Реализация программы "Здоровье" по льготному обеспечению больных сахарным диабетом в Приморском крае

В организации лекарственного обеспечения важную роль играет управление товарными запасами. Это направление позволяет решить следующие задачи: накопление товара и его распределение; своевременное удовлетворение спроса; защиту от изменения цен и инфляции; управление затратами. Для удовлетворения текущей или перспективной потребности необходимо вести четкий учет текущего уровня товарных запасов.

С целью создания системы управления товарными запасами в субъектах Российской Федерации целесообразно: выделить ответственных за организацию работы по управлению товарными запасами и координацию действий для принятия конкретного управленческого решения; определить обязанности каждого участника в системе управления товарными запасами по прогнозу потребности, накоплению истории продаж, проведению инвентаризации, созданию условий хранения товара; определить сроки и периодичность проведения инвентаризаций.

Необходимо наладить информационное взаимодействие участников системы ДЛО. Огромное значение в этом процессе придается автоматизации аптек и ЛПУ, созданию единого информационного пространства. Основными задачами при решении этих вопросов являются: автоматизация выписки рецептов; учет и отчетность отпущенных ЛС; передача информации от дистрибьютора (федерального или регионального) в аптеку, а из аптеки в ЛПУ о наличии и поступлении товара (ЛС), удовлетворении заявки и т.д.

Финансирование предоставленного лекарственного обеспечения тесно связано с формированием отчетности и проведением экспертизы отпущенных ЛС. Выполнение этих функций возложено на ФФОМС и ТФОМС.

Элементом системы реализации ДЛО является постоянный контроль за ситуацией в субъектах Российской Федерации, который осуществляется путем проведения мониторинга, а также с помощью непосредственных проверок в регионах. Структура и порядок проведения мониторинга определены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 №297 "О мониторинге мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 №122-ФЗ". Цель проведения мониторинга: получение оперативной информации о ситуации по реализации Федерального закона от 22.08.2004 №122-ФЗ в субъектах Российской Федерации; контроль за обеспечением социальных прав граждан; выявление кризисных ситуаций, связанных с реализацией Федерального закона от 22.08.2004 №122-ФЗ, для принятия управленческих решений; разработка предложений по корректировке механизма реализации системы предоставления государственной социальной помощи.

Информация по итогам мониторинга дает общую картину состояния организации ДЛО и позволяет понять, как функционирует система в целом. Однако по этим данным не всегда можно оценить ситуацию с лекарственным обеспечением в отдельно взятом субъекте и истинную картину происходящих событий. Кроме того, мониторинг не всегда достоверен, так как зависит от правильности предоставления данных и их анализа. Поэтому важно проводить контроль непосредственно в субъекте Российской Федерации для оценки реальной ситуации и решения проблем на местах. Для анализа сложившегося положения разработаны индикаторы оценки ситуации по ДЛО.

В настоящее время система ДЛО в Российской Федерации действует. В России насчитывается 14 600 000 льготников различных категорий, что составляет 10% населения.

Пенсионным фондом Российской Федерации составлен Регистр льготников, который передан в различные организации, задействованные в реализации системы ДЛО: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), фармацевтические организации, аптеки и ЛПУ. Регистры ежемесячно корректируются.

На территории Российской Федерации сформирована 2-, а в некоторых регионах 3-уровневая логистическая система поставок ЛС.

За 9 мес. 2005 г. в субъекты Российской Федерации поставлено ЛС на сумму около 30 млрд. руб., обслужено около 100 млн. рецептов, средний уровень обслуживания рецептов составляет 98,8%, следовательно, основная часть больных обеспечивается при первичном обращении.

К первым результатам реализации системы ДЛО следует отнести следующие (Тельнова Е.А., 2006):

пациенты получили ЛС по 100 млн. выписанных рецептов на общую сумму около 22 млрд. руб.;

на уровне субъектов РФ выстроена логистическая система дистрибьютеризации в рамках ДЛО;

отработана система финансирования в рамках ДЛО;

решен вопрос автоматизации аптек и ЛПУ, задействованных в системе ДЛО;

дан новый импульс для работы отечественной промышленности;

расширена доступность ЛС;

уменьшилась потребность в дорогостоящей стационарной помощи, что позволило снизить уровень госпитализации на 10-15%.

Основные федеральные законы, регулирующие вопросы лекарственного обеспечения в РФ 2010-2013 гг.:

· Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

· Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

· Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и "Федеральная" программа госгарантий, устанавливают право каждого на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [4].

Определяет, что программа государственных гарантий утверждается правительством РФ (на 2013 и плановый период 2014 и 2015 утверждена правительством РФ от 22.10.2012 №1074) [4].

В программе государственных гарантий, помимо прочего, устанавливаются [4]:

1) базовая программа ОМС;

2) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

3) нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи.

Территориальные государственные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, статья 81 закона 323-ФЗ.

