Клиническая и лабораторная диагностика больных ревматоидным артритом

17

Министерство образования и науки Украины

Открытый международный университет развития человека “Украина"

Горловский филиал

Кафедра физической реабилитации

РЕФЕРАТ

по дисциплине: Внутренние болезни

ТЕМА:

”Клиническая и лабораторная

диагностика больных ревматоидным артритом ”

Выполнил:

студент 2-го курса группы ФР-06

дневного отделения

факультета “Физическая реабилитация"

Томин Александр Петрович

2009

Клиническая диагностика

До появления симптомов, характерных для развернутой стадии ревматоидного артрита, могут наблюдаться ранние симптомы, к которым относят:

быструю утомляемость,

повышенную потливость,

субфебрильную температуру тела,

потерю массы тела или плохой аппетит,

утреннюю скованность суставов кистей,

болезненность при пальпации суставов кистей, особенно пястно-фаланговых суставов,

повышенную чувствительность к холоду,

гипергидроз ладоней.

Основными симптомами ревматоидного артрита являются боль в суставах, их припухлость за счет суставного выпота или отека периартикулярных тканей и скованность суставов по утрам. Боль при ревматоидном артрите отличается от боли, например, при остеоартрозе - она усиливается в покое, утром после сна, а ослабевает при движении и во второй половине дня.

В большинстве случаев ревматоидный артрит начинается с симптомов поли, реже олиго- или моноартрита (табл.1). Редко в дебюте ревматоидного артрита можно обнаружить лишь внесуставные симптомы:

локальные бурситы,

тендосиновиты,

системные проявления с полиартралгией или полимиалгией.

Обычно ревматоидный артрит начинается с симметричного полиартрита периферических суставов (рис.1), что проявляется их припухлостью, болезненностью и скованностью, причем последняя может поражать большее количество суставов, чем первые два симптома. Характерным для ревматоидного артрита является вовлечение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов и лучезапястных суставов кистей. Дистальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговый сустав I пальца и проксимальный межфаланговый сустав V пальца кисти считаются "суставами исключения" так как в большинстве случаев остаются интактными в дебюте болезни, однако могут вовлекаться в процесс при прогрессировании ревматоидного артрита.

Рассмотрим клинические особенности поражения ревматоидным процессом отдельных суставных групп.

Припухлость пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кисти с веретенообразной де фигурацией последних, ассоциирующаяся с утренней скованностью, затруднением сжатия кисти в кулак, снижением кистевой силы и болезненностью при пальпации (см. рис.1).

Одним из ранних симптомов ревматоидного артрита является уменьшение массы межкостных мышц на тыле кистей, связанное со снижением их функциональной активности.

Таблица 1 Первичная локализация ревматоидного артрита

Локализация	Количество больных,%
Суставы пальцев кисти (II-V)	35-40
Суставы 1 пальца кисти	25-30
Лучезапястные суставы	12-18
Коленные суставы	10-15
Голеностопный сустав	10-15
Плечевые суставы	6-10
Суставы пальцев стоп	6-10
Шейный отдел позвоночника	3-4
Локтевые суставы	2-3

Рис.1. Кисты больного с ранним ревматоидным артритом

Прогрессирование ревматоидного артрита приводит к формированию подвывихов в суставах с развитием характерных деформаций (рис.2,3). Синовиты пястно-фаланговых суставов приводят к ослаблению медиальных и тыльных связок и, соответственно, к усилению латеральных, что приводит к формированию типичной для ревматоидного артрита латеральной (ульнарной) девиации или деформации "ласты моржа".

Существует ряд анатомических предпосылок для образования такой деформации:

латеральные связки короче медиальных и направлены менее косо, таким образом, возможность удлинения связок больше на медиальной стороне,

сжатие кисти в кулак всегда приводит к латеральной девиации сухожилий, так что V межфаланговый сустав отклоняется назад;

поперечные связки между сухожилиями мышц-экстензоров функционируют подобно веревке для сушки белья: любая сила, вызвавшая отклонение сухожилия экстензора мизинца в латеральном (ульнарном) направлении, приведет к отклонению и остальных пальцев в том же направлении.



