Реализация программы "Здоровье" по льготному обеспечению больных сахарным диабетом в Приморском крае

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Здоровое население является интегрированным показателем экономического, научного и культурного развития страны, уровня экологического благополучия и уровня организации медицинской помощи населению. Оно характеризуется демографическими процессами, заболеваемостью, уровнем физического развития и инвалидностью, хотя, последняя скорее говорит об эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Именно учитывая вышеперечисленные аспекты, здоровье населения рассматривается как одно из главных условий устойчивого экономического роста страны.

В "Основных направлениях государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг." подчеркивается, что одной из наиболее актуальных задач в области общественного здоровья и здравоохранения является исследование тенденций здоровья населения в изменяющихся социально-экономических условиях. Научное обеспечение разработки и осуществления государственной политики здравоохранения включает подбор и анализ надежной и разносторонней информации о закономерностях формирования здоровья и потребности в медицинской помощи населения, как на федеральном, так и на региональном уровне.

Здравоохранение изначально представляло собой одну из сфер деятельности, наиболее жестко регулируемых государством. Это связано с тем, что услуги и программы, реализуемые в системе здравоохранения, напрямую связаны со здоровьем и жизнью человека. Жесткое государственное регулирование деятельности учреждений здравоохранения, включая вопросы управления и ценообразования, попытки полностью финансировать здравоохранение посредством государственного бюджета обусловили более позднее и неполное внедрение современных методов и способов управления.

Здравоохранение реформируется по линии более полного удовлетворения потребностей населения в качественной, доступной медицинской и лекарственной помощи, создания условий для здоровой, активной жизни людей, конкуренции лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности. Вводятся государственные минимальные стандарты медико-санитарной и лекарственной помощи, свободный выбор гражданами медицинского учреждения, многоканальное финансирование, рынок медицинских услуг.

Действующая в России система лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения сформировалась в 30-е годы и до настоящего времени не претерпела принципиальных изменений. До середины 80-х годов снабжение ЛПУ лекарственными средствами осуществлялось через больничные бюджетные производственные аптеки или через прикрепленные хозрасчетные аптеки. В 80-х годах больничные бюджетные аптеки были закрыты и вместо них созданы межбольничные и больничные хозрасчетные аптеки. Начавшийся в 90-х годах переход к рыночной экономике показал ошибочность проведенной реорганизации, так как лекарственное обеспечение стационара из аптеки, являющейся самостоятельным юридическим лицом, резко увеличивает затраты учреждения здравоохранения за счет высоких торговых наценок на готовые лекарственные средства и тарифов на лекарства аптечного приготовления. Это заставило главных врачей вновь открыть в больницах аптеки на правах отделений стационара и передать работу по снабжению ЛПУ медикаментами специалистам-провизорам. В настоящее врем в учреждениях здравоохранения наиболее распространено сочетание поставок лекарственных средств через вновь созданную лицензированную больничную аптеку, являющуюся структурным подразделением ЛПУ, с получением лекарств аптечного приготовления из прикрепленной аптеки.

На сегодняшний день состояние лекарственного обеспечения в Российской Федерации отражает проблемы, стоящие перед экономикой страны, ее социальной сферой в период формирования рыночных отношений. Это связано с рядом причин: разрушением системы управления сетью фармацевтической службы страны; отсутствием координации со стороны государства работы фармацевтических производств; непродуманными решениям при либерализации цен и ценообразовании на лекарства, крайне низким уровнем финансирования всей системы здравоохранения и лекарственного обеспечения в частности [21]

Сахарный диабет является приоритетом первого порядка среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением всех экономически развитых стран. По определению ВОЗ заболеваемость сахарным диабетом носит характер нарастающей пандемии и приобрела такие масштабы, что Мировое Сообщество приняло ряд нормативных актов , направленных на борьбу с этим сложным заболеванием, характеризующимся тяжелыми исходами, ранней инвалидизацией и смертностью больных. Высокие темпы роста распространенности диабета стали предметом рассмотрения этой проблемы на 61-й Генеральной Ассамблее ООН в декабре 2006 года, на которой была принята Резолюция, призывающая страны и правительства членов ООН и общественных организации принять все необходимые меры по борьбе с этим заболеванием и его современном лечении.

Сахарный диабет смертельно опасен своими поздними осложнениями. По данным ВОЗ в мире каждые 10 секунд умирает 1 больной сахарным диабетом; ежегодно - умирает около 4 млн. больных - это столько же, сколько от ВИЧ инфекции и вирусного гепатита; каждый год в мире производят более 1 млн. ампутаций нижних конечностей; более 600 тыс. больных полностью теряют зрение; приблизительно у 500 тыс. пациентов перестают работать почки, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и неизбежной пересадки почки.

В России на 01 января 2012 года зарегистрировано 2834 млн. больных сахарным диабетом (сахарным диабетом 1 типа 282501, с сахарным диабетом 2 типа 2551115 человек). Между тем, более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных коллективом Эндокринологического научного центра в различных регионах России за последние 5 лет, показали, что истинная численность больных диабетом в нашей стране в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 8 млн. человек (5,5% от всего населения России). То есть на каждого одного официально зарегистрированного больного сахарным диабетом приходится 3-4 человека с явными признаками болезни и ее осложнений, которые не подозревают о своей болезни. Эти же данные были подтверждены результатами диспансеризации населения России, проведенной в течение 2010 года в рамках Национального проекта "Здоровье". Так, при диспансерном обследовании 6,7 млн. "здоровых" человек трудоспособного возраста (35-55 лет), занятых в социальной сфере (педагогов, медицинских работников, деятелей искусства) сахарный диабет был впервые выявлен у 7,1% обследованных. Эта ситуация безусловно драматична для России, поскольку не выявленный вовремя, а соответственно и не леченый диабет, влечет за собой угрозу быстрого развития тяжелейших сосудистых осложнений.