Закон 323-ФЗ предусматривает утверждение субъектами РФ территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

Территориальные программы утверждаются в соответствии с "федеральной" программой государственных гарантий (в КК территориальная программа на 2013 г и плановый период на 2014-2015 гг. утверждена постановлением Правительства КК от 24.12.2012 №696-п);

Территориальные программы включают в себя:

1) территориальные программы ОМС;

2) перечень ЛП, отпускаемых населению в соответствии с:

перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечений которых, лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых, лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;

3) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования.

С 01.01.2013 программы принимаются на 3 года, но пересматриваются и переутверждаются каждый год.

Базовые положения Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ:

при оказании медицинской помощи в рамках "федеральной" программы государственных гарантий и территориальных программ государственных гарантий е подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП ( жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты)в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов не входящих в перечень ЖНВЛП, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

"Федеральный" перечень ЖНВЛП на 2013 г. Принят в редакции 2012 г. - распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р.

Письмо Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 №14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи":

"…учитывая современные требования к качеству и объему оказываемой медицинской помощи, главные внештатные специалисты - эксперты Минздравсоцразвития России совместно с ведущими специалистами, разработали новые стандарты медицинской помощи, в первую очередь по наиболее часто встречающимся заболеваниям и состояниям, требующим оказания медицинской помощи в экстренной форме.

В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" стандарты медицинской помощи будут утверждены Минздравсоцразвития России и зарегистрированы в Министерсве юстиции Российской Федерации…"

Для справки: Положения Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации с 01.01.2013 года. сахарный диабет льготный лекарственный

· Доступность и качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п. 4 ст. 10 закона №323-ФЗ);

· С 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответсвии с порядками оказания медицинской помощи (ч. 1 ст. 37 закона №323-ФЗ);

· Назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальных непереносимостей, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ч. 5.ст. 37 Закона 323-ФЗ);

· В том числе при оказании платных медицинских услуг (ч. 3 ст. 84 Закона №323-ФЗ";

· Порядки и стандарты медицинской помощи утверждаются

Минздравсоцразвития РФ (ч. 2 ст. 37 Закона №323-ФЗ)

Порядки оказания медицинской помощи (ст. 37 Закона 323-ФЗ)

Порядок оказания медицинской помощи, разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболевании или состояний) и включают в себя:

1. Этапы оказания медицинской помощи;

2. Правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3. Стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4. Рекомендуемы е штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5. Иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Назначение лекарственных средств в рамках программ государственных гарантий

Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных препаратов определяются лечащим врачом, исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 года №110).

Превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, допускается в случае, если это предусмотрено территориальной программой государственных гарантий (ч3 ст. 81 Закона 323-ФЗ) или за счет пациента (ч. 4 и 5 ст. 84 Закона 323-ФЗ)*

Федеральным Законом 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрена возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, при условии наличия медицинских показателей с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностями течения заболевания по назначению лечащего врача" - из письма Минздравсоцразвития РФ от 21.11.2011 №14-3/10/2 - 11668.

Обеспечение лекарственными препаратами в условиях стационара

При оказании:

- первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме ;

- специализиованной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной;

- скорой медицинсокй помощи, в том числе скорой специализированной;

- паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях.

В рамках "федеральной" программы госгарантий - Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. №1074

"…осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП в соответсвии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года №61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи (ч. 2 ст. 80 Закона 323-ФЗ).

Назначение лекарственных средств в условиях стационара

До 01.07.2013 осуществляется соответствии с Инструкцией о порядке назначения лекарственных препаратов (Приложение №12 к Приказу Минздрасоцразвития России от 12 февраля 2007 г. №110.

· Согласно Инструкции при оказании стационарной медицинской помощи в условиях типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов осуществляется:

- исходя из тяжести и характера заболевания;

- согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;

- в соответствии с перечнем ЖНВЛП.

· Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарты медицинской помощи и территориальный перечень ЖНВЛП производится только по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии.

Обеспечение лекарственными препаратами в амбулаторных условиях

Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи:

Источник финансирования-в 2013 году - средства Федерального бюджета;

Лекарственные препараты-предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утвержденному Правительством Российской Федерации, гемофилией, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а так же после трансплантции органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утвержденному Правительством Российской Федерации (Распоряжение правительства РФ от 31.12.2008 №2053-р - перечень "7 назлогий").

Основной нормативно-правовой документ - Закон №323-ФЗ.

Перечень "7 назологий"

· Обеспечение включенных в перечень лекарственных препаратов 01.01.2014 осуществляются централизованно Минзравом России в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 26.12.2011 №1155. Объемы закупок определяются на основании поступивших в Минздрав РФ заявок на поставку лекарственных препаратов от ФМБА России и органов исполнительной власти субъектов РФ.

· С 01.01.2013 года Правительство РФ вправе принимать решения о включении в перечень дополнительных заболеваний, для лечения которых обеспечения граждан лекарственными препаратами осуществляется за счет средств Федерального бюджета.

