Ревматоидный артрит

Противопоказания к внутрисуставным инъекциям:

-- инфекция или подозрение на инфекцию в пораженном суставе;

-- наличие гнойничковых поражений кожных покровов;

-- отсутствие эффекта при многократном введении препарата в один и тот же сустав.

Хороший эффект получен при местном применении в виде аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). Он оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и анальгезирующее действие. Кроме того, ДМСО обладает способностью транспортировать через кожу лекарственные вещества. Аппликации с ДМСО применяют при РА в виде 50% раствора на дистиллированной воде изолировано или в сочетании с другими препаратами.

При сохраняющихся неинтенсивных болях в суставах, особенно при моно - и олигоартритах, более целесообразно не увеличивать дозу пероральных НПВП, а использовать их местно в виде мазей (гелей, кремов, паст). Хорошим эффектом обладает крем "Долгит", индометациновая мазь, гель и паста "Ревмон" и др.

В настоящее время у больных РА все более широко применяется финалгон -- препарат, представляющий собой комбинацию из двух сосудорасширяющих веществ -- нони-вамида и никобоксила.

Нонивамид обладает болеутоляющим действием в результате непосредственной стимуляции чувствительных нервных окончаний, а никобоксил приводит к расширению капилляров и создает ощущение тепла. Под действием финалгона активизируются обменные процессы, расширяются кровеносные сосуды, усиливается местный кровоток, снижается тонус мышц.

Финалгон применяется у больных РА местно на суставы конечностей и позвоночника при I-II степени активности заболевания. Для участка кожи размером с ладонь рекомендуется выдавливать из тюбика столбик препарата длиной 0,5 см с последующим втиранием в кожу над пораженными суставами. Финалгон действует как эффективное раздражающее средство и как тепловой пластырь, при этом отмечается уменьшение выраженности мышечного спазма, миалгий и артралгий. Препарат хорошо переносится больными, в редких случаях возможны аллергические кожные реакции.

18. ФИЗИОТЕРАПИЯ РА

Физиотерапевтические методы достаточно широко применяются в комплексном лечении больных РА. Наиболее обосновано и распространено использование местного воздействия на пораженные суставы. Кроме того, с целью снижения активности заболевания могут использоваться методы воздействия на область надпочечников, реже -- на вилочковую железу и гипоталамо-гипофизарную область. Относительным противопоказанием для местного применения физиотерапии (ФТ) при РА является наличие IV рентгенологической стадии заболевания, хотя и в этих случаях некоторые методики могут использоваться с паллиативной целью, прежде всего -- для купирования болевого синдрома.

При планировании ФТ у больных РА необходимо учитывать общие противопоказания к физическим методам лечения:

-- повышение температуры тела выше 38° С;

-- солидные опухоли;

-- системные заболевания крови (лейкозы и злокачественные лимфомы);

-- геморрагический синдром или риск его развития;

-- недостаточность кровообращения ПБ--III стадии;

-- дыхательная недостаточность III степени;

-- аневризма аорты и крупных сосудов.

Для лечения суставного синдрома у больных РА в качестве самостоятельных методов ФТ используются:

-- электромагнитные поля ультра- и сверхвысокой частоты дециметрового (СВЧ-ДМВ) или сантиметрового диапазона (СВЧ-СМВ);

-- лечение переменными магнитными полями высокой частоты;

-- ультрафиолетовое облучение (УФО);

-- теплолечение -- аппликации парафина и озокерита;

-- лазеротерапия.

В последние годы наибольшее распространение получили сочетанная и комбинированная ФТ. При сочетанием лечении два метода местной ФТ применяются одновременно, например, с помощью постоянного гальванического тока, импульсных постоянных токов (диадинамических токов -- ДДТ) или синусоидальных модулированных токов (СМТ) вводятся лекарственные вещества (электрофорез); постоянное магнитное поле сочетается с низкоэнергетическим лазерным излучением --магнитолазеротерапия. При комбинированном лечении две и более методики ФТ используются последовательно: СВЧ-ДМВ (СВЧ-СМВ) +электрофорез; СВЧ-ДМВ (СВЧ-СМВ) или переменное магнитное поле высокой частоты (ПеМП ВЧ) + фонофорез (введение лекарственного вещества с помощью ультразвука); магнито - лазеротерапия + фонофорез и др.

При этом ФТ на пораженные суставы может комбинироваться с воздействием на органы, имеющие значение в патогенезе РА(наиболее обосновано применение СВЧ-ДМВ или ПеМП ВЧ на область надпочечников).

В диагностически ясных случаях РА методы ФТ должны применяться с момента поступления больного в стационар, при этом они назначаются дифференцированно в зависимости от степени активности РА, остроты и выраженности местного воспалительного процесса. Для правильного планирования физиотерапевтических процедур целесообразно выделять следующие фазы суставного синдрома при РА:

-- острый период;

-- период стихания местного воспаления;

-- хроническое течение артрита с преобладанием пролиферативных процессов.

Острый период. При наличии синовита с момента поступления больного в стационар назначается УФО суставов в эритемных дозах (от 3-4 до 7-8 биодоз в зависимости от величины пораженных суставов) с увеличением дозы на 1 биодозу при каждом последующем облучении. Суммарное количество процедур на один сустав не должно превышать 5-6. Противопоказанием для назначения УФО является поражение почек, манифестирующееся мочевым синдромом.

Другим методом, который может использоваться при синовите, в том числе при поражении почек, является электрическое поле УВЧ в олиготермических дозах (20-40 Вт) в течение 15 мин, курс лечения -- 5-7 процедур.

Наиболее эффективна в остром периоде РА комбинированная терапия, при которой сначала назначают электрическое поле УВЧ в указанных дозах, а через 10-20 мин после этой процедуры -- УФО на те же суставы.

При остром воспалении и отсутствии выраженного синовита показано применение электрофореза лекарственных веществ (растворов ДМСО, бутадиона и др.) с помощью постоянного гальванического тока, ДДТ или СМТ. Назначается 10 процедур длительностью по 15 мин. Электрофорез может комбинироваться с электрическим полем УВЧ (20-40 Вт в течение 7-15 мин), СВЧ-ДМВ (5-20 Вт -- 10-15 мин) или СВЧ-СМВ (от 5-7 до 30 Вт в течение 7-15 мин). Курс лечения -- 10-12 процедур.

Период стихания местного воспаления. В этот период эффективно использование переменного магнитного поля высокой частоты (индуктор -- кабель накладывается на пораженные суставы, 1-3 деления переключателя мощности на аппаратеИКВ-4, длительность процедуры 10-15 мин, курс лечения --8-10 процедур). Может применяться также фонофорез гидрокортизона, анальгина, эуфиллина и других препаратов. Методика применения: режим непрерывный, мощность 0,4-0,6 Вт/см², длительность -- 10-15 мин, курс лечения -- до 10 процедур.

Хроническое течение артрита с преобладанием пролиферативных процессов. У больных РА с преобладанием пролиферативных процессов используется электрофорез лидазы, ронидазы, гиалуронидазы из ацетатного буферного раствора с помощью постоянного гальванического тока, ДДТ или СМТ. Длительность процедуры составляет 10-15 мин, на курс -- 10 процедур. Может применяться также фонофорез раствора калия - иодида в течение 5 мин на один сустав (не более 15 мин на весь сеанс), курс лечения -- 10-12 процедур.

У больных с РА с выраженным пролиферативным компонентом используется и теплолечение (аппликации парафина и озокерита). Наиболее часто применяется кюветно - аппликационная методика. Парафин (температура 50-55 °С) или озокерит (температура 50-60°С) накладываются на пораженные суставы на 30-60мин; курс лечения -- 10-15 процедур.

При всех вариантах течения РА местное лечение может комбинироваться с воздействием на органы, имеющие значение в патогенезе РА, прежде всего надпочечники. Это приводит к увеличению продукции эндогенных кортикостероидов и потенцированию противовоспалительного действия местных физиотерапевтических методов. Наиболее выраженный эффект оказывает воздействие переменного магнитного поля высокой частоты (индуктор -- кабель накладывается на поясничную область (Thx-Ln),2 деления переключателя мощности на аппарате ИКВ-4, длительность процедуры 10 минут, курс лечения -- до 10 процедур) или СВЧ ДМВ на область сегментов Thx-Ln (5-20 Вт в течение 10 мин, на курс 10-12 процедур).

В последнее время при РА активно используется лазеротерапия на пораженные суставы (в месте проекции суставной щели). Длительность одной процедуры не должна превышать 30 мин, время воздействия на один сустав -- до 5 мин, курс лечения --10-12 сеансов. В отличие от других физиотерапевтических методов, лазеротерапия может применяться в любой фазе РА.

Еще более эффективной процедурой является магнито - лазеротерапия (МЛТ), при которой на организм больного одновременно действуют магнитное поле и лазерное излучение. Использование МЛТ обеспечивает более глубокое проникновение электро - магнитных колебаний и дает возможность оказывать воздействие на различные органы и ткани.

Общепринятой методикой МЛТ является воздействие на пораженные суставы в месте проекции суставной щели. Максимальная длительность одной процедуры -- 30 мин, время воздействия на один сустав -- от 1 до 5 мин, курс -- 10-12 сеансов. За одну процедуру можно воздействовать на 5-6 крупных суставов.

Местное воздействие МЛТ на пораженные суставы может комбинироваться с воздействием на надпочечники (оптимально сочетание МЛТ и СВЧ ДМВ на область сегментов Thx - Ln). В этих случаях лечебный эффект достигается значительно быстрее, является более выраженным и стабильным.

Как и лазеротерапия. МЛТ может применяться в любой фазе местного воспаления и при этом не оказывает побочных эффектов, что позволяет использовать этот вид лечения при сопутствующих заболеваниях.

Для восстановления функции пораженных суставов широко применяется также лечебная гимнастика и массаж. Лечебная физкультура должна применяться повседневно, начиная с самой ранней фазы болезни, при этом делается упор на активные, активно вспомогательные, а также пассивные движения с сопротивлением и с постоянно увеличивающимся грузом. Критерием прекращения процедуры является появление или нарастание болей в суставах.

Санаторно-курортное лечение больных РА осуществляется ежегодно вне фазы обострения болезни. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано назначение радоновых ванн, при прогрессировании РА с наличием экссудативных явлений в суставах -- сероводородных ванн, при преобладании пролиферативных изменений, выраженных деформаций и контрактур суставов -- применение грязевых аппликаций. Важно отметить, что во время пребывания на курорте больной не должен прекращать прием базисных препаратов.

Санаторно-курортное лечение противопоказано больным при обострении РА, а также с суставно-висцеральными формами заболевания.

19. ХИРУРГИЧЕСКО - ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РА

Артродез -- искусственное закрытие сустава в физиологически выгодной позиции. После операции развивается полный костный анкилоз, в результате чего купируется местный воспалительный процесс. Данная операция в настоящее время выполняется достаточно редко.

Артропластика -- создание нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозирования. Данная операция чаще выполняется при поражениях локтевого сустава в III стадии заболевания при резком нарушении функции сустава и верхней конечности в целом.

Эндопротезирование крупных суставов (тазобедренных, коленных) -- замена разрушенных суставов на искусственные, изготовленные из инертных для организма материалов. Показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава является асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный коксартрит (III или IV рентгенологическая стадия) с выраженным болевым синдромом и резко сниженной опорной и двигательной функцией конечности. Эндопротезирование коленных суставов выполняется по тем же показаниям, но осуществляется значительно реже.

Противопоказаниями к хирургическому ортопедическому лечению являются общая высокая активность заболевания, тяжелые висцериты, амилоидоз внутренних органов, а также наличие очагов гнойной инфекции.

20. ПЕРСПЕКТИВЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВНЕДРЕНИЕМ НОВЫХ РАДИКАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ РА

В последние годы благодаря современным методам терапии увеличилась как продолжительность жизни, так и значительно улучшилось качество жизни больных РА. В то же время при тяжелых, постоянно прогрессирующих вариантах течения этого заболевания и развитии ятрогенных осложнений, связанных прежде всего с цитостатической и глюкокортикоидной терапией, рядом клиницистов предлагаются новые, достаточно радикальные программы лечения таких пациентов, в том числе многокомпонентная химиотерапия и использование пересадки костного мозга. Толчком к выполнению этих исследований послужили наблюдения, свидетельствующие о том, что после проведения агрессивной полихимиотерапии у онкогематологических больных наблюдалось значительное клинико-лабораторное улучшение или ремиссия сопутствующего ревматического заболевания.

Аналогичными данными располагаем и мы. Так, у больных с сочетанием РА и лимфомы, РА и множественной миеломы уже после проведения 1-2 курсов различных программ ПХТ (CHOP,CVP, VAD и др.) наблюдалось значительное уменьшение или исчезновение утренней скованности, купирование симптомов ревматоидного синовита, резкое снижение индекса Ritchie, а также нормализация лабораторных показателей, характеризующих иммуновоспалительную активность. Необходимости в назначении базисной терапии таким пациентам при последующем динамическом наблюдении не было, возникающие артралгии купировались периодическим приемом НПВП.

Благодаря современным технологиям пересадка костного мозга у больных с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями становится все более безопасной, однако не настолько, чтобы ее рекомендовать всем больным с РА. Вместе с тем уже сегодня сингенная миелотрансплантация (аллогенная пересадка костного мозга от близнецов) была бы оправдана у некоторых больных с тяжелым течением РА. При этом мобилизация периферических стволовых клеток перед трансплантацией костного мозга, осуществляемая с помощью высокодозной химиотерапии циклофосфаном, рассматривается как мощная самостоятельная иммуносупрессивная терапия у этой группы больных.

В то же время аутологичная пересадка костного мозга, которая, в отличие от аллогенной миелотрансплантации, не связана с иммунными проблемами, такими как отторжение донорского костного мозга, развитие реакции "трансплантат против хозяина" и др., не всегда приводит к радикальному излечению больных РА. Однако при этом виде терапии существенно подавляется минимальная резидуальная (остаточная) активность аутоиммунного процесса, в результате чего может наступать длительная самоподдерживающаяся ремиссия заболевания. Одним из вариантов интенсификации противоревматической терапии у больных с тяжелыми быстропрогрессирующими вариантами РА является трансплантация периферических стволовых клеток.

Таким образом, развитие новых медицинских технологий, основанных на результатах фундаментальных исследований, позволяет уже сейчас решать ряд сложных проблем, которые еще недавно представляли значительные трудности для внутренней медицины.

21. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ РА

Больные РА должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога или участкового терапевта. От его правильной организации во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Необходимо помнить, что больные РА, предоставленные сами себе, становятся инвалидами уже через 3-5 лет болезни.

Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения ревматологом определяется диспансерная группа больного в зависимости от тяжести состояния, а также разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения. При этом производится группирование диспансерных больных в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятиях. Все больные РА, находящиеся под динамическим диспансерным наблюдением, распределяются на четыре группы.

1 -- ю группу составляют больные с типичными случаями заболевания. Классический РА без висцеритов (суставная форма) характеризуется хроническим прогрессирующим течением с множественным поражением суставов, преимущественно кистей и стоп. Периодические обострения заболевания сменяются улучшением состояния, число обострений бывает от 1 до 2-3 в год. Без лечения инвалидизация больных наступает в течение 2-3 лет.

Больным этой группы обязательно назначается базисная терапия (делагил, тауредон, D-пеницилламин), осуществляется подбор НПВП, для воздействия на местный воспалительный процесс используют аппликации димексида, а также физиотерапевтические процедуры. При упорном течении артритов больным производят внутрисуставное введение кортикостероидов, наиболее эффективным из которых является дипроспан. Большое внимание уделяется лечебной гимнастике.

2 -- ю группу составляют больные РА суставно-висцеральной и псевдосептической формами заболевания. При этих вариантах течения наряду с суставным синдромом диагностируются и поражения внутренних органов Тяжесть клинических проявлений зависит от выраженности васкулита, а также вовлечения в патологический процесс сердца, почек, легких, нервной системы и других внутренних органов Значительно отягощает прогноз развитие амилоидоза почек

Больным этой группы при высокой активности иммуно - воспалительного процесса назначаются глюкокортикоиды per os( преднизолон по 40-60 мг/сут с постепенным снижением дозы) или в варианте пульс - терапии (1000 мг метилпреднизолона внутривенно 3-кратно) Из базисных средств часто используются иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, хлорбутин, циклофосфан) При наличии у больных амилоидоза внутренних органов гормональную терапию не применяют, а назначают или увеличивают в 2-3 раза дозу аминохинолиновых препаратов. Больным этой группы показаны также анаболические гормоны (неробол, ретаболил)

К 3-й диспансерной группе относят больных с медленной эволюцией РА У таких больных нередко поражаются только 2-3сустава, отмечается малопрогрессирующее течение заболевания и хороший ответ на проводимую комплексную терапию. Рентгенологические изменения прогрессируют медленно, деструктивные процессы в хрящевой ткани (узуры) могут появляться только спустя 5-10 лет от начала заболевания Больные с таким течение мартрита долгое время остаются трудоспособными и часто не принимают лекарственных препаратов. Однако результаты проспективных наблюдений свидетельствуют о том, что у больных с "доброкачественным" течением РА нередко развивается генерализация процесса, в связи с чем они подлежат постоянному врачебному наблюдению с проведением терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение неблагоприятной эволюции заболевания

Наиболее часто лечение больных этой группы проводится аминохинолиновыми препаратами, тауредоном или D-пеницил-ламином в сочетании с НПВП При моно - или олигоартритах применяется местная терапия (аппликации с димексидом, внутри - суставное введение лекарственных препаратов, физиопроцедуры).

В 4 -- ю диспансерную группу входят больные с не уточненным диагнозом Это, как правило, больные с жалобами на боли и припухлость суставов, которые развились после перенесенной ангины, кишечной инфекции или простудных заболеваний. К этой группе также относятся больные, которым при стационарном обследовании был выставлен "ревматоидный артрит" как этапный диагноз Они находятся под динамическим наблюдением и обследуются стационарно по мере необходимости.

На каждого диспансерного больного заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. Правильное ведение картотеки является фактором, дисциплинирующим работу врача, организирующим его клиническую деятельность и контролирующим правильное диспансерное наблюдение.

При постановке на учет в индивидуальной карте каждого больного заполняется графа "первичный эпикриз", в котором отражается давность заболевания, количество пораженных суставов, наличие утренней скованности, системных проявлений РА, сопутствующие заболевания, основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, а также план лечебных мероприятий и дата контрольных осмотров.

В процессе наблюдения каждые 12 месяцев на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:

-- диагноз больного;

-- группа диспансерного наблюдения;

-- клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;

-- проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;

-- санаторно-курортное лечение.

Вывод об эффективности диспансеризации больных РА делается на основании показателей прогрессирования заболевания, а также результатов лечения. Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение, в дома отдыха, санатории-профилактории и т.д.

22. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П МЕДПКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Медицинскими критериями медико-социальной экспертизы (МСЭ) и экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН)являются'

-- стадия и активность ревматоидного артрита;

-- частота и тяжесть обострений;

-- степень нарушения функции суставов, других органов и систем;

-- осложнения ревматоидного артрита;

-- сопутствующие заболевания.

К социальным факторам относятся: характер трудовой деятельности (вид и условия труда), квалификация, образование, трудовая направленность, социально-бытовой статус.

Трудоспособными являются больные РА суставной формой, мало - или медленно прогрессирующим течением в стадии клинико-лабораторной ремиссии, у которых отсутствует болевой синдром; наблюдается исчезновение или резкое уменьшение экссудативных явлений в суставах; отсутствие или минимальное нарушение их функций; нормализация или стабильное снижение до уровня, соответствующего I-II степени активности, биохимических показателей крови; отсутствие висцеритов либо стойких и выраженных нарушений функций пораженных органов; работающие в не противопоказанных условиях.

Критерии временной утраты трудоспособности (ВУТ):

-- обострение заболевания (любой степени);

-- появление или усиление суставного синдрома или усиление суставного синдрома с нарушением функции сустава;

-- появление или усиление экссудативных проявлений;

-- повышение степени активности процесса;

-- появление висцеритов или нарастание нарушений функций пораженных органов, осложнений, в том числе обусловленных проводимой терапией.

Длительность временной нетрудоспособности зависит от характера течения заболевания, степени активности, тяжести висцеральных поражений и нарушения функций различных органов и систем, эффективности лечения и т.д.

23. Критерии восстановления трудоспособности

-- стабильное уменьшение активности до 0-1 степени;

-- отсутствие или незначительная выраженность суставного болевого синдрома и нарушений функции сустава (0-1степень),

-- отсутствие или нерезкое нарушение функций пораженных органов и систем при наличии висцеритов, достигнутое в результате адекватной патогенетической терапии.

Противопоказанные виды и условия труда.

Больным РА противопоказан:

-- тяжелый и средней тяжести физический труд, даже эпизодический, связанный с перегрузкой пораженных суставов, а при наличии висцеритов -- пораженных систем и органов. При поражении суставов верхних конечностей

-- работа, требующая выполнения точных и мелких движений, при поражении суставов нижних конечностей -- связанная с ходьбой на дальние расстояния с длительным пребыванием на ногах;

-- умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением;

-- работа с вынужденным длительным однообразным положением тела, вибрацией, сотрясением тела;

-- работа в неблагоприятных метеоусловиях на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (значительная влажность в помещениях и др.);

-- работа в контакте с аллергизирующими веществами, проф. вредностями.

Показания для направления больных РА в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ).

Очевидный неблагоприятный клинический и трудовой прогноз при тяжелом течении заболевания с высокой активностью , быстрым прогрессированием и склонностью к генерализации процесса с поражением сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек, сопровождающимся выраженным нарушением функций, поражением локомоторного аппарата со значительным нарушением функций; отсутствие необходимого эффекта от лечения с использованием современных средств и методов, что приводит к ограничению жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) и необходимости осуществления мер социальной защиты.

24. Критерии инвалидности

3 группа инвалидности определяется больным с медленно прогрессирующим течением РА, с редкими и непродолжительными обострениями, с активностью не выше I или II степени, без выраженных органных поражений и значительных нарушений функций пораженных суставов (1-11 степени), работающим в профессиях среднего и тяжелого физического труда, либо умственного труда с высоким нервно - психическим напряжением и нуждающимся в переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации или в уменьшении объема производственной деятельности в прежней профессии (ограничение способности к трудовой деятельности первой степени). Критерием для определения III группы инвалидности, в случае развития социальной недостаточности, которая требует социальной защиты или помощи, является также не резко выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетание:

-- способность к самообслуживанию первой степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств);

-- способность к передвижению первой степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния);

-- способность к обучению первой степени (способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и/или с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).

Ограничение способности к обучению первой степени может быть основанием для установления третьей группы инвалидности при сочетании с ограничениями одной или нескольких других категорий жизнедеятельности

// группа инвалидности устанавливается больным быстропрогрессирующим РА с частыми рецидивами и высокой активностью, при выраженном нарушении функции суставов, при вовлечении в процесс легких, сердечно-сосудистой системы, почек и т д с выраженными и нарастающими функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от проводимой терапии, нуждающимся в социальной защите или помощи, у которых выявляется выраженное ограничение одной из следующие категорий жизнедеятельности, либо их сочетание.

-- способность к самообслуживанию второй степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и/или помощью других лиц);

-- способность к самостоятельному передвижению второй степени (способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и/или помощью других лиц);

-- способность к трудовой деятельности третьей, второй степени (способность к трудовой деятельности в специально созданных условиях или на дому -- изготовление мелких изделий, наглядных пособий, муляжей, картонажные и машинописные работы и т п., с использованием вспомогательных средств и/или специально оборудованного рабочего места (с помощью других лиц), неспособность к трудовой деятельности;

-- способность к обучению третьей, второй степени (способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях); неспособность к обучению.

Ограничение способности к обучению второй и третьей степени может быть основанием для определения второй группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению второй, третьей степени может обусловить необходимость установления второй группы инвалидности.

7 группа инвалидности устанавливается больным РА с тяжелым поражением суставов с развитием в них костных анкилозов и фиксацией в функционально не выгодном положении, с тяжелыми нарушениями функций внутренних органов, что приводит к резкому ограничению (III степени) таких категорий жизнедеятельности, как способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц, к социальной недостаточности, требующей социальной защиты или помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1 Борис К Г Реамотоидный артрит / В кн. Клиническая ревматология /Под ред. ХЛ Ф Кэррея Пер с англ. - М , 1990-С 53-85

2 Богданов А Н Особенности поражений легких при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и системной склеродермии Автореф. Дис. д-ра мед наук --СПб , 1998 --42 с

3 Денмон А М Иммунорегуляция, оутоиммунитет и ревматические заболевания / В кн. Клиническая ревматология / Под ред. ХЛ Ф Кэррея Пер с англ - М, 1990 -С 30-52

4 Диффузные болезни соединительной ткани Руководство для врачей /М Медицина, 1994 --544 с.

5 Комарова Л А , Егорова Г И Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеотеплолечения --СПб , 1994 --223 с

6 Лила А-М Клинико-иммунологические особенности течения анемии и некоторых гемобластозов у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой Автореф дис д-ра мед наук --СПб,1999-43 с

7 Лила А-М , Мазуров В И , Зоткин Е Г К вопросу о сочетании ревматических болезней и системных заболеваний крови / В кн Диагностика и лечение злокачественных лимфом / Под ред. А А. Новика --СПб, 1997-С 90-95

8 Лила А М , Мазуров В И , Новик А А. Ревматоидный артрит и множественная миеломо -- риск сочетания двух заболеваний // Терорх--1997 -Т 69. № 2 -С 50-52

9 Мазуров В И , Морозов В Г Клиническая иммунология / Воен -медоод.-СПб Б и, 1991 -98 с

10 Мазуров В И, Лило А М , Стернин Ю И и др. Значение системной энзимотеропии в комплексном лечении ревматоидного артрита //Клиническая ревматология--1997--№ 1 --С 29--32

11 Насонова В А, Астапенко М Г Этиология и патогенез ревматических болезней / Клиническая ревматология --1989 --С 28--53

12 Новик А А., Лило AM Влияние базисной терапии но систему кроветворения у больных ревматоидным артритом / В кн. Диагностика и лечение злокачественных лимфом / Под ред А А Новика --СПб, 1997-С 96-99

13 Ревматические болезни / Руководство для врачей / Под ред. В А. Насоновой, Н В Бунчука -- М Медицина, 1997 --520 с

14 Руководство по клинической лабораторной диагностике Ч 1-2 / Под ред. МА Базорновой, А И Воробьева -- 2-е изд , перероб и доп --К Выщо шк, 1991 -615с

15 Руководство по клинической лабораторной диагностике Ч 3 / Под ред. М А Бозорновой, В Т Морозовой -- 2-е изд , перераб. и доп. --К Выщошк, 1990--319с

16 Системная энзимотеропия Современные подходы и перспективы--СПб Некоммерческое партнерство издателей Санкт-Петербурга,1999-224 с

17. Цветкова Е С Новые направления противовоспалительной терапии ревматических болезней//Моек мед журн. - 1997--№ 3-С 1-4Шуцяну Шт , Ионеску - Блажа В , Моангэ М Клиника и лечение ревматических заболеваний --Бухарест Медицинское издательство,1983-628 с

Размещено на Allbest.ru