Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Организация комплексной реабилитации больных сахарным диабетом на поликлиническом этапе, на примере «Муниципальное учреждение здравоохранения городская больница № 1, поликлиника №1»

Содержание

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Медицинская реабилитация больных СД

1.2 Медикаментозная коррекция СД

1.3 Инсулинотерапия

1.4 Физическая реабилитация больных СД

1.5 Психологическая реабилитация

1.6 Социальная реабилитация больных СД

1.7 Профессиональная реабилитация больных СД

1.8 Организация школы для больных СД в поликлинических условиях

Глава 2. Материалы и методики исследования

Глава 3. Результаты собственного исследования

3.1 Программа обучения в школе для больных СД

Заключение

Библиографический список

Введение

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах, где им больны 4 - 5% всего населения, и является острейшей медико - социальной проблемой [Аметов А.С., Демидов Т.Ю. 2001].

В настоящее время сахарный диабет - одна из наиболее важных проблем современной мировой медицины, которая требует немедленного разрешения с применением новых организационных форм профилактики, высокотехнологических методов лечения и реабилитации.

Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний. Это одна из серьезнейших проблем, масштабы которой продолжают увеличиваться и, которая касается всех возрастов и всех стран [ Балаболкин М. И., 2000].

Профилактика, лечение и реабилитация сахарного диабета в большинстве стран мира поставлено на уровень государственных задач.

В Российской Федерации зарегистрировано около 2 мил. человек, больных сахарным диабетом, в том числе 260 тыс. инсулинзависимых (ИЗСД). Однако, по результатам эпидемиологических исследований количество больных достигает 8 млн. человек. Приблизительно у половины всех больных, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) или диабетом 2- типа, заболевание не распознается вовремя и, соответственно, нет своевременного лечения. Исходя из эпидемической обстановке по сахарному диабету типа 2, которое несмотря на исследования остается хроническим заболеванием, в мире, Российской Федерации, это заболевание носит большую социальную значимость, которая состоит в том, что диабет приводит к ранней инвалидности, летальности в связи с сосудистыми осложнениями сахарного диабета. Среди больных сахарным диабетом смертность от болезней сердца и инсульта наблюдается в 2-3 раза, слепота в 10 раз, нефропатия в 12-15 раз, гангрена нижних конечностей в 20 раз чаще, чем среди населения в целом [Дедов И.И. и др., 1998].

Для решения комплекса вопросов, обеспечивающих высокое качество жизни миллионам граждан России, больных сахарным диабетом была создана Федеральная Программа "Сахарный диабет", утвержденная Правительством Российской Федерации 7 октября 1996 года № 1171, в которой предусмотрено проведение организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности сахарного диабета, уменьшение инвалидизации и летальности от этого заболевания. Основные цели Программы - радикальное увеличение продолжительности и улучшение качества жизни путем обеспечения специализированной медицинской помощи лиц, больных сахарным диабетом, проведение профилактики сахарного диабета и его поздних осложнений. Одним из основных пунктов реализации Программы является организация диабетологической службы в нашей стране, где наряду с созданием Федерального диабетологического центра, региональных диадетологических центров, государственного регистра лиц, больных сахарным диабетом включен раздел подготовки высококвалифицированных кадров и организации "школ" для больных сахарным диабетом.

Важным звеном в реализации этой программы является организация комплексной реабилитации больных сахарным диабетом. Очень важно помочь больным восстановить утраченные функции жизненно важных органов и систем, научить приспособиться к новым условиям жизни, в обществе и семье. Для повышения качества жизни больных сахарным диабетом должны быть максимально использованы все виды реабилитации: медицинская, физическая, социально-экономическая, психологическая, профессиональная. Широкомасштабной проблемой сахарного диабета по концепции ВОЗ следует заниматься вплотную всем странам мира и быть готовыми к мировому сотрудничеству, делиться опытом в достижении результатов по решению вопросов связанных с сахарным диабетом.

Последнее время по данным различных авторов, большое значение с целью улучшения лечебного эффекта уделяется комплексной реабилитации больных СД, т.е. помимо медикаментозной коррекции уделяется внимание физической, психологической, социально - экономической, профессиональной реабилитации, что и вызвало интерес к определению темы данного научного исследования дипломной работы.

Цель: Изучить основные аспекты комплексной реабилитации больных сахарным диабетом на основе собранного материала по данным МУЗ ГБ №1, поликлиники №1.

Задачи:

1. Изучить социально-гигиеническую характеристику больных сахарным диабетом;

2. Проанализировать реабилитационные мероприятия, проводимые больным сахарным диабетом (СД) на поликлиническом этапе.

3. Показать роль медсестры в реабилитационном процессе и в работе школы для больных сахарным диабетом;

4. На основании изученных литературных данных, опыта работы "школы" по сахарному диабету на базе МУЗ ГБ №1, поликлиники №1, собственного исследования сделать выводы и внести предложения по возможностям улучшения реабилитационной помощи больным сахарным диабетом на поликлиническом этапе.

Объектом исследования являются больные сахарным диабетом, состоящие на диспансерном учете у врача эндокринолога МУЗ ГБ №1, поликлиники № 1 в количестве 100 человек.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Общие вопросы реабилитации на современном этапе

Реабилитация (по ВОЗ) - это совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе и семье.

Реабилитация - это система государственных социально - экономических, психологических, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение, лечение заболеваний, а также возвращение больных и инвалидов в общество к общественно полезному труду и в семью.

Виды (аспекты) реабилитации:

1. Медицинская реабилитация - это комплекс лечебно - профилактических мероприятий направленных на восстановление здоровья пациента. Этот аспект проводиться всеми ЛПУ.

2. Физическая реабилитация - назначение различных физических факторов, средств лечебной физкультуры (ЛФК), массажа. Проводиться специалистами физиотерапии, ЛФК и массажа.

3. Психологическая реабилитация - проводиться с целью изучения элементов личности больного, его интересов и установок. Проводиться психологами, психотерапевтами.