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" закрепляет обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Базовая программа ОМС (ч. 6 ст. 35 Закона 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. №1074 г "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов")

В рамках базовой программы обязательного медицинско страхования оказываются:

- Первична медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;

- Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации);

- Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2013 и 2014 годах) в следующих страховых случаях: инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

- новообразования;

- болезни эндокринной системы;

- расстройства питания и обмена веществ;

- болезни нервной системы;

- болезни крови, кроветворных органов;

- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов дыхания;

- болезни органов пищеварения;

- болезни мочеполовой системы;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

- врожденные аномалии (пороки развития);

- деформации и хромосомные нарушения;

- беременность, роды и послеродовой период и аборты;

- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Базовая программа ОМС с 01.01.2013 (ч. 6 ст. 35 Закона 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012г. №1074 г "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов")

В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовой обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, а так же медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

Подтверждено разъяснениями Минздрава России от 20.12.2012 по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 гол и плановый период 2014 и 2015 годов".

В связи с переходом на одноканальное финансирование (ч. 3-7 ст. 51 Закона 326-ФЗ) с 1 января 2013 года финансирование скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи ) осуществляется за счет ОМС; так же, с 1 января 2015 года обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется только за счет средств ОМС.

В период 2012-2014 годы постепенное увеличение субъектами РФ страховых взносов в бюджет ФФОМС по неработающему населению.

Лекарственное обеспечение граждан:

закупка лекарственных средств с учетом изменений законодательства РФ. Права и ответственность медицинских организаций.

Федеральный закон от 21.07.2005 № 94-ФЗ "О размещении заказов" (с учетом изменений, предусмотренных ФЗ от 20.07.2012 №122-ФЗ)

Статья 10 дополнена частью 2.2. следующего содержания:

"…2.2. В случае, если предметом торгов, запроса котировок является поставка лекарственных средств, не могут быть предметом одного контракта (одного лота) различные лекарственные средства с международными непатентованными наименованиями или при отсутствии таких наименований с химическими, группировочными наименованиями при условии, что начальная (максимальная) цена контракта (цена лота) превышает предельное значение, установленное Правительством Российской Федерации, а так же лекарственные средства с международными непатентованными наименованиями ( при отсутствии таких наименований с химическими группировочными наименованиями) и торговыми наименованиями".

Проект постановления Правительства РФ о Н(М) Цк от 23.01.2013

1. Установить предельное значение Н(М)Цк, при превышении которого не могут быть предметом одного контракта различные лекарственные средства с международными непатентованными наименованиями…в размере 1000000 рублей, за исключением случаев, указанных в пунктах 2,3, 4 настоящего постановления;

2. Установить предельное значение Н(М)Цк в размере 5000000 рублей при размещении заказов на поставки лекарственных средств для нужд муниципальных заказчиков г. Москвы и г. Санкт-Петербурга за исключением случаев, указанных в пунктах 3, 4 настоящего постановления.

3. Установить предельное значение Н(М)Цк в размере 1000 рублей, если в состав такого контракта (лота) включено лекарственное средство, в рамках международного непатентованного наименования или при отсутствии такого наименования - химического, группировочного наименования которого отсутствуют зарегистрированные аналогичные по лекарственной форме и дозировке лекарственные средства.

4. Установить предельное значение начальной (максимальной) цены в размере 1 тысячи рублей, если предметом одного контракта (одного лота) я вляется поставка наркотических лекарственных средств и (или) психотропных лекарственных средств и (или) радиофармацевтических лекарственных средств совместно с иным лекарственным средством (иными лекарственными средствами).

Статья 41.6. "Содержание документации об открытом аукционе в электронной форме" ФЗ от 21.07.2005 №94-ФЗ " О размещении заказов…"

2.1. В случае если предметом открытого аукциона в электронной форме является поставка лекарственных средств, в документации об открытом аукционе в электронной форме должно содержаться указание их международных непатентованных наименований или при отсутствии таких наименований химических, группировочных наименований лекарственных средств, за исключением случая, предусмотренного частью 2.2. настоящей статьи.

2.2. В случае, если предметом открытого аукциона в электронной форме является поставка лекарственных средств, входящих в перечень лекарственных средств, размещение заказа на поставку которых для нужд заказчиков осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, в документации об открытом аукционе в электронной форме допускается указание торговых наименований лекарственных средств. При этом слова "или эквивалент" не используется. Указанный перечень утверждается в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Закупки ЛС автономными учреждениями, унитарными предприятиями

· В праве не руководствоваться Законом №94-ФЗ при условии применения Федерального Закона от 18.07.2011 №223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц";

· При осуществлении закупок в соответствии с Законом №223-ФЗ в праве формировать лот любым образом (при соблюдении ограничений, установленных ФЗ "О защите конкуренции"), а так же указывать в документации о закупке конкретной ТН закупаемых ЛС без слов "или эквивалент".