Ежегодно, около 300 тысяч человек в России заболевает сахарным диабетом: 276 тысяч человек переносят инфаркт миокарда, связанный с диабетом, 38 тысяч страдают от хронической почечной недостаточности, 22 тысячам проводится ампутация нижних конечностей в результате осложнений. При этом около 5 миллионов человек больны диабетом, но не знают о своем заболевании и, соответственно, не получают лечения. Все это и определяет актуальность темы исследования.

Цель исследования: изучение и реализация лекарственного обеспечения граждан, больных сахарным диабетом в Приморском крае.

Задачи исследования:

1) изучить государственную политику в сфере медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом;

2) проанализировать реализацию государственной политики в сфере социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом в Приморском крае;

3) Разработать предложения по улучшению лекарственного обеспечения граждан, больных сахарным диабетом Приморского края.

Объект исследования - Приоритетная национальная программа "Здоровье".

Субъект - реализация программы "Здоровье" по льготному обеспечению больных сахарным диабетом в Приморском крае.

Методы исследования: Основным методом исследования является системный анализ, который применялся в исследовании проблем обеспечения больных сахарным диабетом, расходными материалами. Методы количественного и качественного анализа применялись при определении потребностей в расходных материалах. Институциональный анализ применялся при определении и исследовании структуры учреждении, задействованных в обеспечении расходными материалами. Правовые методы - Нормативно-правовая база в сфере медико - социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом

Изученность: нормативно-правовая база, основные законы здравоохранения; Медик В.А., Юрьев В.К., Дмитриева А.Т.

Дипломная работа состоит из введения, основной части, состоящей из 3х глав, заключения и списка использованных источников.



Глава 1. Государственная политика в сфере медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом в современной России

1.1 Приоритетный национальный проект "Здоровье"

Здравоохранение представляет собой систему государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей, профилактику и лечение заболеваний. Оно выполняет две основные функции - экономическую и социальную. Экономическая функция состоит в восстановлении трудоспособности работников. Социальная функция заключается в формировании здоровья человека, увеличении продолжительности его жизни.

Развитие здравоохранения ориентировано на обеспечение надлежащего состояния окружающей среды, создание благоприятных условий труда, быта и отдыха, современное оказание полноценной медицинской помощи больным, предупреждение возникновения болезней и распространение их среди населения.

Вместе с тем неизмеримо велика роль отрасли в сохранении здоровья нации - этого особого богатства страны и фундамента её дальнейшего развития. Уровень развития здравоохранения отражается на социальном и экономическом благосостоянии населения, результатах производственной деятельности, демографических процессах и качестве народонаселения.

Общей целью здравоохранения является улучшение показателей здоровья населения (снижение общей смертности, заболеваемости, инвалидности, уровня младенческой и материнской смертности), что способствует увеличению средней продолжительности жизни населения и, в конечном итоге, улучшению медико-демографической ситуации в стране.

При разработке государственных программ для улучшения доступности и качества медицинской помощи в качестве приоритетных направлений развития национальной системы здравоохранения определены:

- преодоление различий в обеспечении медицинской помощью городского и сельского населения;

- повышение доли финансирования первичной медико-санитарной помощи населению;

- развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи;

- внедрение современных технологий управления здоровьем женщин и детей;

- развитие профилактических и реабилитационных технологий и формирование у населения навыков здорового образа жизни;

- совершенствование медицинской науки и медицинского образования.

Так, с 1 января 2006 года в РФ реализуется приоритетный национальный проект "Здоровье" - программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная президентом Российской Федерации В.В. Путиным в рамках реализации четырех национальных проектов.

Цели проекта:

· Укрепление здоровья граждан

· Повышение доступности и качества медицинской помощи

· Развитие первичной медицинской помощи

· Возрождение профилактического направления в здравоохранении

· Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Основные направления:

В рамках развития первичной медико-санитарной помощи предусмотрены мероприятия:

· Подготовка и переподготовка врачей общей практики

· Повышение размера оплаты труда медицинских работников первичного звена медицины

С 1 января 2006 года врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и врачам общей (семейной) практики дополнительно выплачивается 10 тысяч рублей, медицинским сестрам, работающим с ними, - 5 тысяч рублей.

С 1 июня 2006 года персонал скорой медицинской помощи получает стимулирующие выплаты в размере: 5 тысяч рублей для врачей, 3500 рублей для фельдшеров и 2500 рублей для медсестер.

· Укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи

В рамках обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью запланировано:

· Повышение качества и объема оказания высокотехнологичной медицинской Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии

· помощи

· Строительство новых медицинских центров и подготовка для них кадров (планируется строительство 15 федеральных медицинских центров).

