Ревматоидный артрит
Этиология, патогенез и патоморфология ревматоидного артрита как хронического системного заболевания соединительной ткани. Характер течения болезни, ее дифференциальная диагностика, осложнения и сочетание с злокачественными гематологическими заболеваниями.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 05.08.2011 |
| Размер файла | 115,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Наиболее часто из всех гемобластозов у больных РА наблюдается развитие неходжкинских лимфом (НЛ), представляющих собой разнородную группу опухолей иммунной системы вне костномозгового происхождения, субстратом которых являются клетки лимфатической системы различного уровня дифференцировки. Заболевание составляет около 2% от всех регистрируемых злокачественных опухолей, причем в последнее время отмечается его ежегодный рост на 3 -- 4%. В настоящее время имеются убедительные данные о высоком потенциальном риске развития НЛ у больных с РА (он в 26 раз выше по сравнению с уровнем заболеваемости в популяции), при этом акцентируется внимание на том, что наиболее высокая частота развития НЛ встречается у больных с первичным или вторичным синдромом Шегрена. Одной из причин рассматриваемой сочетанной патологии может быть длительно существующая дисфункция иммунной системы у больных с РА, вирусная инфекция (доказано наличие антител к определенным эпитопам вируса Эпштейна - Барр, человеческого парвовируса В19 и др.); обсуждается вопрос о возможности увеличения частоты развития гемобластозов у больных РА в связи с широким использованием цитостатических препаратов.
У больных РА встречаются не только лимфомы, но и другие системные заболевания крови, в частности, множественная миелома. Одним из факторов, предполагающих развитие миеломной болезни у больных РА может быть хроническая стимуляция иммунной системы и высокая В - лимфоцитарная активность, являющаяся причиной мутаций и появления опухолевых клеток, обладающих способностью к продукции парапротеинов. Степень риска развития заболевания у больных РА зависит от возраста пациентов и длительности основного заболевания.
У больных с РА возможно развитие и миелодиспластического синдрома (МДС), нередко являющегося причиной летального исхода у этих пациентов. Как известно, МДС характеризуется нарушением нормального созревания кроветворных клеток и признаками неэффективного гемопоэза. Еще одной особенностью МДС является его эволюция в острый лейкоз, развитию которого предшествует длительный цитопенический синдром. В связи с этим длительно существующая анемия, тромбоцитопения, моноцитоз, а также морфологические изменения нейтрофилов (псевдопельгеревская аномалия) и эритроцитов (многоядерность, базофильная пунктация цитоплазмы и др.) в случае атипичного течения РА всегда требуют исключения МДС. Это предполагает обязательное выполнение таким больным стернальной пункции с исследование миелограммы и определением содержания сидеробластов, а также трепанобиопсии с последующим гистологическим изучением костного мозга.
Согласно собственным данным, наиболее часто гемобластозы развивались у больных в возрасте старше 50 лет, в среднем через 6,5 лет от начала РА. Во всех случаях на ранних этапах системное заболевание крови не было диагностировано, что отражалось на стадии болезни. Трудности ранней диагностики были связаны с рядом объективных причин.
Во-первых, с недостаточным знанием практическими врачами онкогематологической патологии, представляющей собой один из сложных разделов терапии. Во-вторых, частое развитие у больных РА таких системных проявлений, как анемия, лимфоаденопатия, спленомегалия, снижение массы тела, лихорадка и ряд других несколько снижает настороженность врачей относительно возможности развития у этих больных системных заболеваний крови. И, в-третьих, диагностика этих заболеваний во многих стационарах существенно затягивается из-за невозможности провести быстрое полноценное обследования больного (в частности, выполнить операционную биопсию лимфатического узла, трепанобиопсию, компьютерную томографию и др.).
Характерным было более "мягкое" течение РА на фоне уже развившегося системного заболевания крови, что проявлялось меньшей выраженностью клинических симптомов, несмотря на высокую степень активности иммуно - воспалительного процесса. У этих больных наблюдались высокие показатели неспецифических онкомаркеров (лактатдегидрогеназы и церулоплазмина), а также значительное снижение, по сравнению с группой больных РА, содержания цитокинов (ИЛ-1 и ФНО - а) в сыворотке крови.
И, наконец, у больных с сочетанной патологией установлена высокая эффективность проводимой многокомпонентной химиотерапии как для лечения онкогематологического, так и ревматического заболевания, что может быть обоснованием для более активной терапевтической тактики при лечении больных РА с тяжелыми быстропрогрессирующими вариантами течения заболеваний, сопровождающихся выраженными иммунологическими нарушениями.
9. ПРОГНОЗ. ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В настоящее время невозможно достоверно предсказать течение РА у конкретного больного, однако существуют признаки, в некоторой степени коррелирующие с благоприятным или менее благоприятным прогнозом.
Благоприятные прогностические признаки РА:
-- мужской пол;
-- начало заболевания в возрасте менее 40 лет;
-- продолжительность болезни менее одного года;
- острое начало заболевания.
— Неблагоприятные прогностические признаки РА
-- постепенное начало заболевания;
-- раннее поражение крупных суставов;-- персистирующая активность болезни при отсутствии или с короткими ремиссиями;
-- выявление РФ в сыворотке крови больного в течение первого года заболевания;
-- высокие титры РФ;
-- раннее появление костных узур;
-- носительство антигенов HLA DR4/Dw4.
Установлено, что чем дольше сохраняется высокая активность иммуно - воспалительного процесса, тем хуже прогноз. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют такие внесуставные проявления РА, как васкулит и полиневропатия. В то же время длительная ремиссия, наступающая спонтанно или индуцированная базисной терапией, является благоприятным прогностическим признаком.
Согласно статистическим данным, клинико-лабораторные ремиссии РА развиваются у 20% больных, у 25% пациентов имеет место ремиссия с незначительными остаточными проявлениями болезни, у 45% больных РА прогрессирует несмотря на проводимую базисную терапию. При этом у 20% пациентов из этой группы наступает потеря трудоспособности, а 10% больных теряют способность к самообслуживанию.