Формирование ТЗ на закупку ЛС

В случае наличия для отдельных пациентов официально зарегистрированного (в истории болезни, медицинской карте, заключениях специалистов и др.) противопоказаний к приему отдельного товарного наименования лекарственного средства…, данное торговое наименование лекарственного средства для данных пациентов не может считаться взаимозаменяемым или одноименном с его аналогами.

Следовательно, для таких пациентов возможна закупка лекарственных средств, не имеющих противопоказаний к применению данными пациентами.

ФАС России так же обращает внимание, что в случае, если выявленные у отдельных пациентов побочные эффекты и противопоказания, не содержится в нормативной документации лекарственного средства, необходимо проведение соответствующего расследования и включения, отдельных данных о побочных эффектах и противопоказаний в нормативную документацию.

Обзор законодательных инициатив в области здравоохранения Проект Федерального Закона от 21 января 2013 года "О внесении изменения в Федеральный закон "об обращении лекарственных средств" и в статью 333.32.1. части 2 Налогового кодекса Российской Федерации"

· Биологические лекарственные средства - лекарственные средства, включая иммунобиологические лекарственные средства, лекарственные средства, полученные из крови и плазмы крови человека, лекарственные средства, произведенные путем биотехнологических процессов (технологии, методов), генотерапевтические и соматотерапевтические лекарственные средства, содержащие действующие вещества биологического происхождения;

· Биоаналоговое лекарственное средство (биоаналог) - биологическое лекарственное средство, схожее с оригинальным биологическим средством по технологии производства, фармацевтической субстанции (комбинации фармацевтических субстанций), лекарственной форме, показаниям к применению и поступившее в обращение с соблюдением прав интеллектуальной собственности на оригинальное лекарственное средство;

· Взаимозаменяемый лекарственный препарат - лекарственный препарат, не являющийся биологическим лекарственным препаратом, с доказанной терапевтической эквивалентностью в отношении оригинального лекарственного препарата или, в случае его отсутствия в обращении, в отношении препарата сравнения, применяемый по одним и тем же показаниям, имеющий одинаковый качественный и количественный состав действующих веществ, а так же лекарственную форму, дозировку и способ введения;

ФЗ от 05.04.2013 №44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуги обеспечения государственных и муниципальных нужд"

· Не распространяются на закупки бюджетными учреждениями за счет средств, полученных при осуществлении ими иной, приносящей доход деятельности от физических лиц, юридических лиц (за исключением средств, полученных на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС)

· Сохраняет правила, установленные законом №122-ФЗ "О монолотах" при превышении Н(М)Цк, установленная Правительством РФ;

· Устанавливают, что если предметом торгов выступают ЛС и участник снижает Н(М)Цк на 25 и более процентов, то такой участник обязан предоставить заказчику обоснование предложенной цены. В случае, если участник не предоставит обоснование, его заявка отклоняется;

· При наличии у пациента индивидуально непереносимости, а также решения врачебной комиссией ЛС могут закупаться у единого поставщика (до 200 тысяч рублей) и запросом предложений. При этом решение врачебной комиссии включается в реестр контрактов с обезличиванием персональных данных пациентов.

Обзор иных законодательных инициатив в области здравоохранения:

План реализации Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года, утвержденный Приказом Минздрава России от 13.02.2013 года №66

Основные законодательные инициативы:

· Установление рационального использования лекарственных средств путем внесения изменений в Закон №323-ФЗ (2014 г.);

· Установление возможности проведения вневедомственной экспертизы обоснованности назначений лекарственных средств путем внесения изменений в закон №323 - ФЗ (2014 г.);

· Введение системы электронных назначений лекарственных средств путем принятия Минздравом РФ соответствующего акта (2014 г.)

· Формирование справочника взаимозаменяемых лекарственных средств путем внесения изменений в закон №61-ФЗ (2014, 2015-2025 г.)

Вывод: Практическая реализация системы ДЛО невозможна без постоянного мониторинга ситуации и современных информационных технологий, способных не только сформировать и проанализировать соответствующие базы данных, но и объективно оценить правомерность, качество и эффективность лекарственной помощи, а также рациональность использования финансовых средств бюджета.



Глава 2. Анализ реализации Государственной политики в сфере социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом

2.1 Основные целевые программы Приморского края в области Здравоохранения

В 2012 году в Приморском крае реализовывались 43 краевые программы, профинансированы за счет всех источников 32 краевые программы в объеме 29 612,8 млн. рублей (107% от уровня 2010 года), из них за счет средств:

- федерального бюджета - 8057,1 млн. рублей,

- краевого бюджета - 18122,3 млн. рублей,

- местных бюджетов - 261,5 млн. рублей,

- внебюджетных источников - 3171,9 млн. рублей.

Экспертная оценка эффективности реализации краевых долгосрочных целевых программ за 2011 год проведена в соответствии с Порядком проведения оценки эффективности реализации краевых долгосрочных целевых программ, утвержденным постановлением Администрации Приморского края от 26 февраля 2008 г. №46-па.

