Тактика фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Бугурусланский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

Тема: тактика фельдшера выездной бригады СМП при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания.

Выполнил Нефедов Андрей Сергеевич

Руководитель Кириченко В. В.

г. Бугуруслан. 2014г.

Содержание

Введение

Глава 1. Характеристика работы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Оренбургской области «Бугурусланская станция скорой медицинской помощи»

1.1 Организация скорой медицинской помощи населению г. Бугуруслан ГБУЗ БГБ «ССНМП»

1.2 Задачи и функции ГБУЗ БГБ «ССНМП»Глава 2. Особенности организации и оказания неотложной медицинской помощи при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания

2.1 Техническое оснащение транспортных средств ГБУЗ БГБ «ССНМП»

2.2 Характеристика травм и первая медицинская помощь при различных видах травм, неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания

2.3 Основные принципы и правила транспортировки (переноски и перевозки) больных и пострадавших

2.4 Ответственность медицинских работников станции скорой медицинской помощи за неоказание помощи пострадавшему

Глава 3. Практическая часть

Заключение

Список литературы

Приложения

Введение

Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира. На протяжении всего XX в. и особенно в течение последних лет актуальность проблемы травматизма росла. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста.

Есть два обстоятельства, которые выделяют травмы среди других патологических состояний человека.

1 - связано с внезапностью травм.

2 - связано с тем, что этот фактор неблагоприятного воздействия на организм человека, как правило, становится ясным сразу.

Эпидемиологическая ситуация с травматизмом в России крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений, из них травмы составляют 93%, отравления -- 1 %, другие несчастные случаи -- 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120--130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще в трудоспособном.

По уровню первичной заболеваемости взрослого населения травматизм занимает второе место, после болезней органов дыхания, от 80 до 90%. В заболеваемости с временной утратой трудоспособности по среднему числу дней нетрудоспособности ему принадлежит второе место (15-16 дней на 100 работающих), а по числу случаев на 100 работающих - третье место (10-11 случаев на 100 работающих).

Особенностью травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. В 2001 г. удельный вес травматизма в структуре смертности населения России был на втором месте (14,0 %). Последствия травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре первичной инвалидности занимают третье место (6,5%). Актуальность дипломной работы заключается в том, что, в связи с увеличением количества травматизма в России (особенно в последние годы), особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма, а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают 3 место среди причин смерти населения, причем травмы уносят жизни людей наиболее молодого трудоспособного возраста. Среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет смертность от травм занимает 1-е место. Поэтому в сложившейся ситуации особую значимость приобретает профессиональная роль медицинских работников скорой медицинской помощи в своевременном и высококвалифицированном оказании скорой медицинской помощи пострадавшим.

Цели дипломной работы:

1. Оценка особенностей организации и оказания скорой медицинской помощи населению гор. Бугуруслан при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания государственным бюджетным учреждением здравоохранения Оренбургской области «Бугурусланская станция скорой медицинской помощи»

2. Разработка предложений по улучшению качества оказания скорой медицинской помощи населению при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания.

3. Анализ рекомендаций, которые помогут в диагностике и неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Для реализации поставленных целей сформулированы следующие задачи: 1. Изучить учебную и научную литературу по теме.

2. Изучить нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность службы скорой медицинской помощи.

3. Охарактеризовать работу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Оренбургской области «Бугурусланская станция скорой медицинской помощи» по оказанию скорой медицинской помощи пострадавшим при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания.

4. Разработать буклеты - памятки по профилактике травматизма населению гор. Бугуруслан с целью уменьшения травматизма, снижения количества случаев с переходом на инвалидность и со смертельным исходом.

Практическая часть дипломной работы проводилась на базе ГБУЗ БГБ «Станция скорой неотложной медицинской помощи» гор. Бугуруслан.

Объектом исследования стала деятельность медицинского персонала по организации и оказанию скорой помощи населению при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания на базе ГБУЗ БГБ «Станция скорой неотложной медицинской помощи» гор. Бугуруслан.

Предметами исследования явились:

- статистические отчеты за период с 2011 по 2013 годы;

-медицинский персонал ГБУЗ БГБ «Станция скорой неотложной медицинской помощи» гор. Бугуруслан, оказывающий помощь населению при травмах, синдроме длительного сдавливания.

Для получения объективных результатов были использованы следующие методы исследования:

- общетеоретический (изучение учебной и научной литературы, нормативно - правовой документации);

- статистический (сбор, обработка информации);

- наблюдение;

- аналитический.

Глава 1. Характеристика работы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Оренбургской области «Бугурусланская станция скорой медицинской помощи»

1.1 Организация скорой медицинской помощи населению г. Бугуруслан ГБУЗ БГБ «ССНМП»

Станция скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар. При состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Станции скорой медицинской помощи создаются в городах с населением свыше 50-ти тысяч человек как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения. В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тысяч организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных районных и других больницах. В городах с населением более 100 тысяч человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи, как подразделения станций.

Станцию скорой медицинской помощи возглавляет главный врач, который руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряжениями вышестоящего органа управления здравоохранением.

Основной функциональной единицей станции скорой медицинской помощи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная, интенсивной терапии и другие узкопрофильные специализированные бригады).

Структура станции скорой медицинской помощи:

- оперативный (диспетчерский) отдел;

- отдел связи;

- отделение медицинской статистики с архивом;

- кабинет для приема амбулаторных больных;

- помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок;

- помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией;

- комнаты отдыха для врачей, среднего медицинского персонала, водителей санитарных автомашин;

- помещение для приема пищи дежурным персоналом;

- административно-хозяйственные и другие помещения;

- гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твёрдым покрытием для стоянки машин.

