Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1 Эпидемиология ревматоидного артрита

1.2 Этиология, патогенез и патологическая анатомия

1.3 Клиника

1.4 Лечение и реабилитация

1.4.1 Медикаментозная терапия

1.4.2 Психотерапия

1.4.3 Питание больных

1.4.4 Физиотерапевтические методы лечения

1.4.5 Массаж

1.4.6 Рефлексотерапия

1.4.7 Ортезирование

1.4.8 Кинезотерапия

1.4.9 Механо- и трудотерапия

1.4.10 Санаторно-курортное лечение

1.5 Профилактика

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

2.1.2 Анализ научно-методической литературы

2.1.2. Анкетирование

2.1.3 Психологические методы исследования

2.1.4 Функциональные методы исследования

2.1.5 Статистические методы исследования

2.2 Организация исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Особенности организации и проведения занятий в «Школе больных ревматоидным артритом»

3.2 Обсуждение результатов, полученных в ходе педагогического эксперимента

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ



ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГКС -- глюкокортикостероиды

ЛГ -- лечебная гимнастика

НПВП -- нестероидные противовоспалительные препараты

РА -- ревматоидный артрит

РФ -- ревматоидный фактор

РТ -- рефлексотерапия

СОЭ -- скорость оседания эритроцитов

СРБ -- С-реактивный белок

ТА -- точки акупунктуры

УВЧ -- ультравысокая частота



ВВЕДЕНИЕ

В январе 2000 года в Женеве была открыта Международная Декада костей и суставов (2000--2010). Целью Декады, по заявлению ее организаторов, является улучшение качества жизни больных с костно-суставной патологией, для чего должны быть решены следующие задачи: осознание обществом страданий и цены суставно-скелетных нарушений; возможность для больных участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья; осознание обществом необходимости улучшения профилактики и лечения этих заболеваний путем проведения научных исследований [35].

По частоте обращения к врачам пациенты с болями в суставах (артралгиями) занимают второе место после больных с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей. Артралгии, наряду с ощущением скованности суставов, покраснением и отечностью периартикулярных тканей, наличием деформаций и ограничением функций суставов, составляют клиническую картину суставного синдрома -- неотъемлемой черты многих болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (системных поражений соединительной ткани, системных васкулитов), первичных заболеваний костей и хряща (остеохондропатий). Особую группу составляют артропатии -- поражения суставов при неревматических болезнях (сахарном диабете, амилоидозе, болезнях системы крови).

Среди болезней суставов особого внимания заслуживают заболевания, при которых суставной синдром доминирует в клинической картине, а стойкие нарушения функции суставов являются причиной инвалидизацции пациентов. К таким заболеваниям относят: ревматоидный артрит (РА) и ювенильный артрит; болезнь Бехтерева и другие артриты, сочетающиеся со спондилоартритом; микрокристаллические артриты; остеоартроз и близкие к нему заболевания. Наиболее часто в клинической практике встречаются РА, остеоартроз и подагра [5].

РА является наиболее инвалидизирующей болезнью и одной из величайших тайн медицины. Он занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний суставов и представляет собой важную медико-социальную проблему не только из-за его широкой распространенности, но, прежде всего, из-за неимоверных страданий больных, огромного материального ущерба, причиненного больному, обществу, семье, вследствие высокой нетрудоспособности и рано наступающей инвалидности [45].

Из-за неясности этиологии, терапия этого заболевания всегда была эмпирической и направленной на специфическое подавление воспаления. Заметных успехов в лечении удалось добиться благодаря сочетанному применению нестероидных противовоспалительных средств и медленно действующих (болезнь модифицирующих) препаратов [2]. Однако, несмотря на наличие и использование множества медикаментозных средств, во многих случаях терапия не дает желаемого результата, и заболевание прогрессирует. В связи с этим большое научное и практическое значение приобретают реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение функциональных возможностей пораженных суставов, стабилизацию патологического процесса.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Текущее десятилетие (2000--2010) объявлено Международной декадой костей и суставов, призванной привлечь внимание общественности к существующей проблеме [35].

Развитие психосоматического направления медицинской науки, возникшего в начале ХХ века на стыке неврологии, психиатрии и внутренней медицины, рассматривающего болезнь как систему разнообразных, взаимодействующих между собой факторов, влияющих на организм, позволило отнести РА к группе психосоматических заболеваний.

Современные методы комплексной терапии позволяют добиться стойкой и выраженной ремиссии, но в то же время суставной синдром носит прогрессирующий хронический характер. В связи с этим большое практическое значение приобретают реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение функциональных возможностей пораженных суставов, стабилизацию патологического процесса. В комплексной системе восстановительного лечения широко используются методы физической реабилитации. Для успешности реализации реабилитационных программ, на наш взгляд, необходимо ориентироваться на индивидуально-психологические характеристики больного. Последнее не учитывается при разработке программ физической реабилитации, что, на наш взгляд, снижает их эффективность.

Цель исследования

На основании анализа научно-методической литературы разработка комплексной программы физической реабилитации при РА с учетом эмоционального состояния пациентов и проверка ее эффективности.

Задачи исследования

1. Проанализировать научно-методическую литературу по проблеме исследования;

2. Изучить эмоциональное состояние больных с РА;

3. На основании анализа научно-методической литературы и учета эмоционального состояния разработать программу реабилитации;

4. Изучить динамику эмоционального и функционального состояния женщин, страдающих РА, в процессе стационарного лечения с применением разработанной нами программы.

Гипотеза

Предполагается, что программа, представленная в виде ”Школы больных РА”, включающая в себя теоретические занятия, физическую реабилитацию и эрготерапию, с учетом эмоционального состояния пациентов, будет способствовать повышению эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Научная новизна и практическая значимость полученных результатов

Было проведено комплексное изучение соматического и эмоционального состояния женщин, страдающих РА.