РА приводит к ранней и тяжелой инвалидизации, в основном людей молодого и среднего возраста (преимущественно женщин), с нарастанием степени утраты трудоспособности. Исход в инвалидность является печальной судьбой большинства больных, страдающих РА. Недостаточная эффективность современных консервативных и оперативных методов лечения не позволяет пока ставить задачу ликвидации или даже значительного снижения уровня инвалидизации больных РА.
Средняя продолжительность жизни больных РА лишь несколько меньше, чем в популяции, однако значительно страдает качество их жизни. Увеличение смертности обусловлено инфекционными осложнениями со стороны легких и мочеполовой системы, септическими и гнойными процессами, развивающимися на фоне лекарственного (постцитостатического) агранулоцитоза, патологическими изменениями желудочно-кишечного тракта, особенно кровотечениями. В последнее время появляется все больше сообщений о повышении частоты развития системных заболеваний крови у больных РА (неходжкинских лимфом, миеломной болезни, миелодиспластического синдрома и др.), что существенно снижает продолжительность жизни пациентов. Кроме того, летальный исход может быть обусловлен васкулитом, амилоидозом, подвывихом в области шейного отдела позвоночника, синдромом Фелти и др.
ревматоидный артрит злокачественный гематологический
10. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РА
Основой диагностики РА являются клинические проявления заболевания, лабораторные данные, а также рентгенологическое исследование суставов.
Диагностические критерии ревматоидного артрита. Диагностические критерии РА, используемые в настоящее время, были предложены Американской коллегией по ревматологии в 1997 г. Данные критерии получили широкое распространение ввиду их высокой чувствительности (91 - 94%) и специфичности (89%). Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 представленных критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель.
Приведенные критерии РА имеют большое значение для ранней диагностики заболевания, так как уже на этом этапе врач должен решать вопрос о назначении адекватной базисной терапии, которая во многих случаях предотвращает прогрессирование иммуно - воспалительного процесса и развитие тяжелых системных проявлений. Вместе с тем необходимо помнить, что типичная клиническая картина РА формируется в большинстве случаев только через 6--12 мес от начала первых признаков заболевания, что требует взвешенного подхода как к диагнозу, так и к выбору патогенетической терапии.
11. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РА
Как показывает клинический опыт, большинство лабораторных показателей (за исключением ревматоидного фактора) не являются патогномоничными для РА, но, тем не менее, они очень важны для оценки степени активности заболевания, а также для динамического наблюдения за больными на амбулаторном этапе.
Гемограмма. Иммуно - воспалительные реакции, лежащие в основе патогенеза РА, являются основной причиной гематологических нарушений у этих больных. Вместе с тем изменения количественного и качественного состава периферической крови и костного мозга могут быть индуцированы и проводимой терапией, что требует от лечащего врача своевременной их интерпретации с последующей коррекцией лечебных мероприятий.
Анемия является одним из наиболее частых системных проявлений при РА и встречается у 45--50% больных. Для нее характерны нормо - или гипохромия, микроцитоз эритроцитов, умеренное снижение содержания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высокая концентрация ферритина, нормальное количество ретикулоцитов и сужение эритроидного ростка по результатам исследования миелограммы. В большинстве случаев анемический синдром при РА коррелирует с активностью основного заболевания и рассматривается как анемия хронического воспаления (АХВ). При выявлении дефицита железа у больных РА обязательным является клинико-инструментальное исследование органов желудочно-кишечного тракта для уточнения причины кровопотери. Для железодефицитной анемии также характерна гипохромия, периферический ретикулоцитоз, гипоферремия и снижение насыщения трансферрина железом. Важным для дифференциальной диагностики в этом случае является исследование миелограммы с подсчетом количества костномозговых сидеробластов.
Количество ретикулоцитов в периферической крови у больных РА, даже при наличии анемического синдрома, как правило, не превышает нормальных показателей (1,01,5%). Вместе с тем повышение этого показателя может иметь место при развитии гемолиза и скрытом внутреннем кровотечении, что наряду с другими клинико-лабораторными данными имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
Количество лейкоцитов у больных с РА чаще в пределах нормальных значений, хотя иногда наблюдается умеренный лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, как правило, не изменена. При болезни Стилла, по данным ряда авторов, нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается у 92% больных, анемия -- у 36% и тромбоцитоз -- у 78% пациентов. При длительном течении РА нередко развивается лейкопения, особенно при наличии у больных спленомегалии. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови может быть связано с проводимой терапией цитостатиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и другими лекарственными средствами. Стойкая лейкопения с низким содержанием нейтрофилов и сопутствующей спленомегалией характерна для синдрома Фелти.
РА также часто сопровождается развитием эозинофилии и тромбоцитоза. Повышение содержания эозинофилов в периферической крови нередко встречается у больных с висцеральными проявлениями РА и сопутствующим васкулитом. Эозинофилия у больных РА может развиваться также при лечении препаратами золота и нередко предшествует кожным аллергическим проявлениям.
Тромбоцитоз при РА встречается достаточно часто, при этом установлен отчетливый параллелизм с клинико-лабораторными показателями активности заболевания. Несмотря на частое повышение количества тромбоцитов, тромбоэмболические осложнения при РА развиваются редко. Это может быть обусловлено снижением функциональной активности тромбоцитов из-за приема больными НПВП, которые угнетают синтез простагландинов и тромбоксанов и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопении у больных РА встречаются редко и носят, как правило, аутоиммунный или ятрогенный характер.
Для определения активности ревматоидного процесса важным критерием является СОЭ. Благодаря простоте выполнения, а также достоверности, с которой СОЭ выявляет и определяет степень воспалительной активности и отражает клиническую эффективность терапии, этот критерий необходим при обследовании больных РА. Повышение СОЭ на протяжении длительного времени служит также определенным прогностическим показателем. Если при выраженном воспалении суставов СОЭ остается в норме, то диагноз РА представляется сомнительным. В период ремиссии заболевания этот показатель может быть нормальным, в то время как его повышение нередко является предвестником очередного обострения.