Отдел связи организует коммуникационную связь между всеми подразделениями станции скорой медицинской помощи. Станция обеспечена городской телефонной связью из расчета 2 ввода на 50 тыс. населения, радиосвязью с выездными бригадами и прямой связью с лечебно-профилактическими учреждениями города.

Для осуществления контрольных выездов на станции скорой медицинской помощи с числом вызовов свыше 75 тыс. в год выделяется одна автомашина без специального оборудования. На станциях с числом выездов свыше 500 тыс. в год для этой цели выделяется две легковые автомашины транспортные на каждые 500 тыс. вызовов. Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке. В случаях, когда транспортом станции скорой медицинской помощи перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного. Станция скорой медицинской помощи гор. Бугуруслана является структурным подразделением ГБУЗ «Бугурусланская ГБ». Бугурусланская городская станция скорой медицинской помощи обслуживает население г. Бугуруслан и прилегающих городу посёлков в радиусе 15 км. Согласно приказу МС РФ № 179 от 01 января 2004 года доезд до больных и пострадавших в г. Бугуруслан составляет от 5 до 15 минут.

Станция расположена в центре города по улице Комсомольская 98 в приспособленном здании с централизованным отоплением и водоснабжением. Согласно штатному расписанию учреждения организованы 6 бригад. График работы сотрудников составлен посменно с 24 - часовой продолжительностью смены.

1.2 Задачи и функции ГБУЗ БГБ «ССНМП»»

В своей деятельности станция скорой медицинской помощи руководствуется следующими задачами и функциями:

1) Круглосуточное оказание первой медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях.

2) Своевременная транспортировка больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи.

3) Оказание помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию.

4) Обеспечение преемственности в работе лечебно-профилактическими учреждениями города по оказанию скорой медицинской помощи населению. 5) Организация методической работы, разработка и проведение мероприятий по оптимизации оказания скорой медицинской помощи на всех этапах.

6) Взаимодействие с органами местной власти, МВД, ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города.

7) Проведение мероприятий по подготовке к работе в чрезвычайных ситуациях.

8) Извещение органов управления здравоохранением административной территории и соответствующих органах обо всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции.

9) Равномерное комплектование выездных бригад медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно табелю оснащения.

10) Выполнение норм санитарно-гигиенического противоэпидемического режима.

11) Соблюдение правил и техники безопасности труда.

Глава 2. Особенности оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания

2.1 Техническое оснащение транспортных средств ГБУЗ БГБ «ССНМП»

ГБУЗ БГБ «ССНМП» оснащена автомобильным транспортом. Транспорт ГБУЗ БГБ «ССНМП» подразделяется на основной и вспомогательный. Основной транспорт оказывает непосредственное участие при оказании услуг скорой медицинской помощи. Вспомогательный транспорт предназначается для контроля процесса оказания скорой медицинской помощи, а также для административно - хозяйственных нужд ГБУЗ БГБ «ССНМП» Расчет потребности основного транспорта осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 25.03.1976 N 300.

Режим работы машин ГБУЗ БГБ «ССНМП» определяется ГБУЗ «Бугурусланская городская больница»

Основные параметры и размеры автомобилей ГБУЗ БГБ «ССНМП», общие технические требования к салонам автомобилей, оснащение автомобилей и требования безопасности соответствуют стандарту ОСТ 91500.07.0001-2002 «Системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации».

Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи:

1. Аппарат искусственной вентиляции лёгких с ручным приводом

2. Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном (рисунок 1)



Рисунок 1 Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном

3. Тележка-каталка со съёмными кресельными носилками (рисунок 2) .

Рисунок 2 Тележка-каталка со съёмными кресельными носилками

4. Носилки бескаркасные (рисунок 3)



Рисунок 3 Носилки бескаркасные

5. Комплект шин транспортных складных (рисунок 4).

Рисунок 4 Комплект шин транспортных складных

6. Набор фельдшерский

Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класса «В» к приказу Министерства Здравоохранения и Социального Развития России от 01.12.05 г. № 752:

1. Дефибриллятор с универсальным питанием (рисунок 5).



Рисунок 5 Дефибриллятор с универсальным питанием

2. Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом (рисунок 6).

Рисунок 6 Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом

3. Аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для скорой помощи.

4. Редуктор - ингалятор кислородный с 2-х литровым баллоном

5. Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 литр (рисунок 7).



Рисунок 7 Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 литр

6. Электроотсасыватель хирургический с бактериальным фильтром (рисунок 8).

Рисунок 8 Электроотсасыватель хирургический с бактериальным фильтром

7. Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный (рисунок 9).



Рисунок 9 Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный

8. Пульсоксиметр (рисунок 10).

Рисунок 10 Пульсоксиметр

9. Тележка - каталка со съемными носилками.

10. Приемное устройство с поперечным и продольным перемещением.

11. Носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах.

12. Носилки бескаркасные.

13. Укладка врача скорой медицинской помощи.

14. Штатив разборный для внутривенных вливаний.

15. Набор акушерский (рисунок 11).

Рисунок 11 Набор акушерский

16. Набор реанимационный малый для скорой медицинской помощи (включая АДР 1200).

17. Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов (рисунок 12).

Рисунок 12 Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов

18. Баллон с вентилем под кислород (10 литров) и под закись азота (10 литров).