4. Социально - экономическая (бытовая) реабилитация - это комплекс мероприятий направленных на развитие навыков у больного, пострадавшего, обеспечивая возможность самообслуживания. Данный вид реабилитации включает: взаимодействие больного и семьи, а также участие органов социального обеспечения.

5.Профессиональная (производственная) реабилитация - это подготовка пациента к конкретной трудовой деятельности с учетом его способностей и возможностей.

Цели и задачи реабилитации:

1. Эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам.

1.1 Адаптация на прежнем рабочем месте.

1.2. Реадаптация - работа на старом рабочем месте, но с изменением условий труда.

1.3.Работа с пониженной физической нагрузкой, в связи с приобретенной новой квалификацией близкой к прежней специальности.

1.4. Переквалификация (новая специальность).

1.2 восстановление личностных свойств человека, духовного и психологического статуса.

Задачи реабилитации:

Главная задача - восстановление функциональных возможностей различных систем организма, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

1.2 Медицинская реабилитация больных сахарным диабетом

Самая первая задача врача и медсестры состоит в расчете потребности в энергии и составе пищевого рациона. Назначение инсулина, расчет его дозы, распределение инсулина в течении суток невозможно без предварительного индивидуального расчета диеты (Старостина Е.Г. 1994).

Диета при СД 1 типа должна быть физиологической и индивидуализированной. Физиологическая диета означает, что по суточной энергетической ценности и соотношению пищевых ингредиентов она не должна отличаться от диеты здоровых сверстников больных с аналогичным ростом и уровнем физической активности. Расчет суточной калорийности рациона у взрослых зависит от степени физической активности. При низкой физической активности потребность в энергии составляет 20 ккал на 1 кг массы тела в сутки; у лиц со средней физической активностью -30 ккал/ кг/сут; при высокой физической активности этот показатель рассчитывается исходя из 40 ккал на 1 кг идеальной массы тела в сутки. Суточная калорийность распределяется следующим образом: на долю белков в суточном рационе приходиться 20% , жиров -25% (насыщеные жиры не более 10%), углеводов -55%

При СД особенно важно не допустить резкого подъема концентрации глюкозы в крови. Поэтому продукты должны содержать углеводы, поступающие в кровь медленными темпами. Такие углеводы содержаться в овощах, молоке, йогуртах, хлебе из цельного зерна, картофеле, вермишели и рисе. Продукты, которые содержат углеводы, быстро попадающие в кровь, - сахар, мед, белый хлеб, пирожные, торты, печенье - следует употреблять в небольших количествах или не употреблять вовсе. В последние годы диетологические рекомендации при СД значительно изменились. На сегодняшний день основополагающим является рациональное питание, учитывающее индивидуальные потребности организма.

При СД 1-го типа (инсулинозависимом) нормализация обмена веществ подразумевает инсулинотерапию, ориентированную на прием пищи, причем необходимо определить содержание углеводов и подбирать дозу инсулина. В то же время при СД 2-го типа (инсулинонезависимом) ведущую роль играет снижение веса, поскольку нарушение обмена веществ связано прежде всего с избыточным весом. Поэтому диета в этом случае должна быть направлена и на похудание. Значительно снизить калорийность пищевого рациона позволяют продукты с низким содержанием жиров и специальные способы приготовления пищи.

При СД в случае избыточного веса рекомендуется низкокалорийная диета с небольшим содержанием жиров.

Основным источником энергии в организме человека служат три группы веществ: углеводы, жиры и белки. Увеличение массы тела происходит прежде всего за счет жиров. В то же время избыток белков может вести к перегрузке работы почек.

Поэтому калорийность пищи, поступающей в организм. Должна обеспечиваться жирами не более чем на 30 %, белками - на 15 %, углеводами - не менее чем на 55%.

Калорийность питательных веществ неодинакова. Алкоголь также содержит калории.

Например: в 1г углеводов содержится 4 ккал, в 1г белка - 4 ккал, в 1г жира - 9 ккал, в 1г алкоголя - 7 ккал.

Для расчета оптимальной калорийности суточного рациона в зависимости от физической нагрузки пользуются следующим правилом:

легкая работа - 32 ккал на 1 кг веса;

умеренно тяжелая работа - 37 ккал на 1 кг веса;

тяжелая работа - 45 ккал на 1 кг веса.

При этом учитывается не истинный вес человека, а "идеальный вес", рассчитываемый по формуле Брока:

Рост (в см) минус 100 (у женщин - дополнительно вычитается 10 %)

Если при СД имеется избыточный вес и лечение инсулином не проводится, необходимо следить за калорийностью пищевого рациона и не превышать суточную норму (Т.А. Румянцева. Лечебное питание для диабетика. -СПб.: Литера, 1999. - с.384 - 402).

Данные о числе хлебных единиц (ХЕ) помогут больному СД при замене одного продукта другим. 10 -12 г углеводов соответствуют 1 ХЕ. 1 кусок хлеба весит в среднем 50г и содержит 24г углеводов (2 ХЕ) при калорийности 100ккал.

Для лиц пожилого возраста , с незначительным избыточным весом, содержание калорий не должно превышать 1700 калорий. Для других больных СД с особенно большим избыточным весом назначается диета на 1000 или 12000 калорий, в то время как молодые люди, занятые физическим трудом, могут получить диету на 3000 калорий.

Диетотерапия имеет большое значение при СД как 1 так и 2 типа, соблюдение правильного режима питания, умение рассчитать калорийность, подобрать нужный ассортимент продуктов поможет контролировать и поддерживать концентрацию глюкозы в крови на должном уровне. Благодаря этому можно предотвратить осложнения СД или замедлить их прогрессирование.

Медикаментозная коррекция сахарного диабета 2 типа.

Сахарный диабет (СД) типа 2 является причиной преждевременной смерти и ранней инвалидизации больных.

Кроме того, доказано, что при гипергликемии (т.е. при хронической декомпенсации СД) возрастает опасность возникновения макрососудистых катастроф: острого инфаркта миокарда (ОИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Так, при повышении уровня гликированного гемоглобина (НвА1с) более чем на 7% риск развития фатального ОИМ возрастает в 4,5 - 6 раз.