Исследована динамика эмоционального и функционального состояния пациенток с РА на стационарном этапе лечения.

Научная значимость заключается в доказательстве взаимосвязи реабилитационных мероприятий и эмоционального состояния пациенток с РА.

Данная программа, представленная в виде “Школы больных РА” может быть использована для повышения эффективности реабилитационных мероприятий в лечебно профилактических учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту

Комплексная программа физической реабилитации, разработанная с учетом эмоционального состояния пациентов и представленная в виде “Школы больных РА”.



ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1 Эпидемиология ревматоидного артрита

Распространенность РА в мире составляет 0,5--1% (Silman A.J., HochbergM.C, 1993). По данным разных авторов (Linos A. еt al., 1980; Aho К. et al., 1989; DugowsonC.E. et al., 1991), женщины в 2--4 раза чаще болеют РА. В некоторых племенах североамериканских индейцев (Pima, Yakima, Chipewa) показатель распространенности РА достигает 5%, в то время как среди сельского населения Африки и населения некоторых районов Китая РА встречается исключительно редко (Silman A.J., Hochberg M.С., 1993; Jacobson L.T. et al., 1994) [40]. Заболеваемость населения Республики Беларусь на 100 000 населения в последние годы составляет от 36,1 до 54,8 случаев [28].

Заболеваемость РА среди женщин составляет 0,2--0,4 случая на 1000 населения в год, среди мужчин - соответственно 0,1--0,2 случая. Болезнь может начаться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст 40 -- 50 лет (по данным Symmons D.P.M. et al., 1994) и сохраняется до 70 лет. Показатель заболеваемости РА повышается с возрастом. D.P.M. Symmons и соавторы (1992) обнаружили, что у мужчин этот показатель постепенно повышается с возрастом, а после 30 лет и между 45 и 75 годами достигает плато.

РА, как правило, не относят к группе фатальных заболеваний. У менее чем 50% больных РА в свидетельствах о смерти указано это заболевание (Allebeck P. et al, 1981). По мнению P. Hilliquin и C.J. Menkes (1993), в популяции больных РА чаще, чем в общей популяции, отмечаются заболевания почек и инфекционные болезни, реже -- злокачественные новообразования [11, 40].



1.2 Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология. Выяснение природы артритогенного патогена, "запускающего” воспалительный процесс в суставе, остается главной задачей Р.А. Данные клинических и экспериментальных исследований ( Балабанова Р.М., 1997; Kingsley G., Panayi G.S., 1997) свидетельствуют о том, что аутоиммунное воспаление в суставах может инициироваться как экзогенным (инфекционным), так и эндогенным (ауто-) антигеном [40]. Придают значение вирусной инфекции ( вирус Эпстайна-Барр), а также другим инфекционным факторам (стрептококки группы В, микоплазма). Молекулярным компонентам микробных клеток, продукты разрушения последних обладают тропизмам к суставным тканям, способны длительно персистировать в них и вызывать характерный иммунный ответ. Вирусы, встраиваясь в ДНК клеток хозяина, могут индуцировать синтез и секрецию неинфекционных белков, обладающих антигенной способностью, что является стимулом к развертыванию иммунных реакций [27].

В развитии РА определенное значение имеют “предрасполагающие” факторы: переохлаждение, респираторные вирусные инфекции, беременность, стресс. Роль перечисленных выше факторов особенно высока у лиц с генетической предрасположенностью, которая ассоциируется с определенным спектром антигенов гистосовместимости HLA (HLA-DR4, HLA-DRB1) [5].

РА, как наиболее разрушительная и калечащая из всех форм артрита, оказывает значительное влияние на социальное функционирование и может привести к социальной несостоятельности индивидуума. Хроническое рецидивирующее течение РА, постоянные боли, деформация суставов с ограничением физических возможностей, значительное снижение или потеря трудоспособности ведут к разрыву социальных связей больных РА, вынуждая их сменить место работы или профессию, нарушая семейные отношения, делая пациентов уязвимыми и в психоэмоциональном, и в социальном аспектах жизни, одинокими, беспомощными и зависимыми от близких [20].

В основе патогенеза РА лежат нарушения иммунного ответа с дисбалансом иммунокомпетентных клеток и нарушением их функциональной активности. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие каскад иммуновоспалительных реакций.

Важную роль в прогрессировании поражений суставов играет иммунное воспаление в синовиальной оболочке, которое поддерживается высокой концентрацией веществ с потенциально аутоантигенными свойствами, а также гиперпродукцией плазмоцитами иммуноглобулинов. Активация и аномальная пролиферация синовиальных клеток, макрофагов суставов контролируется цитокинами и другими провоспалительными субстанциями.

В основе патогенеза РА лежит образование плазматическими клетками синовиальной оболочки антител против собственных иммуноглобулинов -- ревматоидных факторов (РФ) классов IgG и IgM. РФ могут обнаруживаться в периферической крови и синовиальной жидкости (серопозитивный РА) или только в последней (серонегативный РА). Серопозитивный РА характеризуется системными проявлениями и более неблагоприятным клиническим течением и по сравнению с серонегативной формой заболевания.

При взаимодействии РФ и иммуноглобулинов образуются иммунные комплексы, откладывающиеся в эндотелии сосудов, что вызывает продукцию макрофагами цитокинов, активацию системы свертывания крови и системы комплемента.

Развивается иммуновоспалительный процесс в суставах и во внутренних органах.

Поражение синовиальной оболочки суставов при РА проявляется отеком, клеточной инфильтрацией (лимфоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, моноцитами и плазматическими клетками), пролиферацией и гиперплазией сосудистой стенки капилляров. По мере прогрессирования болезни происходит гиперплазия ворсин синовии, обусловленная пролиферацией синовиальных клеток и отложением фибрина. Эрозивные изменения в костях развиваются в результате активации остеокластов и пролиферации фибробластов, а также гиперпродукции провоспалительных цитокинов клетками «паннуса» (гранулоцитарной тканью). В дальнейшем паннус трансформируется в груобоволокнистую фиброзную ткань, что ведет к формированию анкилозов суставов. Вследствие воспаления мягких тканей суставов возникает их склерозирование, приводящее к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур, что значительно нарушает функцию суставов.

