Особенности работы медсестринского персонала в урологическом отделении

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДСЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В УРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Содержание

Введение

Глава 1. Организация работы медицинского персонала в условиях урологических отделений

1.1 Организация оказания урологической помощи в условиях мегаполиса

1.2 Симптоматика болезней мочевых путей и половых органов

1.3 Основные виды операционных вмешательств в урологической практике

Глава 2. Обоснование перспективности открытия и развития урологического отделения в ГУЗ "Городская Покровская больница"

2.1 Обоснования открытия урологического отделения

2.2 Перспективное развитие урологического отделения

Глава 3 Работа медицинского персонала в урологическом отделении в ГУЗ "Городская Покровская больница"

3.1 Выявление нарушенных потребностей и проблем у урологических больных в послеоперационном периоде

3.2 Составление плана сестринских вмешательств для пациентов в послеоперационном периоде

3.3 Результаты анкетирования медсестер урологического отделения

Выводы

Предложения

Список литературы

Приложение

урологический болезнь мочевой медсестринский вмешательство

Введение

Актуальность исследования. В настоящее время в здравоохранении нашей страны, как и во многих других странах мира, происходит глобальный процесс переоценки системы сестринской помощи. Деятельность сестринского персонала в современных условиях характеризуется большим разнообразием и включает как проведение высокотехнологичных клинических вмешательств, так и оказание широкого спектра услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи. Значительно расширяются также возможности проявления самостоятельности медицинских сестер при оказании медицинской помощи, принятии решений и выборе тактики действий. В новых социально-экономических условиях современного российского общества отечественное здравоохранение испытывает высокую потребность в творчески мыслящих медицинских сестрах, обладающих профессиональной и социальной активностью, мобильностью и конкурентоспособностью на рынке труда [2, с.32].

Современная урология представляет собой одну из высокотехнологичных областей хирургии. Сегодня наблюдается активное внедрение новых технологий диагностики и лечения, особенно в области хирургических урологических вмешательств. Урология не стала исключением в этом плане [4, с.22].

Урология - это большой раздел медицины, который занимается патологией мочевыводящей системы (почки, мочевой пузырь, предстательная железа, уретра, наружные половые органы мужчин). Этиология (причина), клиника (проявление), профилактика (предупреждение) и лечение заболеваний этих систем, их повреждений и пороков развития составляют предмет урологии как клинической специальности. Это большей частью хирургическая специальность, в отличие от нефрологии, которая занимается терапией почек [11, с.12-13].

На сегодняшний день урология занимается диагностикой и лечением заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, а также мужских половых органов. Несмотря на то, что урология считается разделом хирургии, врачу-урологу очень часто требуются знание и по педиатрии, гинекологии, а также целого ряда других медицинских специальностей [9, с.21].

В урологии, по сравнению с другими разделами хирургии, очень часто применяются т.н. эндоскопические методы диагностики и лечения. Вообще, нужно отметить, что сама идея эндоскопических вмешательств существенно изменила представление больных о хирургических вмешательствах и возможностях диагностики [11, с.16].

Ранее урология не была отдельным разделом медицины, она находилась в составе хирургии. Разделение хирургии и урологии произошло в начале XX века. Этому способствовало развитие диагностики, новых методов лечения, новых видов оперативных вмешательств [7, с.31-32].

В настоящее время сама урология претерпевает деление на более узкие специальности, т. к. один врач уролог не в состоянии в совершенстве владеть таким количеством способов лечения, оперативных вмешательств и инвазивных манипуляций [21, с.30].

Развитие современной диагностической техники открыло совершенно новые возможности для урологии, прежде всего выделением нового раздела в урологии - эндоскопической урологии, или эндоурологии. Созданы современные рентгенотелевизионные устройства, портативные ультразвуковые сканеры (двухмерная эхография, сканирование в режиме реального времени, разработка трехмерных изображений), специальный манипуляционный и эндоскопический инструментарий, которые сделали возможным развитие эндоскопических операций. К ним относятся: ЧПНС (чрезкожная пункционная нефростомия), удаление объемных образований (жидкостных и плотных), литотрипсия (дробление камней при мочекаменной болезни), литоэкстракция (удаление камней манипулятором), различные пункции, аспирации, дренирование (обеспечение оттока), биопсии (взятие образцов тканей на гистологическое исследование) и т.д. [1, с.22; 5, с.43].

Актуальность изучения проблемы урологических заболеваний обусловлена в первую очередь их высокой частотой, имеющей в последние годы тенденцию к увеличению, и теми тяжелыми осложнениями (хроническая почечная недостаточность, развитием пиелонефрита и д.р.), к которым они могут привести. Для осуществления сестринского процесса медсестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациентов, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Цель работы - изучение особенностей работы медсестринского персонала в урологическом отделении в послеоперационном периоде

Задачи исследовательской работы:

1. Выявить основные проблемы пациентов урологического отделения в послеоперационном периоде

2. Проанализировать особенности работы медсестринского персонала в урологическом отделении в послеоперационном периоде

3. Разработка первоочередных задач ухода

Методы исследования

1. Анализ литературных источников.

2. Сбор информации:

2.1 Контент-анализ

.2 Наблюдение.

.3 Беседа с пациентом

.5 Анкетирование

Предмет исследования - эмоциональная сфера медсестринского персонала и проблемы пациентов в послеоперационном периоде

Объект исследования - сестринский процесс в урологическом отделении.

Глава 1. Организация работы медицинского персонала в условиях урологических отделений

1.1 Организация оказания урологической помощи в условиях мегаполиса

Лечение урологических и онкоурологических больных сложная и многоступенчатая задача, для решения которой используются все методы воздействия на заболевание это и хирургические операции, и лучевое, и лекарственное лечение [12, с.25-26].

На первом месте в урологии, конечно, стоит оперативное лечение это все 5 операционных дней в неделю. И именно здесь необходима профессиональная помощь урологической медсестры, которая включает:

· подготовку больных к операции (информирование о режиме питания до и после операции, очистительная клизма накануне операции, премедикация, личная беседа с пациентом);

· уход за послеоперационными больными (внутривенное и внутримышечное введение лекарственных средств, измерение артериального давления, температуры, промывание послеоперационных дренажей, введение и последующая обработка внутривенного катетера, ассистирование при постановке подключичного катетера и его обработка, перевязка послеоперационной раны, взятие мочи "на посев" при строгом соблюдении правил асептики);

· обработка инструментария;

· ассистирование при цистоскопических исследованиях мочевого пузыря, уретроскопии, уретропиелоскопиях, катетеризации мочевого пузыря, трансуретральных резекциях мочевого пузыря и предстательной железы, установка

· и снятие мочеточниковых стентов, катетеризации мочеточников;

· оформление документации (журналы передачи дежурств, учета сильнодействующих лекарственных препаратов и проч.) [23, с.38-39].

Конечно, это далеко не все обязанности урологической медсестры.

Урологическая практика строится в любом учреждении Российской Федерации на основании следующих нормативных актов:

1. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 745 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием лоханки и злокачественным новообразованием мочеточника"

2. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 737 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием предстательной железы"

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 732 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пузырно-кишечным свищем"

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 731 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другими уточненными поражениями мочевого пузыря"

5. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 730 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с экстрофией мочевого пузыря"

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 729 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эписпадией"

7. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 728 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с посттравматической стриктурой уретры"

8. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 726 от 1 декабря 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с уретральным свищем"

9. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 704 от 30 ноября 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с камнями почки"

10 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 3 июня 2005 г. N 378 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным мочекаменной болезнью"

11. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 176 от 28 февраля 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонококковой инфекцией"

12. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 173 от 28 февраля 2005 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным трихомонозом"

13. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.02.2005 N 125 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым циститом"

14. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ СТАНДАРТ ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ УРОЛОГОВ

15. Перечень кодов МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра), по специальности "урология"

16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2004 N 303 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями мочевого пузыря"

17. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N 210 "Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным мочекаменной болезнью и другими болезнями мочевой системы"

18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г N 216 "Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями мужских половых органов"

19. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N 226 "Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным гломерулярными болезнями, тубулоинтерстициальными болезнями почек"

20. Приказ Минздравсоцразвития РФ N 22.11.2004 N 231 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы"

21. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 245 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным простатитом"

22. Лекарственные средства, применяемые в урологии и нефрологии. Выдержка из "Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств, Москва 2001.

1.2 Симптоматика болезней мочевых путей и половых органов

Урология - медицинская дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, диагностику и лечение заболеваний мочевой системы, мужской половой системы и разнообразные патологические процессы в забрюшинном пространстве [11, с.30-31].

Урология изучает не только физиологические, но и патологические состояния мочеполовой системы мужчины, занимается диагностикой и лечением заболеваний, вызванных функциональными изменениями и травмами [24, с.56].

Уролог - специалист в области клинической медицины, изучающей причины, механизмы и проявления заболеваний органов мочеполовой системы, мужской половой сферы, их диагностику, лечение и профилактику [26, с.31].

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, опубликованными в 2004 г., существует следующая клиническая классификация инфекций мочевых путей:

неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый цистит);

неосложненный пиелонефрит;

осложненная инфекция мочевыводящей системы;

уретрит;

уросепсис;

специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит [12, с.67].

Анамнез - важнейшая часть обследования любого больного. Качество полученной при этом информации зависит не только от того, насколько подробно больной рассказывает о своем состоянии, но и от того, насколько врач умеет собрать и проанализировать хотя и субъективные, но абсолютно необходимые для диагностики сведения. В этой главе описаны только те симптомы болезней мочевых путей и мужских половых органов, по поводу которых больные обращаются к врачу. Эти симптомы могут наблюдаться постоянно, возникать остро или повторно [17, с.41].

Общие симптомы

При сборе анамнеза обязательно выясняют, нет ли у больного таких симптомов, как лихорадка, похудание, недомогание и слабость. Появление лихорадки на фоне инфекции мочевых путей позволяет уточнить локализацию поражения. Так, не осложненный острый цистит никогда не сопровождается лихорадкой. Высокая лихорадка (до 40°С) часто с потрясающими ознобами характерна для острого пиелонефрита или простатита. У детей грудного и младшего возраста лихорадка может быть единственным симптомом острого пиелонефрита (при этом обязательно бактериологическое исследование мочи). Приступы лихорадки неизвестного происхождения в анамнезе также могут указывать на пиелонефрит. Следует помнить, что отсутствие лихорадки не исключает это заболевание и характерно для его хронического течения. Высокая лихорадка (до 39°С и выше) встречается при раке почки [16, с.32].

Похудание наблюдается при злокачественных опухолях поздних стадий, возможно при ХПН на фоне обструкции или инфекций мочевых путей. Хроническую обструкцию и инфекции мочевых путей исключают у детей с задержкой роста. При злокачественных опухолях, хроническом пиелонефрите и ХПН отмечаются также недомогание и слабость. При сочетании всех перечисленных выше симптомов обязательно исключают ВИЧ-инфекцию [13, с.43].

Местная и отраженная боль.

Болезни мочевых путей и половых органов проявляются как местной, так и отраженной болью. Причем последняя бывает достаточно часто. Местная боль соответствует локализации патологического процесса. Так, при патологии почки она наблюдается в реберно-позвоночном углу, на уровне XII ребра, при орхите - в мошонке [11, с.25].

Отраженная боль возникает в зонах, отдаленных от пораженного органа, но иннервируемых теми же чувствительными нервами [14, с.39].

Боль при патологии почек. Для патологии почек характерна постоянная тупая ноющая боль в ипсилатеральном реберно-позвоночном углу латерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник. Часто отмечается иррадиация в подреберье, область пупка и гипогастрий. Описанная боль обусловлена быстрым растяжением почечной капсулы, например при отеке на фоне острого пиелонефрита или при повышении внутрилоханочного давления на фоне острой обструкции мочеточника. Между тем многие урологические заболевания - хронический пиелонефрит, коралловидные камни, гидронефроз, злокачественные опухоли, туберкулез и поликистоз почек - протекают без боли, поскольку сопровождаются очень медленным растяжением почечной капсулы [17, с.38].

Корешковая боль. Патология межпозвоночных, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов может приводить к сдавлению и повреждению спинномозговых корешков. Чаще всего это происходит в шейном и грудном отделах позвоночника. Сдавление корешков на этом уровне вызывает боль в реберно-позвоночном углу с иррадиацией в ипсилатеральную половину гипогастрия. Появление и интенсивность корешковой боли зависят от позы. Как правило, боль возникает внезапно после поднятия тяжести, удара в поясницу или падения на ягодицы. Корешковую боль провоцирует нагрузка на позвоночник, поэтому она отсутствует утром и усиливается к вечеру, особенно после тяжелой физической работы или тряской езды. Нередко больные просыпаются от боли, когда лежат в определенной позе (например, на правом боку), после изменения позы боль стихает. Корешковую боль следует дифференцировать с болью в пояснице при патологии почек и почечной коликой. Следует помнить, что боль при патологии почек в большинстве случаев не связана с движениями [18, с.45].

Почечная колика. Почечная колика чаще всего обусловлена острой обструкцией мочеточника камнем или сгустком крови [2, с.67].

Резкое растяжение почечной капсулы вызывает боль в пояснице, а усиленная перистальтика и спазм гладких мышц почечной лоханки и мочеточника, направленные на изгнание инородного тела, - интенсивную схваткообразную боль в реберно-позвоночном углу, иррадиирующую вниз по ходу мочеточника. У мужчин наблюдается также боль в надлобковой области и мошонке, у женщин - боль в области вульвы. Как уже упоминалось выше, почечную колику следует дифференцировать с корешковой болью [4, с.69].

По остроте и иррадиации боли можно определить уровень и степень обструкции мочеточника. Если камень локализуется в верхней трети, боль иррадиирует в мошонку, так как почка, верхняя треть мочеточника и яичко имеют общую иннервацию. При камне в средней трети правого мочеточника боль иррадиирует в точку Мак-Бернея, напоминая боль при остром аппендиците. Почечную колику при обструкции средней трети левого мочеточника нужно дифференцировать с дивертикулитом и другими заболеваниями нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Если камень находится в дистальной части мочеточника, возникают отек его устья и симптомы раздражения мочевого пузыря -- императивные позывы и учащенное мочеиспускание. При неполной обструкции мочеточника (например, при врожденном стенозе) ни постоянной боли в пояснице, ни почечной колики, как правило, нет [8, с.29].

Боль при патологии мочевого пузыря. Нестерпимой болью в надлобковой области сопровождается острая задержка мочи. Постоянная боль этой локализации, не связанная с мочеиспусканием, нехарактерна для урологических заболеваний. Боль в надлобковой области, усиливающаяся при наполнении и стихающая после опорожнения мочевого пузыря, наблюдается при таких редких заболеваниях, как интерстициальный цистит и язвы мочевого пузыря при туберкулезе и мочеполовом шистосомозе. При хронической задержке мочи, вызванной инфравезикальной обструкцией или гипоактивным мочевым пузырем, боли обычно не бывает, несмотря на то, что мочевой пузырь достигает уровня пупка. Самая частая причина боли при патологии мочевого пузыря - инфекция. При этом боль ощущается не столько в надлобковой области, сколько в дистальной части мочеиспускательного канала и возникает обычно во время мочеиспускания. Боль в конце мочеиспускания может быть основной жалобой больных с острым циститом [15, с.39].

Боль при патологии предстательной железы. Боль при патологии предстательной железы встречается редко. При остром простатите возможны некоторый дискомфорт и ощущение распирания в промежности или прямой кишке. Изредка наблюдается отраженная боль в пояснице и крестце. Простатит может проявляться учащенным болезненным мочеиспусканием и императивными позывами [17, с.38].

Боль при патологии яичка. При травме, перекруте яичка и орхите наблюдается очень сильная боль в мошонке на стороне поражения, изредка иррадиирующая по ходу семенного канатика в гипогастрий или реберно-позвоночный угол. Неосложненные гидроцеле и сперматоцеле, а также опухоли яичка, как правило, не сопровождаются болью. При варикоцеле возможна тупая боль в мошонке, усиливающаяся после физической нагрузки. Отраженная боль в мошонке может быть первым симптомом небольшой косой паховой грыжи, встречается при обструкции верхней трети мочеточника. [18, с.39-40].

Боль при патологии придатка яичка. Единственное сопровождающееся болью и довольно частое заболевание придатка яичка -- острый эпидидимит. Боль при нем локализуется преимущественно в мошонке. В начале болезни может наблюдаться боль в паховой области или гипогастрий. Эта боль может быть как местной (при сопутствующем фуникулите), так и отраженной. При поражении правого придатка яичка в этом случае приходится исключать острый аппендицит. Изредка боль при остром эпидидимите иррадиирует в реберно-позвоночный угол, напоминая почечную колику [21, с.54].

Боль в пояснице и ногах. При боли в пояснице, иррадиирующей в ноги, на фоне инфравезикальной обструкции у пожилого мужчины следует исключать рак предстательной железы с метастазами в кости таза [15, с.78].

Нарушения мочеиспускания и изменения мочи

Учащенное мочеиспускание, императивные позывы и никтурия

Мочеиспускание учащается при уменьшении емкости мочевого пузыря (в норме она составляет около 400 мл). Значительное уменьшение емкости происходит при остром цистите. Это обусловлено болью, которая возникает при минимальном растяжении мочевого пузыря, а также ригидностью его стенки на фоне отека. Уменьшение емкости мочевого пузыря наблюдается также при инородных телах и камнях (они не только механически раздражают слизистую, но и способствуют развитию цистита), при опухолях мочевого пузыря, наличии остаточной мочи (уменьшается функциональная емкость), а также при фиброзе мочевого пузыря (вследствие туберкулеза, лучевого или интерстициального цистита, мочеполового шистосомоза). Учащенное мочеиспускание только в дневное время (в том числе в виде эпизодов по нескольку часов) в отсутствие никтурии характерно для невроза. Учащение мочеиспускания может вызывать слишком кислая (при хронических обструктивных заболеваниях легких) или щелочная (при гипервентиляции) моча [14, с.37].

В норме человек может произвольно подавлять мочеиспускательный рефлекс. При остром цистите по достижении функциональной емкости возникают императивные позывы на мочеиспускание. Дальнейшее растяжение мочевого пузыря вызывает нестерпимую боль и непроизвольное мочеиспускание. В тяжелых случаях императивные позывы ощущаются постоянно, хотя при каждом мочеиспускании выделяется по несколько капель мочи [11, с.46].

Сочетание учащенного мочеиспускания и императивных позывов (симптомы раздражения мочевого пузыря) наблюдается при лучевом, интерстициальном и остром бактериальном цистите, простатите, неврозе, перекруте ножки или разрыве кистозного образования яичников, инородном теле мочевого пузыря. Между тем при хроническом цистите эти симптомы часто отсутствуют. Учащенное болезненное мочеиспускание и императивные позывы наблюдаются при попадании раздражающих веществ и мыла в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Обычно это наблюдается у маленьких девочек, часто принимающих ванны с пенообразующими средствами [19, с.31-34].

Никтурия встречается при снижении концентрационной способности почек. У пожилых людей, не находящихся на постельном режиме, днем может происходить задержка жидкости. Она обусловлена легкой сердечной недостаточностью или варикозным расширением вен ног. Ночью задержавшаяся жидкость выводится, и возникает никтурия. У здоровых никтурия наблюдается после употребления на ночь большого количества жидкости, особенно алкогольных напитков и кофе, обладающих мочегонным действием [19, с.54-55].

Болезненное мочеиспускание. Болезненное мочеиспускание характерно для острых цистита, уретрита и простатита. Больные обычно описывают этот симптом как жжение в мочеиспускательном канале (у мужчин обычно в его дистальной части), возникающее во время мочеиспускания. Боль в надлобковой области в конце мочеиспускания характерна для цистита. Она может быть более интенсивной в начале мочеиспускания или наблюдается на всем его протяжении. Болезненное мочеиспускание часто является первым симптомом инфекций мочевых путей, нередко сочетается с учащением мочеиспускания и императивными позывами [12, с.32].

Ночное недержание мочи. В первые 2-3 года жизни ночное недержание мочи не считается патологией. Оно бывает функциональным (вследствие задержки развития нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала) и органическим (при инфекциях мочевых путей, стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала у девочек, клапанах задней части мочеиспускательного канала у мальчиков, гиперактивном мочевом пузыре). Обследование показано, если ночное недержание мочи сочетается с недержанием мочи в дневное время или с другими симптомами урологических заболеваний либо наблюдается в возрасте старше 5-6 лет. У взрослых ночное недержание мочи может смениться никтурией в отсутствие какой-либо органической патологии [12, с.47].

Симптомы инфравезикальной обструкции

Затрудненное начало мочеиспускания. Затрудненное начало мочеиспускания - один из первых симптомов инфравезикальной обструкции. По мере нарастания обструкции он становится все более выраженным - чтобы начать мочиться, больной вынужден натуживаться. Чаше всего затрудненное начало мочеиспускания наблюдается при аденоме предстательной железы и стриктуре мочеиспускательного канала [15, с.62].

Вялая и тонкая струя мочи. Струя мочи становится тонкой и вялой, когда повышение внутрипузырного давления не компенсирует сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале. Объемную скорость мочеиспускания измеряют при урофлоуметрии. В норме при максимальном наполнении мочевого пузыря она составляет не менее 20 мл/с. [15, с.63].

Подтекание мочи после мочеиспускания. Подтекание мочи после мочеиспускания появляется по мере нарастания инфравезикальной обструкции и больше всего беспокоит больных [25, с.78].

Императивные позывы. Императивные позывы на мочеиспускание наблюдаются при обструкции нижних мочевых путей, остром цистите и гиперактивном мочевом пузыре. Большинству больных удается кратковременно контролировать императивные позывы. Однако в ряде случаев возможно непроизвольное отхождение небольшого количества мочи (неудержание мочи) [23, с.45].

Острая задержка мочи. Острая задержка мочи - это внезапная потеря способности к самостоятельному мочеиспусканию. Это состояние сопровождается нестерпимой болью в надлобковой области и сильными императивными позывами на мочеиспускание. Возможно, выделение небольших количеств мочи [9, с.52].

Хроническая задержка мочи. Хроническая задержка мочи обычно не вызывает боль, хотя резко затруднено начало мочеиспускания, а струя мочи вялая и тонкая. По мере увеличения объема остаточной мочи мочевой пузырь перерастягивается и моча начинает подтекать постоянно (парадоксальная ишурия) [10, с.43].

Прерывистое мочеиспускание. Внезапное прерывание мочеиспускания в сочетании с появлением сильной боли в мочеиспускательном канале характерно для камней мочевого пузыря [10, с.44].

Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

Больные могут чувствовать, что после мочеиспускания в мочевом пузыре осталась моча.

Симптомы острого цистита

При рецидивирующем цистите следует исключать наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.

Недержание мочи. Причин недержания мочи множество. Важное место в дифференциальной диагностике занимает тщательный сбор анамнеза [10, с.45].

Недержание мочи - это непроизвольное отхождение мочи без позыва на мочеиспускание, бывает постоянным или преходящим. При физикальном исследовании можно выявить такие причины недержания мочи, как экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, пузырно-влагалищный свищ, эктопия мочеточника. Недержание мочи также наблюдается после повреждения сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время простатэктомии или родов, а также при нервных болезнях [9, с.38].

Недержание мочи при напряжении (например, при кашле или смехе) возникает при повышении внутрибрюшного давления, когда внутрипузырное давление превышает давление закрытия мочеиспускательного канала. Чаще всего недержание мочи при напряжении наблюдается после многократных родов из-за ослабления опорных структур шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Характерно, что в положении лежа недержание мочи отсутствует. Недержание мочи при напряжении может сочетаться с неудержанием мочи.

Неудержание мочи возникает при императивных позывах. Этот симптом достаточно часто встречается при остром цистите, особенно у женщин из-за относительной слабости сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. У женщин неудержание мочи бывает и в отсутствие инфекции - при тревожных расстройствах. Неудержание мочи - частое проявление поражения корковых мотонейронов [21, с.88-90].

Парадоксальная ишурия. Причины парадоксальной ишурии - хроническая задержка мочи и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипоактивного типа. Моча начинает подтекать, когда внутрипузырное давление превышает сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале [20, с.83].

Олигурия и анурия. Олигурия и анурия - это симптомы ОПН. Она может быть преренальной (обусловлена нарушением кровоснабжения почек), ренальной (обусловлена заболеванием почек) и постренальной (обусловлена двусторонней обструкцией мочеточников или обструкцией мочеиспускательного канала) [21, с.67].

Пневматурия. Пневматурия - это выделение с мочой газа. При этом симптоме в первую очередь исключают свищ между кишечником и мочевыми путями (чаще мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, реже мочеточником и почечной лоханкой). В большинстве случаев пузырно-кишечные свищи возникают при раке сигмовидной кишки, дивертикулите с абсцедированием, болезни Крона и травме. Свищи между кишечником и мочеиспускательным каналом, как правило, врожденные. Изредка пневматурия обусловлена инфекцией мочевых путей, вызываемой газообразующими микроорганизмами [23, с.82-83].

Мутная моча. Больные часто жалуются на помутнение мочи. В большинстве случаев оно вызвано осаждением фосфатов в щелочной среде. Моча может быть мутной и зловонной при инфекциях мочевых путей. Основную роль в дифференциальной диагностике играет общий анализ мочи [17, с.32].

Хилурия. Моча с примесью лимфы похожа на молоко. Лимфа попадает в мочевые пути из лимфатических сосудов почек через свищи, которые образуются при обструкции лимфатических сосудов с последующим истечением лимфы в почечные чашечки или лоханку. Это наблюдается при филяриатозах, туберкулезе, забрюшинных опухолях, травме.

Гематурия

Гематурия - тревожный симптом и показание к обследованию. Гематурией проявляются рак почки и мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и инфекции мочевых путей. Обязательно уточняют, сочетается ли гематурия с болезненным или учащенным мочеиспусканием и императивными позывами и когда -- в начале, в конце или на всем протяжении мочеиспускания - появляется кровь. Исключают ложную гематурию, когда окрашенная в красный цвет моча не содержит эритроцитов. Это наблюдается после употребления свеклы, приема слабительных, содержащих фенолфталеин, избыточного употребления кондитерских изделий и прохладительных напитков, содержащих пищевой краситель. Ложная гематурия наблюдается также при гемоглобинурии [18, с.67].

Дифференциальная диагностика

Гематурия в сочетании с почечной коликой наблюдается при обструкции мочеточника камнем или реже сгустком крови при раке почки. Гематурия бывает при остром цистите, туберкулезе мочевого пузыря и мочеполовом шистосомозе. Часто проявляются гематурией камни мочевого пузыря. Однако они возникают, как правило, на фоне инфравезикальной обструкции, гипоактивного мочевого пузыря или цистоцеле и осложняются вторичной инфекцией. Гематурия и вторичная инфекция могут сопутствовать распадающейся опухоли мочевого пузыря. В связи с этим ее всегда исключают при сочетании гематурии и симптомов раздражения мочевого пузыря. Другой причиной гематурии является повреждение расширенных вен шейки мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции. Повреждение вен происходит при натуживании во время мочеиспускания [17, с.91].

При изолированной гематурии в первую очередь исключают рак мочевого пузыря или почки. При опухолях гематурия, как правило, преходящая, поэтому ее исчезновение не должно успокаивать врача. Реже изолированная гематурия обусловлена коралловидным камнем, простой кистой или поликистозом почек, серповидно-клеточной анемией, гидронефрозом. Гематурия в отсутствие боли - частый симптом острого гломеруло-нефрита. У детей гематурия может быть обусловлена геморрагическим васкулитом. У здоровых преходящая протеинурия и гематурия бывает после бега и других физических нагрузок [16, с.87].

Тип гематурии. По типу гематурии часто удается установить источник кровотечения. Инициальная гематурия характерна для патологии подвижного отдела мочеиспускательного канала (передний уретрит, стриктура мочеиспускательного канала, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала у мальчиков), терминальная гематурия -- для заболеваний фиксированного отдела мочеиспускательного канала, треугольника мочевого пузыря, предстательной железы (задний уретрит, полипы и рак шейки мочевого пузыря). Тотальная гематурия возникает при патологии мочевого пузыря и верхних мочевых путей (мочекаменной болезни, опухолях, туберкулезе, гломерулонефрите) [12, с.39].

Другие симптомы

Выделения из мочеиспускательного канала. Выделения из мочеиспускательного канала у мужчин - одна из самых частых жалоб, с которой сталкиваются урологи. Как правило, это симптом гонореи или хламидиоза. Выделения обычно сопровождаются жжением в мочеиспускательном канале, чаще при мочеиспускании [27].

Поражение кожи наружных половых органов. При язве в области головки или тела полового члена исключают сифилис, мягкий шанкр, герпес половых органов и рак. Мужчины нередко обращаются к урологу по поводу остроконечных кондилом полового члена [26, с.72].

Объемное образование. Больные могут самостоятельно выявлять у себя объемное образование. Объемное образование в эпи- и мезогастрии наблюдается при гидронефрозе, раке и поликистозе почек. Увеличение шейных лимфоузлов возможно при опухолях предстательной железы и яичка, паховых - при раке полового члена, мягком шанкре, сифилисе и венерической лимфогранулеме. Достаточно часто наблюдаются безболезненные объемные образования мошонки. Они могут быть обусловлены гидроцеле, варикоцеле, сперматоцеле, хроническим эпидидимитом, паховой грыжей и опухолью яичка [24, с.72].

Отеки. Отеки ног могут быть обусловлены сдавлением подвздошных вен при метастатическом поражении тазовых лимфоузлов (например, при раке предстательной железы). Отеки наружных половых органов наблюдаются при филяриатозах [27].

Гемоспермия. Кровь в сперме появляется при простатите и везикулите.

Гинекомастия. Инволюционная гинекомастия часто наблюдается у пожилых мужчин и не является патологией. Среди других причин гинекомастии можно отметить лечение эстрогенами рака предстательной железы, опухоли яичка (хориокарцинома, некоторые андробластомы) и эндокринные болезни (например, синдром Клайнфельтера) [27].

Аномальные размеры полового члена у детей.

Микропения развивается при дефиците тестостерона во время внутриутробного развития, мегалопенис -- при избытке андрогенов, обусловленном андрогенсекретирующими опухолями надпочечников, врожденной гиперплазией коры надпочечников или опухолями яичка [21, с.78].

Бесплодие. Мужчин часто направляют к урологу по поводу бесплодия. Больного подробно расспрашивают о половой жизни, исключают воздействие факторов, влияющих на сперматогенез, например ионизирующего излучения, и такие болезни, как орхит (в том числе при эпидемическом паротите), перекрут яичка, эпидидимит [22, с.81].

Симптомы сексуальных расстройств

Многие мужчины стыдятся своей мужской неполноценности и стесняются признаться в этом даже врачу. Часто они обращаются с просьбой "полечить предстательную железу", надеясь, что врач догадается об истинной причине их беспокойства. Основные симптомы нарушения половой функции у мужчин -- импотенция, недостаточно длительная эрекция, отсутствующая или преждевременная эякуляция, утрата полового влечения [26, с.89].

Женщины, страдающие так называемым "психогенным циститом", очень часто не удовлетворены половой жизнью. Они замечают, что учащенное мочеиспускание и боль в мочеиспускательном канале и во влагалище возникают на следующий день после полового акта, не завершившегося оргазмом. Многие женщины осознают, что причина их жалоб - именно неполноценная половая жизнь. Однако многие врачи либо не спрашивают об этом, либо не придают этому значения [25, с.82].

При подозрении на сексуальное расстройство больного подробно расспрашивают о детстве и подростковом возрасте (половое воспитание, опыт половой жизни), супружеской жизни, взаимоотношениях с родственниками, коллегами и друзьями. Даже при явной психогенной природе заболевания обязательно проводят физикальное и лабораторные исследования. Если органическая патология исключена, сообщают об этом больному. Хотя снижение половой активности с возрастом -- явление вполне закономерное, многие здоровые мужчины и женщины продолжают вести половую жизнь и возрасте 70-80 лет [27].

Вообще следует помнить, что любые субъективные симптомы могут иметь психогенную природу. Многие больные признают, что выраженность симптомов напрямую зависит от эмоционального состояния и усиливается при психическом перенапряжении или тревожности. С другой стороны, эмоциональное состояние может усугублять течение соматического заболевания. У женщин симптомы урологических заболеваний (как функциональных, так и органических) могут появляться только во время менструации. В любом случае все жалобы больных требуют тщательного анализа и обследования [24, с.76].

1.3 Основные виды операционных вмешательств в урологической практике

Современная урология представляет собой одну из высокотехнологичных областей хирургии. Сегодня наблюдается активное внедрение новых технологий диагностики и лечения, особенно в области хирургических урологических вмешательств. Урология не стала исключением в этом плане [12, с.76].

На сегодняшний день урология занимается диагностикой и лечением заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, а также мужских половых органов. Несмотря на то, что урология считается разделом хирургии, врачу-урологу очень часто требуются знание и по педиатрии, гинекологии, а также целого ряда других медицинских специальностей [14, с.76].

В урологии, по сравнению с другими разделами хирургии, очень часто применяются т.н. эндоскопические методы диагностики и лечения. Вообще, нужно отметить, что сама идея эндоскопических вмешательств существенно изменила представление больных о хирургических вмешательствах и возможностях диагностики [15, с.79].

Эндоскопия широко применяется для диагностики урологических заболеваний, начиная от заболеваний уретры, и заканчивая патологией почек и мочеточников. При этом этот вид диагностики характеризуется максимальной информативностью и минимальными неудобствами для больного, а также риском осложнений [13, с.69].

Цистоскопия, уретроскопия, уретероскопия - без всех этих видов эндоскопической диагностики в настоящее время урология просто немыслима. Конечно, рентгенологические методы диагностики не утратили своего значения, так как не эндоскопия может позволить не все, а некоторую патологию рентген позволяет диагностировать лучше [27].

Среди рентгеновских методов диагностики в урологии большое значение имеют т.н. рентгеноконтрастные методы, когда перед исследованием больному вводится особое вещество, которое позволяет намного четче увидеть врачу на рентгенограмме ту или иную патологию.

С появлением УЗИ, которому уже несколько десятков лет, диагностика многих заболеваний мочеполовой системы стала намного легче, и что очень важно, безопасной, так как УЗИ, наверное, является самым безопасным методом исследования, так как не требует применения ионизирующего излучения или введения каких-либо веществ/инструментов.

Появление компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии также сыграло большую роль в совершенствовании диагностики урологических заболеваний [26, с.82].

Одним из важнейших направлений урологии, является раздел коррекции врожденных аномалий мочеполовой системы. Сюда относятся, прежде всего, врожденные дефекты развития уретры и мочевого пузыря. И если еще пару десятилетий назад эти пороки требовали длительного многоэтапного лечения, то сегодня все чаще урологи стремятся оперировать таких больных за один этап [28, с.99].

Из таких аномалий мочеполовой системы, прежде всего, стоит отметить такие врожденные заболевания, как гипоспадия и эписпадия, как имеющие большое значение для полноценного развития ребенка. Лечение этой патологии - проведение различных пластических операций. Причем, ткани для замещения берутся у самого больного, в частности, из тканей крайней плоти [27, с.92].

Не менее важной по значимости врожденной аномалией является и аномалии мочевого пузыря. При этом особого внимание заслуживает экстрофия мочевого пузыря. В этом случае имеет место отсутствие передней стенки мочевого пузыря, а также и соответствующей части стенки живота. Лечение такой аномалии так же заключается в проведении пластических корригирующих операций [19, с.78].

Одной из важных проблем современной медицины является онкологическая патология. Рак почки и рак мочевого пузыря - это своеобразный "бич" урологии. Сегодня большую роль играет своевременная диагностика этой патологии. К сожалению, даже, несмотря на самые современные методы исследования, такие как цистоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, а также исследование крови на маркеры, эта патология иногда диагностируется на поздних стадиях, что связано, прежде всего, с отношением больного к своему заболеванию. Зачастую пациент предпочитает, в силу нехватки времени заняться собой, попить пару таблеток при частом мочеиспускании и болях, чем лишний раз получить консультацию у уролога [22].

Стоит отметить, что в настоящее время практически все ведущие исследования в медицине посвящены методам лечения и профилактики раковых заболеваний. Одним из самых современных методов лечения рака, который пока что еще проходит испытания, является метод фотодинамической терапии. Он заключается в том, что больному вводится особое вещество - фотосенсибилизатор. После этого опухоль облучается лазером, в результате чего в раковых клетках происходят реакции, которые приводят к гибели клетки. Здоровые клетки, при этом не затрагиваются [17, с.82].

Эндоскопия - метод не только диагностики, но и лечения. ТУР - трансуретральная резекция. При этом применяется специальные цистоскопы. Эндоскопическая техника позволяет провести различные вмешательства при заболеваниях мочевого пузыря, уретры, мочеточников. Такой метод лечения имеет преимущества перед традиционными открытыми хирургическими вмешательствами в плане меньшей травматичности, кровопотери, риска осложнений и более короткого послеоперационного периода [19, с.76].

Эндоскопические методы операций применяются при лечении различной патологии мочевого пузыря (рак, доброкачественные опухоли, папилломы и т.д.), аденома простаты, стриктуры уретры, патология мочеточников, мочекаменная болезнь.

При лечении мочекаменной болезни, кроме того, в настоящее время широко используются и чрескожные методы для дробления и удаления камней почек - т.н. дистанционная литотрипсия [21, с.87].

Еще одним разделом современной урологии является лапароскопия. Кроме лапароскопии в урологии нашли применение и ретроперитонеоскопические вмешательства. Принцип лапароскопических операций заключается в том, что вместо традиционных разрезов, например, для доступа к почке, все вмешательства выполняются через специальные доступы при помощи троакаров - через миниразрезы-проколы. Причем, весь ход операции контролируется хирургом с помощью видеокамеры, которая передает информацию на экран монитора. Преимущества такой техники очевидны и схожи с преимуществами эндоскопических вмешательств:

§ меньшая травматичность,

§ меньшая кровопотеря,

§ меньший риск осложнений,

§ короче послеоперационный период.

Все лапароскопические операции основаны на технике типичных урологических операций. Отличием является лишь сама техника доступа - с помощью эндоскопов и "дистанционных" хирургических инструментов (скальпель, зажим, диссектор, ножницы, коагуляторы и др.) под контролем видеокамеры [21, с.92].

Термин "лапароскопический доступ" означает проведение операции с помощью доступа через брюшную стенку и брюшную полость. Другим эндохирургическим методом таких операций является ретроперитонеоскопический. При этом эндоскопические инструменты вводятся через миниразрезы в поясничной области [17, с.86].

Область применения лапароскопических и ретроперитонеоскопческих в урологии довольно широка. Достаточно просто перечислить хирургические вмешательства, которые на сегодняшний день проводятся по принципам малоинвазивной эндохирургии, чтобы можно было понять, каковы перспективы развития данного направления урологии [16, с.79].