Таким образом, для предотвращения и/или замедления темпов прогрессирования поздних осложнений СД необходимо обеспечить стабильную компенсацию углеводного обмена ( Дедов И.И., 1995).

Залог успешной терапии СД типа 2 - воздействие на все известные звенья патогенеза заболевания.

В распоряжении медиков в настоящее время имеется достаточный арсенал средств. Так, для снижения инсулинорезистентности имеются метформин и тиозолидионы. Из немедикаментозных средств лучшей мерой борьбы с инсулинорезистентностью являются физические нагрузки, на фоне которых утилизация глюкозы мышцами осуществляется с минимальной потребностью в инсулине.

Для уменьшения относительного дефицита инсулина применяются препараты, усиливающие его секрецию, - производные сульфанилмочевины и постпрандиальные регуляторы глюкозы. При их неэффективности единственным средством, восполняющим дефицит собственного инсулина, является экзогенный инсулин. Для подавления повышенной продукции глюкозы печенью также служит метформин, а при его неэффективности или противопоказаниях - экзогенный инсулин.

Производнные сульфанилмочевины (ПСМ).

На протяжении почти 40 лет ПСМ были и остаются традиционно самыми используемыми лекарственными формами в лечении больных с СД типа 2.

Несмотря на гиперинсулинемию, как результат инсулинрезистентности, у больных СД типа 2 всегда имеется более или менее выраженный относительный дефицит инсулина, а также нарушение его секреции. Положительный эффект применения ПСМ обусловлен способностью стимулировать секрецию собственного эндогенного инсулина и тем самым нивелировать его дефицит. Речь в основном о ПСМ 2- ой генирации. Они обладают большим сродством к рецепторам b-клеток, чем ПСМ 1 генирации.

Препараты ПСМ 2 генирации дают более выраженный сахаропонижающий эффект при меньших дозах, практически исключены побочные реакции (гипогликемия).

Препараты ПСМ 2 -й генирации- глибенкламид, глипизид, глимепирид, гликлазид и гликвидон.

Глибенкламид (манинил 5, манинил 3,5, манинил 1,75) обеспечивает самый мощный сахаропонижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии. Клинически это тем не менее выявляется обычно в случае нарушения режима питания или при физических нагрузках. Сахароснижающий эффект при приеме глибенкламида 5 наступает относительно поздно, возможно, вследствие медленной абсорбции препарата низкой биодоступности. Применяют называемые микронизированные формы глибенкламида, характеризующиеся большей биодоступностью, лучшей фармакокинетикой, и фармакодинамикой, т.е препарат более эффективен при употреблении в ме ньшей разовой и суточной дозе (Майоров А.Ю.).

Глипизид прекрасно зарекомендовал себя в терапии больных СД 2 типа как в начале, так и при длительном течении заболевания, благодаря активному действию, сочетающемуся с низким риском развития гипогликемии. Абсолютная биодоступность глипизида состовляет 100% на 2-3 часу после приема. Препарат представлен двумя основными формами - глибенез, минидиаб(традиционный), и новой - глибенез ретард, обеспечивающей медленное высвобождение препарата в течение суток. Применяют препарат 1 раз в сутки. Препарат высокоэффективен для пациентов старше 65 лет, риск развития гипогликемий у которых при физической нагрузке и пропуске приема пищи, как правило, выше.

Глимепирид (амарил) - сахароснижающая активность препарата сравнима с таковой у глибенкламида, но он быстрее и эффективнее вызывает высвобождение инсулина при повышенной концентрации глюкозы в крови. У него более быстрое начало действия и низкий риск гипогликемий не только на фоне физической нагрузки, но и при пропуске приема пищи.

Гликлазид (диабетон) - препарат дающий мягкий сахароснижающий эффект, благодаря которому он может безопасно применяться на начальных стадиях заболевания, а также у лиц пожилого возраста. Недавно выпущена новая форма гликлазида - диабетон МВ. Гранулы, содержащие активное вещество гликлазида, находятся в гидрофильном матриксе, который обеспечивает модифицированное высвобождение в течении суток при однократном приеме.

Постпрандиальные регуляторы глюкозы (ПРГ).

В последние годы при лечении впервые выявленного СД типа 2 с успехом используются ПРГ, в частности репаглинид (новонорм) и натеглинид (старликс). Их основное отличие - эффект наступает немедленно после приема препарата внутрь. Это имитирует первую фазу секреции инсулина, столь необходимую для оптимальной утилизации принятых с пищей углеводов. Кроме того, действие ПРГ непродолжительно, что практически исключает риск развития гипогликемии. Следует отметить, что на поздних стадиях заболевания, когда имеется выраженное нарушение секреции инсулина, особенно у лиц, длительно пребывавших в состоянии декомпенсации, ПРГ менее эффективны, чем препараты сульфанилмочевины.

Все препараты даной группы стимулируют секрецию инсулина в ответ на прием пищи, следовательно, их максимальный терапевтический эффект проявляется снижением постпрандиальной гипергликемиию Иными словами, они уменьшают относительный дефицит инсулина, т.е. воздействуют лишь на одно звено патогенеза СД типа 2. На повышенную продукцию глюкозы печенью и инсулинорезистентность клинически значимого действия не оказывают, что диктует необходимость комбинировать их с бигуанидами.

Бигуаниды. Представляет данную группу единственный препарат - метформин (сиофор 500, 850, глюкофаж 500, 850, 1000). Механизм сахароснижающего действия связан с подавлениемпродукции глюкозы печенью в среднем на 30% и снижением инсулинорезистентности. Применение метформина способствует снижению гликемии натощак в связи с повышением под его воздействием чувствительности печеночных клеток к инсулину, угнетением в печени процессов глюконеогенеза и гликогенолиза, а также увеличением синтеза гликогена. Метоформин способен подавлять прдукцию глюкозы печенью ночью. Его назначают перед сном (в22 - 23 ч) в возрастающей дозе (500 - 850 - 1000 - 1500 - 1700 мг) до обеспечения нормогликемии натощак.