С - реактивный белок (СРБ) -- это глобулин, который выявляется в крови при различных воспалительных заболеваниях. СРБ принимает участие во многих иммунных реакциях, ингибируя антиген специфическую активность Т-лимфоцитов, активирует C-компонент комплемента и др. У здоровых людей СРБ определяется в следовых количествах, тогда как при РА его концентрация в сыворотке может увеличиваться в десятки раз. В период обострения заболевания содержание СРБ постоянно увеличено, в ряде случаев даже без повышения СОЭ. Значения СРБ, наряду с другими лабораторными и клиническими данными, являются важным показателем для диагностики степени активности РА.
Протеинограмма у больных РА характеризуется повышением содержания б- и г-глобулинов, концентрация которых коррелирует с активностью иммуно - воспалительного процесса. В крови больных увеличиваются также концентрации церулоплазмина, трансферрина, ферритина и лактоферрина. При значительном повышении концентрации одной из белковых фракций необходимо провести иммуно - электрофоретическое исследование для исключения парапротеинемии.
Ревматоидные факторы являются своеобразными маркерами аутоиммунных нарушений у больных РА. Проведенным клиническими исследованиями установлено, что наличие РФ в сыворотке крови больных РА не только подтверждает диагноз этого заболевания, но часто характеризует его течение и прогноз. Так, наличие РФ в высоких титрах с самого начала суставного процесса указывает на неблагоприятную эволюцию заболевания, тогда как у больных с РА с низким содержанием РФ в сыворотке крови прогрессирование болезни идет значительно медленнее.
РФ относятся к антителам класса IgM, однако описаны и РФ классов IgG, IgA, IgE и IgD. Большое количество клеток, продуцирующих РФ, находится в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и костном мозге, единичные клетки встречаются в периферической крови при высокой активности заболевания. Антитела к IgG в низких титрах встречаются также примерно у 5% здоровых людей.
Для определения РФ используются реакции латекс - агглютинации (проба положительная при титре 1:20 и выше) и Ваалера - Розе, последняя считается классической. В ней используют эритроциты барана, "нагруженные" антителами сыворотки крови кролика (в субагглютинирующем титре). Добавление к ним сыворотки, содержащей РФ, ведет к агглютинации. При модификации используют эритроциты человека, сенсибилизированные антителами кролика. Наличие агглютинации в этом тесте до титра1:16 считается нормой, реакция с титром 1:32 и выше -- положительная. В то время как латекс-тест (более чувствительный и простой, но менее специфичный) целесообразно использовать для скринингового обследования, тест агглютинации эритроцитов барана более информативный для использования в клинике.
Для выявления РФ все большее значение приобретают радиоиммунные методы, в частности, "сэндвич-техника" (связывание IgQ на поверхности пластика или частиц целлюлозы). С помощью этой методики в 30--50% случаев "серонегативного" РА удается определить диагностические титры РФ. Более сложным и дорогостоящим является радиоиммунный метод обнаружения РФ с использованием . С помощью гистохимических методов можно выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических узлах и ревматоидных узелках. Показатель РФ продуцирующих плазматических клеток составляет 550%.
В последнее время все чаще используется иммуноферментный метод определения РФ с помощью моноклональных антител.
Антинуклеарные антитела (AHA) -- достаточно большая группа антител преимущественно класса IgG, взаимодействующих с ядрами, ядрышками, разрушая их, и реагирующих с цитоплазматическими антигенами клеток. Тесты на наличие AHA положительные приблизительно у 10-30% больных РА, особенно у женщин с суставно-висцеральной формой серопозитивного варианта РА. Отмечен серологический перекрест между РА и системной красной волчанкой (СКВ). Вместе с тем обнаружение при типичном РА антинуклеарных антител не влияет на диагностику, но служит признаком более неблагоприятного прогноза и большей вероятности развития системных проявлений. AHA чаще и в более высоком титре обнаруживаются в синовиальной жидкости, чем в сыворотке крови, в связи с чем их патогенетическое значение, как и РФ, связывается с образованием иммунных комплексов, фагоцитозом и активацией лизосомальных ферментов. Вместе с тем доказано, что при РА ДНК-содержащие иммунные преципитаты в меньшей степени активируют комплемент, чем при СКВ, и направлены они прежде всего против элементов ядра гранулоцитов.
Микроглобулин -- эндогенный белок, который синтезируется практически всеми ядросодержащими клетками организма. Он участвует во многих иммунных реакциях, являясь составным элементом антигенов HLA I класса. При повышении уровня (3 микроглобулина увеличивается экспрессия Fc - рецепторов для IgG на Т - лимфоцитах, осуществляющих супрессорную функцию в иммунологических реакциях. Доказано, что циркулирующий в крови микрогло6улин беспрепятственно фильтруется через неповрежденную гломерулярную мембрану почек, а затем почти полностью реабсорбируется клетками проксимальных канальцев. Снижение скорости гломерулярной фильтрации приводит к повышению его содержания в крови, а угнетение реабсорбционной способности клеток почечных канальцев сопровождается увеличением экскреции (3 микроглобулина с мочой, что имеет важное диагностическое значение). Одновременное изучение содержания этого белка в крови и моче позволяет диагностировать клинически не манифестированные нарушения функции почек у больных РА, что особенно важно для определения тактики лечения таких пациентов.
Изучение функциональной активности мононуклеарных фагоцитов включает в себя оценку их подвижности, фагоцитарную и микробоцидную активность, состояние метаболических процессов, а также выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ1 (3,ФНОа и др.).
ИЛ1р является одним из ключевых медиаторов иммунного ответа организма. Спектр его биологического действия охватывает иммуномодулирующие, провоспалительные и метаболические эффекты, активацию иммунокомпетентных клеток и индукцию других цитокинов, стимуляцию синтеза в печени белков острой фазы воспаления и др. У больных РА наблюдается высокая концентрация цитокина, нарастающая по мере увеличения активности воспалительного процесса. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем содержания ИЛ1? и индексами Ritchie и Lee, величиной СОЭ и концентрацией сиаловых кислот. Прогностически неблагоприятным признаком является отсутствие повышения содержания ИЛ-1 (3 при тяжелом быстропрогрессирующем течении РА. Содержание ФНО - ос у больных РА также значительно повышено в сыворотке крови и в синовиальной жидкости.