Федеральные центры высоких медицинских технологий

В рамках нацпроекта было предусмотрено строительство в России 14 федеральных центров высоких медицинских технологий в регионах, из них:

7 по профилю "сердечно - сосудистая хирургия"

· Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (Астрахань)

· Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (Калтнтнград)

· Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (Красноярск)

· Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (Пенза)

· Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (Пермь)

· Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (Хабаровск)

· Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (Челябинск)

5 по профилю "Травматология, ортопедия и эндопротезирование"

· Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования (Барнаул)

· Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования (Владивосток)

· Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования (Краснодар)

· Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования (Смоленск)

· Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования (Чебоксары)

1 по профилю "нейрохирургия"

· Федеральный центр нейрохирургии (Новосибирск) - открыт в 2012г.

· Федеральный центр нейрохирургии (Тюмень) - открыт в 2011г.

Помимо региональных центров, в Москве был построен Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии - открыт в 2011 году.

Финансирование.

В 2006 году на реализацию проекта из федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов направлено78,98 млрд. руб. Кроме того, дополнительные средства были выделены субъектами РФ и муниципальными образованиями. В 2007 году предусмотрено выделение 131,3 млрд. рублей.

На 2007-2009 годы запланированы расходы, связанные с реализацией проекта, в размере, связанные с реализацией проекта, в размере 46,3 млрд. руб.

Сразу же после старта нацпроекта выяснилось, что при его разработке не было учтено финансирование нескольких важных статей расходов. Например, стимулирующие выплаты, получаемые медперсоналом, в противоречие ст. 139 Тралового кодекса не включили в средний заработок и, следовательно, эти выплаты не повлияли на размер "отпускных" и "больничных". В связи с этим в Министерство здравоохранения было направленно огромное количество обращений, как от региональных руководителей здравоохранения, так и от рядовых сотрудников. Первым, кто добился справедливости по этому вопросу, стал терапевт Анатолий Попов из Владимирской области.

Гораздо тяжелее решался вопрос о так называемой "северной надбавке", которая является значительной частью зарплаты населения северных регионов. Эта надбавка должна распространяться на все виды заработка, вне зависимости от его источника, но ни в одном из бюджетов не было предусмотрено средств на эти цели. В ряде регионов после обращений медработников в суды, задолженность по "северным надбавкам" на стимулирующие выплаты возмещается только тем, кто обращался за этим в суд. Органы здравоохранения продолжают с переменным успехом оспаривать решения судов, в соответствии с которыми работодателей обязали выплатить задолженность по "северной надбавке". Проблемы с финансированием продолжались в 2008и и в 2009 годах, часть расходов была переложена на плечи региональных, городских и даже муниципальных властей, что не способствовало достижению целей проекта.

Итоги реализации таковы: на начало июня 2007 года подготовку и переподготовку прошли 5834 врача (2939 по специальности "Терапия", 2298-"Педиатрия" и 597-"Общая врачебная практика"). В первом полугодии 2007 года было поставлено 3267 единиц диагностического оборудования (512 комплектов лабораторного оборудования, 71 ультразвуковой аппарат, 788 рентгенологических аппаратов с 443 проявочными машинами, 438 единиц эндоскопического оборудования, 465 электрокардиографов и 550 фетальных мониторов) [27]

Планировалось, что в 2007 году современным диагностическим оборудованием будет оснащено 375 детских поликлиник[27]

По итогам 2009 года, продолжительность жизни в России увеличилась до 69 лет. В феврале 2010 года заместитель председателя правительства России Александр Жуков заявил, что увеличение продолжительности жизни является успехом приоритетных национальных приоритетов.

Время ожидания диагностических обследований значительно сократилось за счет поставки 42 тыс. единиц диагностического оборудования (рентгенологического, ультразвукового, лабораторного и эндоскопического) на десять тысяч лечебно-профилактических учреждений первичного звена. Около половины этих учреждений получили такие виды оборудования впервые [27].

Существенно (на 70%) обновлен автомобильный парк службы скорой медицинской помощи, поставлено более 13 тыс. оснащенных специальным медицинским оборудованием машин, в результате уменьшилось время ожидания прибытия бригад скорой медицинской помощи с 35 минут до 25 минут.

Большую популярность приобрела диспансеризация и вакцинопрофилактика - это, прежде всего, связано с широкой пропагандистско-разъяснительной работой, направленной на донесение населению сути важности и необходимости этих мероприятий. Высокий уровень охвата населения профилактическими прививками позволил добиться значительного снижения заболеваемости по целому ряду опаснейших инфекций (дифтерия, корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш и гепатит В), а заболеваемость гриппом, на сегодняшний день, расценивается как неэпидемическая [8].

Благодаря проекту обеспеченность населения высокотехнологичной медицинской помощью выросла более чем в 4 раза. При этом изменения в ее оказании коснулись не только федеральных центров, но и региональных медицинских учреждений, что позволило сделать ее более доступной по месту жительства.

В рамках проекта строятся и уже построены федеральные центры высоких медицинских технологий.

Программа реализации проекта предусматривает продолжение мероприятий проекта в рамках существующих направлений [8]:

- развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний;

- повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

- совершенствование медицинской помощи матерям и детям, в том числе продолжение программы "Родовый сертификат". Совершенствование организации онкологической помощи населению;

- обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, проведение профилактических мероприятий;

- совершенствование медицинской помощи детям с нарушением слуха и инвалидам по слуху;

- диспансеризация детей-подростков;

- пренатальная диагностика (обследование беременных женщин на наследственные заболевания).

- формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации"

То есть, можно смело говорить о том, что если не углубляться в изучение данной проблемы, в СМИ можно найти лишь "положительные стороны" программы.