При рассмотрении краевых долгосрочных целевых программ Приморского края, можно сделать следующий вывод:

1. Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в Приморском крае на 2009-2012 годы (утверждена Законом Приморского края от 12 ноября 2008 г. №336-КЗ) [27]

Цели Программы:

Снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях;

Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих социально значимыми заболеваниями.

Задачи Программы: совершенствование методов профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения социально значимых заболеваний и реабилитации больных;

повышение профессиональной квалификации медицинских работников в области предупреждения и борьбы с социально значимыми заболеваниями;

укрепление материально-технической базы краевых учреждений системы здравоохранения.

В 2012 году достигнуты следующие результаты:

Итоговые показатели программы выполнены. В рамках программы реализуется 9 подпрограмм, по итогам оценки - 8 признаны эффективными.

По подпрограмме "Сахарный диабет" доля осложнений при сахарном диабете снижена на 44%, увеличена продолжительность жизни больных сахарным диабетом на 3,6% у женщин, на 10,2% у мужчин.

2. Здоровое поколение Приморского края на 2008-2011 годы (утверждена Законом Приморского края от 6 мая 2008 г. №258-КЗ)

Цели Программы:

Сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей и подростков, а также привитие навыков здорового образа жизни.

Задачи Программы:

обеспечение безопасного материнства, создание условий для рождения здоровых детей;

внедрение высокотехнологичных методов диагностики и профилактики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у детей;

охрана здоровья, в том числе репродуктивного, детей и подростков;

пропаганда здорового образа жизни;

профилактика заболеваемости, инвалидности и смертности в детском и подростковом возрасте;

улучшение здоровья детей и подростков, проживающих в местностях Приморского края, приравненных к районам Крайнего Севера, обеспечение детей, проживающих в отдаленных поселениях, квалифицированной диагностической и лечебной помощью.

В 2012 году достигнуты следующие результаты:

В результате реализации мероприятий программы снижены показатели младенческой и материнской смертности на 8,6% и 68,1% соответственно, удельный вес детей 1 группы здоровья в общем количестве детей возрос на 4,3%, показатель первичного выхода на инвалидность детей в возрасте от 0 до 17 лет снижен на 30,8%.

3) Программа модернизации здравоохранения Приморского края на 2011-2012 годы (утверждена постановлением Администрации Приморского края от 31.03.2011 № 87-па)

Задачи Программы:

Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения.

Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

В 2012 году достигнуты следующие результаты:

Осуществлялись мероприятия по проведению капитального ремонта и оснащению медицинским оборудованием медицинских учреждений, переподготовка и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала. Фондооснащенность государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения возросла на 12,3 процента. Количество коек в межмуниципальных специализированных центрах, полностью укомплектованных в соответствии со стандартами оснащения, увеличено в 6 раз. Количество специализированных бригад скорой медицинской помощи, полностью укомплектованных в соответствии со стандартами оснащения, увеличено в 1,3 раза. Количество пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, увеличено в 1,3 раза. Число пациентов, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, увеличено в 1,2 раза. В 3 раза снизилось количество жалоб по поводу взимания денежных средств за оказание медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В 2,4 раза выросла удовлетворенность населения медицинской помощью.

Таблица №1 - Число больных Сахарным диабетом в Приморском крае

Год	2008	2009	2010	2011	2012
Всего с СД	16630	17542	18612	19525	20548
СД 1 тип	1385	1444	1521	1605	1691
СД 2 тип	15245	16098	17091	17920	18857

На начало 2013 года количество диабетиков в России выросло до восьми миллионов человек.

2.2 Основанные проблемы программ здравоохранения населения Приморского края

В программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия, к сожалению, фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение - для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Поэтому национальной идеей может стать только человек и его окружение-семья, дети, пожилые. Если будет комфортно человеку, то и государство будет сильным, но здесь обратная зависимость не прослеживается. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой (за рубежом такая направленность применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). На международном конгрессе пациентов (Барселона, 2006) даже была принята декларация о пациентцентрируемом здравоохранении. Несмотря на прилагаемые усилия и сегодня в здравоохранении РФ по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению поставленных целей по улучшению здоровья населения [16].

Главные из этих проблем:

- недостаточное развитие системы охраны здоровья, общий дефицит и диспропорции финансового и материально-технического обеспечения;

- недостаточные объемы предоставляемой населению отдельных видов медицинской помощи и низкий уровень ее доступности, диспропорции в структуре медицинских кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи и неэффективное управление.