С учетом того, что в лечении РА широко используются НПВП, важным является определение концентрации простагландина Eg в сыворотке крови. Известно, что ПГЕ оказывает модулирующий эффект как на гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Гиперпродукция его активированными макрофагами приводит к угнетению супрессорных функций лимфоцитов, способствуя тем самым самоподдержанию аутоиммунных нарушений при РА. Установлено значительное повышение содержания ПГЕ - д у больных с суставно-висцеральной формой РА, серопозитивным клинико-иммунологическим вариантом заболевания, а также у пациентов с высокой активностью РА.
Исследование Т-системы иммунитета у больных РА включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, исследование пролиферативного ответа лимфоцитов на аллергены или неспецифические митогены --фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин А (Кон А), определение чувствительности лимфоцитов к иммуномодуляторам, определение активности ИЛ2, интерферонов и другие методы.
Для определения количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций используют иммунофлюоресцентный метод с моноклональными антителами (МКАТ), полученными к дифференцировочным антигенам клеток. У больных с РА внутри пула Т-клеток (CD3+)отмечается снижение количества Т-лимфоцитов с преимущественно супрессорной активностью (CD8+) и увеличение количества - лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (CD4+),а также соотношения CD4+ к CD8+ (в норме этот показатель равен 1,82,2). Количество активированных Т-клеток (ИЛ-2рецептор+,DR+) увеличено в 35 раз, особенно при суставно-висцеральной форме заболевания.
Одним из методов определения функционального состояния Т-лимфоцитов служит реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). Эта реакция позволяет выявить способность - лимфоцитов отвечать трансформацией в бластные клетки в присутствии митогенов (ФГА, Кон А), антигенов, к которым сенсибилизирован организм, а также чужеродных лимфоцитов. Образующиеся при этом бластные клетки синтезируют ДНК и активно пролиферируют. Показатели РБТЛ у больных с РА почти всегда выше нормы.
Весьма распространенным методом определения функционального состояния Т-системы иммунитета служит реакция торможении миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии ФГА, Кон А или антигенов. В основе РТМЛ лежит способность Т-лимфоцитов под влиянием стимулирующих факторов выделять в культуральную среду цитокины, а также факторы, ингибирующие миграцию макрофагов и лейкоцитов. В случае отсутствия сенсибилизации лимфоцитов РТМЛ в присутствии данного антигена не наблюдается. Показатели РТМЛ у больных РА также чаще всего выше этих показателей у здоровых доноров. Эта реакция выполняется параллельно с РБТЛ, результаты всегда оцениваются в динамике.
Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови. Основное биологическое свойство Ig состоит во взаимодействии с антигенами, мембранам клеток различных типов, системой комплемента. В сыворотке крови больных с серопозитивным РА определяется повышение содержания всех классов иммуноглобулинов -- IgG, IgM и IgA.
У 30 - 50% больных РА может наблюдаться повышение концентрации криоглобулинов, при этом криоглобулинемия зачастую носит смешанный характер (IgM/IgG, IgG/IgG, IgA/IgG).Содержание криоглобулинов значительно увеличивается при системных проявлениях РА пульмоните, дерматите, васкулите, синдроме Рейно, синдроме Фелти и др.
Большое значение для диагностики степени активности иммуно - воспалительного процесса при РА имеет определение концентрации С-3 компонента комплемента в сыворотке крови.
Комплемент -- это ферментативная система, состоящая из 20 видов белков - проэнзимов плазмы крови. Они могут быть активированы в определенной последовательности по принципу биологического усиления при специфической реакции антиген-антитело (классический путь активации комплемента), а также неспецифическими факторами (альтернативный путь). С-3 компонент комплемента, рецепторы для которого экспрессируют многие клетки, усиливает хемотаксис лейкоцитов, активирует фагоцитоз и т.д. Взаимодействие С-3 и его субкомпонентов (С-3ь, С - зс, С - за) с В - лимфоцитами играет определенную роль в индукции специфического иммунного ответа. Установлено также участие С-3 в регуляции продукции антител к Т - зависимым антигенам, взаимодействии Т и В-клеток, клеток системы мононуклеарных фагоцитов и др.
Уровень содержания С-3 компонента комплемента у больных с РА, как правило, в норме или незначительно повышен даже востром периоде заболевания. Уменьшение его содержания наблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболевания, что свидетельствует об активации системы комплемента вследствие формирования иммунных комплексов. В синовиальной жидкости больных РА содержание комплемента обычно снижено. Эффект некоторых базисных противоревматических средств (препаратов золота, D-пеницилламина) связывают именно с торможением активности системы комплемента.
Формирование иммунопатологических реакций при РА связано с образованием растворимых комплексов антиген-антитело -- циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Клиническое значение ЦИК состоит в том, что их высокая концентрация в крови больных РА является показателем активности заболевания, а также свидетельствует о системности поражения. Кроме того, изучение содержания ЦИК в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Количество ЦИК резко повышено у больных с серопозитивным вариантом РА (часто выше 100 ЕД при норме 2266 ЕД).
Таким образом, изменения лабораторных показателей у больных с РА включают в себя: снижение показателя гемоглобина и содержания количества эритроцитов в периферической крови; нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ; повышение уровня содержания сиаловых кислот, С - реактивного белка, фибриногена, глобулинов крови; наличие диагностических титров ревматоидного фактора у 60-80% больных (серопозитивный вариант РА); повышение концентрации IgA, IgM, IgG (более характерно увеличение содержания IgG), ЦИК; снижение количества Т-лимфоцитов за счет субпопуляции CD8+.
Исследование синовиальной жидкости также имеет диагностическое значение при РА. Накапливающийся экссудат характеризуется увеличением общего числа клеток, синовиальная жидкость становится мутной, ее вязкость снижается, выпадают хлопья фибрина. Содержание белка в синовиальной жидкости, как и в других биологических жидкостях организма, служит показателем изменения проницаемости клеток и, следовательно, отражает активность синовита. При РА концентрация белка обычно достигает 40-70 г/л, тогда как при дегенеративных заболеваниях суставов -- 20-30 г/л. При помощи метода преципитации в синовиальной жидкости удается определить IgM, который в норме отсутствует. Содержание IgA и IgG повышено в 34 раза.
