Тактика и неотложная помощь фельдшера при синдроме токсикоза с эксикозом у детей на догоспитальном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БУГУРУСЛАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тактика и неотложная помощь фельдшера при синдроме токсикоза с эксикозом у детей на догоспитальном этапе

Работу выполнил(а):

Гареева Анжелика,

студент группы VI курса 45 группы

Руководитель: Березкина Т. Р.

2014 г

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Общие понятия о токсикозе с эксикозом у детей раннего возраста

1.1Что вызывает обезвоживание у ребенка?

1.2 Патогенез

1.3 Классификация

1.4 Симптомы обезвоживания у ребенка

1.5 Диагностика обезвоживания у ребенка

1.6 Лечение обезвоживания у ребенка

1.7 Профилактика токсикоза у детей

ГЛАВА 2. Рекомендации по уходу за ребенком при токсикозе с эксикозом

2.1 Неотложная помощь

2.2 Ошибки, возникающие при проведении

2.3 Уход за ребенком при синдроме токсикоза с эксикозом

2.4 Лечебное питание детей при кишечных инфекциях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

обезвоживание токсикоз неотложный ребенок

ВВЕДЕНИЕ

Токсикоз с эксикозом раннего возраста (кишечный токсикоз) - синдромокомплекс, характеризующийся обезвоживанием, поражением ЦНС и нарушением гемодинамики. Токсикоз с эксикозом (ТЭ) - самый частый вариант токсикоза. Обезвоживание у ребенка может развиться в любом возрасте и при различных заболеваниях, однако чаще возникает и тяжелее протекает у младенцев, особенно раннего возраста.

Токсикоз -- это вненозологическое общеклиническое понятие, которое включает ряд жизнеугрожающих состояний, нуждающихся в проведении неотложной помощи. От своевременных и правильных действий врача зависят течение заболевания и последующая жизнь ребенка. Учитывая, что подавляющее большинство (около 60 %) больных с токсикозом составляют дети первого года жизни, умение диагностировать токсикоз и назначать лечение является особенно важным. Врачи-педиатры и семейные врачи должны хорошо знать алгоритм оказания неотложной помощи при нейротоксикозе, токсикозе с эксикозом и инфекционно-токсическом шоке, гипертермии, судорожном синдроме и др.

По некоторым данным, больше половины всех случаев ТЭ приходится на первый год жизни. В первые часы заболевания тяжесть состояния зависит от наличия токсикоза и его выраженности, а не от нозологической формы болезни.

Цель исследования - Усовершенствовать знания и умения по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи детям с синдромом токсикоза с эксикозом на догоспитальном этапе.

Задачи исследования: Научиться на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные синдромы заболевания, установить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику и оказать неотложную помощь при токсикозе с эксикозом и составить план профилактических мероприятий.

ГЛАВА 1. Общие понятия о токсикозе с эксикозом у детей раннего возраста

1.1 Что вызывает обезвоживание у ребенка?

Быстрому развитию обезвоживания у ребенка «особенно раннего возраста» способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы.

Обезвоживание у ребенка развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако оно может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (утрата влаги через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.)

Чаще всего токсикоз с эксикозом развивается на фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бактериями, вирусами, простейшими. Обезвоживание у детей может развиться при пневмонии (вследствие дыхательной недостаточности) и менингите (из-за неукротимой рвоты.Причиной обезвоживания у ребенка может быть также отравление, нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный синдром, сахарный диабет), при избыточном назначении мочегонных препаратов, гипертонических р-ров и белковых препаратов (в виде инфузий), применении концентрированных детских смесей. (см. приложение 1).

1.2 Патогенез

Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепторов и мобилизации H2O из интерстиция, а затем и из клеток. Утрата жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.

Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у

младенца нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена

(нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери H2O). Для синдрома ТЭ характерна дисгидрия - внеклеточная дегидратация в сочетании с отёком клеток головного мозга.(см. приложение 2).

1.3 Классификация

Различают 3 степени (по тяжести клинических проявлений) и 3 вида (по соотношению количества воды и солей в организме).

Степень тяжести обезвоживания у ребенка определяют по дефициту массы тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся вследствие утраты жидкости

I (лёгкая, компенсированная) развивается при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвоживания у ребенка незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений нет или они также незначительны

II (субкомпенсированная) - дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают умеренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированы

III (декомпенсированная) - дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей утрате воды и, как следствие, дефиците массы тела более 15% наступает летальный исход. При этой степени выражены клинические признаки и декомпенсации гемодинамики

Изотоническое обезвоживание у ребенка развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде находится в пределах нормы.

Гипотоническое возникает при утратах преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение воды из сосудистого русла в клетки.

Гипертоническое характеризуется относительно большей потерей воды, превосходящей утрату электролитов. Общие потери, как правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточная потеря воды.(см. приложение 3-4).

1.4 Симптомы обезвоживания у ребенка

Клинические симптомы обезвоживания у ребенка развиваются вследствие патологических утрат воды (рвота, понос, длительная гипертермия, полиурия, повышенная перспирация и т.д.) и характеризуется нарушениями со стороны нервной системы и клиническими признаками. На первый план выступают изменения со стороны нервной системы: младеней становится беспокойным, капризным, у него наблюдают повышенную возбудимость (I степень). Кроме того, отмечают жажду, иногда даже повышенный аппетит (малыш пытается компенсировать утрату жидкости). Клинические признаки обезвоживания у ребенка выражены умеренно: незначительное снижение тургора тканей, небольшая сухость кожи и слизистых оболочек, слегка запавший большой родничок, небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Наблюдают умеренное сгущение крови. При исследовании кислотно-основного состояния крови (КОС) выявляют компенсированный метаболический ацидоз (pH в физиологических пределах). (см. приложение 5).

