 42 c.

15. Woodman C.B., Collins S., Winter H., Bailey A., Ellis J., Prior P., Yates M. Rollason T.P., Young L.S. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study // Lancet. 2004.1 Jun. 9; 357 (9271):1831-6.

16. Кулаков В.И. и др. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки // Гинекология. 2000. № 1 (2). С. 4-8.

17. Dillner J., Meijer C.J., von Krogh G., Horenblas S. Epidemiology of human papillomavirus infection // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 2003; (205):194-200.

18. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина. М., 1995. С. 309.

19. Международная классификация болезней: Краткий вариант, основанный на Междунар. статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения / В.К. Овчаров [и др.]; Отдел медицинской демографии и Международной классификации болезней НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. Москва, 1996. 23с.

20. Serra H., Pista A., Figueiredo P. Cervix uteri lesions and human papiloma virus infection (HPV): detection and characterization of DNA/HPV using PCR (polymerase chain reaction // Acta Med. Port. 2000. Jul-Aug.; 13 (4):181-92.

21. Wick M.J. Diagnosis of human papillomavirus infections. // Clin. Lab. Med. 2002 Jun.; 20(2):271-87, vi.

22. Franceschi S., Castellsague X., Dal Maso L. Prevalence and determinants of human papillomavirus genital infection in women // Br. J. Cancer. 2002. Mar. 4; 86 (5):705-11.

23. Chan P.K., Chang A.R., Cheung J.L. Determinants of cervical human papillomavirus infection: differences between high- and low-oncogenic risk types // J. Infect. Dis. 2002. Jan. 1; 185 (1):28-35.

25. Sherman M.E., Schiffman M., Cox J.T. Effects of age and human papilloma viral load on colposcopy triage: data from the randomized Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance / Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) // J. Natl. Cancer. Inst. 2002. Jan. 16; 94 (2):102-7.

26. Кубанов А.А. Результаты генотипирования вируса папилломы человека при скрининговом исследовании в Московском регионе // Вестн. дерматологии и венерологии [Электронный ресурс]. 2005.

27. Семенов Д.М. Клиническая картина и эпидемиология папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста в Республике Беларусь // Охрана материнства и детства. 2006. №1 (7). С. 98-04.

28. Altekruse S.F., Lacey J.V Jr., Brinton L.A. Comparison of human papillomavirus genotypes, sexual. and reproductive risk factors of cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: Northeastern United States // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Mar.;188 (3):657-3.

29. Schlecht N.F., Franco E.L., Rohan T.E. Repeatability of sexual history in longitudinal studies on HPV infection and cervical neoplasia: determinants of reporting error at follow-up interviews // J. Epidemiol. Biostat. 2002; 6 (5):393-07.

30. Семенов Д.М. Триггерные факторы, определяющие клиническое течение папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки // Охрана материнства и детства. 2006. №2 (8). С. 98-106.

31. Castellsague X., Bosch F.X., Munoz N. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners // N. Engl. J. Med. 2002. 11; 346 (15):1105-12.

32. Ragin C.C., Taioli E. Survival of squamous cell carcinoma of the head and neck in relation to human papillomavirus infection: Review and metaanalysis // Int. J. Cancer. 2007. Jun. 1; 703-7.

34. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / М.: Мед. информ. агентство, 2003. С. 113-127.

40. Семена И.И. Папилломавирусная инфекция: Клинико-иммунологические особенности женщин и методы комбинированной терапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. С.-Пб. 2005.

43. Madeleine M.M., Daling J.R., Schwartz S.M. Human papillomavirus and longterm oral contraceptive use increase the risk of adenocarcinoma in situ of the cervix // Cancer. Epidemiol. Biomarkers Prev. 2002. Mar.; 10 (3):171-7.

44. MorenoV., Bosch F., Munoz N. et al. International Agency for Research on Cancer. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral contraceptives on risc of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case- control study// Lancet. 2002. Mar.; 30; 359 (9312):1085-92.