В 2009-2011 гг. в отсутствие единой долгосрочной стратегии развития здравоохранения были приняты базовые федеральные законы, регулирующие деятельность отрасли, что не устранило противоречия и недостатки в законодательной базе. Удивительно также то, что эти законы и действующие программы (в т.ч. государственных гарантий) не базируются на научных данных о потребности населения в охране здоровья и медицинской помощи (такие исследования не заказывались Минздравом РФ в течение последних 25 лет) и даже в утвержденной правительством новой стратегии развития медицинской науки не предусмотрены основополагающие исследования состояния и динамики здоровья населения, его истинной заболеваемости, физического развития и верифицированной смертности, в т.ч. от множества причин.

Более того, из стратегии развития медицинской науки видно, что не наука определяет практику и идет впереди нее, а практическая программа развития здравоохранения выдвигает ориентиры для медицинской науки.

Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. Так, на программу модернизации (осовременивания) было выделено 629 млрд. руб., в том числе 460 млрд. на 2 года (2011-2012) из средств ОМС, а точнее - из ФОТ, т.е. за счет работодателей и работников, что не имело никакого отношения к страховому случаю. Эти деньги выделялись не на оказание медицинской помощи застрахованным, а в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. В результате люди по крохам собирают средства для лечения своих детей за рубежом. Через полтора года выяснилось, что на укрепление материально-технической базы израсходовано 49% из выделенных средств для этого, на внедрение медицинских стандартов- 64%, на информатизацию-14.5%, правда, к концу 2012 года программа модернизации реализована на 87% (О. Голодец). Конечно, неплохо, что на здравоохранение были выделены дополнительные немалые средства, за которые было закуплено 108 компьютерных томографов, 72 магнитно-резонансных томографов, 28 ангиографов, 795 единиц рентгенологического и радиологического оборудования и т.д. Однако, приобретение дорогостоящего оборудования проводилось без каких-либо научных обоснований и, скорее всего, для освоения выделенных средств. Теперь в Москве непонятно для чего томографов больше, чем в любой европейской стране. Между тем, во многих случаях эта техника не используется полностью или частично, т.к. для нее оказались неподготовленными помещения и, особенно, кадры. На последних примерах Пермского федерального центра сердечно - сосудистой хирургии и Кировского акушерского корпуса перинатального центра прослеживается скороспелость и неэффективность принятых решений об их возведении. Отсюда ясно, что и сама программа модернизации формировалась в спешке без обсуждения с медицинской общественностью, без определения потребностей населения в различных видах медицинской помощи и их технического обеспечения, сроки установлены нереальные, ситуация на один ход вперед не просчитывалась и не оценивалось, как модернизация отразится на здоровье населения [28].

А главное - программа модернизации не ориентирована на решение вопросов организации медицинской помощи, на пациентов и улучшение их здоровья, а только на укрепление материальной базы самих медицинских учреждений и на расширение платных медицинских услуг тем же самым работникам, из ФОТ которых были изъяты эти средства. В октябре 2012 г. Минздравом России была разработана "Государственная программа развития здравоохранения до 2020 г.", утвержденная затем Правительством РФ и на финансирование которой до 2020 г. планируется потратить 27 трлн. руб. Самый главный риск этой программы, что её финансирование, в том числе увеличение оплаты труда медицинских работников, расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь и другие статьи, предусмотрены за счет увеличения поступлений средств из бюджетов регионов.