Если продолжаются потери воды и электролитов с рвотой и/или диареей, а дефицит массы тела превышает 5% (II степень), беспокойство сменяется вялостью и заторможенностью, а клинические признаки обезвоживания у

ребенка становятся более выраженными. Он отказывается от питья, возникает сухость кожи и слизистых оболочек резко снижается тургор, заостряются черты, западает большой родничок, учащается пульс и увеличивается частота дыхания, артериальное давление в большинстве случаев снижено, сердечные тоны приглушены, развивается олигурия. Показатели гематокрита значительно превышают норму (на 10-20%), содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови повышено не менее чем на 10%, развивается субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,34-7,25).

Наиболее тяжёлые клинические признаки обезвоживания у ребенка, а также неблагоприятный исход ТЭ наблюдают при III степени, когда дефицит воды превышает 10%. Продолжается угнетение центральной нервной системы в результате отёка и набухания клеток головного мозга: малыш безразличен к окружающему, адинамичен, возможно развитие судорог. Резко выражены симптомы обезвоживания у ребенка: кожа сухая, бледная с выраженным цианозом в результате венозного застоя; иногда выявляют склерему, резко снижен тургор тканей, кожная складка почти не расправляется; язык покрыт белым налётом и вязкой тягучей слизью, характерна глухость сердечных тонов, часто развивается брадикардия. В лёгких выслушивают влажные (застойные) хрипы, ритм дыхания нарушен (от тахипноэ до ритма Чейн-Стокса и Куссмауля). Перистальтика кишечника снижена, вплоть до пареза в результате тяжёлых электролитных нарушений, анурия, температура тела снижена, систолическое артериальное давление значительно ниже возрастной нормы. Прогностически неблагоприятные признаки: сухая роговица (отсутствует слеза и веки не смыкаются), мягкие глазные яблоки.

Показатели гематокрита и гемоглобина значительно отклонены от нормы. Наблюдают декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,25

Кроме воды и ионов натрия, при рвоте и диарее у младенцев теряются жизненно необходимые ионы калия и кальция. Гипокалиемия может

развиваться в результате недостаточного поступлениякалия с пищей, из-за токсикоза с эксикозом при неукротимой рвоте, диарее, при применении диуретиков, а также вследствие других причин (длительного применения глюкокортикоидов, при передозировке сердечных гликозидов и т.д.). Симптомы гипокалиемии:

Угнетение ЦНС

Мышечная гипотония

Гипорефлексия

Парезы и параличи (в тяжелых случаях)

Нарушения дыхания

Тахикардия

Парез кишечника

Нарушение почечной концентрационной функции

1.5 Диагностика обезвоживания у ребенка

Диагноз токсикоза с эксикозом ставят на основании клинических признаков: острой потери массы тела в течение нескольких часов или суток.

Степень и вид обезвоживания у ребенкая, тяжесть электролитных нарушений помогают уточнить лабораторные:

гематокрит и концентрацию гемоглобина (общий анализ крови);

концентрацию общего белка и электролитов - натрия, калия, кальция (биохимический анализ крови);

КОС крови

При невозможности взятия пробы крови (по техническим причинам) для биохимического исследования электролитные нарушения (и их тяжесть)

можно оценить по изменениям ЭКГ. При гипокалиемии на ЭКГ появляются следующие признаки:

снижение сегмента ST ниже изолинии;

сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т;

увеличение амплитуды зубца P;

увеличение длительности интервала QT.

1.6 Лечение обезвоживания у ребенка

Для успешного лечения обезвоживания у ребенка важно раннее начало этиотропной терапии, при тяжёлых бактериальных формах заболевания показаны антибиотики: аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозах, путь введения - парентеральный. При среднетяжёлом и лёгком течении заболевания предпочтение следует отдавать таким препаратам, как пробиотики (бифидобактерии бифидум), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), специфические бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.). Следующий важный компонент терапии токсикоза с эксикозом - устранение диареи и рвоты. Основа лечения обезвоживания у ребенка - регидратация, основная цель которой - восстановление нормального количества и состава жидкостей организма. Для правильного проведения регидратации необходимо определить объём воды, её состав и способ введения. Метод регидратации, при котором препараты (р-ры электролитов) вводят внутрь, применяют, как правило, у младенцев с I степенью эксикоза и в некоторых случаях при II степени. Предпочтение отдают именно введению жидкости внутрь. Существуют специальные

регидратационные р-ры для приёма внутрь (регидрон, глюкосолан и др.).Ребенка также можно выпаивать 5% раствором глюкозы, отваром сухофруктов, чаем, минеральной и кипячёной водой ( см. пр. 6).

Показание к проведению инфузионной терапии - тяжёлая степень ТЭ с выраженными электролитными и метаболическими нарушениями. Для её проведения используют коллоидные и кристаллоидные р-ры. Чаще других используют альбумин 5 и 10% концентрации и реополиглюкин. При гипертоническом обезвоживании у ребенка и удовлетворительном состоянии гемодинамики терапию следует начинать с 5% раствора глюкозы. Использование коллоидов как стартового р-ра при этом виде ТЭ противопоказано.

При изотонической дегидратации также в качестве стартового раствора используют р-р глюкозы, однако в большей концентрации (10%).

При гипотоническом виде с гемодинамическими нарушениями лечение следует начинать с коллоидного или кристаллоидного раствора.

Соотношение количества растворов глюкозы и натрийсодержащих р-ров зависит как от вида ТЭ, так и от возраста. Объём жидкости, необходимой для проведения регидратационной терапии, можно рассчитать несколькими способами. При расчёте одним из способов учитывают: потребность в воде (соответственно возрасту), объём дефицита воды (разница массы тела до заболевания и на момент осмотра) и объём патологических утрат(см. прил. 7).

Объём патологических потерь рассчитывают так: 10 мл/(кгхсут) на каждый градус повышения температуры тела выше 37 °С, 10-20мл/(кгхсут) при продолжающейся рвоте и столько же при диарее (в зависимости от выраженности симптомов). Другой способ, наиболее удобный для практического применения, - расчёт суточного объёма жидкости по таблице Дениса, в которой учтена степень обезвоживания у ребёнка и его возраст. Чем меньше возраст, тем большее количество жидкости на килограмм массы

тела требуется при одной и той же степени эксикоза.При регидратационной терапии, которую необходимо проводить с первых часов развития токсикоза с эксикозом, эффективность лечения во многом зависит от скорости введения жидкости больному (см. прил. 8).

Эффективность проводимой терапии оценивают по уменьшению и ликвидации клинических проявлений дегидратации, улучшению общего состояния малыша, прибавке массы тела не менее 1-2% в сутки от исходных данных, положительной динамике лабораторных показателей (гематокрита, уровня гемоглобина, белка и электролитов, КОС крови).

Прогноз зависит от степени ТЭ, возраста младенца, времени обращения к врачу, нозологической формы заболевания, на фоне которого развилось обезвоживание.

1.7 Профилактика токсикоза у детей

Изучение факторов риска, усугубляющих течение токсикоза, позволяет наметить основные пути его профилактики. В этой связи следует подчеркнуть, что профилактика во многом зависит от правильной организации работы родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений. 

В поликлиниках следует выделить группу высокого риска развития токсических форм инфекционных заболеваний. В нее необходимо включить детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Своевременная диагностика муковисцидоза,целиакии, врожденных тубулопатий, наследственных болезней обмена веществ позволяет скорригировать метаболические расстройства и предотвратить развитие токсикоза при первом же инфекционном заболевании. К этой же группе следует отнести детей с аномалиями конституции и ранним переводом на искусственное вскармливание (до 4 месяцев) с признаками пищевой сенсибилизации. 

У детей с высокой степенью риска в первую очередь необходима профилактика повторных инфекционных заболеваний, при появлении первых клинических признаков которых требуется активное ежедневное врачебное наблюдение и раннее использование сосудорасширяющих средств одновременно с жаропонижающимипрепаратами. 

Ведущее значение повышенной чувствительности в патогенезе токсических состояний заставляет обращать внимание на профилактику инфекции и правильное проведение профилактических прививок. Еще раз следует напомнить часто забываемую истину: прививки должны проводиться только здоровым детям. С нашей точки зрения, заслуживает одобрения опыт педиатров, которые во время эпидемии ОВРИ дают всем детям медицинский отвод от прививок. 

Своевременное и правильное начало лечения инфекционных заболеваний у детей раннего возраста препятствует развитию токсического состояния. Особое значение имеет поддержание нормального водного режима больного с целью предотвращения обезвоживания. Нужно стремиться к ранней нормализации периферического кровотока с использованием сосудорасширяющих средств еще на догоспитальном этапе. 

ГЛАВА 2. Принципы оказания неотложной помощи и последующего ухода за больным ребенком

2.1 Неотложная помощь при эксикозе

Неотложная помощь при обезвоживании оказывается в зависимости от степени эксикоза у ребенка.

При I степени эксикоза для детей до 1 года потребный объем жидкости приблизительно составляет 130-- 170 мл/кг массы тела. Ребенок получает ее в виде водно-чайной диеты и 1--2-разового введения внутривенно.

При II степени обезвоживания объем жидкости составляет 170--200 мл/кг массы тела. Половина жидкости принимается внутрь и половина вводится внутривенно. Ребенку дают чай с лимоном, 5% раствор глюкозы. В лечении легкой и среднетяжелой степени кишечного токсикоза, по рекомендации ВОЗ, используются специальные глюкозо-солевые растворы: оролит -- состав: глюкоза 20 г, натрия хлорид 3,5 г, натрия гидрокарбонат 2,5 г, разведенные в 1 л воды;

регидрон (дозированный порошок)-- состав: натрия хлорид 3,5 г, калия хлорид 2,5 г, лимоннокислый натрий 2,9 г, глюкоза 10 г, разведенные в 1 л воды.

Глюкоза, являющаяся составной частью регидратационных растворов, улучшает всасывание солей и воды в тонком кишечнике даже в тех случаях, когда в нем имеется воспалительный процесс.

При III степени обезвоживания весь объем жидкости, который равен 200--220 мл/кг массы тела, вводится внутривенно.

Внутривенное введение целесообразно начинать с тех растворов, которые увеличивают объем циркулирующей крови: 10% раствора альбумина, концентрированной плазмы. Затем вводят растворы, обладающие дезинтоксикационным действием и улучшающие микроциркуляцию.

Наряду с инфузионной и антибактериальной терапией большое значение принадлежит терапии, направленной на восстановление обменных процессов. С этой целью назначаются витамины: витамин С -- 300--500 мг в сутки, витамин B1 --20--30 мг; В6 -- 25--30 мг.

Лечение проводится в сочетании с диетотерапией.

2.2Уход за ребенком при синдроме токсикоза с эксикозом

Заболевание требует от организма ребенка мобилизации всех сил на борьбу с инфекцией. Роль родителей при этом заключается в обеспечении грамотного ухода, питания и двигательного режима, соответствующих как течению инфекционного процесса, так и особенностям детского организма. Рекомендации по режиму и питанию дает детский врач, тогда как уход за ребенком ложится целиком на плечи родителей.

В остром периоде любого инфекционного заболевания необходимо продолжать все гигиенические процедуры, которые проводились до болезни. К ним относятся уход за кожей, слизистыми оболочками полости рта, наружными половыми органами. В зависимости от состояния больного эти процедуры выполняются в обычном режиме либо (если ребенок нуждается в полном покое) при положении в постели. Обязательно ежедневно умывать ребенка. Если он находится на строгом постельном режиме, это должна делать специально обученная медицинская сестра или родители. При этом используется смоченное полотенце или ватные шарики. У детей старшего возраста можно использовать для протирания лица салициловый или борный спирт.

Грамотный уход за полостью рта включает в себя чистку зубов, полоскание рта после каждого приема пищи, удаление налета с языка. В остром периоде у лихорадящего ребенка обработку слизистой рта следует выполнять очень осторожно, поскольку при повышенной температуре отмечаются выраженная сухость языка и недостаточное слюноотделение, что делает процедуру крайне неприятной. Однако она необходима для профилактики стоматитов и сохранения возможности к самостоятельному питанию. Если ребенок слишком мал или не в состоянии самостоятельно ухаживать за полостью рта, следует смочить ватный тампон раствором питьевой соды (1 ч. л. на стакан кипяченой воды) и протереть им жевательную поверхность зубов. Затем другим тампоном, также смоченным в растворе соды, необходимо провести по слизистой оболочке ротовой полости, особое внимание уделив языку. Если на его спинке скапливается налет белого, серого или буроватого цвета, его необходимо тщательно очистить, не забывая соблюдать повышенную осторожность и стараясь не травмировать слизистую оболочку.

Уход за наружными половыми органами особенно важен для девочек, поскольку при нарушениях гигиенического режима у них может развиться вульвовагинит. Желательно не реже одного раза в сутки обмывать промежность ребенка кипяченой водой или использовать для этого обычную воду с мылом. Уход за перианальной областью заключается в подмывании ребенка после каждого акта дефекации, последующем обсушивании кожи полотенцем (салфеткой) и смазывании ее «Детским кремом». Особенно важно делать это при кишечных инфекциях с частым и жидким стулом, поскольку частицы кала, оставаясь на коже вокруг анального отверстия, раздражают ее, вызывая трещины и опрелости.

В уходе за грудным ребенком при острых инфекционных заболеваниях следует ориентироваться, прежде всего, на состояние младенца. Если малыш активно сосет грудное молоко, у него нет температуры, то никаких корректив в обычный порядок ухода за ним вносить не требуется. Можно продолжать даже ежедневные купания. Конечно, если ребенок плохо сосет, проявляет беспокойство, если у него высокая температура, нужно создать для него максимально щадящий режим. О его особенностях в каждом конкретном случае должен сообщить лечащий врач-педиатр.

Для ребенка постарше важным является вопрос о соблюдении постельного режима. Обычно двигательный режим при инфекционных заболеваниях определяет врач. В большинстве случаев режим зависит от состояния заболевшего. Обычно в остром периоде при высокой температуре ребенку лучше соблюдать покой и находиться в постели.

Нужно занять его какой-либо спокойной игрой, почитать ему вслух или рассказать сказку. Если лихорадка не превышает 2-3 дней, можно позволять ребенку вставать с постели и двигаться в спокойном темпе. При респираторных инфекциях это даже необходимо для профилактики застойных явлений в легких и такого осложнения, как пневмония.

В лихорадочном периоде заболевания важно регулярно измерять температуру ребенка. Обычно для этого используется ртутный максимальный термометр. Максимальным он называется потому, что при нагревании ртутный столбик поднимается до соответствующего деления и больше не опускается, даже если переместить его в более холодную среду. Поэтому, прежде чем поставить градусник, необходимо стряхнуть его так, чтобы ртуть располагалась на уровне не выше 36°С.

На протяжении всего заболевания важно обеспечить ребенку полноценные сон и отдых. Обычно ребенок сам предпочитает большую часть времени проводить во сне ил и в полудреме, однако при ряде инфекций изматывающая лихорадка может приводить к нарушению сна. В таких случаях необходимо посоветоваться с врачом, возможно, потребуется назначить дополнительные лекарственные средства.

2.3 Лечебное питание детей при кишечных инфекциях

Лечебное питание при кишечных инфекциях занимает особое место. Очень важно обеспечить поступление в организм всех важнейших пищевых веществ и при этом создать для пораженного кишечника максимально щадящие условия работы.

В остром периоде болезни рекомендуются прежде всего водно-чайные паузы. регидратационной терапии, которую необходимо проводить с первых часов развития токсикоза с эксикозом, эффективность лечения во многом зависит от скорости введения жидкости больному.

Эффективность проводимой терапии оценивают по уменьшению и ликвидации клинических проявлений дегидратации, улучшению общего состояния малыша, прибавке массы тела не менее 1-2% в сутки от исходных данных, положительной динамике лабораторных показателей (гематокрита, уровня гемоглобина, белка и электролитов, КОС крови).

При легком течении инфекции целесообразно придерживаться обычной возрастной диеты с некоторыми ограничениями, которые касаются преимущественно тех продуктов и блюд, которые вызывают сильное раздражение пищеварительной системы. Дети в возрасте до года получают материнское молоко или молочные смеси, количество которых уменьшается только в соответствии с аппетитом ребенка (примерно на 15-20%). Такое ограничение сохраняется на протяжении 3-4 дней, после чего обычный объем питания восстанавливается.

Оптимальным продуктом питания ребенка грудного возраста является материнское молоко. Помимо идеального соответствия потребностям детского организма по всем пищевым ингредиентам, в женском молоке содержатся и защитные факторы, предохраняющие от инфекции. Прежде всего, это иммуноглобулины - антитела к возбудителям различных инфекционных заболеваний, лактоферрин и лизоцим, способствующие развитию нормальной микрофлоры кишечника и полости рта, а также специфический бифидум-фактор, стимулирующий развитие бифидобактерий кишечника и предотвращающий тем самым явления дисбактериоза. Следует отметить и наличие антистафилококкового фактора, который подавляет рост патогенных стафилококков.

При среднетяжелых и тяжелых вариантах течения кишечных инфекций целесообразно уменьшить объем грудного молока (или молочной смеси) на 30-50%, но на срок не более 7 дней. При этом количество кормлений должно быть увеличено до 6-8 раз в сутки (в зависимости от возраста ребенка) с постепенным восстановлением объема пищи. Ориентироваться при этом надо на самочувствие и аппетит ребенка.

Дети старше годовалого возраста должны получать пищу, которая обеспечивает максимальное механическое, химическое и термическое щажённые пораженного кишечника, то есть только в протертом, проваренном и теплом виде. Объем питания сокращается в зависимости от степени тяжести инфекционного процесса таким же образом, как и у грудных детей. Из питания исключают продукты, усиливающие перистальтику и бродильные процессы в кишечнике. К ним относятся молоко, свежие соки, пряности, плавленый сыр, продукты, содержащие большое количество растительной клетчатки (капуста, свекла, репа, шпинат, щавель и пр.), соленья, копчености.

Солить пищу следует умеренно. Прием пищи - через каждые 2,5-3 ч. Одним из чрезвычайно полезных при кишечных инфекциях блюд, которое дети едят всегда охотно, является яблочное пюре. Его можно давать и детям до года (если оно уже введено как блюдо прикорма), и детям более старшего возраста. Яблоки богаты пектином, особенность которого состоит в том, что он способен связывать воду и набухать. Соприкасаясь со стенкой кишечника, пектин вбирает в себя остатки непереваренных пищевых масс и бактерии, а также слизь. В результате в кишечнике возникают более благоприятные условия для переваривания и всасывания вновь поступающей пищи, она лучше усваивается организмом. Кроме того, в кислой среде от пектина легко отщепляется кальций, который способствует скорейшей нормализации кишечной функции.

Помимо пектина, яблоки содержат дубильные вещества, которые обладают вяжущим действием, органические кислоты, губительно влияющие на бактерии, достаточное - количество жидкости, витаминов (витамины С, 1 В, 2 В, каротин, никотиновая кислота). Однако более старшим детям лучше давать их в запеченном виде либо, если аппетит у ребенка совсем отсутствует, нужно давать ему настой - яблочной кожуры, обладающей тем же эффектом. Для этого кожуру одного яблока снимают тонким слоем, кладут в стакан и заливают ее кипятком. Настаивают до остывания, после чего ребенок может его пить.

2.3 Дополнительные рекомендации по питанию детей с кишечной инфекцией

Хотя коровье молоко при кишечных расстройствах полностью исключают из диеты, однако кисломолочные продукты следует использовать обязательно, поскольку они являются и источником белка и содержат молочнокислые бактерии, уровень которых при кишечных инфекциях резко снижается. С целью профилактики кишечного дисбактериоза кисломолочные продукты необходимо всегда давать детям, получающим массивную противомикробную терапию. Кроме того, важно следить за тем, какой именно продукт используется в питании заболевшего ребенка, поскольку, например, двухдневный кефир вызывает послабление стула, а трехдневный, наоборот, закрепляет его. Очень полезны кисломолочные продукты, в состав которых входят бифидобактерии. Они вытесняют бактерии-возбудители кишечной инфекции и занимают свое место в сообществе бактерий-сапрофитов.

В период улучшения и дальнейшего выздоровления нужно стремиться как можно скорее вернуться к физиологической возрастной диете, стараясь исключить пищу, которая усиливается перистальтику и бродильные процессы в кишечнике (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды). Однако довольно часто, особенно после перенесенной дизентерии и сальмонеллеза, может наблюдаться длительное сохранение учащенного жидкого стула, что связывают с различными нарушениями в пищеварительной системе детского организма. Наиболее часто встречаются изменения в переваривании жиров (функциональные нарушения в поджелудочной железе), нарушения всасывания углеводов (лактозная недостаточность), вторичная пищевая аллергия.

В случае нарушения переваривания жиров, которое можно с легкостью определить по наличию обильного блестящего зловонного стула серо-зеленого цвета, необходимо в первую очередь снизить количество пищевых жиров, поступающих в организм ребенка. Детям до года назначают специальные обезжиренные смеси: раболакт, содержащий 2 3/5 г белка, 10 г углеводов и только 1 1/2 г жира; смеси с низкомолекулярными жирами-триглицеридами, которые легко усваиваются (Alimentum, Рге-gestimil, Pepti-Junior, ацидолакт-3). В ряде случаев можно заменить часть молочных смесей специализированными низкожировыми продуктами (Энпит обезжиренный, «Унипит-ДУ»). Детям старше года назначают стол № 5п (панкреатический), из которого, помимо обычных для диеты №5 ограничений, исключаются животные масла, свежая выпечка, сырые фрукты (разрешаются печеные яблоки) и концентрированные фруктовые соки.

При нарушении всасывания углеводов (у детей до года, как правило, лактозы - молочного сахара) чаще всего отмечаются беспокойство во время кормления, частые срыгивания, плохая прибавка в массе, вздутие живота. При этом наблюдается обильный пенистый стул с кислым запахом после

каждого кормления. Нередко у членов семьи такого ребенка имеется непереносимость молока. Это связано с наследственной недостаточностью фермента лактозы, ответственного за переваривание именно молочного сахара. Кишечная инфекция переводит скрытую недостаточность в явную. Таким детям рекомендуется ограничение сладких молочных смесей, преимущественное использование низколактозных или безмолочных соевых смесей (сухая низколактозная смесь «Малютка», Алактозит-Н, Cosilat, Bebelak-Fl, фиталакт, Prosoyal, нутрилон низколактозный) либо кисломолочных смесей.

В дальнейшем при введении прикорма (если он еще не введен) используют безмолочные каши (на рисовом или овощном отварах), овощное пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре. Нельзя давать ребенку грубую, усиливающую перистальтику кишечника пищу (сырые овощи) и сладкие фруктовые соки, увеличивающие газообразование. Длительность соблюдения такой диеты всегда должна быть индивидуальной - в зависимости от самочувствия ребенка и функциональных возможностей его желудочно-кишечного тракта (от 1 1/2 до 6 месяцев).

Наконец, третьей причиной длительного нарушения стула у ребенка, перенесшего кишечную инфекцию, может быть аллергизация его организма белками коровьего молока, реже - куриными яйцами и растительными белками злаковых. У ребенка до года такое состояние характеризуется беспокойством при кормлении, частыми срыгиваниями и вздутием живота после него, жидким стулом с примесью мутной слизи и даже крови. Ребенок перестает прибавлять в весе, в его крови циркулируют антитела к пищевым аллергенам. Чтобы установить причину аллергии, последовательно исключают из питания ребенка все возможные аллергопровоцирующие продукты. Сначала удаляют коровье молоко и заменяют его по тем же принципам, что и при недостаточности фермента лактозы. Для прикорма используют протертые каши на овощном отваре (рисовую, гречневую, овсяную), фруктовые и овощные пюре; уже с 3-х месяцев в этом случае можно вводить ребенку мясное пюре, используя нежирные сорта мяса (кролик, телятина, курица).

Детям в возрасте старше года также необходимо удалить из питания все облигатные аллергены (т. е. вещества, которые вызывают пищевую аллергию у большинства людей): орехи, цитрусовые, шоколад, какао, кофе, все красные и оранжевые фрукты и овощи (в том числе морковь и свеклу), рыбу и морепродукты. Необходимость в такой диете может сохраняться длительное время - от 3 месяцев до 1 года - и устанавливается в каждом случае индивидуально по рекомендации врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продукты питания и вода, потребляемые человеком, весьма далеки от стерильности. Миллиарды самых разнообразных бактерий ежедневно и ежечасно попадают к нам в организм, и совершенно ничего страшного от этого не происходит - уж слишком много способов нейтрализации микробов выдумала природа. Обладающая бактерицидными свойствами слюна, ядовитый желудочный сок, множество своих, "хороших" бактерий в кишечнике - все это не дает чужакам возможности прижиться и сделать свое черное дело.

Тем не менее, человека, ни разу не болевшего кишечной инфекцией просто не существует. Не существует хотя бы потому, что имеется множество способов нейтрализации всех многочисленных защитных сил - глотать, не пережевывая, чтобы слюна не успела до микробов добраться, переедать, нейтрализовывать щелочными напитками кислый желудочный сок, убивать собственных микробов антибиотиками и т.д.

Но самой наиглавнейшей причиной кишечных инфекций было, есть и будет несоблюдение элементарных гигиенических норм - неправильное хранение пищевых продуктов, немытые руки, снующие между обеденным столом и туалетом мухи. В конце концов, какими бы замечательными защитными силами человеческий организм не обладал, всегда найдется количество микробов, нейтрализовать которое просто невозможно.

Всегда следует помнить, что наиболее страшным и опасным последствием любого поноса является потеря организмом жидкости и солей. Без пищи человеческий организм более-менее благополучно может просуществовать пару недель, но без адекватного обеспечения водой и солями калия, натрия и кальция счет может пойти на часы. Запасы воды и солей особенно невелики в организме ребенка и именно для детей кишечные инфекции представляют собой реальную угрозу здоровью и жизни.

Таким образом, истинная тяжесть кишечной инфекции зачастую определяется не частотой стула, не запахом и цветом испражнений, а именно степенью обезвоживания.

Выводы:

1. Раннее выявление заболевания сокращает длительность клинических проявлений болезни, способствует быстрому уменьше-нию концентрации токсинов в крови (продуктов пероксидации липидов, средних молекул), нормализации электролитного обмена, эритроцитарного индекса, уровня иммунных комплексов.

2. Для успешного лечения обезвоживания у ребенка важно раннее начало этиотропной терапии.

3. Эффективность лечения определяется характером электролитных нарушений, степенью тяжести токсикоза, периодом болезни, в кото-ром оно назначалось.

4. Кишечный токсикоз у детей грудного возраста сопровождается ак-тивизацией процессов перекисного окисления липидов, уменьшением антиокислительной активности крови, увеличением уровня средних молекул, титра Р-белков, иммунных комплексов, эритроцитарного индекса интоксикации пропорционально тяжести заболевания.

5. Наивысшую информативность по диагностике кишечного токсикоза имеют: лабораторные исследования крови

6. Своевременное и правильное начало лечения инфекционных заболеваний у детей раннего возраста препятствует развитию токсического состояния. Особое значение имеет поддержание нормального водного режима больного с целью предотвращения обезвоживания.

Рекомендации:

1. У детей с высокой степенью риска в первую очередь необходима профилактика повторных инфекционных заболеваний, при появлении первых клинических признаков

2. При невозможности обеспечить ребенка, больного кишечным токсикозом, грудным молоком диетотерапию проводят кефиром примерно в тех же дозировках, что и при кормлении сцеженным грудным молоком.

3. При наличии осложнений (пневмония, различные гнойные заболевания кожи, пиелонефрит и др.) в комплекс терапии необходимо включить пенициллин, стрептомицин и другие антибиотики. 

4. В результате обезвоженности организма нередко у больного возникает воспаление роговицы. С целью предупреждения его рекомендуется периодически увлажнять роговицу физиологическим раствором и закапывать в глаза стерильное вазелиновое масло 2-3 раза в день.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антибактериальная терапия при детских инфекциях. Е.И. Васюнин, Е.И. Краснова. М.,2007г

2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

3.Руководство по инфекционным болезням у детей. Н.И. Нисевич, М.1980.

4..Педиатрия с детскими инфекциями. Н. Соколова, В. Тульчинская, М.,2006.

5.Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций. В.Н. Тимченко, В.В. Леванович, И.Б. Михайлов, М.,2010.

6. Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, Москва «Медицина» 2001

7. Детские инфекции. Профилактика и лечение. В. Краснов, 2007.

8.Избранные лекции по детским инфекционным заболеваниям. В.А. Кельцев, Е.С. Гасилина, 2004.

9. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Соотношение причин возникновения синдрома токсикоза с эксикозом у детей .

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Патогенез

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Потери воды при различных степенях дегидратации у младенцев, % от массы тела

Возраст	Степени обезвоживания
	I	II	III
До 5 лет	3 - 5	- 10	>10
Старше 5 лет	<3	3 - 5	>6

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Виды обезвоживания у детей

Вид	КОНЦЕНТРАЦИЯ Na+ в сыворотке
Изотонический (изоосмолярный, смешанный, внеклеточный)	В пределах нормы
Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицитный, внеклеточный)	Ниже нормы
Гипертонический(гиперосмолярный, вододефицитный, внутриклеточный)	Выше нормы

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Концентрация электролитов в сыворотке крови

Электролиты	Концентрация/моль/л
Натрий	130 - 156
Калий	3,4 - 5,3
Кальций общий	2,3 - 2,75
Кальций ионизированный	1,05 - 1,3
Фосфор	1,0 - 2,0
Магний	0,7 - 1,2
Хлор	96 - 109

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Особенности клинических признаков обезвоживания у детей

Критерии	Изотонический тип	Гипотонический тип	Гипертонический тип
Характер начала заболевания	Может быть острым	Постепенное	Острое
Преобладающий механизм потери жидкости	Умеренная рвота и диарея или массивная диарея, и усиленная перспирация	Упорная рвота, массивная диарея	Диарея, усиленная перспирация, гипертермия, рвота
Потеря массы тела	Умеренная (около 5 %)	Более 10%	Менее 10%
Жажда	Умеренная	Не выражена	Выражена
Температура	Субфебрильная	В норме или субфебрильная	Высокая
Кожа	Сухая	Относительно влажная, и холодная с «мраморным рисунком» и акроцианозом	Сухая и теплая, гипертермированная
Слизистые оболочки	Сухие	Могут быть покрыты вязкой слизью	Очень сухие «язык прилипает к небу»
Артериальное давление	Норма или понижено	Низкое	Норма или высокое
Диурез	Олигурия	Олигурия, анурия	Долго остается в норме, затем олигурия
Пищеварительный тракт	_	Парез кишечника	_
Глазная симптоматика	Не выражена	Глазные яблоки запавшие, мягкие	Глазные яблоки уменьшены в размерах, мягкие, №плач без слез)
Состояние большого родничка	Умеренно западает	Западает	Не западает
Судороги	Не характерны	Тонические (менингиальных симптомов нет)	Клонико-тонические, регидность затылочных мышц
Концентрация общего белка	Повышена	Снижена	Повышена
Гематокрит	Повышен	Значительно повышен	Незначительно повышен
Концентрация натрия	Норма	Снижена	Повышена
Концентрация калия	Норма	Снижена	Повышена
Осмолярность	Норма	Снижена	Повышена
Поведение	Вялость	Вялость, заторможенность, адинамичность	Значительное беспокойство

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Технология оказания доврачебной медицинской помощи при кишечном токсикозе с эксикозом

Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить неотложное состояние:

· развивается у детей до 3-х лет из-за профузной диареи, рвоты на фоне острой кишечной инфекции (сальмонеллез, дизентерия, стафилококковая инфекция и др.);

· сухость кожных покровов и слизистых, потеря веса, западение большого родничка у ребенка грудного возраста, сосет охотно или жадно, олигоурия.

Тактика фельдшера Цель: уменьшение явлений обезвоживания
Действия вне лечебного учреждения	Действия в лечебном учреждении
Вызвать врача, скорую медицинскую помощь «03»	Сообщить врачу через третье лицо.
Очистить ротовую полость от остатков рвотных масс (дать прополоскать рот теплой водой, удалить остатки рвотных масс при помощи салфетки).	Очистить ротовую полость от остатков рвотных масс (дать прополоскать рот теплой водой, удалить остатки рвотных масс при помощи салфетки).
Обеспечить профилактику аспирации рвотных масс: уложить с приподнятым головным концом, голову повернуть на бок.	Обеспечить профилактику аспирации рвотных масс: уложить с приподнятым головным концом, голову повернуть на бок.
Дозированное теплое питье (развести упаковку регидрона на 1 л воды) по 1 чайной ложке каждые 5 минут в течение 4 часов.	Контроль ЧСС, ЧДД, диуреза, веса. Уход за ребенком.
Контроль ЧСС, ЧДД, диуреза до прихода врача, прибытия скорой медицинской помощи «03»
Госпитализация в стационар.	Приготовить Набор № 2 для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях. Выполнение дальнейших лечебных мероприятий по назначению врача

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Расчет общего объема жидкости на сутки

ВПВ -- возрастные потребности в воле (по номограмме)

ППП -- продолжающиеся патологические потери (на t°, рвоту, одышку и проч.) Д -- дефицит

ВПВ + ППП + Д = общий объём жидкости на сутки

ПРИЛОЖЕНИЕ 9:

Восполнение потерь воды и электролитов

Объем жидкости на сутки= ФП +ПП + Д

Физиологическая потребность (ФП):

до 1 г. 150 мл/кг

1-5 л. 120--130

>5 л. 100 мл/кг

Патологические потери (ПП):

20 мл/кг -- на рвоту, жидкий стул

10 мл/кг --на каждый градус

tє ^ 37є

Дефицит:

при компенсации 20 мл/кг

при декомпенсации 50 мл/кг

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Этапы регидратационной терапии

I Задача--ликвидация декомпенсированной гиповолемии

время = 1--2 часа

критерий эффективности: АД>70 мм. рт. ст.

II Задача--окончательная ликвидация гиповолемии

время = 6 часов

критерий эффективности: нормализация почасового диуреза

III Задача -- окончательная ликвидация обезвоживания

время-- 7--48 часов

критерий эффективности: исчезновение признаков эксикоза

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов для дегидратации

Возраст больных	Вид дегидратации
	Соотношение кристаллоидов: коллоидов
	вододефицитная	изотоническая	соледефицитная
До 6 месяцев	4:1	2:1	2:1
От 6 месяцев до 1 года	3:1	1:1	1:1
Старше 1 года	3:1	1:1	2:3

 

Рассчитанное количество жидкости распределяют на 3 этапа, каждый из которых решают свою задачу (табл. 9) и её корригируют в зависимости от состояния больного и достижения поставленной клинической задачи. На каждый этап рассчитывают как общий объем вводимой жидкости, так и почасовой темп ее вливания (таблица 11). Определяющим Показателем является скорость введения. Темп инфузии мо-жет быть рассчитан по формуле: число капель в 1 мин = рас-четному объему жидкости в литра Ч14.

ПРИЛОЖЕНИЕ 12

Расчет объема и скорости водной нагрузки по этапам терапии

I этап t 1 - время I этапа= 1-2ч

V1 - объём = 60 мл/кг

V1 / t 1 = 30 (мл/кг/час)

II этап t 2 - время II этапа = 6-8ч

V2сут -объём = 1/3 общего объёма

скорость = (1/3 V2сут - V1) / (t 2 - t 1 )

III этап t 3 = t общ - ( t 2 + t 1 )

V3 = Vобщ - ( V1 + V2 )

скорость = V3 / t 3 (мл/кг/час)

ПРИЛОЖЕНИЕ 13

Антибиотики выбора при лечении тяжелых форм ОКИ у детей раннего возраста

Нозологическая форма ОКИ	Возраст
	1-4 недели	старше 4 недель
	Суточная доза мг/кг	Число введений в сутки	Суточная доза мг/кг	Число введений в сутки
Кишечная колиинфекция
гентамицин	5-7,5	3	7,5	3
ампициллин	150	2-3	150-200	3
клафоран	150	3	150-180	4-6
полимиксин В	1-1,5	2	1,2-2,4	2
Сальмонеллез
клафоран	150	3	150-180	4-6
левомицитин сукцинат натрия	25-50	2	25-50	2-3
Шигеллез
ампицилин	200	3-4	250-300	4-6
клафоран	150	3	150	3
Стафилококковая инфекция
канамицин	20-30	2-3	20-30	2-3
гентамицин	5-7,5	3	7,5	3
амикацин	150	2-3	150-200	3
полимиксин В	1-1,5	2	1,2-2,4	2
клафоран	150	3	150-180	4-6
Клебсиеллез
амикацин	150	2-3	150-200	3
гентамицин	5-7,5	3	7,5	3
полимиксин В	1-1,5	2	1,2-2,4	2
клафоран	150	3	150-180	4-6

 

Размещено на Allbest.ru