Таким образом, РА относится к группе болезней суставов, при которых происходит повреждение всех компонентов сустава как органа: синовиальной оболочки, хряща, кости, мягких тканей и нервно-мышечного аппарата, управляющего движением сустава [14, 40].

Патологическая анатомия. Дезорганизация соединительной ткани при РА касается тканей сустава. Ревматоидный синдовиит характеризуется сочетанием следующих морфологических признаков: гиперплазия ворсин синовиальной оболочки и пролиферация выстилающих клеток (синовицитов), лимфоидная инфильтрация синовиальной ткани; явление васкулита с сужением просвета сосудов, лимфоидной периваскулярной инфильтрацией, фибриноидными изменениями стенок сосудов с последующим их склерозом; деструкция соединительной ткани синовиальной оболочки.

Лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки при РА в ряде случаев имеет структуру, напоминающую так называемую ревматоидную гранулему. Особенностью РА является способность плазматических клеток, в том числе находящихся в синовиальной оболочке, синтезировать Ревматоидный фактор. Этот признак может быть выявлен с помощью иммунофлюоресцентногометода.

Развитие деформирующего артрита, главной клинической особенности РА, связывается с образованием и разрастанием грануляционной ткани, которая постепенно разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур (эрозия). Деструкция хряща возникает также вследствие нарушения состава и диффузии синовиальной жидкости, которая в норме обеспечивает питание хряща. Исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведет к развитию фиброзного, а затем и костного анкилоза. Деформацию суставов обусловливают также изменения периартикулярных тканей (капсулы суставов, сухожилий и мышц). Наряду с поражением суставов при РА практически во всех случаях наблюдаются изменения соединительной ткани и других органов и систем [6].

1.3 Клиника

Наиболее типично постепенное, медленное развитие заболевания. РА начинается и протекает в разных, весьма отличных друг от друга клинических вариантах. Кроме того, ранние признаки неспецифичны, так как встречаются и при других болезнях суставов. Это создает определенные трудности при первичной диагностике.

РА часто имеет латентный период с малохарактерными симптомами. Он проявляется тендинитами, перитендинитами, бурситами. Затем появляются боли в суставах и утренняя скованность, чаще в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых, суставах запястья. Симметричность припухлости и болезненности для поражений суставов считается характерным признаком для типичного начала РА. Вместе с тем, у части больных, такая симметричность в начале заболевания может отсутствовать [38].

Ведущим в клинической картине является суставной синдром. Он при РА хоть и не имеет специфических признаков, но все же, довольно своеобразен. У больных он проявляется ощущением скованности в пораженных суставах. Ощущение скованности возникает при попытках движений в пораженных суставах после длительной их неподвижности, главным образом после сна. Длительность утренней скованности обычно соответствует активности болезни. Происхождение этого симптома связывают с отеком периартикулярных тканей. Ритм болей в суставах при РА отличается некоторым своеобразием. Наиболее сильные болевые ощущения бывают обычно утром и уменьшаются во время сна и в покое. Движения в пораженных суставах, как правило, усиливают боль. Характер изменений температуры кожи над пораженным суставом не имеет диагностического значения. Может наблюдаться как “холодный”, так и “горячий” артрит, что связано с большим или меньшим воспалением периартикулярных тканей. Боли, внутрисуставной выпот, поражение периартикулярных тканей (сухожилий, связок и мышц) нередко уже в начале болезни приводят к ограничению активных движений в суставе, формированию сгибательных контрактур. Довольно рано, особенно при поражении суставов кистей, наблюдается атрофия близлежащих мышц. Клиническая картина при развернутой стадии РА характеризуется деформирующим артритом. Медленное, но практически неизбежное развитие пролиферативных изменений синовиальной оболочки капсулы сустава, а также деструкции суставного хряща и прилежащей костной ткани приводят к деформациям, стойким контрактурам, анкилозам и подвывихам суставов.

Изменения суставов кистей при РА является “визитной карточкой” заболевания. Поражение других суставов внешне не отличается от артритов другого происхождения. Патологический процесс в различных суставах при РА находится обычно в разных стадиях -- наряду с пролиферативными отмечаются и экссудативные, а чаще смешанные изменения.

Клиническая картина РА характеризуется не только суставным синдромом, но и внесуставными проявлениями ревматоидного процесса. Среди них выделяют общие симптомы: повышение температуры тела, слабость, снижение массы тела, лимфаденопатия. В патологический процесс вовлекаются мышцы и кожа. Появляются миалгии, миозит, атрофия мышц, трофические изменения кожи и ногтей, подкожные ревматоидные узелки. Они обычно располагаются подкожно около локтевых суставов, на предплечьях около локтевых суставов, на предплечьях вдоль локтевой кости, реже -- в области ахилловых сухожилий или в затылочном апоневрозе. Подкожные ревматоидные узелки плотны на ощупь, небольших размеров (диаметром 0,5 -- 2 см.), подвижны. Иногда в случаях субпериостального расположения эти узелки неподвижны. Обнаружение ревматоидных узелков имеет большое диагностическое значение. Их следует отличать от подагрических тофусов, также нередко располагающихся в области локтевых суставов. В таких случаях проводят биопсию узелка; гистологическая картина ревматоидного узелка своеобразна (выявляется так называемая ревматоидная гранулема).

Для РА с системными проявлениями характерно также поражение внутренних органов. Эта форма, помимо артрита, характеризуется поражением серозных оболочек, сердца, почек, легких, глаз и явлениями генерализованного васкулита.