Цитологическое исследование синовиальной жидкости позволяет судить об активности воспалительного процесса' при высокой активности РА наблюдается нарастание цитоза (до 15,20Ч109/ л клеток и более) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов (более 80%), а также рагоцитов (выше 50%). Рагоциты -- это гранулоциты, содержащие единичные или множественные включения в виде серых телец в голубой цитоплазме клеток размером 0,52 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии. Включения представляют собой иммунные комплексы, содержащие РФ, в состав их входят также альбумин, липиды, гликопротеиды, фибрин, ядра клеток и др. Рагоциты обнаруживают в 39,7% лейкоцитов синовиальной жидкости у 95%страдающих РА, в то время как при других заболеваниях суставов они встречаются лишь у 5-10% больных.
Миелограмма. У больных РА наблюдаются изменения и костномозгового кроветворения, чаще всего не специфические. В частности, при цитологическом исследовании костного мозга у больных с РА отмечается увеличение процентного содержания моноцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, коррелирующее с активностью иммуно - воспалительного процесса. Общее количество миелокариоцитов, а также содержание лимфоцитов и эозинофилов, как правило, не отличается от нормальных показателей. У части пациентов наблюдается некоторое раздражение миелоидного ростка гемопоэза и ингибирование пролиферативной активности и процессов созревания клеток эритроидного ряда. Угнетение гемопоэза у больных с РА может быть связано с влиянием ЦИК, мононуклеарных фагоцитов, различных субпопуляций Т и В - лимфоцитов, медиаторных субстанций и др. Не исключается также роль костномозгового микроокружения в ингибировании гемопоэза у больных РА.
Рентгенологическое исследование необходимо как для диагностики РА, так и для наблюдения за течением заболевания в динамике. На рентгенограммах суставов больных с РА I стадии выявляется припухлость мягких тканей и околосуставной остеопороз (диффузный или пятнистый), являющийся одним из важных и ранних рентгенологических признаков РА. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. Для I рентгенологической стадии РА характерна также кистевидная перестройка костной ткани.
Сужение суставных щелей является ценным диагностическим признаком, свидетельствующим о деструкции суставного хряща. Суставные поверхности становятся нечеткими и неровными, иногда наблюдается прямое соприкасание костей, составляющих сустав. При образовании значительного дефекта кортикального слоя на рентгенограммах выявляются вначале единичные (II стадия) эрозии (узуры), а затем множественные (III стадия), которые со временем существенно увеличиваются в размерах . Количество узур позволяет судить о характере течения РА. По данным некоторых авторов, при длительной клинико-лабораторной ремиссии РА возможно исчезновение некоторого количества костных эрозий, однако это встречается сравнительно редко.
На поздних стадиях РА рентгенологически определяются выраженные деструктивные изменения эпифизов костей с подвывихами. Финальной стадией ревматоидного процесса в суставах является развитие множественных анкилозов (IV стадия).
В последнее время для диагностики РА используются специальные методы исследования суставов, в частности артроскопия. Применение этого метода дает возможность диагностировать воспалительные и/или дегенеративные повреждения хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки, а также "прицельно" брать материал для последующего морфологического исследования.
Из новых диагностических методов следует отметить компьютерную томографию и ЯМР - томографию. С их помощью можно выявлять изменения костей и околосуставных тканей, визуализация которых при выполнении обычной рентгенографии не представляется возможной.
Широко внедряется в клиническую практику ультразвуковое сканирование суставов. Оно дает возможность определять в динамике состояние синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, прилегающих мышц, а также диагностировать минимальный суставной выпот и асептический некроз головок бедренных костей.
Выявление альвеолита основано исключительно на результатах инструментальных исследований. Наиболее адекватными методами диагностики интерстициального пневмонита, которые могут использоваться в равной степени, являются исследование диффузионной способности легких, цитограммы бронхоальвеолярного лаважа и компьютерная томография легких с высокой разрешающей способностью. Больные РА с инструментальными признаками интерстициального пневмонита нуждаются в постоянном динамическом наблюдении и назначении адекватной патогенетической терапии при первых признаках прогрессирования процесса.
12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РА
Развернутая клиническая картина РА при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений у практических врачей в постановке правильного диагноза. В то же время формы РА с атипичным началом и течением воспалительного процесса, при сочетании РА с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциальной диагностики.
Достаточно часто РА приходится дифференцировать от ревматического артрита и деформирующего остеоартроза.
Кроме того, РА необходимо дифференцировать от синдрома Фелти, реактивных артритов, системной красной волчанки, подагрического и псориатического артрита.
Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения голеней. У 90% больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются AHA и LE-клетки в диагностических титрах. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может прогрессировать с развитием агранулоцитоза (менее 500клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается.
При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности.
Реактивный артрит (РеА) встречается преимущественно у людей молодого возраста, начало заболевание связывается с перенесенной инфекцией (мочеполовой инфекцией, чаще всего хламидийной, острой кишечной инфекцией (дизентерия, иерсиниоз) и др.). Для болезни Рейтера характерна триада симптомов: артрит, уретрит и конъюнктивит. Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей, характерен "лестничный" тип поражения суставов снизу вверх, рецидивирующее течение артрита. При РеА отсутствует утренняя скованность движений, в крови не определяется РФ, эрозивные изменения суставов при рентгенологическом исследовании выявляются только при хронических формах заболевания. Во многих случаях определяется носительство антигена HLA B27.
Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают РА, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. В то же время для СКВ характерна высокая лихорадка (39-40 °С), поражение кожи (симптом "бабочки"), полисерозит, частое вовлечение почек уже в начальный период болезни (люпус-нефрит), а также развитие лейкопении, анемии, тромбоцитопении, наличие LE-клеток и AHA в диагностических титрах. Кроме того, отличительной чертой СКВ является отсутствие узураций суставных поверхностей костей, характерных для РА, даже при длительном существовании артритов.