Не менее интересная программа "Сахарный диабет", кажущаяся на первый взгляд, более успешной, однако реализуемая на все 100%, далеко не во всех областях России.

С 1997 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная Целевая Программа (ФЦП) "Сахарный диабет", которая с 2002 г. определена как подпрограмма ФЦП "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера".

При крайне скромном финансировании, составляющем порядка 10-20% от запланированного, за последние 7 лет работы в рамках программы удалось многое сделать. В стране впервые создана структурированная диабетологическая служба, главным координирующим учреждением которой определен ГУ Эндокринологический Научный Центр (ЭНЦ) РАМН (с 2006 г - ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий). В соответствии со стандартами и требованиями ВОЗ на базе этого центра впервые организован Институт Диабета, структуру которого составляют специализированные отделения по ключевым направлениям сахарного диабета, которые стали референс-отделениями, занимающимися разработкой самых современных, эффективных и высокотехнологичных методов прогнозирования, диагностики и лечения сосудистых осложнений сахарного диабета: отделение диабетической ретинопатии и офтальмохирургии, диабетической нефропатии и гемодиализа, диабетической стопы и хирургической коррекции дефектов стоп, кардиологии и интенсивной терапии, обучения больных сахарным диабетом методам управления диабетом, лаборатория иммуногенетики, изучающая проблемы диабета на генетическом уровне, что позволяет прогнозировать популяционный и индивидуальный риск развития болезни и ее сосудистых осложнений, и др. [5, с 89].

В соответствии с международными стандартами на базе этих отделений разработаны стандарты профилактики, диагностики, лечения и реабилитации самых тяжелых и инвалидизирующих осложнений сахарного диабета. Опыт работы референс-отделений Института Диабета ЭНЦ широко внедряется по всей России, где на базе региональных диабетологических центров и эндокринологических диспансеров работают:

* более 150 кабинетов "диабетической стопы";

* более 100 офтальмологических кабинетов для лечения диабетической ретинопатии;

* около 20 отделений гемодиализа для оказания помощи больным с терминальной стадией диабетической нефропатии;

* более 1000 школ для обучения больных сахарным диабетом и членов их семей.

За годы реализации ФЦП "Сахарный диабет" в России апробированы и внедрены в широкую 7 клиническую практику все новейшие технологии, включая применение полного спектра современных лекарственных сахароснижающих препаратов и средств самоконтроля, используемых диабетологами в развитых странах мира. Для лечения сахарного диабета в группах повышенного риска (дети и подростки, беременные, кормящие матери, больные, потерявшие зрение, и больные после ампутации нижних конечностей) в России разрешены к использованию только генноинженерные препараты инсулина человека или их аналоги, что соответствует мировым стандартам и требованиям Всемирной Организации Здравоохранения. Препаратами выбора являются аналоги ДНК-рекомбинантных инсулинов ультракороткого и пролонгированного беспикового действия.

По прогнозам ряда экспертов ВОЗ все развитые страны мира к 2013 году будут использовать только генноинженерные аналоги инсулина, как препараты, наиболее полно соответствующие физиологическому действию эндогенного инсулина в организме здорового человека и поэтому максимально эффективно предупреждающие развитие осложнений сахарного диабета.

Однако, прогнозы не сбылись, т.к. на сегодняшний день остается все без изменении, и аналогов прежним инсулинам пока нет.

Для оказания высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи больным, проживающим в отдаленных районах, созданы и работают мобильные "Диабет центры" [18, с 96].

Реализация Федеральной целевой программы "Сахарный диабет" в течение 7 лет позволила существенно изменить основные показатели эпидемиологической ситуации в России, а именно: снизить распространенность сахарного диабета 1 типа среди взрослых на 6,1%; снизить смертность среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типа на 8,4%, вместо ожидаемого роста на 5,2%; повысить среднюю продолжительность жизни больных сахарным диабетом 1 типа на 3.1 года, больных сахарным диабетом 2 типа - на 3,9 лет.

Удалось на 92% сократить число операций при синдроме нейропатической "диабетичекой стопы", на 10-15 лет продлить додиализный период при нефропатии, на 15-20 лет отсрочить развитие пролиферативной ретинопатии и слепоты.

Несмотря на очевидный прогресс в отечественной диабетологии, проблем, которые предстоит решить в России по борьбе с диабетом, остается еще предостаточно. Это проблемы совершенствования организации и кадрового обеспечения диабетологической службы, стандартизации диабетологической помощи населению, обеспечения бесперебойной работы Государственного регистра больных диабетом, своевременного и полноценного обеспечения больных сахарным диабетом жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи на базе глубоких научных исследований, обучения специалистов, обучения больных и др.

Вывод: с критической стороны, можно сказать следующее: несмотря на благие намерения кураторов национального проекта, существенно изменить ситуацию в здравоохранении не удалось. Некоторые эксперты называют нацпроект "Здоровье" повальным!

На поставленном оборудовании оказалось некому работать, расходные материалы быстро закончились, да и качество самого оборудования оставляет желать лучшего.

На фоне оптимистических отчетов министерства об успехах нацпроекта, депутаты Государственной думы заявили, что положением с лекарственным обеспечением и кадровым составом медицинских учреждений оставляет желать много лучшего.

1.2 Основные нормативные документы, регулирующие вопросы лекарственного обеспечения граждан РФ

"…Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" [1].