19. Комплект шин транспортных складных.

В настоящее время все бригады скорой медицинской помощи используют сумку (ящик) врача скорой медицинской помощи для транспортировки инструментария и медикаментозного обеспечения на все вызова, перевозки, переноски и хранения специально подобранного комплекта инструментов, перевязочных материалов и медикаментов, необходимых для оказания неотложной медицинской помощи (рисунок 13).

Рисунок 13 Сумка (ящик) врача скорой медицинской помощи

Сумка (ящик) врача скорой медицинской помощи комплектуется коробкой, предназначенной для укладки трахеотомического набора, пенопластовой ампульницей с отверстиями для ампул объемом 1-2 мл в количестве 99 штук.

скорый медицинский помощь травма

2.2 Характеристика травм и первая медицинская помощь при различных видах травм

Травма (от греч. Trauma) - повреждение тканей организма с нарушением их целостности, функций, возникшее от воздействия внешних причин. Травма - понятие широкое, это переломы и вывихи конечностей, ранение мягких тканей, ушибы, повреждения внутренних органов и т.д. Любая травма отражается на деятельности всего организма. Таким образом, в основные задачи медицинских работников будут входить мероприятия в месте травмы (перевязка раны, остановка кровотечения, иммобилизация - обездвиживание места травмы) и общие мероприятия (снять боль, согреть, успокоить и т.д.).

В зависимости от условий, приведших к травме, различают следующие травмы:

· травмы непроизводственного характера:

1. транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные и т. д.);

2. при пешеходном движении;

3. бытовые;

4. спортивные;

5. прочие;

· травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные);

· травмы умышленные (военные и др.).

По виду повреждающего фактора:

· механические;

· термические;

· химические;

· операционные;

· лучевые и др.

По характеру повреждения:

· закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек);

· открытые (повреждены кожа и слизистые оболочки);

· проникающие в полости (с повреждением брюшины, плевры, синовиальной оболочки и т. д.);

· не проникающие в полости (без повреждения барьерных перегородок);

· одиночные;

· множественные;

· простые (повреждения только одного участка тканей);

· комбинированные (повреждения нескольких органов).

По месту приложения травмирующей силы:

· прямые (повреждение наступило в зоне травмы);

· непрямые (повреждение наступило в отдалении от зоны травмы).

По времени воздействия:

· острые (возникают сразу после воздействия);

· хронические (появляются в результате многократного воздействия травмирующего агента).

Травматизм - совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени. Это статистический показатель, который показывает эпидемиологию различного вида травм, ее опасность и указывает пути профилактики.

Виды травматизма:

1. Производственный: промышленный, сельскохозяйственный;

2. Не производственный: бытовой, уличный, дорожно-транспортный, спортивный (организованный/неорганизованный). Детский (школьный, дошкольный, организованный/неорганизованный).

Несчастные случаи в мире, по данным ВОЗ, ежегодно являются причиной смерти 3 млн. человек. Ежегодно в мире тяжелую травму получает 10 млн. человек, 250 тыс. из них погибает от шока.

Мировая статистика: на каждую сотню получивших тяжелую травму 10 человек погибает от травматического шока. В период войн - «травматических эпидемий» 60-70% раненных на поле боя погибает от шока.

Уровень травматизма в Российской Федерации составляет 8730,3 случаев на 100 тыс. взрослого населения. То есть каждый год на 100 человек приходится в среднем примерно 9 травм.

Производственный травматизм - это травмы, полученные в связи с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве и другие; травмы, полученные по пути на работу или с работы при выполнении общественных обязанностей. Наиболее травмоопасными профессиями являются: охранники, сторожа, грузчики, строительные рабочие, водители автотранспорта, стропальщики. Важной профилактической мерой предупреждения травматизма являются обеспечение охранников средствами индивидуальной защиты и техническая защита объектов охраны. Работники охранных агентств, служб безопасности постоянно находятся в зоне повышенного риска. В экстремальных ситуациях (техногенные катастрофы на охраняемом объекте, нападение на него) получить тяжелые травмы могут и охранники, и окружающие люди.

В структуре травматизма у взрослых подавляющее большинство травм не связано с производством (93,3%), среди которых превалируют бытовые и уличные травмы, доля которых составляет 67,6% и 19,2%, соответственно.

Бытовой травматизм. К нему относятся несчастные случаи в доме, квартире, во дворе, личном гараже и т.д. Ведущей причиной этих травм является выполнение домашней работы - приготовление пищи, уборка и ремонт помещений и т.д. Половина всех несчастных случаев со смертельным исходом обусловлена бытовым травматизмом.

Уличные (не транспортные травмы), под которыми понимаются несчастные случаи, произошедшие на любом открытом месте вне жилых или других используемых помещений (по причине гололеда, разбойного нападения и т.д.). Понятие "уличный травматизм" не включает в себя транспортные травмы, такие как наезд автомобиля или травму внутри автомобиля. По тяжести они являются одними из самых неблагоприятных. Около 20% бытовых и 46% уличных травм связаны со злоупотреблением алкоголя.

В последние годы резко увеличился транспортный травматизм. Он является одной третью всех несчастных случаев. Автодорожный травматизм - это травмы, происшедшие в результате дорожно-транспортных происшествий. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 230 тыс. дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в которых погибает около 40 тыс. человек и получает ранения около 300 тыс. человек.