Подагрический артрит. Возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет, страдающих ожирением. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 5 до 20 дней. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Анкилозы, часто развивающиеся у больных с РА, при подагре наблюдаются, но редко. У части больных с подагрой в области ушных раковин и около суставов появляются тофусы. В периферической крови увеличено содержание мочевой кислоты (более 0,40 ммоль/л). Кристаллы ее обнаруживаются в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов. Нередко наблюдается и поражение почек (так называемая "подагрическая почка").
Псориатический артрит. Для этого заболевания, так же как и для РА, характерным является суставной синдром, с той лишь разницей, что при псориазе поражаются, главным образом, дистальные межфаланговые суставы. Отличительным признаком являются изменения кожи, а также "мумификация" рук, "колбасовидная" форма пальцев, тестоватая консистенция кожи. Кроме того, для псориатического артрита характерно развитие значительных суставных деформаций, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей. Эффект от проведения традиционной терапии, используемой при РА, при данной форме заболевания значительно ниже.
13. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
После проведения дифференциального диагноза формулируется окончательный диагноз РА на основании принятой в настоящее время классификации (см. стр. 12, 13).
Примерная формулировка диагноза.
1) ревматоидный артрит, суставная форма, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, средней степени активности, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность суставов I;
2) ревматоидный артрит с системными проявлениями (лихорадка, снижение массы тела, лимфоаденопатия, анемия), серопозитивный, быстропрогрессирующее течение, средней степени активности, рентгенологическая стадия III, функциональная недостаточность суставов II;
3) ревматоидный артрит с системными проявлениями (лихорадка, ревматоидные узелки, лимфоаденопатия, спленомегалия, анемия, ревматоидный пульмонит, иридоциклит), серопозитивный, быстропрогрессирующее течение, высокой степени активности, рентгенологическая стадия IV, функциональная недостаточность суставов III. Асептический некроз головки левой бедренной кости.
Из приведенной формулировки видно, что она не содержит всех сведений о тяжести заболевания, частоте обострений, эффективности проводимого лечения, побочном действии препаратов и т.д., но в то же время несет значительную информацию о больном, необходимую как при проведении диспансерного динамического наблюдения, так и последующих госпитализаций.
14. СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ РА
Лечение больных с РА представляет сложную задачу и требует от практического врача специальных знаний. Этому во многом способствует сложившаяся в нашей стране за последние десятилетия ревматологическая служба, позволяющая оказывать квалифицированную и специализированную помощь больным с РА на всех этапах развития болезни.
Основной целью лечения больных РА следует считать достижение и поддержание клинико-лабораторной ремиссии или клинического улучшения. Для реализации этой цели необходимо решить следующие задачи:
1) купирование воспалительного и болевого синдромов посредством назначения противовоспалительных (антифлогистических) и обезболивающих препаратов ("актуальная" терапия);
2) воздействие на основные патогенетические механизмы заболевания (базисная терапия) для предотвращения развития деформаций и купирования системных поражений;
3) осуществление комплекса реабилитационных мероприятий. К препаратам первого ряда, применяемым для лечения больных с РА и оказывающим выраженный противовоспалительный эффект, относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС) -- так называемая "актуальная" терапия. Механизм действия первых связан с угнетением синтеза простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и других провоспалительных медиаторов, подавлением адгезии нейтрофилов к эндотелию за счет ингибирования экспрессии L-селектина, что приводит к снижению экссудативных воспалительных явлений. НПВП уменьшают также деструкцию тканей за счет торможения клеточной пролиферации.
В настоящее время используется следующая классификация НПВП.
Классификация НПВП
Селективные ингибиторы ЦОГ-1:
-- низкие дозы ацетилсалициловой кислоты
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:
-- производные онтраниловой кислоты (феномены),
--производные орилалкановых кислот (арилуксусной, орилпропионовой, гетероорилуксусной, индолуксусной),
-- производные эноликовой кислоты (пиразолидиндионы, оксикамы),
-- некислотные производные (проквозон, эпиразол, колхицин),
-- комбинированные препараты (ортротек)
Селективные ингибиторы ЦОГ-2:
-- мовалис (мелоксиком)
Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2:
-- в стадии преклинических и клинических исследований салицилаты (аспирин) при лечении больных с РА не нашли широкого распространения. Более широко применяются неселективные ингибиторы циклооксигеназы.
Производные арилуксусной кислоты -- диклофенак (таблетки, капсулы, свечи по 0,025, 0,05 и 0,1 г, ампулы по 3 мл содержащие 0,075 г активного вещества, суточная доза 0,2 г); ортофен (таблетки по 0.025 г, ампулы по 3 мл, содержащие 0,075г активного вещества).
Производные пропионовой кислоты -- ибупрофен (таблетки и капсулы по 0,025 и 0,05 г, суточная доза до 3 г); напроксен (таблетки, свечи по 0,25 г, суточная доза до 1 г); кетопрофен (таблетки по 0,05 г, суточная доза до 0,3 г); флурбипрофен (таблетки, свечи по 0,05 и 0,1 г, суточная доза до 0,4 г); тиапрофеновая кислота (капсулы по 0,2 и 0,3 г, суточная доза до 1,2 г).
Производные индолуксусной кислоты -- сулиндак (таблетки по 0,15 г, суточная доза до 0,4 г), индометацин (капсулы, драже по 0,025 г, суточная доза до 0,2 г)
Пиразолидиндионы -- по 0,2 г, суточная доза до 1,2 г); фенилбутазон (таблетки по 0,15 г, суточная клофезол (капсулы доза до 0,6 г).
Оксикамы -- пироксикам (таблетки, капсулы по 0,01 и 0,02 г, суточная доза до 0,04 г); теноксикам (капсулы по 20 мкг).
Комбинированные препараты: артротек. (диклофенак 0,05 + мизопростол 200 мкг в 1 таблетке).