Рис.2. Прогрессирование изменений в суставах. Ульнарная девиация мизинца левой кисти, формирование деформации "пуговичная петля" в мизинце правой кисти; припухлость пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястного сустава (более выражена слева); атрофия межкостных мышц обеих кистей

Рис.3. "Ревматоидная кисть". Ульнарная девиация пальцев обеих кистей. Деформация больших пальцев - "утиный клюв", II-IVпальцев обеих кистей - "шея лебедя". Выраженная атрофия межкостных мышц обеих кистей. Выраженные дефигурация и деформация лучезапястных суставов обеих кистей

Медиальная (радиальная) девиация лучезапястного сустава носит компенсаторный характер, хотя с другой стороны усиливает латеральную девиацию пальцев. Синовит проксимальных межфаланговых суставов приводит к формированию характерных для ревматоидного артрита деформаций "пуговичная петля" ("бутоньерка") и "шея лебедя" (табл.2,3). Деформация большого пальца кисти "утиный клюв" (переразгибание в межфаланговом суставе) является эквивалентом деформации "шея лебедя" II-IV пальцев (см. табл.3). Сухожилия, как и суставы, выстланы синовиальной оболочкой, а значит, вовлекаются в воспалительный процесс при ревматоидном артрите.

Таблица 2. Классификация "ревматоидной кисти" по D.E. Hastings (1979)

Поражение суставов	Проявления
Пястно-фаланговые суставы	Синовиты Пассивно корректируемая ульнарная девиация. Фиксированные ладонные подвывихи,_ульнар_ная девиация
Проксимальные межфаланговые суставы	Синовиты Деформация "пуговичная петля" Деформация "шея лебедя" Разболтанный межфаланговый сустав
Большой палец кисти	Разболтанный межфаланговый сустав Деформация "пуговичная петля" Деформация "утиный клюв" (эквивалент "шеи лебедя")
Лучезапястный сустав	Синовиты Деформация запястья по типу супинация-подвывих Лучезапястное смещение
Поражение сухожилий	Проявления
Мышц-сгибателей	Утрата способности к активному сгибанию Разрыв Палец-"триггер" Поражения срединного нерва

Таблица 3. Деформация суставов кистей при ревматоидном артрите

Название	Сущность	Механизм развития
"Пуговичная петля" ("бутоньерка")	Переразгибание ДМФС, сгибание ПМФС	Латеральный пучок сухожилия мышцы экстензора соскальзывает с ПМФС и тогда при сокращении мышцы разгибание происходит лишь в ДМФС, а для ПМФС мышца становится сгибателем; ранний признак: ограничение пассивного сгибания ДМФС при разгибании ПМФС
"Шея лебедя"	Сгибание ДМФС, переразгибание ПМФС	Возникает при смещении латерального пучка сухожилия разгибателей пальцев из нормального дорсолатерального в дорсальном направлении, таким образом функция мышцы фокусируется лишь на ПМФС

Примечание. ДМФС - дистальные межфаланговые суставы; ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы.

Клинически тендосиновит проявляется припухлостью в области сухожильных влагалищ (например, при тендосиновите сухожилий-экстензоров припухлость возникает на тыльной поверхности в основании пястья - рис.4), преобладанием пассивного сгибания пальцев над активным, крепитацией в области ладони при сгибании-разгибании пальцев, невозможностью полного сжатия кисти в кулак в результате адгезии поверхностных и глубоких сухожилий.

Синовит в области запястного канала приводит к возникновению синдрома запястного канала с признаками компрессионной нейропатии.

Симметричный артрит лучезапястных суставов почти неизменно присутствует при ревматоидном артрите. Припухлость в области шиловидного отростка локтевой кости и ограничение или утрата движений в лучезапястном суставе - ранние признаки ревматоидного артрита.

Рис.4. Тендосиновит сухожилий мыиц-разгибателей в области кисти

Персистирование синовита в суставах запястья вызывает образование эрозий мелких костей, что ведет к формированию сначала фиброзного, затем костного анкилоза между суставами запястья и запястно-пястными суставами с последующим формированием "костного блока".

Анкилоз самого лучезапястного сустава возникает крайне редко.

Локтевой сустав часто поражается при ревматоидном артрите. Выпот в локтевом суставе может быть обнаружен в углублении между верхушкой локтевого отростка и головкой лучевой кости. Если выпот невелик и не виден, то при сгибании конечности в локтевом суставе на 90% в этом месте можно увидеть припухлость.

При разрушении хряща плечелоктевой части локтевого сустава на фоне персистирующего синовита головка лучевой кости движется проксимально по отношению к головке плечевой кости, блокируя как сгибание, так и разгибание. Причем утрата способности к разгибанию в этом суставе предшествует утрате способности к сгибанию.