Анемический синдром встречается почти у половины больных РА и может быть обусловлен хроническим воспалением и нарушением обмена железа. Гипохромная анемия при РА может возникать и как следствие длительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), инициирующих развитие эрозий и язв желудка [5, 6, 7, 17, 49].

Поражение сердца при РА встречается довольно часто, но никогда не выходят на первый план в общей картине болезни. Как правило, они минимальные и носят характер миокардиодистрофии, миокардита, перикардита и недостаточности клапанов. Недостаточность клапанов у больных РА объясняется формированием ревматоидных гранулем в основании клапанов и в области фиброзных колец. Течение таких пороков благоприятное на протяжении многих лет, без явлений хронической сердечной недостаточности. Все это может проявляться ощущением сердцебиения, приглушенностью тонов, мягким систолическим шумом на верхушке, а на электрокардиограмме изменение высоты зубцов Т. Указанные признаки могут быть стойкими или уменьшаться и полностью исчезать после стихания активности болезни.

Поражение почек при РА занимает особое место, поскольку вовлечение их в процесс остается одним из главных факторов, определяющих прогноз жизни больных. Выделяют 4 основные группы поражения почек:

· амилоидоз почек;

· хронический гломерулонефрит;

· сосочковый некроз и пиелонефрит;

· незначительно выраженные поражения почек со скудным мочевым синдромом.

Наиболее часто встречается амилоидоз почек, который проявляется протеинурией, однако протекает он, как правило, доброкачественно.

У большинства больных можно обнаружить переходящий и не резко выраженный мочевой синдром.

Еще одной формой поражения почек у больных РА является лекарственная нефропатия, особенно у лиц, получавших препараты золота, которые являются нефротоксичными (как и все тяжелые металлы). Другие противоревматические препараты в отдельных случаях могут вызывать папиллярный некроз (фенацетин, D-пенициллами, анальгетиками и др.).

Поражение легких при РА встречается в виде ревматоидного плеврита, часто малосимптомного, диффузного или ограниченного фиброза легких, узелкового поражения легких и плевры. Плеврит, как правило, носит адгезивный характер и скудная плевральная жидкость содержит рогоциты, подобные таковым в синовиальной жидкости. В случае фиброза легких гистологические исследования указывают на интерстициальный процесс неспецифического характера с утолщением перегородок и искривлением альвеол. Ревматоидные узелки в легких могут носить множественный характер, подвергаться распаду с образованием полостей и гистологически сходны с подкожными ревматоидными узлами. Рентгенологически они напоминают картину периферической опухоли или туберкуломы. Клинические проявления поражения органов дыхания при РА весьма скудны. Только часть больных могут предъявлять жалобы на кашель, небольшую одышку во время ходьбы, боли в грудной клетке при дыхании [38, 43].

Ревматоидный васкулит -- одно из характерных проявлений РА с системными проявлениями. Ревматоидный васкулит может проявляться поражением внутренних органов, кожными симптомами (экхимозы, полиморфная сыпь), церебральным или абдоминальным синдромом (головные боли, головокружение, неврологические симптомы) [5].

Течение РА носит волнообразный характер, ремиссии сменяются обострениями, часто носят сезонный характер. В период ремиссии боли и скованность в пораженных суставах могут исчезать полностью, хотя и не всегда, при этом другие признаки воспаления в организме отсутствуют. Во время обострения, боли и скованность значительно нарастают, вплоть до полной обездвиженности, больные не могут ходить, вставать, одеваться, жевать пищу. Суставы опухают, делаются горячими, в процесс вовлекаются все новые, ранее не пораженные суставы. Деформации суставов увеличиваются. В этот период появляются и другие неспецифические признаки воспаления. Повышается температура тела, ускоряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ), нарастает С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, изменяются белковые фракции крови, появляются патологические белково-осадочные реакции, могут обнаружиться ложноположительные реакции Вассермана. Все эти изменения отражают степень активности обострения РА и являются ее критериями [38, 46].



1.4 Лечение и реабилитация

Применительно к РА понятия лечения и медицинской реабилитации неразделимы, что обусловлено необходимостью практически пожизненного комплексного воздействия на больных как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами. Реабилитация больного (или инвалида) предполагает систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных не только на восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление личного и социального статуса больного.

Медицинская реабилитация больных РА предполагает использование комплекса лечебных мер: медикаментозных средств, диеты, психотерапии, кинезотерапии, физиотерапии, санаторно-курортного лечения и других. Ее ближайшими целями являются купирование активности воспалительного процесса, предупреждение развития деформации суставов и функциональных нарушений, сокращение сроков временной нетрудоспособности и профилактика инвалидности [24, 26, 42].

1.4.1 Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение больных РА включает в себя применение ряда препаратов с различными механизмами действия. Одни из них -- это быстродействующие противовоспалительные препараты, направленные на подавление различных неспецифических факторов воспаления. Другие -- прямо или косвенно воздействующие на основные иммунные звенья патогенеза патологического процесса (так называемые базисные препараты). Особое место занимают кортикостероиды [6].

В настоящее время имеется большой выбор НПВП (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, мелоксикам, нимесулид и др.). Во-первых, они быстро снимают боль. Во-вторых, хотя и не столь быстро, но заметно уменьшают воспалительный процесс. Рациональный выбор НПВП конкретному больному должен опираться на:

· список НПВП, рекомендованный экспертами-ревматологами для лечения ревматических заболеваний в целом и по каждой нозологической форме в частности;

· программу лечения НПВП;

· индивидуальный прогноз риска побочного действия отдельно взятого препарата для конкретного больного;

· количественную оценку эффективности проводимой терапии.