Вместе с тем, большинство из бюджетов субъектов РФ дефицитны и не могут обеспечить даже существующие сегодня и заниженные расходы на программу государственных гарантий. И опять же, эта программа не основывается на научных данных о здоровье населения и его потребностях в медицинской помощи. Может быть, поэтому в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные результаты, а в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же. Все изложенное выше приводит к нарастающей неудовлетворенности граждан доступностью, качеством и платностью медицинской помощи, а также отношением к ним со стороны медперсонала. Здравоохранение теряет свой общественный характер, а медицина - присущую ей гуманистическую направленность. Именно в последние годы в связи с нарастающей коммерциализацией здравоохранения резко понизился уровень медицинского гуманизма, медицинской этики, качества медицинской помощи, что также относится к проблемам врачебных кадров и напрямую связано с образованием. Квалификация врачей нуждается в значительном улучшении, а сами врачи, которые восстанавливают основной ресурс общества - здоровье, переведены как бы в обслуживающий персонал (оказывающий медицинские услуги) с низкой зарплатой и невысоким рейтингом своей профессии. В результате, врачи Дальнего Востока, Урала, Алтая, Брянска, Москвы и в других местах стали бастовать из-за имеющихся сложностей в профессиональном росте, вследствие недостаточного внимания к их труду со стороны властей, из-за задержек и так низкой оплаты труда, из-за падения гуманизма и нравственности в медицине и необходимости поборов с пациентов вследствие недоплаты их труда, из-за высокой профессиональной нагрузки и чрезмерной зависимости от чиновников. На врачебную или медсестринскую ставку прожить невозможно, поэтому медицинские работники вынуждены заниматься подработкой, что может негативно влиять на качество их труда. Информация с мест напоминает о прошлых вестях с полей во время "битвы" за урожай. Сплошь и рядом идет информация о закрытии медицинских учреждений и отделений, сопровождаемом протестами пациентов и медработников. В целях "оптимизации" в Липецке власти решили закрыть 200-коечную больницу скорой помощи и на ее месте организовать платный хоспис; в С-Петербурге медики и жители не бесполезно протестовали против закрытия 442 окружного госпиталя и против ликвидации ГКБ №31, в которой вначале хотели закрыть отделение детской онкологии и гематологии, как будто таких больных больше нет; в Москве протестуют против закрытия 60-й больницы и передачи ее в гастроэнтерологический центр, в Челябинской области ликвидируют кардиохирургическое отделение; в Ярославле - многопрофильную городскую больницу №3 превратили в малопрофильную с намерением ее закрыть, против чего протестуют жители (свыше 9000 подписей), а врачи объявили голодовку, что заставило правительство региона отказаться от своего решения; Пермский Минздрав 2 года экономил на стимулирующих надбавках для медиков села; в Свердловской области решили в больницах сократить неэффективно используемые площади, поскольку больницы должны теперь сами оплачивать коммунальные услуги и ремонты; правительство Архангельской области сократило доплаты работающим врачам; Вологодские власти для снижения выплат врачам сельскую больницу перевели в городскую; в Подмосковье стало меньше социальных аптек; только после вмешательства прокуратуры получили зарплату Забайкальские врачи, а Приморские медики не получают зарплату 4 месяца; по данным прокуратуры в Санкт-Петербургском НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова пациентов вынуждают платить за бесплатные медицинские услуги, а в городской поликлинике №74 и ГБ №36 прокуратура обвинила в дефиците врачей руководителей этих учреждений; в 2012 г. отменена бесплатная ординатура по терапии и педиатрии, а к 01.01. 2017 г. будет полностью ликвидирована интернатура по ОВП, педиатрии, терапии, общей стоматологии и т.д. и т.п. [27].

В Москве в конце 2012 г.- начале 2013г состоялись 3 митинга врачей, протестующих против платной для пациентов медицинской помощи, против осуществляемой так называемой "реформы" здравоохранения, против давления чиновников, против кадровой деградации в здравоохранении и массовой ликвидации медицинских учреждений. Все изложенное свидетельствует о полном произволе в здравоохранении, чего в условиях государственно-бюджетной системы быть не может. Забастовочным движением врачей охвачены многие страны, но там выдвигаются несколько иные требования.

Например, в Португалии бастовали 90% врачей (их зарплата в государственном секторе-2500 евро, в частном - еще выше), протестовавших против уменьшения финансирования здравоохранения и снижения доступности медицинской помощи бедным слоям населения. В Испании врачи резко выступили против решения о передаче медицинских учреждений, созданных на общественные средства, в частные руки. Под давлением врачей Конституционный суд Испании отменил решение о предоставлении нелегалам медицинской помощи только на платной основе, мотивируя это не только заботой о здоровье нелегалов, но и тем, что отсутствие для них бесплатных профилактики и лечения может негативно сказаться на здоровье всего населения. Пока еще в нашем обществе и даже в медицинской управленческой среде не сложилось понимание того, что основу здравоохранения составляет система "пациент-врач", а все остальное (медицинские учреждения, органы управления, страховые структуры, фонды и т.д.) - это надстройка, задача которой состоит в обеспечении работы базиса. Именно поэтому надстройка должна не лицензироваться, а аккредитоваться, т.е. доказывать, что обладает всеми необходимыми условиями и возможностями для обеспечения нормальной работы базиса. Такой подход принят в развитых странах.

Врачебные специальности по шкале престижности и, соответственно, оплате занимают среди всех специальностей первые 10 мест в США, оставляя позади себя юристов, авиадиспетчеров, банкиров и др., и в испаноговорящих странах и в Японии - второе место, третье место в Скандинавских странах и т.п. Анализ оплаты труда врачей (земских, городских, уездных, военных, железнодорожных и др.) в царской России в 1903 г. показывает, что в сопоставимых ценах сейчас это минимально должно составлять 2500 долл. в месяц. Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общественного сознания, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов и политики.

Вывод: таким образом, можно отметить, что в настоящее время отсутствие единой федеральной стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере деятельности.



Глава 3. Предложения по совершенствованию государственного управления программами здравоохранения в Приморском крае

3.1 Организация кадрового обеспечения диабетологической службы и стандартизация даибетологической помощи

На основании проведенного исследования, необходимо разработать рекомендации направленные на совершенствование государственного управления программами здоровья для больных сахарным диабетом Приморского края.

Эта задача требует решения на трех уровнях оказания медицинской помощи: уровне первичного звена (участковый терапевт, врач общей практики, семейный врач), уровне специализированной эндокринологической помощи в городских и областных медицинских учреждениях и, наконец, на уровне высокотехнологичной медицинской помощи.