Припухлость медиальной части локтевого сустава может способствовать возникновению компрессионной нейропатии локтевого нерва. Синовит латеральной части сустава может быть причиной компрессионной нейропатии задней межкостной ветви лучевого нерва.

При персистировании синовита в локтевых суставах могут развиваться эрозивно-деструктивные изменения с последующим формированием сгибательных контрактур в положении полусгибание-полупронация.

В области разгибательной поверхности локтевого сустава у 30% больных ревматоидным артритом можно обнаружить ревматоидные узелки (рис.5). Они могут разрушаться с образованием кист и инфицироваться. Ревматоидные узелки могут образовываться и в других местах, подвергаемых давлению, таких, как затылок, ладони, крестец, ахилловы сухожилия.

Припухлость и болезненность в области локтевого отростка могут быть проявлением воспаления суставной сумки, выстланной синовией и продуцирующей синовиальную жидкость (см. рис.5). Локтевой бурсит может осложниться разрывом сухожилий и инфицированием.

Вовлечение плечевого сустава при ревматоидном артрите - признак не постоянный, но характерный для прогрессирующего течения болезни. Синовит ведет к эрозии как головки плечевой кости, так и акромиона. В области плечевого сустава иногда можно обнаружить бурситы.

Рис.5. Локтевой бурсит и ревматоидный узелок

Ключично-акромиальный сустав нередко поражается при ревматоидном артрите и часто является первой причиной боли в области плечевого сустава.

Коленный сустав часто поражается при ревматоидном артрите. Небольшой выпот в полость сустава можно определить следующим путем: надавливанием пальцами кверху врач изгоняет жидкость из медиального синовиального кармана, при этом появляется припухлость с противоположной стороны надколенника в области латерального кармана. После того как врач прекращает манипуляцию, жидкость возвращается обратно в медиальный синовиальный карман.

В норме температура кожи над коленной чашечкой при пальпации ниже, чем температура кожи бедра или голени. С развитием синовита коленного сустава температура кожи над коленной чашечкой становится равной или превышает таковую над соседними областями. При усилении выпота появляется симптом баллотирования надколенника. При персистировании синовита в коленном суставе пациент стремится держать сустав в положении сгибания, при котором ослабляется натяжение связок и сухожилий и уменьшается боль. Со временем формируется сгибательная контрактура коленного сустава. Это ведет к повышению внутрисуставного давления, выпячиванию заднего синовиального кармана и формированию подколенной кисты Бейкера.

Сдавление кистой сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке может вызвать отек голени, напоминающий тромбофлебит. Ограниченная возможность повышения внутрисуставного давления в коленном суставе может привести к разрыву кисты Бейкера, появлению кровоизлияний на задней поверхности бедра и в форме полумесяца в области латеральной лодыжки.

Деструкция суставного хряща вызывает слабость латеральных и крестообразных связок, что ведет к нестабильности коленного сустава. Латерально-медиальная нестабильность выявляется при сгибании сустава на 15°. Переднезадняя нестабильность крестообразных связок проявляется симптомом "выдвижного ящика". Нестабильность коленного сустава особенно проблематична у женщин с физиологическими: у них повышается нагрузка на боковые участки коленного сустава, вальгусная деформация прогрессирует и в свою очередь усиливает нагрузку, тем самым формируется порочный круг.

Иногда в результате синовита латеральные связки спаиваются с бедренным мыщелком, что нарушает нормальное переднезаднее скольжение большеберцовой кости по бедренной и ведет к формированию заднего подвывиха. Данная деформация обычно сочетается с фиксированной флексией коленного сустава: когда большеберцовая кость пытается совершить разгибание, она вклинивается в бедренный мыщелок, формируя костный блок.

Редким осложнением ревматоидного артрита является инфицирование сустава. Чаще инфицируется коленный сустав. Использование иммуномодуляторов в лечении ревматоидного артрита (иммунодепрессанты и др.) рассматривается в качестве предрасполагающего фактора к присоединению вторичной инфекции. Инфекционный агент проникает в полость сустава в результате травмы либо из источника острой или хронической инфекции любой локализации, дефектов кожного покрова (например, язва голени у больного с системным ревматоидным васкулитом).