Основными видами ДТП стали: столкновение (29,3%), опрокидывание (13,1%), наезд на пешехода (43,5%), наезд на велосипедиста (2,3%),наезд на препятствие (9,5%), падение пассажира (1,1%), иной (1,5%). На 100 пострадавших человек в России приходится 14 погибших, в то время как в Англии - 1,6, Германии - 2,2, Франции - 4,5, Венгрии - 6,1. Причем высокий процент смертельных исходов среди попавших в аварии обусловлен не только неудовлетворительным техническим состоянием значительной части транспортных средств, падением уровня транспортной дисциплины участников дорожного движения, состоянием службы безопасности дорожного движения, но и несвоевременным оказанием неотложной медицинской помощи. 80% смертей от травм на дорогах связаны с неоказанием помощи в течение первого часа.

Спортивный травматизм - несчастные случаи, возникшие при занятиях спортом, во время занятий физкультурой. Среди различных видов травматизма спортивный травматизм находится на последнем месте как по количеству, так и по тяжести течения, составляя всего около 2%.

Военный травматизм - травмы, полученные в результате военных или боевых действий, а также во время службы в армии. В статистике гибели военнослужащих от 1 до 3 тыс. погибших военнослужащих в год.

В клинической практике различают множественные сочетанные и комбинированные травмы.

Множественные травмы - это несколько (от двух и более) открытых и закрытых механических повреждений в пределах одной анатомо- функциональной зоны.

Сочетанные травмы - это одновременное механическое повреждение двух и более анатомо-функциональных зон тела.

Комбинированные травмы - это повреждения в одной или нескольких анатомических областях, причиненные двумя и более травматическими факторами, обычно механическими, в сочетании с химическими, термическими и т.д.

Наличие нескольких повреждений, различных по характеру и локализации, характеризуется явлением, носящим название «синдром взаимного отягощения». При этом, каждая отдельно взятая травма может и не представлять непосредственной угрозы для жизни. Совокупность повреждений различной локализации и характера определяет выбор объема и последовательности проведения медицинских мероприятий, с учетом противопоказаний и показаний к ним.

Диагностика

- оценка травматогенеза с получением о возможном механизме причинения и вероятной локализации повреждений;

- выявление наружного артериального кровотечения;

- оценка состояния внешнего дыхания;

- оценка гемодинамики, определение степени и причин ее расстройств, вычисление индекса Альговера;

- определение и оценка состояния сознания с применением шкалы мозговых ком Глазо.

- посистемный осмотр пострадавшего доступными для скорой помощи приемами с выявлением всего комплекса повреждений, в том числе, по травмогенезу;

- выделение в комплексе политравмы ведущего, конкурирующего и сопутствующих повреждений, с учетом травмогенеза;

Ведущими симптомами принято считать повреждения, представляющие непосредственную угрозу жизни в момент осмотра.

Первая медицинская помощь -- вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте получения травмы или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ с использованием аптечек, укладок и подручных средств.

Первая медицинская помощь включает:

- Прекращение воздействия на пострадавшего поражающего фактора;

- Временная остановка наружного кровотечения (наложение жгута);

- Восстановление проходимости дыхательных путей, реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция лёгких, массаж сердца);

- Освобождение туловища и конечностей пострадавшего от сдавливания;

- Обеспечение максимального покоя и неподвижности мест переломов костей (иммобилизация позвоночника, таза, конечностей);

- Наложение различных повязок на раны.

Неотложная помощь:

1. Остановка кровотечения;

2. Восстановление внешнего дыхания;

3. Сердечно-легочная реанимация;

4. Рациональное обезболивание;

5. Медикаментозное купирование психомоторного возбуждения и судорожного синдрома с применением диазепама;

Тактические мероприятия

1. Экстренная доставка пострадавшего в многопрофильный стационар на носилках, лежа, в функционально-выгодном положении.

2. При соответствующих показаниях доставка в реанимационное отделение, минуя приемное отделение

3. При жизнеугрожающих состояниях - доставка в стационар.

При всех видах ранения мягких тканей есть опасность кровотечения, воспаления, инфицирования. Первая помощь состоит, прежде всего, в остановке кровотечения.

Таблица 1- Классификация кровопотерь

Кровопотеря	Дефицит ОЦК в % и мл
I класс (легкая)	15 и менее (< 750 мл)
II класс (средняя)	20-25 (1000 -1250 мл)
III класс (тяжелая)	30-40 (1500 - 2000 мл)
IV класс (крайне-тяжелая)	Более 40 (>2000мл)

Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из

следующих компонентов:

* Немедленная остановка кровотечения;

* Ликвидация дефицита ОЦК;

* Контроль эффективности терапии.

Самым простым и эффективным методом немедленной остановки наружного кровотечения является сдавление пальцами кровоточащего сосуда в ране, либо выше места его поражения. Последующая временная остановка кровотечения до хирургической обработки раны, достигается положением давящей повязки или фиксацией конечности в максимально согнутом состоянии. Если эти способы остановки кровотечения оказываются неэффективными, используют наложение жгута.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута:

Кровоостанавливающий жгут накладывают при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей, если невозможно остановить кровотечение другими способами. Жгут накладывают выше места ранения, по возможности ближе к ране, чтобы участок конечности, лишенный кровоснабжения, был как можно короче. Место наложения жгута предварительно обертывают несколькими слоями одежды, бинта, косынки и др. Жгут в растянутом состоянии накладывают на конечность до остановки артериального кровотечения, т.е. до прекращения активного выброса крови из поврежденной артерии или исчезновения пульса ниже места наложения жгута. Самым тугим должен быть первый тур (рисунок 14)



Рисунок 14 Этапы наложения кровоостанавливающего жгута

Наложенный жгут должен быть хорошо заметен, его не следует забинтовывать и закрывать одеждой. При слабом наложении жгута кровотечение усиливается, так как при этом создается препятствие венозному оттоку крови. Под жгут обязательно подкладывают записку с указанием точного времени его наложения. Если пострадавший с наложенным жгутом длительное время вынужденно находится при температуре окружающего воздуха ниже 0°С, то конечность необходимо тщательно укрыть теплыми вещами, поверх одежды укрепить записку о наложенном жгуте.