* Врачи первичного звена неизбежно встречаются с пациентами, входящими в группу риска развития сахарного диабета (это больные с ожирением, артериальной гипертонией, дислипидемией).

Именно эти врачи должны первыми "забить тревогу" и провести самое важное исследование для выявления возможного заболевания - определение сахара крови натощак! В норме этот показатель не должен превышать 5,5 ммоль/л в капиллярной крови или 6,1 ммоль/л в плазме венозной крови. При подозрении на наличие сахарного диабета терапевт должен срочно направить пациента к специалисту-эндокринологу. Если пациент имеет несколько факторов риска развития диабета (окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин, уровень артериального давления более 140/80 мм рт.ст., уровень холестерина крови более 5,2 ммоль/л и триглиглицеридов крови более 1,7 ммоль/л, наследственную отягощенность по сахарному диабету и др.), то терапевту также необходимо направить больного к эндокринологу [16].

Изменение образа жизни и начало лечения на этой стадии может вовсе предупредить развитие диабета и человек останется здоров.

К сожалению, врачи первичного звена не всегда имеют настороженность в отношении сахарного диабета и "пропускают" начало заболевания, что приводит к позднему обращению больных к специалистам и

развитию необратимых сосудистых осложнений.

Поэтому так важно продолжить начатую в рамках Национального проекта "Здоровье" диспансеризацию трудоспособного населения и сделать обязательным исследование сахара крови у лиц старше 40 лет, широко информировать население с помощью любых средств массовой информации (включая специальный проект на телевидении) о факторах риска сахарного диабета и его первых клинических проявлениях и, самое главное, повысить качество обучения врачей общей практики основам раннего выявления сахарного диабета. Все это позволит решить проблему ранней диагностики и профилактики сахарного диабета.

* Эндокринологическая специализированная помощь в городских и областных медицинских учреждениях несомненно требует усиления. На сегодняшний день в стране насчитывается около 5000 эндокринологов, однако этого не достаточно, учитывая лавинообразный рост численности больных сахарным диабетом. Согласно указаниям органов здравоохранения 1 ставка эндокринолога выделяется на 50000 населения. При сохранении такого положения лечебная нагрузка на эндокринологов в крупных городах непомерно высока (до полутора тысяч больных на диспансерном учете у 1 эндокринолога, что сокращает отведенное время для приема одного пациента до 10 мин). В малонаселенных регионах России с низкой плотностью населения вышеуказанная норма вообще не позволяет вводить ставку эндокринолога, что приводит к недоступности эндокринологической (диабетологической) помощи для населения. На IV Всероссийском Диабетологическом конгрессе, проведенном в мае 2011 г. в Москве, было принято решение обратиться к законодательной власти с предложением изменить норматив лечебной на- грузки на эндокринолога до 25000 населения на 1 штатную единицу. Такое решение позволит обеспечить больных сахарным диабетом в различных регионах России более полной, качественной и доступной помощью.

* Высокотехнологичная диабетологическая помощь в учреждениях федерального уровня требует дальнейшего развития с учетом новейших достижений в области инструментальной диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета и его сосудистых осложнений. Необходимо внедрение современных технологий диагностики и лечения диабетической ретинопатии, нефропатии, диабетической стопы, сердечно-сосудистой патологии не только на базе федеральных центров, но и региональных и муниципальных клиник. Подобная преемственность лечебной помощи от первичного звена до высокотехнологичной медицинской помощи, бесспорно, поможет поднять на качественно новый уровень оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России.

Все три уровня оказания медицинской помощи больных сахарным диабетом должны базироваться на четких стандартах, регламентирующих объем лечебно-диагностической помощи больным сахарным диабетом, в этом случае помощь будет оказана качественно и оперативно.

Задача врача общей практики (первичного звена) -- вовремя выявить сахарный диабет и своевременно направить к специалисту.

Задача эндокринолога-диабетолога не только подбор адекватной сахароснижающей терапии, но и профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета. Все сосудистые осложнения диабета предсказуемы и предотвратимы при своевременном начале лечения. Именно эндокринолог обязан не пропустить самый ранний и обратимый

маркер нефропатии при диабете -- микроальбуминурию, поскольку начало лечения на этой стадии позволяет полностью предупредить развитие почечной недостаточности. Стоимость 1 исследования микроальбуминурии составляет 60 рублей, стоимость лечения на этой стадии одного больного не превышает 2,5 тысяч рублей в год. При своевременном начале лечения почечная недостаточность не развивается, следовательно, применение дорогостоящего гемодиализа не потребуется.

Если же ранняя стадия поражения почек не диагностирована и профилактическое лечение не проведено, то неизбежно у пациента развивается терминальная почечная недостаточность, требующая постоянного лечения гемодиализом, стоимость которого составляет 750 тысяч рублей в год на одного пациента. Таким образом, ранняя диагностика и профилактическое лечение нефропатии позволяет сохранить качество жизни больного и сэкономить государственные средства.