Подвздошно-поясничный бурсит клинически может проявляться возникновением припухлости в паху, что иногда неверно трактуют как грыжу, лимфаденопатию или аневризму, или отеком нижней конечности, который, казалось бы, никак не связан с тазобедренным суставом.

Сумка расположена между капсулой тазобедренного сустава и одноименной мышцей, кнаружи от сосудисто-нервного бедренного пучка. Она редко сообщается с полостью сустава и является самой крупной синовиальной сумкой в его области. Часто за поражение тазобедренного сустава принимают вертельный и седалищный бурситы (табл.4).

Шейный отдел позвоночника чаще всего поражается на уровне С1 - С2. Расстояние между зубовидным отростком и дугой атланта в норме составляет<3 мм. Если это расстояние превышает 3 мм, говорят об атлантоосевом подвывихе. Иногда дистанция между зубовидным отростком и дугой атланта может достигать 10 мм.

Подвывихи шейных позвонков на любом уровне обнаруживают у 30% пациентов с тяжелым эрозивным ревматоидным артритом. Атлантоосевой подвывих сопровождается болью, иногда пациент жалуется на щелчки в области этого сочленения при разгибании шейного отдела позвоночника. Подвывихи на любом уровне шейного отдела позвоночника могут приводить к сдавлению спинного мозга и появлению соответствующей неврологической симптоматики.

Симптомы поражения спинного мозга при ревматоидном артрите:

выраженная боль в области шеи, иррадиирующая в затылок,

снижение двигательной силы верхних и нижних конечностей,

парестезии или гипестезии кожи пальцев кистей и стоп,

симптом "прыгающей голени" как проявление спинального автоматизма,

нарушение функции мочевого пузыря - от недержания до задержки мочи.

Височно-нижнечелюстной сустав часто поражается при ревматоидном артрите, что проявляется болезненностью при пальпации и ограничением открытия рта.

Анкилоз сочленения слуховых косточек приводит к снижению слуха.

Поражение перстнечерпаловидных суставов проявляется охриплостью, реже аспирацией и сопутствующими осложнениями.

Таблица 4. Бурситы области тазобедренного сустава

Название синовиальной сумки	Локализация	Симптомы бурсита
Вертельная	Три синовиальные сумки в области прикрепления ягодичных мышц к большому вертелу	Боль в области тазобедренного сустава с наружной стороны, распространяется вдоль латеральной части бедра
Подвздошно-поясничная	Между одноименной мышцей и передней поверхностью тазобедренного сустава, кнаружи от бедренного сосудисто-нервного пучка	Боль в области тазобедренного сустава с передней стороны; опухолевидное образование в паху; отек нижней конечности
Седалищная	Между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей	Боль в области ягодичной мышцы; болезненная пальпация области седалищного бугра

Лабораторная диагностика

Несмотря на то, что при ревматоидном артрите клиническая картина дает большую часть информации для постановки диагноза и оценки активности процесса, лабораторные тесты необходимы как для диагностики, так и для мониторинга активности ревматоидного артрита и мониторинга побочных эффектов лечения.

Обязательными лабораторными тестами при ревматоидном артрите являются: общий анализ крови, СОЭ, РФ и содержание антинуклеарных антител (AHA). Дополнительно проводят следующие анализы: уровень сывороточного креатинина, азот мочевины, электролиты, общий белок, альбумин-глобулиновый коэффициент, сывороточный кальций, фосфор, печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза - ЩФ) и общий анализ мочи.

Комплексное обследование при подозрении на ревматоидный артрит

Жалобы, анамнез и физикалъное обследование.

Лабораторные тесты:

Общий анализ крови

СОЭ

Общий анализ мочи

Биохимический профиль

РФ

AHA

Рентгенография суставов кисти, лучезапястного сустава, стопы, плеча

В общем анализе крови при активном ревматоидном артрите обнаруживают умеренные анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз (табл.5). Выраженная анемия (50-60 г/л и менее) может свидетельствовать как о высокой степени активности болезни, так и о скрытом кровотечении ятрогенной этиологии.

Выраженная лейкопения в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, спленомегалией и лимфаденопатией наблюдается при синдроме Фелти. При наличии такой картины крови необходимо исключить системную красную волчанку.

Увеличение СОЭ - неспецифический признак, однако, его наличие у пациента, предъявляющего жалобы на боль, скованность и отечность периферических суставов, свидетельствует в пользу ревматоидного артрита, тогда как нормальные показатели ставят диагноз ревматоидного артрита под сомнение. При достоверном диагнозе ревматоидного артрита СОЭ - наиболее чувствительный индикатор активности болезни, который необходимо использовать с целью мониторинга активности и эффективности текущего лечения.