Непременным условием эффективности НПВП является достаточная длительность их применения. При РА они должны назначаться не менее 3 -- 4 месяцев подряд, хотя, разумеется, это не догма и могут быть изменения сроков как в ту, так и в другую сторону [33, 34, 38, 45].

Вторыми обязательными препаратами программного лечения РА являются базисные препараты. Они способны замедлять прогрессирование заболевания за счет подавления воспаления и/или патологическую активацию системы иммунитета. Показанием для назначения базисных препаратов является достоверный РА, при котором, несмотря на использование НПВП в адекватных дозах в течение 3 месяцев, сохраняются артралгии, утренняя скованность, активный синовит, увеличение СОЭ или уровня СРБ и/или признаки эрозивного артрита. Базисная терапия снижает потребность в НПВП и глюкокортикоидах, а, следовательно, и вероятность развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами, позволяет улучшить отдаленный прогноз. Выбор препаратов должен быть индивидуален. Терапевтический эффект этих препаратов проявляется не ранее, чем через 2 -- 3 месяца от начала лечения.

Базисные средства представлены препаратами разных групп. К ним относятся:

· производные 4-аминохинолина (делагил, плаквенил);

· иммуносупрессоры -- препараты золота (кризанол, тауредон, ауранофин);

· комплексоны (купренил, D-пеницилламин);

· цитостатики (циклофосфан, метатрексат и др.);

· сульфаниламиды (сульфасалазин).

При назначении базисного препарата необходимо учитывать его переносимость и противопоказания.

В последнее время в лечение РА стали включать препараты, снижающие напряженность мышц, их скованность, тем самым, облегчая болевой синдром. К ним относятся противосудорожные средства -- мидокалм, суксилеп, сирдалуд. Эти препараты дают в течение четырех недель, курс лечения может повторяться 2 -- 3 раза в год с перерывами не иене 2 месяцев. Опыт показывает безусловную эффективность сочетания подобных препаратов с НПВП и базисными препаратами [5, 38].

Важная роль в лечении принадлежит глюкокортикостероидам (ГКС). При этом используется как локальная терапия (внутрисуставно, периартикулярно, чрескожно), так и системная (внутрь, парентерально).

Внутрисуставное введение ГКС показано при среднетяжелых и тяжелых формах РА с выраженными экссудативными проявлениями в суставах. Используются такие препараты, как дипроспан, медрол, кеналог и др. В амбулаторных условиях эта процедура проводится врачами-хирургами лечебного учреждения или ревматологами диагностических центров.

Показаниями для системного назначения ГКС при РА являются:

· высокая степень активности процесса и неэффективность НПВН;

· РА с системными проявлениями, висцеритами;

· синдром Фелти;

· синдром Стилла у взрослых;

· РА в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, синдром Шеренга;

· псевдосептическая форма РА;

· неэффективность иной терапии;

· РА у пожилых при нечувствительности к НПВП;

Социальные показания

Обычно используют преднизолон или метилпреднизолон с отменой в течение 3 -- 4 недель или длительно -- при тяжелых прогрессирующих вариантах РА.

Побочные эффекты ГКС возможны у 30 -- 60% больных: задержка натрия и воды, повышение артериального давления, остеопороз, диспепсические явления, эрозии и язвы желудка, гнойничковые заболевания кожи и медленное заживление ран, васкулит и тромбофлебит, неврологические расстройства, эндокринные нарушения.

Медикаментозная терапия должна дополняться препаратами местного воздействия на пораженные суставы. Это мази и гели с НПВП (“Фастум-гель”, “Индометациновая”, “Румакар” и др.), а также комбинированные средства (мази “Аналглс”, “Финалгон” и др.) [26, 51].

1.4.2 Психотерапия

Полноценная реабилитация больных РА требует обязательного участия врача-психотерапевта. Хронический болевой синдром, резкое ограничение активности и свободы передвижения, изменения в семейных отношениях и в профессиональной деятельности, связанные с основным заболеванием, являясь мощными психотравмирующими факторами, приводят к психической дезадаптации. Чаще всего это выражается тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами в сочетании с ипохондрическими проявлениями, что требует соответствующей коррекции специалистом-психотерапевтом.

У больных РА целесообразны такие виды психотерапии, как рациональная психотерапия, самовнушение и другие методы саморегуляции, классический гипноз и его модификации, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, гешталът-терапия, групповая психотерапия, эмоционально-когнитивная терапия, поведенческая психотерапия. При кризисных ситуациях используются методики антикризисной психотерапии [37].

1.4.3 Питание больных

Одной из важных составляющих успешной реабилитации больных РА является адекватная структура питания, которая позволяет повысить эффективность комплексной терапии. Характер питания оказывает влияние на иммунную систему, ответ организма на воспаление, восприимчивость организма к инфекционным и вирусным агентам. При РА показана противовоспалительная и гипоаллергенная диета, отвечающая следующим требованиям:

· полное обеспечение организма пищевыми веществами и энергией;

· введение в организм больного физиологической квоты полноценного белка с оптимальной для усвоения сбалансированностью аминокислотного состава;

· содержание количества животного жира без снижения квоты растительного жира (соотношение животного к растительному -- 1,2:1);

· ограничение поваренной соли;

· обеспечение адекватного количества витаминов, особенно антиоксидантных -- С, Е, А;

· соблюдение принципа механического и химического щажения органов пищеварения с максимальным удалением экстрактивных веществ, частое дробное питание (5 -- 6 раз в день).

При активном воспалительном процессе рацион больных РА должен содержать повышенное количество веществ с антиоксидантными свойствами: витамины А, С, Е, B-каротины. Поэтому в питании обязательно должны присутствовать овощи и фрукты (особенно желтой и оранжевой окраски) -- морковь, облепиха, свекла, капуста, болгарский перец, черная смородина и др. Целесообразно дополнительно использовать курсы витаминных препаратов -- витамин Е по 400--600 мг/сут., аскорбиновую кислоту по 500 мг/сут., витамин А по 5000--10000 МЕ/сут., поливитаминные комплексы и пищевые добавки с витаминами, минералами (особенно селеном, магнием, цинком) и другими антиоксидантными веществами (ликопин, глютатион и проч.). Полезен прием рыбьего жира.