Это такие операции, как:

§ адреналэктомия,

§ нефрэктомия (в том числе для донорской трансплантации),

§ геминефрэктомия,

§ резекция почки,

§ резекция кист почек,

§ нефропексия (оперативное лечение при нефроптозе),

§ пиелолитотомия (удаление камня из лоханки),

§ уретеролитотомия (удаление камня из мочеточника),

§ пластика лоханочно-мочеточникового сегмента,

§ уретеролизис (высвобождение мочеточника от спаек),

§ уретероуретероанастомоз,

§ уретерокутанеостомия,

§ уретероцисто-анастомоз,

§ орхипексия (операция при крипторзихме),

§ тазовая лимфаденэктомия,

§ перевязка и резекция вены при варикоцеле,

§ цистэктомия с созданием кишечного резервуара,

§ дивертикулэктомия,

§ уретровезикопексия,

§ кольпосуспензия,

§ марсупиализация лимфоцеле,

§ ушивание разрыва мочевого пузыря,

§ радикальная простатэктомия и многие другие.

Еще одним современным направлением в урологии является микрохирургическая техника. Чаще всего это операции, связанные c восстановлением целостности какого-либо органа или полным его замещением трансплантатом. При этом требуется обычно восстанавливать множество мелких кровеносных сосудов и нервных пучков. Такие операции проводятся с использованием особых микрохирургических инструментов и микроскопов. Например, метод микрохирургии используется при тотальной фаллопластике, когда проводится полное замещение полового члена [22, с.92].

В урологии в отличие от других специальностей многие вмешательства выполняют, не прибегая к открытому доступу. Существует огромное число различных катетеров, проводников, стентов, эндоскопов и других инструментов. Каждый из них имеет свои особенности и свое предназначение. Основное правило всех вмешательств на мочевых путях - осторожное выполнение. При их проведении врач должен не только хорошо знать анатомию, ной владеть некоторыми техническими приемами, которые помогают в трудных ситуациях. Врачу следует знать не только когда и как проводить ту или иную процедуру, но и когда и как ее завершить. Больной, в свою очередь, должен понимать суть предстоящего вмешательства и его возможные осложнения [6, с.89].

Многие урологические вмешательства выполняют в палате или в процедурном кабинете под местной анестезией. Больному при этом должно быть максимально удобно. Его следует успокоить и объяснить ему смысл предстоящей процедуры. Врач, уверенно владеющий техникой вмешательства, вызывает гораздо больше доверия, чем путающийся в инструментах [9, с.93]. Следует помнить, что при любых вмешательствах на мочевых путях возможна тяжелая травма. При длительных вмешательствах следует проводить антимикробную терапию, назначенную с учетом результатов посева мочи. Риск инфекционных осложнений существенно снижается, если инструменты обильно смазывать стерильным увлажняющим гелем и постоянно промывать мочевые пути под небольшим давлением. Очень важно правильное положение больного. В стандартном положении лежа на спине с разведенными ногами под костные выступы следует обязательно подкладывать валики. При использовании электрохирургических инструментов возможно раздражение запирательного нерва и рефлекторное сокращение приводящих мышц бедра, поэтому во избежание травмы врача следует тщательно фиксировать ноги больного [6, с.62].

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря - самое распространенное ретроградное вмешательство на мочевых путях. Его выполняют для опорожнения мочевого пузыря во время и после операций под общей анестезией, для оценки диуреза у тяжелых больных, получения образцов мочи для посева, а также для уродинамических и рентгеноконграетных (например, цистографии) исследований и измерения объема остаточной мочи. Катетеризация также необходима во время заживления мочеиспускательного канала после открытой или эндоскопической уретропластики и для фиксации выведенных через мочеиспускательный канал мочеточниковых катетеров. Для постоянной катетеризации мочевого пузыря лучше использовать самоудерживающиеся катетеры, например катетер Фоли. Для однократного опорожнения мочевого пузыря подходит любой катетер. Если больной выполняет катетеризацию самостоятельно, объясняют, что делать это нужно достаточно часто, чтобы предупреждать перерастяжение мочевого пузыря, и обильно смазывать катетер увлажняющим гелем. В отличие от периодической самостоятельной катетеризации при постоянной катетеризации мочевого пузыря обязательно строгое соблюдение асептики [7, с.82].

Техника. Мужчины

Половой член слегка натягивают по направлению к пупку, чтобы сгладить угол между висячей и луковичной частями мочеиспускательного канала. Чтобы провести катетер через сфинктер мочеиспускательного канала, применяют увлажняющий гель и просят больного расслабиться. Лучше использовать толстый катетер примерно 18Р. Применение тонкого и жесткого катетера чревато травмой мочеиспускательного канала вплоть до перфорации стенки. При смещении шейки мочевого пузыря вверх, например, при аденоме предстательной железы, больше подходит катетер с изогнутым кончиком. Катетер Фоли вводят в мочеиспускательный канал практически полностью, до дистального раздвоения, или до тех пор, пока не начинает поступать моча. Раздувание баллона катетера в мочеиспускательном канале сопровождается сильной болью и может привести к его разрыву. Об этом должны знать медицинские сестры, ухаживающие за больными с деменцией. Эти больные обычно не могут описать свои ощущения, и разрыв мочеиспускательного канала выявляют у них нередко уже после развития инфекционных осложнений. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря не представляет трудностей. Исключение составляют больные, перенесшие различные урологические вмешательства. Ятрогенные стриктуры формируются либо в области наружного отверстия мочеиспускательного канала (в ранние сроки после ретроградных вмешательств), либо на уровне шейки мочевого пузыря (спустя 1-2 мес после вмешательства). После тупой травмы промежности возможна стриктура луковичной части мочеиспускательного канала [4, с.89; 22].