После остановки кровотечения на рану накладывают стерильную повязку и проводят иммобилизацию поврежденной конечности с целью создания ее неподвижности. Это уменьшает болевые ощущения, способствует нормализации общего состояния пострадавшего, является одним из важных мероприятий в борьбе с шоком. При отсутствии жгута может быть использован «импровизированный жгут», а также подручные средства: полотенце, платок, шарф, рукав рубашки. Наложенный жгут, ремень, закрутка должны быть хорошо заметны, их не следует забинтовывать или закрывать одеждой, исключая холодное время года.

Наложение жгута на голую конечность запрещается!

Обязательной является отметка о времени наложения жгута. Время с момента наложения жгута (закрутки) не должно превышать 60 мин. Если по каким-либо причинам пострадавшего длительное время не могут доставить в больничное учреждение для окончательной остановки кровотечения, то через каждые 60 мин жгут ослабляют на 10--15 мин, не снимая его с места наложения. Кровотечение на это время останавливают пальцевым прижатием артерии. Повторно жгут накладывают выше или ниже того места, где он был первоначально.

Травматический шок

При тяжелых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговые травмы, травмы живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере может возникать такое осложнение как травматический шок. Это тяжелый патологический процесс, развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамической фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и нарушение целости костных образований.

В течении травматического шока выделяют две фазы - эректильную и торпидную. Внешними признаками шока служат изменение сознания, а именно: психомоторное возбуждение в эректильной фазе, и угнетение сознания и заторможенность - в торпидной фазе, а так же расстройство сердечно-сосудистой деятельности различной степени выраженности в торпидной фазе. Именно сосудистые расстройства определяют степень тяжести пострадавших и объем лечебных мероприятий. Степень тяжести травматического шока зависти от объема кровопотери, о чем ориентировочно можно судить по индексу Алговера, то есть пот отношению числа сердечных сокращений к уровню систолического АД.

Диагностика:

- психомоторное возбуждение в эректильной фазе, нередко отсутствующее к моменту прибытия бригады скорой медицинской помощи;

- заторможенность; от легкой до выраженной степени, (вплоть до полного безразличия к окружающему), переходящая в потерю сознания;

- тахикардия от 90 и более ударов в минуту;

- снижение уровня систолического АД от 90-100 мм рт.ст. до 70-80 мм рт.ст. и ниже;

- снижение диастолического давления вплоть до исчезновения;

- нарушения ритма и частоты дыхания;

- остановка дыхания и сердечной деятельности;

- прочие признаки, соответствующие характеру повреждений;

- динамика уровня АД и частоты сердечных сокращений в течение всего периода оказания скорой медицинской помощи;

- определение фазы и тяжести течения шока;

- определение предполагаемой кровопотери в соответствии с характером травмы.

Средний объем кровопотери при закрытых переломах костей:

* лодыжки - до 300мл;

* голень и плечо - до 500 мл;

* бедро - до 2000 мл;

* кости таза до 3000 мл.

Диагноз ставится на основании оценки состояния сознания, частоты сердечных сокращений, уровня АД с учетом предполагаемого (при закрытых травмах) и очевидного (при наружном кровотечении) уровней кровопотери после диагноза травмы (политравмы) в примерной формулировке: «травматический шок» с указанием фазы течения и степени тяжести на момент начала противошоковых мероприятий при их успешности или на момент передачи больного в реанимационное отделение стационара. Вариантами формулировки диагноза могут быть: «клиническая смерть, состояние после успешной реанимации», «биологическая смерть» (при безуспешной реанимации и констатации необходимой биологической смерти).

Неотложная помощь

- временная остановка наружного кровотечения;

- эффективная сердечно-легочная реанимация;

- восстановление внешнего дыхания,

- устранение препятствий внешнему дыханию, протезирование внешнего дыхания при сохраняющейся сердечной деятельности;

- рациональное обезболивание закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1, 1:1, и наркотическими анальгетиками с учетом тяжести состояния и ведущего компонента шокогенной политравмы;

- внутривенная инфузии солевых и коллоидных растворов с целью восполнения кровопотери (дефицита объема циркулирующей крови) соответственно степени тяжести шока, предполагаемому уровню кровопотери и времени доставки больного в стационар.

- стероидные гормоны (преднизолон 60-90 мг., гидрокортизон 120-240мг) в инфузионном растворе и внутривенно капельно;

- при исходе в терминальное состояние и безуспешности стабилизации падающего АД - прессорные амины, например допамин 0,5% раствор - 1 мл в 400 мл инфузионного раствора со скоростью введения 8-10 капель в минуту, с целью обеспечить поддержание систолического АД на уровне 90-100 мм. рт.ст.; - оксигенотерапия;

- транспортная иммобилизация, функционально выгодное положение.