Все известные НПВП близки по фармакологическим свойствам и механизмам действия. Их антифлогистический эффект связывают с подавлением циклооксигеназы (ЦОГ) -- ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. ЦОГ проявляет двойную каталитическую активность -- катализирует окисление арахидоновой кислоты с образованием простагландина Gg (ПГОз), а за счет своей пероксидазной активности конвертирует ПГОз в ПГНз, которые являются предшественниками всех типов простагландинов и тромбоксана Образующийся в высоких концентрациях ПГЕз является основным индуктором воспалительных изменений суставов при РА.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2. В настоящее время известны 2 изо формы фермента циклооксигеназы. В тканях содержится ЦОГ-1, синтезируемая в физиологических условиях и регулирующая синтез простагландинов защищающих от повреждения слизистую оболочку желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) и почки. Концентрация ЦОГ-2 в тканях в норме крайне низкая, однако она резко повышается при воспалительных процессах под влиянием биологически активных веществ (цитокинов, эндотоксинов, митогенов и др.). При этом ЦОГ-2 играет важнейшую роль в синтезе простагландинов, вызывающих и поддерживающих как местные, так и общие воспалительные реакции (повышение температуры, формирование отека, генерация боли, нарушение функции и др.).
Известно, что противовоспалительное и анальгезирующее действие большинства НПВП, использующихся в лечении РА реализуется через подавление продукции ЦОГ-2 с последующим снижением синтеза провоспалительных простагландинов, в то время как развивающиеся побочные эффекты со стороны ЖКТ и почек обусловлены ингибированием ЦОГ-1. В связи с этим перспективным направлением терапии РА является более широкое внедрение в клиническую практику селективных ингибиторовЦОГ-2, основным представителем которых является Мовалис(мелоксикам).
Мовалис обладает сильным быстро наступающим анальгетическим, противоотечным и противовоспалительным действием с минимальным повреждающим влиянием на ЖКТ. Препарат тормозит синтез ферментов, разрушающих хрящевую ткань (коллагеназы, эластазы и др. ), что ведет не только к уменьшению повреждения хрящевого матрикса, но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани. Терапевтическое действие обусловлено также его воздействием на ряд других факторов, подавление выработки фактора активации тромбоцитов, ФНО - а протеиназ, гистамина и др.
Для Мовалиса характерна высокая степень связывания с белками (99%) и высокая биодоступность (90%), он быстро проникает в синовиальную жидкость, создавая там адекватные терапевтические концентрации активного вещества. При этом в результате селективного ингибирования ЦОГ-2 препарат значительно реже, по сравнению с другими НПВП, вызывает серьезные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как язве - образование, перфорации и кровотечение, а также отличается значительно более низкой токсичностью в отношении почек.
Период полувыведения Мовалиса составляет 22 ч, что дает возможность применять его 1 раз в сутки. Постоянная концентрация препарата в сыворотке крови достигается через 3-5 дней постоянного приема. Не выявлено клинически значимого взаимодействия Мовалиса с пищей и лекарственными препаратами (антацидами, сердечными гликозидами, Н2-блокаторами, непрямыми антикоагулянтами и др.). У людей пожилого возраста период полужизни препарата возрастает незначительно, что не приводит к нарастанию частоты токсических реакций.
К настоящему времени завершены многочисленные клинические двойные слепые рандомизированные исследования, в которых приняли участие десятки тысяч больных РА. Достоверно установлено, что Мовалис в дозе 7,5-15 мг сравним по эффективности с пироксикамом, напроксеном и диклофенаком, но существенно превосходит их по переносимости. Так, риск поражения ЖКТ на фоне лечения мовалисом (7,5 мг/сут) в 6-9 раз ниже, чем при использовании диклофенакаретард и пироксикама.
Терапевтическая доза мовалиса зависит от активности РА и наличия сопутствующих заболеваний и составляет 7,5-15 мг вдень. Желательно использовать наиболее низкую поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный терапевтический эффект. Таблетки принимаются целиком с небольшим количеством жидкости во время еды. Мовалис рекомендуется как препарат выбора при длительной терапии РА, а также у больных с высоким риском развития побочных реакций со стороны ЖКТ и пожилых пациентов.
Выбор НПВП для каждого больного происходит эмпирически, путем постепенного подбора препарата при неэффективности предыдущего. Врач по динамике болевых ощущений и длительности утренней скованности в суставах в течение 1,5-2 недель оценивает противовоспалительный и анальгетический эффект используемого препарата. В случае отсутствия положительного эффекта производят замену НПВП на другой, который может быть представителем той же химической группы.
Кратность приема НПВП зависит от периода их полувыведения. Препараты с коротким периодом выведения (1-8 ч) назначают 3-4 раза в сутки (ибупрофен, индометацин, диклофенак, кетопрофен), с периодом полувыведения средней длительности (10-20 ч) -- 2 раза в сутки (напроксен, сулиндак), с более длительным периодом полувыведения (пироксикам, мелоксикам, фенилбутазон) -- 1 раз в сутки. Однократный прием препаратов, согласно многочисленным скрининговым исследованиям, значительно повышает вероятность их применения в течение длительного времени. Одновременное назначение НПВП различных групп не только нецелесообразно, но и вредно, так как эффективность противовоспалительного эффекта не повышается, а частота развития побочных эффектов резко возрастает.
Наиболее частым осложнением при длительном приеме НПВП является так называемая "НПВП - гастропатия ".
Кроме осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, НПВП вызывают поражения почек (острый интерстициальный нефрит). Он проявляется лихорадкой, эозинофилией и мочевым синдромом. Острый интерстициальный нефрит наиболее часто развивается при приеме фетопрофена и ацетаминофена, значительно реже -- сулиндака и салицилатов.
Из других побочных эффектов, НПВП отмечается поражение центральной нервной системы, что проявляется головной болью , головокружением, галлюцинациями, депрессией, редко -- деперсонализацией, нарушением памяти и сонливостью. Чаще других препаратов такие изменения вызывает индометацин.
Кроме перечисленных побочных эффектов НПВП могут вызывать поражение печени (лекарственный гепатит), кожи (крапивница, узловатая эритема, фотосенсибилизация и др.), гематологические нарушения (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия), а также снижение агрегационных свойств тромбоцитов. Наиболее часто данные осложнения развиваются на фоне длительного приема фенилбутазона и индометацина.