Перечень лиц, имеющих право на получение социальной услуги и назначение лекарственных препаратов

1) инвалиды войны;

2) участники Великой Отечественной войны;

3) ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в пп. 1-4 пункта статьи 3 ФЗ "О ветеранах";

4) военнослужащие, проходившие военную службу в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года;

5) лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

6) лица, работавшие в период Веикой Отечественной войны на отдельных объектахлица, работавшие в период Веикой Отечественной войны на отдельных объектах;

7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий;

8) инвалиды;

9) дети-инвалиды

Сфера обращения лекарственных средств включает многочисленные этапы их продвижения -- от разработчиков до потребителей. С целью создания правовой основы деятельности субъектов обращения лекарственных средств, распределения их полномочий в 1998 г. был принят Федеральный закон "О лекарственных средствах". Помимо этого закона лекарственное обеспечение населения регулируется "Основами законодательства об охране здоровья граждан", Федеральными законами "О наркотических средствах и психотропных веществах", "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства РФ "Об утверждении положения о лицензировании фармацевтической деятельности" и многими другими нормативными актами, как федерального, так и местного уровня.

Прежде чем рассматривать всю систему обеспечения населения лекарственными средствами, следует остановиться на некоторых понятиях и терминах. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано и разрешено к медицинскому применению 10524 лекарственных средств. Под лекарственными средствами (ЛС) понимают вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезней, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. Кроме того, к лекарственным средствам относятся вещества растительного, животного или синтетического происхождения, обладающие фармакологической активностью и предназначенные для производства и изготовления лекарственных средств. От понятия "лекарственные средства" следует отличать понятие "лекарственные препараты". Лекарственные препараты -- это дозированные лекарственные средства, готовые к применению.

Деятельность, включающая разработку, исследование, производство, изготовление, хранение, упаковку, перевозку, государственную регистрацию, стандартизацию и контроль качества, продажу, маркировку, рекламу, применение лекарственных средств, называется обращением лекарственных средств. Кроме того, к обращению относится уничтожение пришедших в негодность лекарственных средств и средств с истекшим сроком годности.

Существует целая система контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, которая осуществляется как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ органами исполнительной власти. На федеральном уровне проблемами оборота лекарственных средств, кроме Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники МЗиСР РФ, занимаются Управление организации фармацевтической деятельности, обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями МЗиСР РФ, Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств, а также общественный экспертный орган МЗ РФ -- Формулярный комитет. На региональном уровне -- Центры сертификации и контроля качества лекарственных средств. Кроме того, в этой деятельности участвуют различные научно-исследовательские учреждения (институты, лаборатории и т. д.), экспертные советы по обращению лекарственных средств при Правительстве РФ, этические советы при учреждениях здравоохранения, подразделения информационного обеспечения.

Эти государственные организации и федеральные органы управления осуществляют экспертизу качества, эффективности и безопасности лекарственных средств и их государственную регистрацию, надзор за фармацевтической деятельностью, составляют государственный реестр лекарственных средств, перечень лекарств, отпускаемых без рецепта врача, разрабатывают и утверждают государственные стандарты качества лекарственных средств, правила организации их производства, изготовления и контроля качества, оптовой торговли, правила лабораторной практики и выполняют ряд других функций. Ряд своих полномочий они могут делегировать государственным организациям и органам управления субъектов РФ.

Реализация лекарственных средств на фармацевтическом рынке осуществляется путем оптовой и розничной торговли. В настоящее время в стране действует около 7 тыс. предприятий оптовой и 66 тыс. розничной торговли. Предприятия-изготовители сами могут продавать свою продукцию, но фактически почти 90% всего объема реализации лекарственных средств приходится на оптовые организации негосударственной формы собственности. Число оптовых поставщиков по регионам России значительно разнится. Есть регионы, где их всего 10-15, в то время как в других регионах их в десятки раз больше (в Москве - 563). Особенностью российского оптового звена является преобладание (90-95%) в его структуре небольших фирм, которые обычно работают с небольшим числом наиболее "ходовых" медикаментов. Оптовая торговля лекарственными средствами может осуществляться только при наличии соответствующей лицензии. На федеральном уровне разработан и утвержден Отраслевой стандарт "Правила оптовой торговли лекарственными средствами. Основные положения". Контролирующими органами постоянно проверяется соблюдение этих правил, и в случае их нарушения может быть аннулирована или приостановлена деятельность лицензии. Чаще всего оптовые поставщики лекарственных средств передают их для реализации в розничную торговлю. Розничная торговля лекарственными средствами осуществляется аптечными учреждениями (АУ), которые вправе торговать только зарегистрированными в РФ лекарственными средствами и при наличии соответствующей лицензии. Лекарственные средства, отпускаемые по рецепту врача, подлежат продаже только через аптеки и аптечные пункты, а отпускаемые без рецепта могут продаваться в аптечных магазинах и аптечных киосках. Перечень средств, отпускаемых без рецепта, утверждается один раз в пять лет Министерством здравоохранения РФ. Аптечные учреждения обязаны продавать лекарственные средства только в готовом для употребления виде, в количествах, необходимых для выполнения врачебных назначений, обеспечивать минимальный ассортимент лекарственных средств, требующихся для оказания медицинской помощи.