При ревматоидном артрите обнаруживают повышение уровней реактантов острой фазы. СРБ - классический острофазовый белок, который синтезируется в ответ на воспаление и тканевое повреждение.

По структуре он относится к семейству пентраксинов; в состав СРБ входят 5 идентичных негликозилированных полипептидных субъедениц с молекулярной массой около 23 000 Д, образующих циклическую пентамерную структуру за счет нековалентных связей. В норме в сыворотке крови СРБ присутствует в следовых количествах (3-10 мкг/мл). На фоне воспаления его концентрация повышается в 100 раз и более, удваиваясь каждые 6 ч после активации его синтеза. Повышение концентрации СРБ наблюдается уже через 4-6 ч после повреждения ткани, а максимальная концентрация достигается через 24-72.

Таблица 5. Лабораторные тесты при ревматоидном артрите

Тест Общий анализ крови	Норма Лкц - 4300-10800/мл НЬ - 16г/дл (м) 14г/дл (ж) Гт - 47% (м) 42% (ж)	РА 9000-12000/мл 10-12г/дл 30-35%	Комментарии Очень низкий НЬ свидетельствует об активности РА или желудочно-кишечном кровотечении как побочном эффекте лечения
СОЗ	1-13 мм/ч (м) 1-20 мм/ч (ж)	>50 мм/ч	Заметное увеличение СОЗ свидетельствует о наличии РА у пациента с характерными жалобами, часто остается высоким даже при успешном лечении
РФ	<1: 32* <1: 40** (или <60 МЕ/мл)	>1: 32* >1: 40** (или >60 МЕ/мл)	РФ в диагностическом титре обнаруживается у 70% больных РА (сероположительных по РФ)
AHA	<1: 80 (отрицательные)	Отрицательные или слабоположительные (1: 80-1: 160)	Не специфичен для РА

Примечание. Лкц - лейкоциты, НЬ - гемоглобин, Гт - гематокрит; (м) - мужчины, (ж) - женщины; * - в реакции Ваалера - Роуза; ** - в латекс-тесте, РФ - ревматический фактор.

Период полувыведения СРБ составляет 19 ч и не зависит от его уровня в плазме крови.

При ревматоидном артрите уровень СРБ коррелирует с:

активностью заболевания,

наличием эрозий в суставах,

прогрессированием эрозивного процесса.

Уровень СРБ снижается на фоне адекватной терапии противоревматическими препаратами.

Клиническое значение СРБ во многом зависит от адекватности методов, используемых для его определения в биологических жидкостях, так как рутинные методы позволяют обнаруживать СРБ только в концентрации более 10 мкг/мл. Поэтому многие больные ревматоидным артритом могут иметь так называемый нормальный уровень СРБ, несмотря на то, что его концентрация существенно повышена по сравнению с нормой.

Приблизительно у 70% пациентов с ревматоидным артритом обнаруживают ревматоидный фактор (РФ), представляющий собой иммуноглобулины (Ig) изотипов G, А, Е или М, реагирующих с аутологичным иммуноглобулином G. При адекватном ответе пациента на лечение уровень РФ снижается. Нельзя забывать, что РФ - показатель не специфичный, встречающийся и при других хронических воспалительных заболеваниях.

Заболевания, при которых обнаруживается ревматоидный фактор. Хронические бактериальные инфекции:

инфекционный эндокардит

лепра

туберкулез

сифилис

Вирусные инфекции:

инфекционный мононуклеоз

цитомегаловирус

грипп

краснуха.

Паразитарные инфекции:

лейшманиоз

малярия

трипаносомоз

синдром миграции личинок гельминтов

Другие хронические воспалительные заболевания:

саркоидоз

хронические болезни печени

патология межуточной ткани легких

смешанная криоглобулинемия.

Список литературы

1. Боголюбов В.М. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1983. - 528 с.

2. Гордон Н.Ф. Артрит и двигательная активность. - К.: Олимпийская литература, 1999. - 136 с.

3. Гордон Н.Ф. Диагностические критерии ревматоидного артрита. - В кн.: Артрит и двигательная активность. - К.: Олимпийская литература, 1999, с.32 - 43.

4. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 2001. - 272 с.