Для лечения РА используются также ГКС. Выраженный противовоспалительный эффект ГКС связывается с их способностью предотвращать миграцию лейкоцитов в зону воспаления за счет подавления экспрессии адгезионных молекул (ELAM-1 иICAM-1) эпителиальными клетками и транскрипции генов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО - а, ИЛ-8 и др. ); индуцировать синтез липокортина -- ингибитора активности фосфолипазы А, подавлять активность ЦОГ-2, а также снижать экспрессию генов металлопротеиназ.
Назначение ГКС ведет к уменьшению проницаемости биологических мембран, в том числе лизосомальных, что препятствует выходу из клеток протеолитических ферментов и медиаторных субстанций, и, тем самым, резко снижаются воспалительные проявления в суставах.
Основными показаниями для назначения ГКС является высокоактивный РА, протекающий с висцеритами, псевдосептическим синдромом, а также недостаточная клиническая эффективность НПВП. Наиболее широко используется преднизолон в дозе 30-40 мг/сут (при псевдосептическом варианте доза препарата увеличивается до 60-80 мг/сут), а также целестон по 2-4 мг/сут, при применении которого побочные эффекты развиваются значительно реже. При нарушениях со стороны органов желудочно-кишечного тракта глюкокортикоидные препараты вводятся внутримышечно.
Для достижения иммуносупрессии при высокой активности РА применяется "пульс-терапия", когда больному вводится 1000 мг метилпреднизолона (метипреда) внутривенно капельно на 150 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 40-45 мин три дня подряд. В настоящее время обоснована целесообразность применения меньших доз препарата -- трехкратное введение по500 мг метилпреднизолона ("мини-пульс" терапия).
При назначении больным РА адекватных доз ГКС клинический эффект наблюдается уже на следующий день от начала лечения, а при парентеральном введении даже через несколько часов. Однако при снижении дозы препарата нередко развивается, синдром отмены", сопровождающийся усилением артралгий, увеличением времени утренней скованности, а иногда и клинико-лабораторными признаками обострения заболевания. В связи с этим дозу ГКС следует снижать медленно (У4 таблетки в неделю) с последующим переходом на поддерживающую терапию (обычно5-7,5 мг в пересчете на преднизолон) до наступления стойкого клинического улучшения. Длительность курса зависит от характера течения болезни и иногда составляет многие месяцы.
Высокая терапевтическая эффективность ГКС сочетается с высокой частотой развития их побочных эффектов (синдрома Кушинга, угнетение выработки подбугорной областью (гипоталамусом) кортикотропин стимулирующего фактора, недостаточности коры надпочечников, гастропатии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, остеопороза, миопатии), что требует придерживаться строгих показаний при их назначении. Кроме того, применение преднизолона у больных РА может спровоцировать развитие различных инфекционных осложнений (пиелонефрита, апостематозного нефрита), обострение очагов хронической инфекции (тонзиллита, гайморита), а также поражение глаз (катаракту, глаукому и др.). В связи с этим при длительном лечении ГКС необходимо осуществлять динамическое наблюдение за такими больными с выполнением ряда клинико - лабораторных и инструментальных исследований (контроль артериального давления, уровня гликемии, содержания кальция в сыворотке крови, проведение фиброгастродуоденоскопии и т.д.).
Подобные документы
Эпидемиология и этиология ревматоидного артрита - системного заболевания соединительной ткани с поражением суставов. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям. Варианты клинического течения ревматоидного артрита. Симптомы и течение заболевания.
презентация [633,1 K], добавлен 11.12.2014Этиология и патогенез ревматоидного артрита - хронического иммуновоспалительного заболевания соединительной ткани, характеризующегося эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов. Диагностические критерии и стадии артрита.
презентация [1,2 M], добавлен 23.12.2015Описания хронического аутоиммунного системного заболевания соединительной ткани. Жалобы больного на момент курации. Исследование состояния дыхательной, нервной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Диагностика, план лечения ревматоидного артрита.
история болезни [121,4 K], добавлен 09.03.2015Системные заболевания соединительной ткани. Этиология и патогенез ревматоидного артрита, его клинические проявления, диагностические критерии. Характерные поражения внутренних органов. Признаки поражения сухожилий и изменения мышц, коленных суставов.
презентация [75,0 K], добавлен 26.05.2015Эпидемиология, этиология, патологическая анатомия и патогенез, клиническая картина, внесуставные проявления ревматоидного артрита. Слабость мышц и их атрофия. Течение и прогноз при ревматоидном артрите. Диагностика и лечение ревматоидного артрита.
реферат [51,6 K], добавлен 22.01.2015Клинические, рентгенологические, лабораторные признаки ревматоидного артрита. Диагностические критерии ревматоидного артрита. Особенности применения артроскопии, компьютерной томографии и ультразвукового сканирования для диагностики заболевания.
презентация [1,0 M], добавлен 18.02.2013Клиника красной волчанки - заболевания, при котором наблюдается диффузное прогрессирующее поражение соединительной ткани и сосудов с аутоиммунным механизмом поражения. Особенности лечения беременных. Причины и факторы развития ревматоидного артрита.
презентация [127,3 K], добавлен 22.07.2016Анамнез заболевания и данные объективного исследования. Этиология и патогенез ревматоидного артрита. План фармакотерапии для больного и лекарственное взаимодействие. Возможные побочные эффекты и противопоказания при ювенильном ревматоидном артрите.
история болезни [16,1 K], добавлен 11.03.2009Хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением периферических (синовиальных) суставов. Особенности суставного синдрома ревматоидного артрита. Клиническая ремиссия, схема патогенетической терапии.
презентация [1,5 M], добавлен 04.11.2012Классификация ювенильного ревматоидного артрита - системного хронического заболевания детей, характеризующегося преимущественным деструктивным поражением суставов. Факторы, запускающие механизм развития заболевания. Ревматоидное поражение суставов.
презентация [7,9 M], добавлен 18.03.2016