Тактическое решение - экстренная доставка в противошоковое (реанимационное) отделение многопрофильного стационара, по жизненным показаниям - в ближайший стационар, лежа не носилках в функционально выгодном положении. При выраженной кровопотере вариантом выгодного функционального положения служит положение с приподнятыми под углом 10-15 градусов нижними конечностями и опущенным головным концом носилок. При бессознательном состоянии и рвоте - стабильное боковое положение.

Таблица 2 - Динамика некоторых показателей жизнедеятельности по фазам и степеням травматического шока

Показатель	Фаза и степень тяжести
	Эректильная	Торпидная
		1-я степень	2-я степень	3-4-я степень
Сознание	Эйфория, психомоторное возбуждение	Легкая заторможенность	Заторможенность	Забытье, отсутствие сознания, судороги, моторное возбуждение
ЧСС(уд./мин)	Тахикардия до 90	Тахикардия до 100	Тахикардия до 120	Тахикардия более 120, исчезновение пульса на периферии
Уровень АД систолический (мм. рт. ст.)	Нормальный уровень АД или гипертензия	100 - 80	80 - 60	60 и ниже, диастолическое не определяется
Индекс Альговера	0,5 - 1,0	1,0 - 1,2	До 1,5	1,5 и более
Предполагаемая кровопотеря (мл.)	В соответствии с заподозренной травмой	750 - 1250	1250 - 1750	1750 и более

Открытые переломы костей конечностей

- плеча; предплечья; запястья и кисти; надколенника; голени;

- стопы; травматические ампутации плеча и плечевого пояса.

Основанием считать перелом открытым является наличие в области проекции перелома дефекта покрова тканей, т.е. раны. Непосредственную опасность при открытых переломах представляют острая кровопотеря и травматический шок, а в качестве позднего осложнения - гнойная, анаэробная и гнилостная инфекция.

Диагностика:

- рана в области деформации (перелома) конечности;

- артериальное, венозное кровотечение;

- видимые костные фрагменты в ране конечности;

- культя конечности с полным отделением низлежащих отломков;

- контроль состояния сознания, самостоятельного дыхания, гемодинамики, распознавания травматического шока.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов.

Неотложная помощь:

- экстренная остановка наружного кровотечения, последовательно пальцевым прижатием сосуда и наложение кровоостанавливающего жгута;

- обезболивание;

- обработка раны, околораневой зоны;

- удаление инородных тел и свободно лежащих костных обломков запрещено

- асептическая повязка, с обязательной записью в карте вызова о ее промокании кровью к моменту передачи пострадавшего в стационар, для подтверждения надежной остановки наружного кровотечения наличием сухой повязки;

- транспортная иммобилизация по особым правилам иммобилизации переломов;

- противошоковая терапия по показателям.

Тактические мероприятия

1. Доставка в многопрофильный стационар на носилках, лежа.

2. При жизнеугрожающем состоянии - доставка в ближайший стационар.

Закрытые переломы костей таза

Тяжелая шокогенная травма, нередко осложненная повреждениями органов живота, мочеполовой системы.

Диагностика

- кровоподтеки, ссадины в области таза, гениталий и отек мошонки;

- болезненность при прощупывании тазовых костей, определяемая не только в области крыльев таза, но и в области лона и ягодиц;

- болезненность при осторожной сагиттальной и фронтальной нагрузках на таз;

- невозможность движения в тазобедренных суставах, «симптом прилипшей пятки»;

- смещение крыла подвздошной кости вверх, создающее ложное впечатление укороченной нижней конечности поврежденной стороны; 35

Неотложная помощь

1. Наркотические анальгетики.

2. Инфузионная противошоковая терапия.

3. Функционально выгодное положение «лягушки» с валиками в подколенных ямках.

Тактическое решение - доставка в травматологическое отделение на носилках, лежа в положении «лягушки». В процессе транспортировки в стационар проводится контроль гемодинамики и экстренная коррекция инфузионной терапии.

Закрытые повреждения позвоночника

Закрытые повреждения позвоночного столба при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в области шеи и туловища, а так же при сильном прямом ударе в область позвоночника. О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позвоночника сопровождается либо осложняется неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парестезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возникнуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2-3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-диагностических ошибок. Поэтому все пострадавшие с травмой позвоночника или с подозрением на нее, вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.

Диагностика

- обстоятельства травмы, травмогенез;

- совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;

- локализация болезненности при активных и пассивных движениях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба;

- парестезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех видов чувствительности, рефлексов;

- параличи: односторонние, двусторонние, симметричные и ассиметричные, в верхних и нижних конечностях;

- расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоятельного мочеиспускания;

- расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания;

Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и травмагенеза.

Неотложная помощь

- опиаты не вводить (!);

- баралгин 5 мл или анальгин 50% раствор 2-4 мл в/м (в/в), при недостаточном эффекте - масочный наркоз закисно-кислородной смесью в отношении 2:1;

- иммобилизация шейного отдела шейным воротником или импровизированным, например, шина Крамера;

- бережное укладывание на вакуумный матрас или на щит-носилки с помощью трех-пяти человек;

- при шоке, острой дыхательной недостаточности - инфузионная терапия и искусственная вентиляция легких;

Тактическое решение - доставка в вакуумном матрасе или на щите - носилках (не перекладывать!) в травматологическое (нейрохирургическое отделение) многопрофильного стационара, при нарушениях функций жизнеобеспечения - в ближайший стационар.