45. Brabin L. Interactions of the female hormonal environment, susceptibility to viral infections, and disease progression // AIDS Patient Care STDS 2002. May; 16(5): 211-21.

46. Hildesheim A., Wang S.S. Host and viral genetics and risk of cervical cancer: a review // Virus. Res. 2002. Nov.; 89 (2):229-40.

53. Lipsey L.R., Northfelt D.W. Anogenital neoplasia in patients with HIV infection // Curr. Opin. Oncol. 2003. Sep.; 5 (5):861-6.

54. Agrawal N., Mane M., Chiriva-Internati M. Temporal acceleration of the human papillomavirus life cycle by adeno-associated virus (AAV) type 2 superinfection in natural host tissue // Virology. 2002. Jun. 5; 297 (2):203-10.

55. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. М.: Медицина, 2002. С. 34-59.

57. Семенов Д.М., Дмитраченко Т.И., Занько С.Н. Микст-инфекция в акушерстве и гинекологии // Тез. докл. науч. сессии ВГМУ. Витебск, 2005.

60. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. М.: Медицина, 2002. С. 80-82.

61. Башмакова М.А., Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция: Пособие для врачей. М.: Медицина, 2003. С. 8-10.

63. Boon M.E., van Ravenswaay Claasen H.H., van Westering R.P., Kok L.P. Urbanization and the incidence of abnormalities of squamous and glandular epithelium of the cervix // Cancer. 2003. Feb. 25; 99 (1):4-8.

65. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР - Медиа 2005. С. 48-67.

66. Семенов Д.М. Клинико-патогенетические аспекты папилломавирусной инфекции в акушерско-гинекологической практике: Сб. научн. тр. ВГМУ. Витебск, 2004.

68. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. М.: Медицина, 2002. С. 34-59.

69. Башмакова М.А., Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция: Пособие для врачей. М.: Медицина, 2003. С. 8-10.

73. Кузнецова Ю.Н. Латентная папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го типов: Варианты течения, тактика ведения. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2003.

75. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии: Пер. с нем. / Под ред. С.И. Роговской. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С. 287.

81. Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение: Пособие для врачей. М.: Русский врач. 2004. 35 с.

87. Буданов П.В., Вороной С.В., Асланов А.Г. Принципы лечения папилломавирусной инфекции // Вопр. гинекологии, акушерства и перенатологии. 2004 Т. 3, № 4, С.70-75.

88. Линимент циклоферона в клинической практике: Клинические рекомендации для врачей. С.-Пб., 2007. 80 с.

89. Bodner K., Bodner-Adler B., Wierrani F. Is therapeutic conization sufficient to eliminate a high-risk HPV infection of the uterine cervix? A clinicopathological analysis // Anticancer Res. 2002. Nov.-Dec.; 22 (6B):3733-6.

90. Хэтч К., Хэкер Н. Дисплазии шейки матки, влагалища и вульвы. Гинекология по Милю Новаку. / Пер. с англ. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши и П. Хиллард. М.: Практика, 2002. С. 280-297.

91. Lie A.K., Skjeldestad F.E., Hagen B. Occurrence of human papillomavirus infection in cervical intraepithelial neoplasia. A retrospective histopathological study of 317 cases treated by laser conization // APMIS. 2005. Oct.; 103 (10):693-8.

92. Mayerson D., Barrena N., Wild R. Electrosurgery resection of intraepithelial lesions of lower female genital tract // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2003; 58 (2):142-6.

93. Harper D., Franco E., wheeler C. et al. Sustained efficacy up to 4,5 years of a bivalent L1 virus - like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow - up from a randomized controlled trial // Lancet. 2006; 367: 1247 - 1255.

94. Инструкция по применению Гардасил, 8 ноября 2006. №01. -11//1814.

95. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 397-398.

96. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. М.: МЕД пресс-информ, 2008. 43 с

Размещено на Allbest.ru

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены