При анкетировании в ответ на вопрос "Необходимы ли Вам консультации психотерапевта?", "Да" - ответили 75 человек, "Нет" ответили 25 человек.

Рис. 8. Необходимость в консультации психотерапевта

Профессиональная реабилитация. Данным видом реабилитации занимается МСЭК ( медико -социальная экспертиза), которая рассматривает вопросы инвалидности, условия труда в которых может работать данная категория больных, вопросы повышения или понижения группы инвалидности.

Роль медицинской сестры в реабилитации больных СД имеет большое значение.

При анкетировании больных СД из 100 человек, 63 пациента отметили значительную роль медицинской сестры в процессе лечения и реабилитации.

Работа медицинской сестры заключается в проведении бесед с больными о значении своевременного приема лекарственных препаратов, соблюдении диеты, режима работы и отдыха, значении физических нагрузок при заболевании сахарным диабетом, о контроле сахара крови и мочи и др. вопросов связанных с сахарным диабетом. Большое значение имеет выпуск сан. бюллетеней, где также освещаются вопросы связанные с проблемами сахарного диабета, мер по его профилактике, борьбы с осложнениями, новыми видами лечения и реабилитации.

Рис. 9 Значение роли медсестры в реабилитации больных СД

Рис. 10. Удовлетворенность знаниями о своем виде СД

Медицинская сестра ведет большую работу по профилактике осложнений СД.

Врач на общем приеме не может уделить каждому больному столько время, чтобы в полном объеме рассказать о заболевании, своевременном и правильном лечении, профилактике осложнений и многих других вопросах касающихся СД. В основном вышеуказанные проблемы помогает решать медицинская сестра, она также следит за своевременной диспансеризацией больных состоящих на учете.

Рис. 11. Частота посещения эндокринолога

В настоящее время обучение больных СД является обязательной частью при диабете любого типа и может проводиться в разных формах и видах.

Рис.12. Количество больных, владеющих элементами оказания самопомощи при гипо- и гипергликемических состояниях

Как показало анкетирование, что в потребности обучаться в "школе" для больных СД из 100 пациентов ответили на вопрос:

Да -76 человек, иногда -19 человек, нет - 5 человек.

Рис. 13. "Потребность обучаться в "школе" для больных СД"

Обучение в "школе" СД должно начинаться с того, что формируются группы разделенные по типам СД.

Я, предлагаю пример проведения "школы" для больных СД типа 2.

Обучение пациентов на современном этапе развития диабетологии является необходимой составляющей и залогом успешного лечения больных СД типа 2 наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.

Основной целью обучения является формирование у пациентов мотивации к лечению, т.е. осознанное стремление больного обучаться и выполнять необходимые терапевтические действия. А также приобретение практических знаний и навыков для адаптации к качественно новым условиям жизни, при которых они должны принять активное участие в лечебном процессе.

В идеале команда специалистов работающих в "школе", должна состоять из специалистов разного профиля, таких как эндокринолог, диетолог, психолог, офтальмолог, подолог (специалист по стопе), медсестра. Обучение в "школе" проводимого на нашем примере проводилось эндокринологом и медицинской сестрой, которая обучала больных методам самоконтроля уровня сахара крови с помощью тест полосок. Помогала освоить самостоятельный забор крови для определения сахара. Медицинская сестра на занятиях обучала больных самостоятельно измерять артериальное давление.

Медицинская сестра на "школах" по сахарному диабету рассказывает и учит как вести дневник самоконтроля.

Перед началом занятий медицинская сестра вместе с врачом готовит наглядные пособия необходимые на данном занятие, проверяет списочный состав присутствующих на занятиях.

Обучение в Школе проходили пациенты, находящиеся на амбулаторном обследовании и лечении, численность групп - 10 -12 человек. Программа обучения состоит из 9 занятий, длительностью 1,5 - 2 часа каждое.

Программа обучения в школе для больных СД

Занятие 1. Тема: "Что такое СД".

Продолжительность занятия - 2 часа.

Занятие начинается со знакомства с группой, краткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, проблемах, возникших в связи с наличием СД.

Ключевые аспекты темы:

ознакомление с основными понятиями диабетологии (нормальный, высокий и низкий уровень сахара в крови, почечный порог, комы);

цели лечения;

основные симптомы СД и причина их проявления;

типы СД;

"четыре кита" комплексной терапии СД типа 2.

В процессе занятий приводятся значения нормального уровня сахара в крови натощак и перед едой (3,3 - 5,5 ммоль\ л), а также через 2 ч после еды (меньше 7,8 ммоль\л), вводятся понятия "гипогликемия" и "гипергликемия"; объясняется, чем опасны эти состояния (развитие ком, поздних осложнений). Таким образом становятся понятны цели лечения - поддержание нормальных или близких к таковым значений уровня сахара в крови. Пациентов просят перечислить все симптомы, появляющиеся при высоком уровне сахара в крови; обучающий поправляет и дополняет пациента, подчеркивая, что в основе симптомов лежит именно гипергликемия. Далее обсуждаются типы СД с акцентированием внимания на СД типа 2 и причинах его возникновения (наследственность, ожирение по типу "яблока", гиподинамия, употребление большого количества рафинированных жиров и углеводов). Далее обсуждаются "четыре кита" современной терапии СД типа 2: гипокалорийная диета, физические нагрузки, необходимость самоконтроля и имеющиеся в арсенале диабетолога сахароснижающие препараты (краткая информация о группах, механизмах действия).

Занятие 2. Тема: "Самоконтроль".

Продолжительность занятия - 2 часа.

Ключевые аспекты темы:

- что входит в понятие самоконтроля и зачем он необходим;

существующие способы самоконтроля уровня сахара в крови, моче, ацетона в моче;

обучение практическим навыкам проведения самоконтроля;

ведение "Дневника больного СД типа 2".

Под самоконтролем в узком смысле этого слова понимают самостоятельное определение уровня сахара в крови, моче, ацетона в моче. Регулярное проведение самоконтроля, с одной стороны, вовлекает пациента в процесс лечения и возлагает на него ответственность за собственное здоровье, а с другой стороны, позволяет оценить адекватность проводимой терапии и изменение образа жизни. Самоконтроль уровня сахара в крови осуществляется при помощи визуальных тест - полосок или гликометра. Пациентов обучают самостоятельно производить забор крови, пользоваться визуальными тест- полосками, глюкометром. Самоконтроль глюкозурии и ацетонурии осуществляеться при помощи визуальных тест - полосок. В конце занятия пациенты учатся ведению "Дневника больных СД", куда ежедневно вносятся показатели гликемии, значения артериального давления, фиксируются данные о съеденных продуктах, получаемой терапии, изменении самочувствия. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных больному условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре или поликлинике.

Самоконтроль гликемии.

Для взятия крови больным рекомендуется пользоваться специальными ланцетами или тонкими иглами от одноразовых инсулиновых шприцев и шприцев - ручек. Существуют и специальные устройства для автоматического прокола кожи ланцетами (Softclix, Penlet, Autoclix, BD- Lancer 5 и др.). Главное, чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и быстрее заживает. Традиционные ланцеты - скарификаторы с треугольным кончиком абсолютно непригодны для регулярного, частого самоконтроля гликемии.

Для определения гликемии больные могут использовать тест -полоски как визуально (глазами, путем сравнения со шкалой - эталоном), например, Глюкохром Д, Haemo - Glucotest 20 - 800, Glucostix, Betachek, Diascan), так и вставляя их в портативные приборы - гликометры. Существуют приборы двух типов, первые - так же, как человеческий глаз, определяют изменение окраски тест - зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и специальными красителями. Во вторых - используется электрохимический метод, прибор измеряет ток, появляющийся при той же реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой. Необходимое для анализа время занимает от 12 секунд до 2 минут.

Нередко полагают, что визуальный метод самоконтроля гликемии менее точен и надежен, чем приборный. Психологически это вполне понятно: цифра на дисплее прибора, например, 8,6 ммоль\л, внушает больше доверия, чем собственное суждение по шкале - эталону ("между 7 и 9 ммоль\л, ближе к 9"). Однако эта разница точности обманчива: во - первых, она не имеет клинического значения (несущественна для последующей корекции терапии - дозы инсулина и т.д.), а во - вторых - различие это лишь кажущееся. Как ни пародоксально, при использовании приборов точность результатов еще более зависит от умения и навыков больного; кроме того, необходима колибровка прибора, возможны и ошибки в его работе. В настоящее время появились приборы, которые сводят эти ошибки к минимуму: в них требуется минимальное количество крови, полоска сама равномерно впитывает ее, не требуется стирания крови. Прибор Accutrend GC, кроме глюкозы, определяет еще и холестерин, что важно для больных с гиперлипидемией.

Больные могут визуально оценивать гликемию по тест - полоске, естественно для этого необходимо не прсто информирование о той или иной методике, но и тренировочный цикл обучения с закреплением практических навыков. Ошибки сразу же обсуждаются с больным и исправляются. Визуальный метод самоконтроля не уступает точности измерения с помощью глюкометра, он проще, доступнее и дешевле. Ошибки, которые можно допустить при работе с тест - полоской, делают не только больные, но медицинский персонал. Чаще всего наблюдаются следующие погрешности:

1). Обильно протирают палец спиртом, его примесь может повлиять на результат анализа. Перед проколом кожа должна быть совершенно сухой. Достаточно предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть; спирт или другой антисептик использовать не нужно.

2). Делают прокол не на боковой поверхности, а на ее "подушечке".

3). Формируют недостаточно большую каплю крови, не обязательно, чтобы капля покрывала все тест - поле целиком, поскольку глаз человека в любом случае может оценить его окраску (именно поэтому при визуальном определении допустимо разрезать полоски вдоль с целью их экономии). Если же гликемию определяют с помощью прибора, то тест -поле нужно покрыть кровью целиком, иначе возникнут ошибки.

4). Размазывают кровь по тест - полоске или "докапывают" вторую каплю. Это случается, если первая капля недостаточно большая и не покрывает необходимую площадь. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета (нулевую точку), вследствие чего результат измерения будет ошибочным.

5). Не соблюдают время выдержки крови на тест -полоске.

6). Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест - поля. Оставшиеся на тест - поле кровь или вата при использовании прибора снижают точность измерений и загрязняют светочувствительное окошечко гликометра.

7). При работе с гликометром забывают, вынув полоску, перепроверить полученный результат визуально, по цветовой шкале на флаконе.

Главный вывод, который можно сделать из всего вышесказанного: гораздо важнее не то чем определяет больной уровень гликемии, а насколько часто он это делает и как изменяет свое лечение на основании результатов самоконтроля. Следует помнить, что врач должен не менее 1 раза в год проверять у больного технику выполнения самоконтроля для выявления возможных ошибок.

Самоконтроль глюкозурии.

Определение глюкозы в моче, наряду с такими преимуществами, как дешевизна, неинвазивность, безболезненность, он имеет и ряд недостатков. Неудовлетворительная крреляция между глюкозурией и гликемией связана обычно с незнанием больным своего "почечного порога" для глюкозы (ППГ), с колебаниями времени после последнего мочеиспускания и с колебаниями гликемии в течение этого времени. Чтобы свести эти факторы к минимуму, необходимо установить индивидуальный ППГ у больных, которые будут проводить самоконтроль по глюкозурии. Для этого вначале одновременно определяют содержание глюкозы в крови и в так называемой "свежей" ("получасовой") порции мочи, т.к. моча, накопившаяся в мочевом пузыре за короткий промежуток времени, более точно отражает реальный уровень глекемии. Для этого нужно опорожнить мочевой пузырь, затем через 30 -40 мин вновь помочиться и определить содержание глюкозы именно в этой, второй, порции. Гликемию измеряют в промежутке между двумя мочеиспусканиями. "Свежие" пробы мочи позволяют приблизительно судить о том, превышал ли уровень гликемии в это время ППГ или нет. Сопоставляя глюкозурию с гликемией, можно ли изменить дозу инсулина, опираясь на результаты самоконтроля по глюкозурии. Если же исследовать мочу, которая находилась в мочевом пузыре несколько часов, как это делают при определении глюкозурии в трехпорционной или суточной моче, то по результатам невозможно решить, когда же именно и на сколько уровень глюкозы крови превышал ППГ. Такой подход (сбор мочи на протяжении нескольких часов) не информативен для самоконтроля и коррекции дозы инсулина. На точность определения глюкозурии влияет ряд лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота, цефалоспорины, пеницилин, салицилаты, рентгеноконтрастные вещества.

Самоконтроль кетонурии.

Кетоновые тела (ацетон) в моче больные должны определять при высокой гликемии и глюкозурии (несколько определений подряд выше 14 ммоль\л в крови или 3% в моче), сопутстствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, что позволяет своевременно диагностировать декомпенсацию сахорного диабета и предотвратить диабетическую кому. Для определения кетоновых тел существует множество тест -полосок, в частности Ketur - Test, Keтоурихром БП- "М", Combur - Test (комбинированное определение глюкозурии и кетонурии) и др.

Дневник самоконтроля.

Результаты самоконтроля больной заносит в дневник, что служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Дневник больного - это необходимая помощь врачу и больному в мониторинге хронического заболевания и его лечения. Он отражает следующие четыре аспекта:

а) заболевание пациента:

- он фиксирует различные симптомы и их характеристики (частота, длительность, тяжесть, сопутствующие признаки, причины и т.д.)

б) психология пациента:

- он высвечивает положительные моменты, например, он может служить поводом похвалить больного за ведение дневника, обсудить его содержание; можно уделить внимание эффекту лечения и хорошему ответу. Психологическая поддержка укрепляет уверенность больного в себе.

- Он делает уверенными больных, отводя им активную роль в процессе лечения, связывая цели со способностями больных. Пациенты нуждаются в ощущении уверенности в себе до того, как они смогут играть активную роль. Успешное достижение целей придают уверенность.

- он воспитывает ответственность больных посредством выполнения простых, легких и полезных задач. Нужны комментарии больных для того, чтобы связать эти задачи с лечением. Нельзя позволять заболеванию руководить больным или выходить за рамки его контроля.

в) оценка лечения и заболевания:

он дают возможность оценки лечения, сравнивая симптомы до, во время и после лечения

он позволяет анализировать реакцию больного на симптомы

он регистрирует достигнутый процесс

он осуществляет мониторинг больных и их лечения при каждом посещении.

г) взаимосвязь врач - больной:

он устанавливает партнерскую связь врач - больной:

больной наблюдает и записывает, врач помогает решать проблемы

он открывает диалог, инициируемый собственным опытом больного.

Использование "Дневника" при каждом посещении:

Врачи, предполагающие, что их больные ведут "Дневник", должны просить показать его при каждом посещении. Опыт говорит, что больные никогда сами не показывают "Дневник", если их об этом не просят. Это может рассматриваться как один из видов проверки больными их врача с целью удостовериться, насколько врач заинтересован. Нежелание доктора проверить "Дневник" дискредитирует его в глазах больного.

"Дневник" имеет ограничения. Есть проблемы языка, образования, грамотности и зрения. Некоторым больным "Дневник" напоминает о школе. Те, кто плохо учился в школе, вряд ли обрадуются такому домашнему заданию.

Занятия 3, 4. Тема: "Основные принципы диетотерапии при СД типа 2".

Продолжительность занятия - 2 часа.

Ключевые аспекты темы:

понятие об энергетическом балансе у здорового человека и больного СД типа 2;