Закрытая тупая травма грудной клетки Закрытая тупая травма грудной клетки - повреждение реберного каркаса и органов грудной клетки при сохранении целостности покровных тканей. Механизмами причинения повреждений могут служить однократные и многократные удары поверхностями тела, например при ДТП. Осложнениями закрытой тупой травмы грудной клетки служат острая дыхательная, сердечная и сердечно-легочная недостаточность.

Диагностика

- боль в груди, усиливающаяся при дыхании, обычно на вдохе;

- поверхностное дыхание, симптом «оборванного вдоха»;

- болезненность при сагиттальной и фронтальной нагрузках на реберный каркас;

- деформация грудной клетки, флотация при двустороннем переломе ребер;

- цианоз, повышение АД, тахикардия;

- коробочный перкуторный звук (пневмоторакс) или тупость перкуторного звука (гемоторакс) на поврежденной стороне;

- ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации на поврежденной стороне;

- подкожная эмфизема (крепетирующий увеличивающийся объем шеи, лица, распространяющийся на грудную клетку);

- отек и набухание шейных вен;

- цианоз верхней половины тела;

- множественные мелкие кровоизлияния на лице, шее, верхних конечностях;

- падение АД, клиническая и биологическая смерть.

Диагноз ставится на выявления характерных симптомов в примерной формулировке: «закрытая тупая травма грудной клетки», при наличии соответствующих симптомов, формулировка дополняется уточнениями «пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, травматическая асфиксия».

Неотложная помощь

- наркотические анальгетики: промедол 2% - 2 мл;

- анальгин 50% 2-4 мл внутривенно;

- ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2;

- оксигенотерапия;

- иммобилизация: бинтовая или лейкопластырная циркулирующая повязка при видимой деформации реберного каркаса;

- при коллаптивном пневмотораксе (прогрессирующее ухудшение состояния, нарастающая одышка, смещение средостения в здоровую сторону) - пункция плевральной полости во втором (третьем) межреберье с целью перевода напряженного пневмоторакса в открытый;

- сердечные средства по показаниям;

- противошоковая терапия.

Тактическое решение - экстренная доставка в многопрофильный, при ухудшении состояния - в ближайший стационар, на носилках, на спине, с приподнятой верхней половиной туловища или полусидя.

Закрытая тупая травма живота

Закрытая тупая травма живота - повреждения внутренних органов живота и забрюшинного пространства при отсутствии признаков нарушения целостности покровных тканей передней брюшной стенки, боковых отделах живота и поясничной области. Осложнениями являются острый перитонит в результате разрывов полых органов и геморрагический шок при повреждениях паренхиматозных органов и брюшных сосудов.

Диагностика

- гематомы и ссадины в области передней брюшной стенки, боковых отделов живота, нижнего края реберной дуги, поясницы;

- анамнестические сведения и травмагенез;

- болезненность при пальпации передней брюшной стенки, нижних краев реберных дуг при поколачивании в области поясницы;

- напряжение мышц передней брюшной стенки;

- положительные симптомы раздражения брюшины;

- тошнота, рвота; вначале оформленный, а потом кашицеобразный частый стул;

- снижение АД, учащение пульса, увеличение шокового индекса.

Диагноз ставится на основании анамнеза, травматогенеза и выявленных симптомов в примерной формулировке: «закрытая тупая травма живота с повреждениями внутренних органов»; при гемодинамических нарушениях диагноз дополняется указанием на травматический шок соответствующей степени. Формулировки типа: «ушиб передней брюшной стенки, разрыв печени (селезенки, кишечника и т.п.)» на догоспитальном этапе нецелесообразны, так как не обосновывают лечебно-тактическое решение.

Неотложная помощь

- обезболивание доступными способами, наркотические анальгетики не противопоказаны; - отказ от еды и питья;

- инфузионная терапия.

Тактическое решение - доставка в многопрофильный стационар на носилках, лежа или в положении, удобном для больного.

Черепно-мозговая травма

Закрытая внутричерепная травма характеризуется отсутствием признаков повреждения покровных тканей мозгового черепа, в том числе рак кожного покрова лба и волосистой части головы, также истечения геморрагической жидкости, т.е. ликвора, окрашенного кровью из носовых ходов и (или) наружных слуховых проходов с одной либо с обеих сторон. Наличие одного или нескольких из перечисленных признаков требует оценить черепно-мозговую травму как открытую.

В соответствии со степенью выраженности мозговых симптомов черепно-мозговая травма расценивается как сотрясение, ушиб или сдавление головного мозга. Истечение ликвора позволяет уже на догоспитальном этапе поставить диагноз перелом основания черепа. Черепно-мозговые травмы в 80-90% случаев являются непременными компонентами дорожно-транспортных политравм и кататравм.

Диагностика

- ситуация на месте выполнения вызова в соответствии с поводом, анализ травматогенеза;

- ссадины, гематомы, раны волосистой части головы, в том числе - сосцевидных отростков лба;

- одно- или двусторонние параорбитальные гематомы - «очки»;

- кровянистые (сукровичные) выделения из носовых ходов, слуховых проходов с одной или обеих сторон;

- особенности памяти на обстоятельства травмы и предшествующие события;

- оценка состояния по шкале мозговых травм Глазо;

- психоэмоциональное возбуждение;

- судороги, судорожная готовность;

- анизокардия и нистагм, в том числе в крайних отведениях и самопроизвольный;

- ассиметрия рефлексов;

- нарушение глубины и ритма дыхания, периоды апноэ;

- западение нижней челюсти, рвота, аспирация рвотных масс, кашель;

- гипертензия, брадикардия;

- декомпенсация кровообращения, гипотензия, брадикардия.