На первом этапе лечения нужно обеспечить нормогликемию натощак. На втором этапе лечения - нормализуют гликемию после приема пищи (после завтрака, обеда и ужина).

Все усилия медицинского персонала и обученных пациентов должны быть направлены на достижение компенсации углеводного обмена или стабильной нормогликемии с первых дней болезни.

Инсулинотерапия

(Т.Е. Чазова, 2004.).

Наблюдается увеличение больных СД типа 1. Этот тип СД развивается в молодом возрасте, приводит к ранней инвалидизации и преждевременной гибели молодых людей. В понимании особенностей развития и лечения СД достигнут колоссальный прогресс, однако сохраняется ряд проблем в его лечении, которые продолжают вызывать дискуссии.

Основой в лечении СД является инсулинотерапия.

Цели инсулинотерапии состоят не только в том, чтобы устранить любые симптомы нарушения углеводного обмена (жажда, полиурия, снижение массы тела, ацетон в моче, гипер - или гипогликемия), но и в обеспечении возможности полноценной жизни молодых людей, заболевших СД. При хронической декомпенсации СД пациенты лишаются возможности вести активный образ жизни - учиться, работать, полноценно общаться со сверстниками. В детском и подростковом возрасте хронническая декомпенсация СД приводит к отставанию в физическом и половом развитии. При декомпенсации СД формируется выраженный дефицит гликогена в печени и развивается жировой гепатоз, что создает условия для легкого развития гипогликемий (в том числе спонтанных) и кетоацидоза.

Учитывая, что у больного СД собственный инсулин не секретируется, необходимо назначить препараты инсулина с заместительной целью.

Препараты инсулина выпускаются в двух основных формах - флаконах и катриджах. Инсулин из флаконов вводят одноразовым инсулиновым шприцем, на котором обязательно помечена та концентрация инсулина, для которой предназначен данный шприц.

Катриджи - стеклянные емкости по 1,5 и 3 мл, специально предназначенные для введения инсулина с помощью "шприцев - ручек". Концентрация инсулина в катриджах - только 100 ЕД в 1 мл. "Шприцы- ручки" облегчают пациенту введение инсулина, позволяют всегда иметь с собой удобный для введения инсулин. Пациенту с нарушением зрения легче выполнить иньекцию инсулина с помощью "шприц - ручки".

Препараты инсулина по длительности действия можно подразделить так: инсулины короткого действия, пролангированные, комбинированные. Имитируют эндогенную быструю секрецию инсулина в ответ на прием пищи только инсулины короткого действия. Лишь эти инсулиновые препараты могут обеспечить утилизацию принятых с пищей углеводов. Пролангированные инсулины имитируют базальную секрецию инсулина и обеспечивают поддержание стабильной гликемии ночью и в периоды между приемами пищи. Комбинированные препараты состоят из комбинации инсулина короткого и пролангированного действия и соответственно частично обладают их свойствами. Действие каждой части соответствующего инсулина в комбинации не идентично таковому в отдельности. В лечении больных СД типа 1 они практически не используются.

С 1996 г. в клинической практике используется аналог инсулина лизпро, отличающийся по химической структуре от естественного инсулина. Второй препарат с ультракороткой активностью - инсулин аспарт. Длительность действия препаратов ультракороткого действия или аналогов инсулина обусловлена ускорением их всасывания из места инъекции.

Назначение даже самых современных препаратов - аналогов инсулина, к сожалению, не решает проблему достижения компенсации СД. Самоконтроль содержания сахара в крови и изменение в зависимости от этого дозы вводимого инсулина остаются важнейшей составной частью лечения пациентов с СД типа 1. Создание мотивации больного к проведению самоконтроля - важнейшая задача лечащего врача.

Для профилактики сосудистых осложнений у больных СД используются ангиопротекторы (Пентоксифилин, Трентал, Курантил). Используют Берлитион, который обладает антиоксидантным свойством и диагрегатным.

При сопутствующей гипертонической болезни назначаются венозные вазодилятаторы, нитраты, такие как нитроглицерин, нитросорбит, кардикет.

1.3 Физическая реабилитация больных СД

Имеющиеся терапевтические возможности не устраняют трудности в лечении больных СД, нередко приводят к полипрагмазии, а в ряде случаев сопровождаются побочными действиями и аллергическими реакциями. В связи с этим все более важное место в комплексном лечении больных СД занимают методы физио- и бальнеотерапии, научно -обоснованное и своевременное применение которых способствует повышению эффективности лечения, поддержанию стойкой компенсации заболевания, профилактике развития его осложнений (Карташова М.Ю. 1993.)

В нашей стране физио и бальнеотерапия больных СД широко и успешно применяется в санаторно- курортных учреждениях, однако большинство терапевтов и эндокринологов в поликлиниках и стационарах не используют физиотерапевтические методы лечения и реабилитации больных СД в полном объеме, а применяют их лишь как дополнительное средство для лечения сопутствующих заболеваний: остеохондроза, артрозов и др. (Холодова Е.А., Гончарова Л.С., 1998).

С экономической точки зрения возможности более широкого применения этих методов определяются наличием развитой сети физиотерапевтических отделений в большинстве поликлиник и стационаров, что определяет доступность и невысокую стоимость лечения. В аспекте эффективности лечения физиотерапия воздействует на различные звенья патогенеза заболевания, оказывая регулирующее влияние на обменные процессы, состояние вегетативной нервной системы, сосудистый тонус, тренирующее действие на сердечно-сосудистую систему. Важным преимуществом физиотерапии является длительность последействия, сохранение достигнутых результатов лечения в течение 6-12 месяцев в зависимости от применения фактора и исходного состояния пациента (Гайдаш Г.Я., Плаксин А.И., Косолапова Т.В. , 1987).