Лекарственное обеспечение является одной из важнейших составляющих оказания медицинской помощи населению и включает в себя, как уже было сказано, систему управления фармацевтической деятельностью, производство, контроль качества, оптовую и розничную реализацию и использование лекарственных средств (Стародубов В.И., 1999).

Регулирующими этот сектор здравоохранения документами являются Конституция Российской Федерации, "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", а также другие законодательные и нормативно-правовые акты.

Государственная политика обеспечения населения лекарственными средствами направлена на предоставление их потребителям в достаточном ассортименте и объемах по доступным ценам и осуществляется путем развития рынка фармацевтических услуг (Стародубов В.И., 1999).

Основными путями государственного регулирования в сфере лекарственного обеспечения являются (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003):

государственная регистрация лекарственных средств;

лицензирование деятельности в сфере обращения лекарственных средств;

аттестация и сертификация специалистов, занятых в сфере обращения лекарственных средств;

государственный контроль производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности лекарственных средств;

государственное регулирование цен на лекарственные средства.

Сложившийся в настоящее время на основе действующей законодательной и нормативно-правовой базы хозяйственный механизм лекарственного обеспечения характеризуется сочетанием рыночных принципов функционирования фармацевтических организаций с мерами государственного регулирования, направленными на осуществление социальной защиты населения.

Минздравсоцразвития Российской Федерации как федеральный орган исполнительной власти в области охраны здоровья осуществляет лекарственное обеспечение федеральных учреждений здравоохранения и в рамках целевых федеральных программ по социально значимым заболеваниям -- учреждений здравоохранения регионального уровня.

В субъектах Российской Федерации лекарственное обеспечение осуществляется за счет средств местных бюджетов, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и населения. Обеспечение доступности и адекватности лекарственной помощи населению при постоянном увеличении доли расходов на медикаменты в бюджетах здравоохранения и снижении платежеспособности населения требует принятия дополнительных мер, направленных на совершенствование механизмов государственного регулирования лекарственного обеспечения; обеспечение государственной поддержки отечественных производителей лекарственных средств; совершенствование организации обеспечения лекарственными средствами и управления фармацевтической деятельностью.

Фармацевтический рынок Российской федерации имеет ряд особенностей, которыми он отличается от рынков других товаров. К этим особенностям можно отнести широкий ассортимент лекарственных средств, длительный цикл их разработки, высокую наукоемкость, зависимость потребности в препаратах от эпидемий, стихийных бедствий, других экстремальных ситуаций.

Внедрение рыночных механизмов в фармацевтическую деятельность способствовало насыщению российского рынка широким ассортиментом лекарственных средств; В настоящее время зарегистрировано и разрешено к медицинскому применению 13,5 тыс. препаратов, что в 2,4 раза превышает уровень 1992 г. Ассортимент лекарственных средств представлен 98 фармакотерапевтическими группами, 70% объемов, потребления которых приходится на 4 группы: анальгезируюшие, жаропонижающие и противовоспалительные средства (28%), витамины (18%), сердечно-сосудистые препараты (13%) и антибактериальные средства, включая антибиотики, сульфаниламидные и противотуберкулезные препараты (12%).

Отсутствие в достаточных объемах и номенклатуре лекарственных препаратов отечественного производства компенсируется продукцией, ввозимой из-за рубежа, в структуре которой преобладают расфасованные для розничной продажи лекарства (до 95%). Значительные объемы приходятся на импорт препаратов крови, рентгеноконтрастных веществ, инсулинов, иммунодепрессантов и онкологических препаратов.

Производством лекарственных средств в России занято около 450 предприятий, организаций и учреждений различных отраслей, представляющих производственный потенциал фармацевтической промышленности России. Из них 117 предприятий фармацевтической промышленности являются основными производителями и выпускают более 2500 наименований лекарственных препаратов.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.06.98 №650 утверждена Федеральная целевая программа "Развитие медицинской промышленности на 1998-2000 годы и на период до 2005 года".

Основной целью программы является наращивание научно-технического и производственного потенциала медицинской промышленности, что позволит удовлетворить не менее, чем на 70%, потребности здравоохранения за счет отечественной продукции надлежащего качества.

За последние годы произошли значительные изменения в сфере обращения лекарственных средств и управления фармацевтической деятельностью.

В оптовой торговле лекарственными средствами преобладают организации негосударственных форм собственности. На территории России оптовую торговлю лекарствами осуществляют около 7000 структур, из которых 700 имеют федеральные лицензии и реализуют лекарственные средства на всей территории Российской Федерации. В рейтинге 25 крупнейших оптовиков России, контролирующих 45% рынка, имеется только 1 государственное предприятие.

Аптечная сеть представлена 16 тыс. аптек, среди которых преобладают государственная и муниципальная формы собственности (71,3%); 40 тыс. аптечных пунктов; 10 тыс. аптечных киосков; 1,15 тыс. аптечных магазинов и магазинов оптики. При этом отмечается тенденция к увеличению объема реализации лекарственных средств населению через мелкорозничную аптечную сеть (аптечные пункты, аптечные киоски, аптечные магазины), которая в основном приватизирована.

Система управления аптечной службой представлена тремя формами: структурное подразделение в составе органа управления здравоохранением (62%); самостоятельный орган управления при органах исполнительной власти субъектов Федерации (22%); негосударственная организация (ОАО, ООО и т. д.), на которую возложены отдельные функции государственного управления (16%).