Диагноз ставится на основании выявления и оценки приведенных симптомов в связи с травматогенезом в примерной формулировке: «закрыта (открытая) черепно-мозговая травма, сотрясение (ушиб) головного мозга». При наличии соответствующих симптомов в диагнозе целесообразно указать:

- перелом основания черепа;

- судорожный синдром, судорожная готовность;

- гипертензионный синдром;

- острая дыхательная недостаточность;

- травматический шок;

- терминальное состояние;

- клиническая смерть с оценкой эффективности реанимации;

- биологическая смерть.

Неотложная помощь

1. При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, судорожной готовности:

- седуксен (анальгин) 0,5% раствор 2-4 мл в/м (в/в) или натрия оксибутират 20% раствор от 10 до 20 мл внутривенно.

2. При гипертензионном синдроме:

- глюкоза 40% раствор 20-40 мл внутривенно;

- лазикс (фуросемид) 1% раствор 2-4 мл внутривенно;

3. При болевом синдроме:

- анальгин 50% раствор 4мл (100-200мг) внутримышечно или внутривенно или натрия оксибутират 20% раствор до 10 мг внутривенно;

- опиаты не вводить (!);

4. При нарушении внешнего дыхания:

- санация ротоглотки, воздуховод;

- оксигенотерапия;

5. При ранах - асептическая повязка;

6. При бессознательном состоянии и рвоте - стабильное боковое положение, обеспечивающее свободное истекание рвотных масс и профилактику смертельно опасного осложнения - аспирационной пневмонии;

7. При шоке, терминальном состоянии и клинической смерти - инфузионная терапия, сердечно-легочная реанимация по показаниям.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в многопрофильный стационар, пот показаниям - в реанимационное отделение ближайшего стационара, минуя приемный покой, на носилках, в функционально выгодном положении.

2. По возможности - вызов в помощь специализированной или врачебной бригады, при задержке с ее прибытием.

Транспортная иммобилизация пострадавших

Иммобилизация - это создание неподвижности поврежденной части тела с помощью разнообразных средств.

Различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Транспортная иммобилизация - обеспечение неподвижности поврежденной части тела для создания благоприятных условий транспортировки и доставки пострадавшего в медицинское учреждение.

Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью мягких повязок, разнообразных шин, заводского изготовления; деревянных, фанерных, проволочных, сетчатки, пластмассовых, пневматических.

Для правильного положения транспортной шины и предупреждения различных осложнений необходимо соблюдать следующие правила:

- накладывать шину на месте происшествия;

- снимать обувь, одежду с пациента не рекомендуется, т.к. это не только причиняет боль, но может вызвать дополнительную травму;

- перед наложением шины необходимо разрезать одежду пациента по шву на месте травмы, и осторожно осмотреть место травмы. При наличия кровотечения провести его остановку, наложить асептическую повязку на рану и сделать инъекцию анальгина;

- выбрать шину необходимой длины, обернуть шину ватой и прибинтовать вату к шине;

- на здоровой конечности провести моделирование шины;

- придать по возможности пораженной конечности удобное физиологическое положение перед наложением шины;

- при наложении шины на закрытые переломы (особенно нижних конечностей) производится легкое и осторожное вытяжение повреждений конечности по оси, которое следует продолжать до полного окончания наложения повязки;

- иммобилизовать шиной два соседних с местом травмы сустава (выше и ниже места повреждения), а при переломах плеча и бедра - три сустава;

- при перекладывании пациента с наложенной шиной на носилки, поврежденную конечность или часть тела должен осторожно поддерживать помощник;

При транспортной иммобилизации рекомендуется выполнять правила, условно названные «три осторожно»:

1. Осторожно наложить повязку;

2. Осторожно перенести, переложить на носилки;

3. Осторожно транспортировать больного.

2.3 Основные принципы и правила транспортировки (переноски и перевозки) больных и пострадавших

Для пострадавших транспортировка, всегда является дополнительной нагрузкой, может привести к ухудшению самочувствия и состояния больных. Успешность и безопасность транспортировки во многом зависит от конкретных условий (медицинского и немедицинского характера), в которых она будет осуществляться, а также от соблюдения медицинским персоналом системы правил, имеющих принципиальное значение.

Транспортировка пациентов с повреждениями

1. Костей черепа и головного мозга осуществляется:

- в положении лежа на спине с иммобилизацией головы;

- в положении на боку при локализации раны в затылочной области, в бессознательном состоянии с иммобилизацией головы для предупреждения асфиксии.

2. Костей таза и повреждения челюсти:

- в полусидящем положении;

- в положении лежа на животе с подложенным под грудь и лоб валиком, в случае бессознательного состояния.

3. При переломах ребер и ключицы перевозят:

- в состоянии сидя.

4. При переломах костей таза:

- в положении на спине с полусогнутыми в коленях и разведенными в тазобедренных суставах нижними конечностями.

5. При переломах позвоночника:

- на ровной жесткой поверхности в положении лежа на спине, в бессознательном состоянии лежа на животе.

При всех травмах и состояниях, сопровождающихся шоком, а так же значительной кровопотере пациента транспортируют только в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок, для уменьшения обескровливания головного мозга. В холодное время года следует принимать меры для предупреждения охлаждения. Главным фактором, определяющим качество помощи во время транспортировки, является хорошо обученная и слаженная бригада медиков, специализирующаяся на транспортировке больных в критических состояниях. Основные принципы транспортной иммобилизации: * транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше с момента получения травмы;