Противовоспалительный эффект оказывают эссенциальные фосфолипиды, содержащиеся в нерафинированном растительном масле (подсолнечное, кукурузное и др.), употреблять которое нужно в натуральном виде. Можно использовать препарат “Эссенциале” по 6 капсул в день. Он уменьшает боль и воспаление, нормализует обменные процессы.

Больным РА полезны продукты, содержащие соевый белок (соевое молоко, текстурированный белок, соевая мука и др.). Соевый белок, богатый такими аминокислотами, как триптофан, глицин, глютаминовая кислота, валин и др., благотворно влияет на функциональное состояние центральной нервной системы, нормализует нервно-психические процессы, как правило нарушенные при РА.

В качестве пищевой добавки у лиц с высокой тревожностью целесообразно использовать аминокислотный препарат “Глицин” -- по 1 таблетке 2--3 раза в день под язык в течение 2 недель с возможным повторением курса через 2--4 недели.

В рацион этих больных необходимо также включать продукты, богатые витамином В6 (он активирует синтез г-аминомасляной кислоты и серотонина, участвующих в регуляции настроения и поведения) и магнием (он снижает возбудимость нервной и мышечной ткани): хлеб с отрубями, гречневая крупа, творог, молоко, морковь, абрикосы, свекла, яблоки. Для лечения высокого уровня тревожности целесообразно использовать препарат “Магне-В6” по 2 таблетке 2--3 раза в день в течение 1--2 месяцев, что может быть альтернативой психотропным анксиолитикам или хорошим дополнением к ним.

В меню больных ежедневно должны быть отварные овощи (свекла, морковь и др.) с растительным маслом, творог, кефир, каши (особенно гречневая, овсяная), отварная рыба и нежирное мясо, фруктовые соки, компоты из сухофруктов без сахара, отвар шиповника, 1/2 лимона.

Больным РА не рекомендуются (или ограничиваются) мясные и рыбные навары, жирные сорта мяса, свиное сало, бараний жир, различные копчености, острые закуски, соленья и маринады, сдобное тесто, алкогольные напитки [26, 44].

1.4.4 Физиотерапевтические методы лечения

Выбор и направленность физиотерапевтических методов лечения РА во многом зависит от степени активности воспалительного процесса. При высокой степени активности физиотерапевтические воздействия применяются ограниченно. Для ослабления болей в суставах можно использовать сухие шерстяные укутывания и инфракрасное облучение пораженных суставов в слаботепловой дозе, 5 -- 15 минут на поле.

По мере снижения воспалительного процесса в комплекс лечения включают физиотерапевтические факторы, обладающие первичным противовоспалительным, анальгезирующим и десенсибилизирующим действием. В первую очередь к ним относится электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ). Под действием УВЧ-терапии нормализуется региональная гемо- и лимфодинамика, уменьшается отечность и боль в суставах. Воздействие проводится на пораженные суставы и соответствующие сегментарные зоны позвоночника.

Определенный терапевтический эффект при РА оказывает переменное магнитное поле высокой частоты или индуктотерапия на область сегментов (Т10-L 2) индуктором-кабелем или диском и на область суставов в нетепловой или слаботепловой дозе.

В случае выраженных экссудативных проявлений возможно ультрафиолетовое облучение пораженных суставов в эритемных дозах (3--5 биодоз). Ежедневно облучению подвергается группа мелких суставов или 1--2 крупных сустава. Курс лечения 3--4 облучения на поле с интервалом 2--3 дня. Ультрафиолетовое излучение в эритемных дозах обладает противовоспалительным, анальгезирующим и десенсибилизирующим эффектом, который больше выражен при комбинировании УФО ультравысокочастотной терапией. В последние годы с успехом используются низкочастотные магнитные поля (постоянное, бегущее, пульсирующее и переменное) с различными биотропными параметрами. Магнитные поля, не оказывая теплового действия, влияют на микроциркуляцию, уменьшают отечность тканей и способствуют ослаблению болевого синдрома. Низкочастотные магнитные поля активизируют локальный кровоток, усиливают кровоснабжение различных органов и тканей, а также их трофику.

При не резко выраженной активности ревматоидного артрита обоснованно применение электрофореза лекарственных веществ (новокаин, кальций, литий, анальгин, йод, преднизолон, димексид и др.), время воздействия 15--20 минут, курс лечения -- 15--20 процедур, ежедневно.

У больных РА с выраженными артралгиями, мышечными гипотрофиями и контрактурами показано назначение синусоидальных модулированных токов и электрофорез лекарственных веществ синусоидальными модулированными токами по общепринятым методикам. Благодаря слабому раздражающему действию токов на поверхностные ткани, их выраженному воздействию на региональный кровоток у больных РА в процессе лечения отмечается уменьшение выраженности трофических расстройств и улучшение функции околосуставных мышц.

В период ремиссии и при минимальной активности РА в комплекс реабилитационных мероприятий можно включать бальнео- и грязелечение. Показаны радоновые, сероводородные, хлоридные натриевые ванны. Радоновые ванны обладают противовоспалительным, анальгезирующим, иммуностимулирующим и сосудорасширяющим действием. Сероводородные ванны показаны в основном больным с пролиферативно-деструктивными изменениями в суставах и при сочетании РА с остеоартрозом. Они оказывают стимулирующее воздействие на метаболизм, способствуют усилению кровотока, ускорению процессов репаративной регенерации тканей. Хлоридные натриевые ванны улучшают гемодинамику, способствуют более быстрому рассасыванию воспалительного очага, нормализуют активность симпатоадреналовой системы.