Несмотря на широкий ассортимент лекарственных средств, представленных на фармацевтическом рынке, доступность лекарственных средств ограничена, что обусловлено высокими ценами на медикаменты, недостатком финансовых средств у государства и низкой платежеспособностью населения. Уровень цен в значительной степени зависит от удельного веса валютной составляющей как для импортируемых лекарственных средств, так и для отечественных препаратов".

Регулирование цен на лекарственные средства в соответствии с действующим законодательством осуществляется системой торговых надбавок, которые устанавливаются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Существующая система формирования цен на лекарственные средства позволяет участникам товаропроизводящей сети неоправданно завышать цены на медикаменты, что не способствует рациональному использованию бюджетных средств.

Особенно остро этот вопрос стоит в части номенклатуры жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перечень которых утверждается в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 №890. Указанный перечень, включающий 394 номенклатурные позиции, из которых 47% не производится в Российской Федерации, является основой для реализации Программы "Государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

В результате глубокого экономического кризиса 1998 года резко снизилась платежеспособность населения, что привело к уменьшению спроса на импортные медикаменты. Произошло сокращение импорта лекарственных средств и медицинских изделий. Это давало предприятиям отечественной промышленности возможность увеличить объем продаж медикаментов и отвоевать у зарубежных производителей значительную долю рынка.

Однако этого не произошло. Анализ показывает, что доля в товарообороте медикаментов отечественного производства в 2000 году в денежном выражении составила порядка 45-46%, а в последнее время в российском производстве она не превышает 40%. Для обеспечения национальной безопасности государства этот показатель должен составлять не менее 70%. Таким образом, ситуация 1998 года к изменению структуры рынка не привела. Зависимость России от импорта лекарственных средств неуклонно нарастает [3].

В первую очередь это объясняется постоянной нехваткой оборотных средств у отечественных производителей и, как следствие, невозможностью резкого увеличения, как в количественном исчислении, так и перечня выпускаемой продукции. Но с другой стороны, это результат политики многих фармацевтических предприятий, направленной на получение максимальной прибыли при минимальном вложении средств в развитие производства и, как результат - выпуск устаревшей и неэффективной продукции.

Особого внимания требует организация лекарственной помощи населению, проживающему в сельской местности. В селах работают филиалы только государственных и муниципальных предприятий, частный сектор не развивается. В населенных пунктах, не имеющих аптек, лекарственная помощь осуществляется через фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). С этой целью Минздравсоцразвития России рекомендует следующее: в целях улучшения доступности лекарственной помощи гражданам сельской местности целесообразно в ФАПах организовать аптечные пункты продажи населению ЛС, ИМН, а также отпуска необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан по рецептам врача (фельдшера), при наличии лицензии на осуществление фармдеятельности. При отсутствии экономической целесообразности или наличии причин, препятствующих организации аптечных учреждений, помощь в реализации лекарств населению может оказывать фельдшер ФАПа на основании договорных отношений с аптечной организацией.

Лекарственное обеспечение льготных категорий населения. Социальная защищенность населения всегда являлась одним из основных критериев оценки общественно-политического и экономического состояния общества. Понятно, что чем богаче страна, тем более развита и ее система институтов, гарантирующих и одновременно контролирующих предоставление гражданам социальных благ. Так же очевидно, что существует и некий "нижний", минимально возможный предел социального обеспечения, непредставление которого грозит возникновением напряжения в обществе и, как крайний вариант, - социальными потрясениями. В такой, если так можно выразиться, "минимально" необходимый "набор" социальных гарантии в первую очередь входит гарантия предоставления медицинской помощи, в том числе лекарственного обеспечения, образования, пенсионного обеспечения (Галкин Ю.В., 1997).

Изменения в политической ориентации развития России и связанная с этим перестройка экономических отношений привели к необходимости поиска, предложения и скорейшего внедрения новых технологий во всех сферах социально-экономической деятельности общества.

Действующая в отечественной медицине на протяжении десятилетий практика тотальной дотации медицинского обслуживания, когда для пациента стационарная помощь была полностью бесплатной, а при амбулаторном обслуживании стоимость медикаментов была чисто условной, совершенно не отражающей реальной стоимости лекарств, сегодня не срабатывает, так как делать это позволяла только существующая в то время экономическая система, которая могла аккумулировать значительные средства за счет минимизации реальной зарплаты населения.

Переход к рыночной экономике существенно сократил возможности государственного дотирования. Несмотря на это, медицинская помощь в лечебных учреждениях и стационарах осталась для пациентов бесплатной, хотя и значительно изменился механизм финансирования лечебно-профилактических учреждений. Введенная в практику во многих регионах России система обязательного медицинского страхования позволила уйти от остаточного принципа финансирования, появился независимый источник поступлений, целевое назначение которого - развитие и поддержание ЛПУ. Были созданы условия для стимулирования экономической заинтересованности медицинских учреждений в качественном обслуживании пациентов.

Иная ситуация сложилась на рынке лекарственного обеспечения. Рост цен на лекарственные препараты сделал их по существу недоступными малообеспеченному большинству населения. Естественно, что в этих условиях увеличилась доля декретированной части населения (т.е. имеющего право на бесплатное и льготное получение лекарств по ряду заболеваний).

Действующими в настоящее время законодательными и нормативными актами определено право льготных категорий населения на приобретение всех лекарственных средств бесплатно или с 50% скидкой.

С 01.01.2005 г. в нашей стране началась реализация системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). В этот день вступил в силу Федеральный закон от 22.08.2004 №122-ФЗ о замене льгот денежными компенсациями.