При лечении больных СД преформированными физическими факторами воздействие осуществляется как на область проекции поджелудочной железы с целью непосредственного влияния на процессы биосинтеза и секреции инсулина, так и на рефлексогенные зоны и область конечностей для укрепления переферической утилизации глюкозы, процессов кровообращения и микроциркуляции, состояния нервной системы. Существует методика воздействия электромагнитным полем (ЭМП) дециметрового диапозона на область проекции поджелудочной железы больным с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами СД типа 2 СД типа 1: наряду с клиническим улучшением отмечено снижение гликемии, глюкозурии, повышение базального уровня С- пептида и снижение базального уровня глюкагона, улучшение липидного обмена, кровообращения в стопах (Чернов В.Н., Микаэля Д. А., 1998.)

Изучено воздействие также ЭМВ СВЧ частотой 460 МГц, что соответствует дециметровому диапазону волн (ДМВ) на область голеней и сочетанное воздействие ДМВ на область проекции поджелудочной железы и голеней у больных СД. По полученным данным, действие ЭМП на область голеней оказывало более выраженное влияние на процессы гемоциркуляции нижних конечностей по сравнению с воздействием на область поджелудочной железы вследствие спазмолитического и вазодилатирующего эффекта излучения. При сочетанном воздействии ДМВ отмечена большая выраженность лечебного эффекта в результате суммации указанных механизмов действия (в результате влияния как на эндокринную функцию, так и на периферическое кровообращение) ( Орловская Т.Е. 1985.).

Поиск новых средств немедикаментозной стимуляции поджелудочной железы способствует появлению оригинальных методик, сочетающих элементы нетрадиционной медицины. Такие как иглорефлексотерапия, и воздействие физическими факторами. После лечения отмечена положительная динамика клинических симптомов у большинства больных.

Применение синусоидального модулированного тока (СМТ) на область нижних конечностей, по данным ряда. У больных с диабетическими ангиопатиями оказывает анальгезирующее действие, улучшает кровообращение и микроциркуляцию, трофику тканей, углеводный обмен, функциональное состояние периферической и центральной нервной системы (Григорьева В.Д., Лукашова И.В., 1982).

Также применяется электростимуляция мышц голени как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с медикаментозной терапией у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей, способствует нормализации сосудистого тонуса, процессов микроциркуляции, повышению кровотока голеней и стоп, улучшению доставки и утилизации кислорода (Зубкова С.Т. 1991).

Было обосновано применение лазеропунктуры при диабетических дистальных полинейропатиях (Крашеница Г.М., Ботвинева Л.А., и др. 1991.). Уменьшалась выраженность болевого синдрома, повышалась чувствительность и скорость проведения нервного импульса, достигнута положительная динамика реографических и иммунологических показателей, отмечено замедление прогресирования диабетической нейропатии в течении 3 лет после курса лечения. Так, у больных контрольной группы, не получавших физиопроцедур, положительный эффект отмечался у половины из них, следовательно, данный метод следует применять в комплексе с медикаментозной терапией (Мовчан С.Л., 2000).

Воздействие переменным магнитным полем от аппарата Полюс-1 с помощью индукторов- соленоидов на стопы и голени способствует восстановлению чувствительности, рефлексов, оказывает гипогликемизирующее и гипотензивное действие. Нормализует уровень холестерина. (Карташова М.Ю. 1993.)

Применение постоянного магнитного поля при трофических язвах на фоне диабетической ангиопатии показало улучшение микроциркуляции и общего состояния больных. (Бойко Е.В., Данилишина В.С. М., 1989)

Применение минеральных вод в виде общих и местных ванн - распространенный метод комплексного лечения бльных СД. Бальнеотерапия является эффективным средством повышения защитноприспособительных механизмов, тренировки адаптационных систем, восстановления нарушенных функций организма путем воздействия на обменные процессы, вегитативную нервную систему, эндокринную, высшие регуляторные центры нервной системы (Ефимова А.С. 1992.).

Больным СД рекомендуется санаторно - курортное лечение преимущественно в местных санаториях и курортах (Учум, Шира, Красноярское Загорье, Белокуриха). Рекомендуется прием внутрь миниральных вод, преимущественно гидрокарбонатных, таких как "Кожановская", "Нарзан" и др.

Прием воды рекомендуется индифирентной температуры (34 - 36гр. С).

Положительные эффекты отмечены в комплексной терапии с применением грязевых апплекаций на нижние конечности или гипербарическую оксигенацию (Боранукова З.П. 1993.).

Заслуживают внимания данные об эффективности нафталанотерапии у больных с диабетическими микроангиопатиями нижних конечностей (Мусаев А.В., 1998). Использование обессмоленного нафталина по типу "чулок" способствовало положительной клинической динамике в виде уменьшения болевого синдрома, зябкости стоп, мышечной усталости нижних конечностей; по данным тепловизорного исследования установлены снижение температурного градиента между голенью и стопой, нормализация излучения стоп, повышение скорости восстановления температуры нижних конечностей после холодовой пробы, что свидетельствует о восстановлении интенсивности кровотока и обменных процессов. Авторы отмечают целесообразность нафталинотерапии у больных с функциональными стадиями ангиопатии.

Имеются сообщения об эфективности применения озокеритовых аппликаций на нижние конечности у больных с диабетическими ангиопатиями (Ефимов А. С. 1992.).

1.4 Психологическая реабилитация больных СД

Эмоциональные реакции больного СД тесно сплетаются с целым рядом других факторов, таких как: возраст во время диагностирования диабета, основные черты характера, представление о себе, мнение о лечебном процессе, а также социальная и экономическая среда (Балаболкин М.И. 1995).

Возможна реакция - отрицание: "Я понимаю, что Вы говорите, но никто из моей семьи не болел диабетом, и я чувствую себя великолепно. Может, лаборатория ошиблась?"

Возможна реакция - безразличие: "Я понимаю то, что Вы говорите, но что из этого? У моего отца диабет, и он чувствует себя хорошо. А я чувствую себя прекрасно!"

Возможна реакция - бесполезность: "Уверяю Вас, что справиться с болезнью невозможно. У меня есть родственник с диабетом, который пытается лечиться и делал все, что ему предписывал врач, но у него не прекращались сердечные приступы".

Возможна оценка - крушение надежд: "Я считаю, что я болен, но то, что Вы мне советуете сделать, погубит меня. Нет ли какого-нибудь другого способа лечения?" (Йоргенс В.В. и др. 1990.)

Очень важно, чтобы больной поверил врачу. Врач психотерапевт должен помочь больному наладить контакт с врачом - эндокринологом. Больной должен чувствовать, что ему сопереживают. Необходимо подбадривать больного на выполнение поставленных лечебных целей, что приводит к увеличению взаимопонимания между ними (Таннехаус Н. 1998).

1.5 Социальная реабилитация больных СД

сахарный диабет медицинский психологический

Социальной реабилитации больных СД уделяется большое значение на современном этапе.

Учитывая, что у многих больных СД в виду различных осложнений (нарушение зрения, почечная недостаточность, трофические язвы нижних конечностей и др.), наблюдаются резкие ограничения в психической двигательной активности (не возможность передвигаться, осуществлять бытовую работу по дому, самообслуживание и т.п.). Многие больные в виду многих причин бывают одинокие и данный вопрос приобретает еще более актуальную значимость.

Социальную реабилитацию осуществляют органы социальной защиты, а именно так называемые социальные работники.

Медико - социальная реабилитация рассматривается как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого - педагогического и социально - правового характера, направленная на восстановление, сохранение и укрепление здоровья (Е.В. Черносвитов. 2004).

Модели социального обслуживания:

центры социального обслуживания и реабилитации;

социальное обслуживание на дому;

отделения дневного пребывания;

срочная социальная помощь;

адресная социальная защита.

1.6 Профессиональная реабилитация больных СД

Профессиональной реабилитацией больных сахарным диабетом занимается МСЭК - медико -социальная экспертиза по направлению КЭК (Клинико -экспертная комиссия) ЛПУ.

Данная экспертиза устанавливает группу инвалидности, параметры трудоспособности, условия труда в которых может работать конкретный больной или инвалид.

МСЭК изменяет, отменяет трудовые рекомендации, понижает или повышает группу инвалидности.

1.7 Организация школы для больных СД в поликлинических условиях

Медицинская практика показывает, что 80% всех заболеваний являются хроническими. Хотя в результате клинических исследований большинство терапевтических мер было признано в высшей степени целесообразными, их качество часто далеко от удовлетворительного. Многие пациенты не следуют полученным рекомендациям, правильно проводят назначенное лечение менее 50 %. Было выявлено, что пациенты неправильно информированы о своем состоянии, лишь единицам была оказана помощь в управлении заболеванием или принятии на себя ответственности за результаты лечения (Анциферов М.Б., Старостина Е.Г. и др. 1994).

Хотя большинство медиков достаточно компетентны в постановке диагноза, только некоторые считают нужным объяснять пациентам как управлять своим заболеванием. Этому может быть несколько причин, в частности недостаточное количество времени, отведенного на прием, или недостаточная осведомленность врачей о необходимости поступать подобным образом. Одной из причин возникновения данной ситуации является то, что, изначально, базовое образование большинства медработников и особенно врачей принципиально нацелено на постановку диагноза и выбор терапевтической тактики (Анциферов М.Б., Суркова Е.В., и др. 1994).

Ведение больных СД далеко не так удовлетворительно, как могло бы быть. Качество оказываемой помощи, наряду с медикаментами и другими лечебными мероприятиями, по- прежнему во многом зависит от наличия у больного навыков самостоятельного ежедневного управления своим заболеванием.

Цель обучения больного в создаваемых "школах" не восполнение недостатка знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом (Дедов И.И., Майоров А.Ю., и др. 1999)

"Школы" для больных СД должны научить своих пациентов жить с этим заболеванием, управлять им, информировать о возможных осложнениях СД.

В "школе" не только пациент страдающий СД, но и его семья должны пройти курс обучения, которое позволит приобретенные знания, навыки применять для управления своим заболеванием (Галстян Г.Р. 1993.).

Одним из направлений Федеральной целевой Программы "Сахарный диабет", является развитие "школ" для обучения больных сахарным диабетом.

В настоящее время разработаны и внедрены в практику различные структурированные программы обучения:

для больных сахарным диабетом 1 типа;

для больных сахарным диабетом 2 типа;

для детей, больных сахарным диабетом, и их родителей;

для больных сахарным диабетом 2 типа на инсулино-

терапии;

для больных сахарным диабетом 2 типа с гипертонией;

для беременных с сахарным диабетом.

Развитие и внедрение программ обучения больных сахарным диабетом в практическое здравоохранение отвечает задачам по совершенствованию системы медицинской помощи и качества жизни данной категории больных [Дедов И.И., Анциферов М.Б. и др. 1999г.].

Больные с СД обязаны знать о причинах возникновения СД, схем его лечения, образе жизни.

Особенность терапии сахарного диабета состоит в том, что пациенту приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение.

Обучение в "школе" для больных СД может проводиться в разных формах и видах: в группе и индивидуально. У каждого из этих вариантов есть свои плюсы и минусы.

Групповое обучение больных имеет ряд преимуществ перед индивидуальным. Обучение в группе создает определенную атмосферу, помогающую больным воспринять болезнь в нужном свете, уменьшает чувство одиночества. Больные имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только обучающего, но и друг друга, наблюдать положительную динамику в течении заболевания на примере других больных. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения.

Индивидуальное обучение, желательно вместе с родственниками, является оптимальным для больных с выраженными осложнениями. Индивидуальное обучение предпочтительно для детей, а также при первичном обучении взрослых с впервые выявленным диабетом и беременных (Долженкова М.А. 2000).

Выводы

Реабилитация - это система государственных социально - экономических, психологических, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение, лечение заболеваний, а также возвращение больных и инвалидов в общество к общественно полезному труду и в семью.