Имеются сведения об эффективности и целесообразности использования сауны в комплексной терапии РА. Сауна обладает выраженным обезболивающим действием и положительно влияет на психоэмоциональное состояние больных РА. Наиболее оптимальным является умеренный температурный режим (80±5єС), относительная влажность воздуха 10--20%, курс лечения 8--10 процедур через день. Саунотерапия показана больным с I и II степенью активности воспалительного процесса без системных проявлений.

Эффективным методом лечения больных РА с минимальной активностью процесса или в фазе ремиссии является грязелечение (пелоидотерапия). Грязевые аппликации оказывают местно противовоспалительное и рассасывающее действие. Под их влиянием усиливается гемодинамика и процессы микроциркуляции, снимается спазм мышц и уменьшаются контрактуры, активизируются трофические процессы в пораженных тканях суставов и мышц. Лечебное действие грязей зависит от их физико-химического состава. Грязевые аппликации (“грязевые брюки”, “грязевые перчатки”, “общее грязевое укутывание”) назначают при температуре 40-42єС, время воздействия -- 15--20 минут, курс лечения 10--12 процедур через день [8, 18, 29, 47, 48].

1.4.5 Массаж

Массаж является мощным средством лечения и профилактики обострений заболеваний суставов. Влияние массажа и самомассажа на организм многогранно: это и воздействие на функциональное состояние центральной нервной системы, на кровообращение во всем организме и массируемой области, улучшение обменных процессов и тканевого питания и, конечно, положительный эффект в непосредственных точках приложения массажных приемов -- опорно-двигательной системе, т.е. суставах, мышцах и коже [41].

Противопоказания к проведению массажа: болезни кожи, общие инфекционные заболевания и лихорадочные заболевания, кровотечения и наклонность к ним, гнойные процессы любой локализации, тромбофлебит и значительное расширение вен, болезни крови, аневризма аорты, сердца или сосудов, аллергия, злокачественные новообразования, декомпенсированные соматические заболевания [37].

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны соответствующих спинномозговых сегментов; массаж мышц и сухожилий, расположенных проксимальнее и дистальнее больного сустава; массаж симметрично расположенных суставов; массаж больного сустава и его сумочно-связочного аппарата. Пассивные и активные движения. Положение больного: для массажа нижних конечностей -- лежа; верхних конечностей -- сидя.

Методика. При поражении суставов нижних конечностей воздействие на уровне спинномозговых сегментов L4--L1, D12--D11, при поражении суставов верхних конечностей -- D2--С4: поглаживание, растирание, разминание и вибрации. Для устранения гипертонуса массируют мышцы и сухожилия сегментов, прилегающих к больному суставу. Воздействие начинают с проксимальных отделов. При заболевании коленного сустава массируют мышцы бедра, тазобедренного сустава -- ягодичные мышцы, локтевого сустава -- мышцы плеча и т.д. Для ликвидации выпотов в суставах и отечности периартикулярных тканей проводят отсасывающий массаж.

Применяют приемы поглаживания -- плоскостное и обхватывающее, глажение, крестообразное и щипцеобразное; растирание -- гребнеобразное, пиление, штрихование, строгание; разминание -- продольное и поперечное, валяние, сдвигание, растяжение и сжатие, надавливание и подергивание; вибрации -- непрерывная и прерывистая, потряхивание, похлопывание, рубление. Затем массаж дистального сегмента конечности и массаж здорового симметрично расположенного сустава.

Массаж больного сустава: поглаживание и растирание. Массируют всю поверхность сустава и прилегающие к нему отрезки сегментов конечности. Затем переходят к массированию сумочно-связочного аппарата: применяют продольное концами пальцев и щипцеобразное поглаживание, круговое растирание, штрихование; вибрация -- непрерывная концами пальцев и ладонью. Особенно тщательно массируют места прикрепления сухожилий, сухожильные влагалища и суставные сумки. Производят пассивные и активные движения в больном суставе. Продолжительность процедуры -- 10 -- 15 минут. Курс лечения -- 12 процедур, через день [21].

1.4.6 Рефлексотерапия

Рефлексотерапия (РТ) -- это разнообразные способы воздействия через кожные, кожно-мышечные и нервные образования различными по силе, характеру и продолжительности раздражениями, наносимыми в определенные рефлексогенные микрозоны (точки акупунктуры -- ТА) с лечебной целью. РТ стимулирует энергетические процессы и адаптационно-компенсаторные механизмы, оказывает обезболивающее действие. Метод физиологичен, хорошо переносится, относительно прост и экономичен, не дает осложнений, может применяться в комплексе с другими видами восстановительного лечения.

Основные противопоказания к РТ: опухоли различной локализации, декомпенсация функций внутренних органов, лихорадка неясного происхождения, выраженное обострение хронических воспалительных процессов, в том числе и РА.

Основные методы РТ: иглорефлексотерапия (синоним -- акупунктура, иглоукалывание, иглотерапия, чжень-цзю-терапия) -- воздействие на рефлексогенные зоны специальными иглами; электроакупунктура -- воздействие электрическим током через иглы, введенные в ТА; эпектропунктура -- чрескожное воздействие электрическим током на ТА; магнитопунктура -- воздействие на ТА постоянным или переменным магнитным полем; ультразвуковая РТ (фонопунктура) -- воздействие на ТА ультразвуком. Используется также раздражение рефлексогенных зон другими физическими факторами, например, лазеропунктура [37].

1.4.7 Ортезирование

Еще один метод реабилитации -- ортезироваиие (ортезотерапия), который пока у нас не очень развит по экономическим причинам, но за рубежом является важнейшим методом восстановительного лечения больных РА. Ортезы -- это функциональные приспособления, изменяющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата: лечебно-профилактические шины, воротники, корсеты, простейшие приспособления для обеспечения надежной иммобилизации (обездвиживания) и/или компенсации функций неполноценных конечностей и частей тела. Таким образом, ортезы -- своего рода внешний скелет конечности или позвоночника, конструктивно отражающий их анатомию и биомеханику. Выбор ортеза и условий его наложения осуществляется специалистами-ортопедами и строю индивидуален для каждого больного. Основная цель ортезирования при РА -- улучшение нарушенных функций пораженных суставов с перспективой на полное восстановление, облегчение больному выполнения лечебных и реабилитационных программ. При РА могут использоваться статические, динамические и функциональные ортезы.

Ортезы должны быть не только полезны в повседневной жизни, но и комфортны, удобны в плане надевания, снятия и ухода за ними, эстетичны, правильно подобранны по весу. Ортезирование -- это перспективный метод реабилитации [37].

1.4.8 Кинезотерапия

Одно из ведущих мест в физической реабилитации больных РА занимает кинезотерапия. Очень часто пациенты недооценивают этот важный метод реабилитации.

Кинезотерапия -- лечебно-профилактический метод, в основе которого лежит использование средств физической культуры для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. Основу кинезотерапии составляет движение -- важнейшая биологическая функция живого организма [37, 39].

Под влиянием физических упражнений в организме развертывается целый ряд психических, физиологических, биохимических и морфологических процессов. Характер этих процессов зависит от стадии и фазы заболевания, длительности и интенсивности физических упражнений, пола и возраста больного.

Наиболее тесно связано влияние физических упражнений на организм с изменениями в высшей нервной деятельности. При систематическом применении физических упражнений совершенствуется сила, подвижность и уравновешенность процессов возбуждения и торможения, формируются новые системы временных связей. Вовлекая в реактивный ответ все звенья нервной системы, физические упражнения усиливают ее влияние на обмен веществ, на деятельность эндокринных желез, на трофические процессы, тем самым способствуя дезинтоксикации организма, нормализации биохимических, пластических и трофических процессов. Глубокой перестройке при этом подвергается также деятельность внутренних органов, благодаря чему устанавливается более полноценная координация в их деятельности. Совершенствуется функция и самих внутренних органов. Она начинает осуществляться более экономно, благодаря чему увеличиваются функциональные резервы организма. Изменения в двигательной и вегетативных функциях не только обеспечивают ту или иную конкретную двигательную деятельность, но и способствуют повышению устойчивости организма к влиянию ряда неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Местное лечебное действие физических упражнений связано в первую очередь с усилением крово- и лимфообращения в зоне пораженных суставов. Активная гиперемия способствует улучшению окислительно-восстановительных процессов, стимулирует рассасывание продуктов воспаления, ускоряет регенерацию тканей и их восстановление, препятствует развитию деструктивно-атрофических и деструктивно-пролиферативных изменений в мышцах и соединительной ткани. Все это помогает предотвратить образование вторичных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, а во многих случаях способствует восстановлению нарушенных двигательных функций путем укрепления окружающих суставы мышц, восстановления их подвижности, формирования при стойких деформациях и костных анкилозах необходимых компенсаций [23, 44].

По соотношению между покоем и двигательной активностью больных на стационарном этапе различают следующие двигательные режимы; строгий и расширенный постельный, палатный, свободный.

Строгий постельный режим. В период обострения, при выраженных эксудативных явлениях пораженным суставам для профилактики сублюксаций, контрактур придается соответствующие положения и применяются ортезы. Постепенно больной приучается и к самообслуживанию, часто меняет положение в постели (несколько раз в день, медленно, осторожно, при необходимости, с посторонней помощью). При улучшении физического состояния больному, разрешается садиться несколько раз в день в кровати. Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы и периферического кровообращения, если позволяет общее состояние больного, назначают упражнения для менее пораженных суставов. Выполняются дыхательные упражнения. При постепенном стихании выраженности клинических проявлений переходят на расширенный постельный режим.

Расширенный постельный режим. Движения в пораженных суставах начинают выполнять в медленном темпе (в начале с посторонней помощью, очень осторожно расширяя вид упражнений и нагрузку). При поражениях верхних конечностей назначаются упражнения, подготавливающие к бытовой и трудовой деятельности. При поражении нижних конечностей -- упражнения, подготавливающие к вставанию и ходьбе. Для поддержания силы мышц уже в конце этого периода можно назначать и обучение расслаблению мышц, а при выраженном их гипертонусе применять миорелаксанты (мидокалм и др.) на ночь по 1--2 таблетки, курс -- 1 неделя. Процедуры проводят в больничной палате несколько раз в день. В дальнейшем больному назначается палатный режим (с целью перевода его на свободный двигательный режим).

Палатный режим. В этом периоде необходимо, постепенно увеличивая двигательную нагрузку, сравнять продолжительность периодов покоя и движения. Больной постепенно начинает вставать и ходить, сначала по палате, затем вне ее, проводя половину времени вне постели. Дополнительно к физическим упражнениям, направленным на восстановление функции опорно-двигательного аппарата, применяют упражнения, увеличивающие функциональные возможности и устраняющие застойные явления. Лечебная процедура проводится в больничной палате, в кабинетах лечебной гимнастики (ЛГ). Сначала назначаются элементарные физические упражнения дня всех мышечных групп. Нагрузку постепенно увеличивают соответственно состоянию больного.

Свободный режим. Организм больного должен быть подготовлен к переходу на этот режим предыдущими мероприятиями. Уровень физической работоспособности больного должен соответствовать требованиям, предъявляемым ежедневной деятельностью. Двигательная активность превышает продолжительность покоя и направлена на реадаптацию к бытовой и трудовой нагрузке. Постепенно назначают более интенсивные нагрузки (подвижные игры и игры спортивного характера, трудотерапию и др.).

В условиях курортного и поликлинического этапов лечения и реабилитации в случае необходимости довосстановления физической работоспособности назначаются следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.