Основным принципом системы ДЛО является персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках единого перечня лекарственных средств (ЛС) с единым уровнем цен, сформированного по международным непатентованным наименованиям (МНН) на условиях гарантированного обеспечения. Таким образом, основу ДЛО составляют:

адресная помощь конкретному пациенту, т.е. наличие больного в регистре персонифицированного учета;

выписка рецепта на ЛС из утвержденного перечня ЛС, разрешенных к отпуску отдельным категориям граждан;

наличие в аптеке лекарственного препарата из утвержденного перечня с зарегистрированной Росздравнадзором ценой.

Новая система имеет единый стержень, интегрированный во все субъекты Российской Федерации. При этом в каждом субъекте Российской Федерации в дополнение к федеральной программе могут реализовываться собственные программы, расширяющие льготный контингент лиц или перечень ЛС, разрешенных к отпуску за счет регионального бюджета.

Следует подчеркнуть, что в формировании модели ДЛО использованы передовые управленческие технологии, базирующиеся на системе постоянного мониторинга ситуации, а также централизованного менеджмента ресурсов и активном привлечении участников современного фармацевтического бизнеса (производителей ЛС, дистрибьюторов, предприятий аптечных сетей и т.п.).

В модели ДЛО конкретизированы следующие функции (Тельнова Е.А., 2006 и т.д.):

развитие системы адресной социальной поддержки населения;

осуществление перехода на новый порядок финансирования мер по социальной поддержке льготных категорий населения;

реализация мер по повышению доступности и качества медицинской и лекарственной помощи.

Система ДЛО состоит из нескольких направлений и сегментов; при ее реализации необходимо соблюдение следующей последовательности:

организация персонифицированного учета субъекта ДЛО;

формирование нового перечня ЛС сначала по МНН, на основе стандартов лечения, с последующей регистрацией торговых наименований и референтных цен;

формирование справочных баз данных: лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ); врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов; аптечных предприятий, имеющих право отпуска ЛС;

выбор уполномоченной фармацевтической организации (УФО): квалификационный отбор; конкурсный отбор;

формирование договорных отношений с субъектами ДЛО (после проведения конкурсных мероприятий);

формирование заявок (производится субъектом Российской Федерации);

организация поставок (осуществляется фармацевтической организацией);

организация отпуска ЛС (осуществляется в аптечных предприятиях, которые могут открывать несколько окон отпуска или аптечных пунктов по отпуску ЛС);

организация информационного взаимодействия участников системы ДЛО на всех уровнях;

организация управления запасами;

организация отчетности по отпущенным ЛС;

организация финансирования предоставленного лекарственного обеспечения;

мониторинг реализации системы ДЛО и принятие управленческих решений по корректировке ситуации;

контроль и надзор за реализацией Федерального закона от 22.08.2004 №122-ФЗ в части ДЛО.

Первые четыре направления можно реализовывать параллельно.

Представленный механизм следует рассматривать как базовый, хотя и требующий корректировки и дополнений по ряду направлений, которые и происходили по ходу реализации системы.

В реализацию системы ДЛО как на федеральном, так и на региональном уровне вовлечена масса субъектов, а именно: пенсионный фонд, ФФОМС и ТФОМС, Минздравсоцразвития, Росздравнадзор, ЛПУ, аптечные предприятия, УФО -- федерального и регионального уровня, органы управления здравоохранением и др.

Хотя участников реализуемой системы ДЛО много, однако, главных субъектов 2: лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), так как именно врачами ЛПУ выписываются рецепты пациентам, и аптеки, которые стоят на завершающем этапе доведения ЛС до пациента.

Главный объект ДЛО -- это гражданин, имеющий право на получение социальных гарантий.

Организация персонифицированного учета субъекта ДЛО.

Федеральным законом от 22.08.2004 №122 пункт 6.1. статьи 125 установлен перечень категорий населения, имеющих право на получение социальной помощи в виде набора социальных услуг. Персонифицированный учет осуществляется Пенсионным фондом через ведение лицевого счета каждого лица, обладающего правом на получение социальных услуг.

Цели проведения персонифицированного учета: организация адресной помощи всем определенным законодательно категориям граждан; рациональное использование выделенных на гарантированное обеспечение финансовых средств; создание основы для фармацевтического страхования.

Отпуск ЛС осуществляется на основе утвержденного перечня ЛС.

Для работы в системе ДЛО формируются: справочники ЛПУ, справочники аптек, справочники врачей и др.

Подготовкой справочников занимаются различные организации: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, территориальные органы управления здравоохранением, Росздравнадзор и др. В настоящее время сформировано 16 справочников.

Организация персонифицированного учета, формирование перечня ЛС и справочных баз данных, выбор фармацевтических организаций проводятся различными организациями и могут выполняться параллельно.

Следующий важный раздел в работе по реализации системы ДЛО -- формирование потребности и составление заявки. Этот процесс подробно представлен в Методических рекомендациях, утвержденных 12.03.2005. Формирование потребности начинается от врача первичного звена или узких специалистов (эндокринологов, фтизиатров, онкологов и др.) и проводится с учетом остатков в аптеках, на складах и расхода за предыдущий период, а также с учетом истории продаж. Примерный порядок взаимодействия участников ДЛО по определению потребности может видоизменяться в зависимости от особенностей работы региона.