Главная задача - восстановление функциональных возможностей различных систем организма, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

Самая первая задача врача и медсестры состоит в расчете потребности в энергии и составе пищевого рациона. Диета при СД 1 типа должна быть физиологической и индивидуализированной. Диетотерапия имеет большое значение при СД как 1 так и 2 типа, соблюдение правильного режима питания, умение рассчитать калорийность, подобрать нужный ассортимент продуктов поможет контролировать и поддерживать концентрацию глюкозы в крови на должном уровне. Благодаря этому можно предотвратить осложнения СД или замедлить их прогрессирование.

для предотвращения и/или замедления темпов прогрессирования поздних осложнений СД необходимо обеспечить стабильную компенсацию углеводного обменаЗалог успешной терапии СД типа 2 - воздействие на все известные звенья патогенеза заболевания.

Основой в лечении СД является инсулинотерапия. Учитывая, что у больного СД собственный инсулин не секретируется, необходимо назначить препараты инсулина с заместительной целью.

Для профилактики сосудистых осложнений у больных СД используются ангиопротекторы В нашей стране физио и бальнеотерапия больных СД широко и успешно применяется в санаторно- курортных учреждениях, однако большинство терапевтов и эндокринологов в поликлиниках и стационарах не используют физиотерапевтические методы лечения и реабилитации больных СД в полном объеме, а применяют их лишь как дополнительное средство для лечения сопутствующих заболеваний В заключении следует отметить, что накопленный клинический опыт, результаты современных исследований показывают перспективность дальнейшего изучения влияния различных видов физио- и бальнеотерапии, их сочетания и комплексного применения на течение сахарного диабета и его осложнений с целью разработки дифференцированных методик восстановительного лечения в зависимости от типа, степени тяжести СД, выраженности и преобладания осложнений, состояния сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующих заболеваний с учетом механизмов и особенностей действия физических факторов на различные звенья патогенеза заболевания. Эмоциональные реакции больного СД тесно сплетаются с целым рядом других факторов, таких как: возраст во время диагностирования диабета, основные черты характера, представление о себе, мнение о лечебном процессе, а также социальная и экономическая среда Социальную реабилитацию осуществляют органы социальной защиты, а именно так называемые социальные работники.

Медико - социальная реабилитация рассматривается как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого - педагогического и социально - правового характера, направленная на восстановление, сохранение и укрепление здоровьяПрофессиональной реабилитацией больных сахарным диабетом занимается МСЭК - медико -социальная экспертиза по направлению КЭК. Цель обучения больного в создаваемых "школах" не восполнение недостатка знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом "Школы" для больных СД должны научить своих пациентов жить с этим заболеванием, управлять им, информировать о возможных осложнениях СД.

Глава 2. Материалы и методики исследования

2.1 База исследования

Исследование проводилось на базе МУЗ ГБ № 1, поликлиники №1. МУЗ ГБ № 1 находится по адресу: г. Красноярск, ул. Вейнбаума, 15. Главный врач - кандидат медицинских наук, доцент С.Г. Резниченко. Руководитель поликлиники, на базе которой проходило исследование по данной дипломной работе - заместитель главного врача по поликлинической работе О.Г. Беззаботнова. Поликлиника № 1 основана 1922 году, расположена - пр. Мира, 36. Обслуживает жителей Центрального района, численностью 5550 человек, 1290 посещений в день. Имеет 18 терапевтических участков. Прием ведут 16 узких специалистов. Из них 2 врача эндокринолога. Единицей наблюдения являются больные сахарным диабетом 1 и 2 типа, состоящие на диспансерном учете у врача эндокринолога. Как правило больные сахарным диабетом проходят согласно графика диспансеризации лабораторные и другие обследования, чтобы не допустить осложнений в течении заболевания и вовремя внести необходимую коррекцию в лечении и профилактике осложнений.

Материалом исследования являются :

амбулаторные карты больных сахарным диабетом типа 1 и 2 - 40 карт

анкетирование больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, состоящих на диспансерном учете у врача эндокринолога - 60 человек.

Анкетирование проводилось по предлагаемому образцу.

Анкета "Влияние сахарного диабета на вашу жизнь и вопросы по удовлетворенности лечением"

Нижеследующие вопросы направлены на то, чтобы узнать, как диабет влияет на Вас и Вашу жизнь. Вопросы, касающиеся лечения Вашего типа диабета и Вашего состояния (включая инсулин, таблетки и/ или диету). Пожалуйста, выберете только один ответ на каждый вопрос. Спасибо за Вашу помощь.

Возраст

Пол м ж

Пенсионер

Работающий

Как давно болеете сахарным диабетом

С детства с какого возраста

какой тип сахарного диабета?

1 тип 2 тип

имеет ли место наследственная предрасположенность?

Да нет

какое лечение получаете?

Диета сахароснижающие таблетки инсулин

повлиял ли сахарный диабет на изменение работы?

Да нет немного

часто ли Вы выходите из себя по пустякам?

Очень часто часто иногда никогда

начав есть, легко ли Вам остановиться?

Очень легко довольно легко трудно очень трудно

боитесь ли Вы простудных заболеваний или гриппа?

Очень сильно сильно немного совсем нет

из- за того, что у Вас диабет, привязаны ли Вы к часам приема пищи?

Всегда обычно иногда никогда

имеет ли диета контроль над Вашей жизнью?

Всегда Обычно Иногда Никогда

Волнуетесь ли Вы, когда оказываетесь в том месте, где Вам негде перекусить?

Совсем нет Немного Сильно Очень сильно

16. Трудно ли Вам отлучаться из дому из- за диабета?

Всегда Обычно Иногда Никогда

17.Является ли диабет причиной раздражительности или перепадов настроения?

Никогда Иногда Часто Очень часто

18. Страшно ли Вам ходить по оживленным и многолюдным местам?

Очень сильно Сильно Немного Совсем нет

19. Хотелось ли Вам, чтобы было поменьше вкусной пищи?

Очень сильно Сильно Немного Совсем нет

20. Чувствуете ли Вы себя подавленным из-за диабета?

Очень часто Часто Иногда Никогда

21. Является ли диабет причиной того, что Вы выходите из себя, кричите на других?

Очень часто Часто Иногда Никогда

22. Стараетесь ли Вы не отлучаться из дома при содержании сахара ниже обычного уровня?

Всегда Обычно Иногда Никогда

23. Трудно ли Вам соблюдать диету из- за того, что Вы едите для поднятия настроения?

Всегда Обычно Иногда Никогда

24. Выходите ли Вы из себя, когда окружающие постоянно напоминают вам об анализах на сахар или диету?

Никогда Иногда Обычно Всегда

25. Насколько вероятно, что Вы съедите лишнее, когда Вам скучно или все надоело?

Очень вероятно Довольно вероятно Мало верно Совсем невер.

26. Сложно ли Вам соблюдать диету из-за того, что Вам трудно отказать себе пище, которую Вы любите?

Всегда Обычно Иногда Никогда

27. Больше ли в Вашем доме споров, чем если бы у Вас не было диабета?

Немного больше Больше Немного больше Совсем нет

Следующие ответы на вопросы необходимо оценить по шестибальной системе. Просьба ответить на каждый вопрос, обведя кружком цифру в каждом следующем пункте.

28. Насколько Вы удовлетворены текущим лечением?

Очень удовлетворен 6 5 4 3 2 1 0 абсолютно неудовлетворен

29. Как часто в последнее время Вы чувствовали, что Ваш сахар в крови был неприемлемо низок?

Почти всегда 6 5 4 3 2 1 0 никогда

30. Как часто в последнее время Вы чувствовали, что Ваш сахар в крови был неприемлемо высок?

Почти всегда 6 5 4 3 2 1 0 никогда

31. Насколько подходящим Вы находите лечение в последнее время?

Очень подходящим 6 5 4 3 2 1 0 совсем неподходящим

32. Насколько Вы удовлетворены Вашими знаниями о своем диабете?

Очень удовлетворен 6 5 4 3 2 1 0 совсем неудовлетворен

33. Рекомендовали бы Вы эту форму лечения кому -нибудь еще?

Да, я бы определенно 6 5 4 3 2 1 0 Нет, я бы определенно

Рекомендовал такое лечение не рекомендовал

Такое лечение

34. Будите ли Вы удовлетворены продолжением настоящего курса лечения?

Очень удовлетворен 6 5 4 3 2 1 0 абсолютно неудовлетворен

35. Необходимо ли Вам обучение в Школе для больных сахарным диабетом?

ДА Нет Иногда

36. Какую роль в Вашей реабилитации играет медицинская сестра?

Большую Значительную Незначительную ни какой

37. Как часто Вы посещаете эндокринолога?

1 раз в месяц 1 раз в 3 месяца 1 раз 6 мес. 1 раз в год

38. Если у Вас ангиопатия нижних конечностей, получаете ли Вы физиотерапевтическое лечение?

Да Нет

39. Необходимы ли Вам консультации психотерапевта?

Да Нет

40. Состоите ли Вы на учете в органах социальной защиты?

Да Нет

41. Какую помощь Вам оказывает соц. работник?

Уборка по дому Ходит в магазин Вызов врача Никакой

42. Владеете ли Вы элементами оказания себе экстренной помощи при - гипо или - гипергликемических состояниях?

Да Нет В неполном объеме

На данном этапе работы был использован статистический метод исследования - сплошная выборка. В данной анкете заданы вопросы, ответы на которые позволяют разрешить поставленную цель дипломной работы, т.е. изучить и дать оценку комплексной реабилитации больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, на поликлиническом этапе. Чтобы оценить организацию реабилитации больных в поликлинических условиях, понять сущность данной проблемы на современном этапе, я пользовалась: правовыми документами здравоохранения РФ, которые определяют государственную политику в разрешении проблемы сахарного диабета (Постановление Российской Федерации от 30 июля 1994 года № 890, "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и учреждений обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения", Федеральная Программа "Сахарный диабет", утвержденная Правительством Российской Федерации 7 октября 1996 года №1171).

Глава 3. Результаты собственного исследования

В результате проведенного исследования было обследовано 100 больных с диагнозом СД по реабилитации больных сахарным диабетом на поликлиническом этапе. И таким образом, можно сказать, что медицинская реабилитация данной категории больных проводиться в полном объеме. Больной может приходить за медицинской помощью к врачу в поликлинику или ему оказывается помощь на дому. Из 100 человек - 26 получают сахароснижающие препараты, 74 - препараты инсулина, всего 9 человек строго соблюдают во время лечения индивидуального расчета диеты. Средний возраст обследованных женщин - 55 лет, у мужчин - 46. Из 100 обратившихся 55 человек - женщины, остальные 45 - мужчины.

Рис.1 Пол больных СД, состоящих на учете у эндокринолога

Рис.2 Распределение больных по типам СД



Рис.3 Профессиональная характеристика больных СД

Рис.4 "Медикаментозная реабилитация"

Рис. 5. Удовлетворенность получаемым лечением

Физическая реабилитация назначается и проводиться в зависимости от осложнений и сопутствующих заболеваний.

Так из 100 проанкетированных больных сахарным диабетом - 55 страдают ангиопатией нижних конечностей, данная категория больных получает физиотерапевтические процедуры, как воздействие электромагнитным полем (ЭМП), которое улучшает кровообращение, микроциркуляцию в стопах, улучшает перефирическую утилизацию глюкозы. Также применяется синусоидальный модулированный ток (СМТ), лазеротерапия, которые уменьшают болевой синдром, повышают чувствительность и скорость проведения нервного импульса, замедление прогрессирования диабетической нейропатии. Хорошие результаты отмечены при использовании переменного магнитного поля (Полюс - 1), постоянного магнитного поля при трофических язвах.

Во всех случаях физическая реабилитация назначается в комплексе с медикаментозной.

Рис.6. Назначение физической реабилитации больным СД

При анализе социальной реабилитации выяснилось, что из 100 человек на учете в органах социальной защиты состоит 73 человека, 27 в данном виде реабилитации не нуждаются.

Рис.7. Потребность в социальной реабилитации больных СД