Артрозы. Миапатозы. Сепсис. Язвы и свищи

Вначале возникает серозное или фибринозное воспаление. На внедрение микробов организм животного реагирует миграцией большого количества лейкоцитов. Они разрушаются, и образуется гной, который скапливается под надкостницей. Образуется, так называемый, поднадкостничный абсцесс, который при высокой резистентности организма и низкой вирулентности микроорганизмов может рассасываться или прорываться сквозь окружающие ткани наружу с образованием свищей. Полость абсцесса в данном случае может заполняться костной тканью.

В тяжелых случаях гноя скапливается много, и он отслаивает надкостницу на большом протяжении, в результате чего возникает поднадкостничная флегмона. Гной сдавливает кровеносные сосуды, питающие саму кость. Участки кости, не получающие питания, подвергаются некрозу. Гной прорывается наружу через мягкие ткани, и образуются свищи, часто множественные, с постоянным выделением гноя. Гной также может расплавлять основное вещество кости, эндоост и прорываться в костномозговую полость, вызывая остеомиелит.

Клинические признаки

Гнойные периоститы сопровождаются тяжелыми местными и общими расстройствами. Повышается температура тела, учащаются пульс и дыхание, животное угнетено и часто отказывается от корма.

Местно отмечается ограниченная припухлость, очень болезненная, горячая, с большим напряжением тканей. Затем появляются очаги зыбления над местами расплавления надкостницы, после вскрытия которых появляются свищи. При зондировании ощущается шероховатая поверхность кости. Если гнойный периостит развивается на костях конечностей, то наблюдается сильная хромота или функция конечностей на время выпадает. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии.

Прогноз. В запущенных случаях - неблагоприятный, так как может осложняться гнойным воспалением всех тканей кости и сепсисом.

Лечение

Лечение гнойных периоститов должно быть комплексным: общим и местным. Общее лечение заключается в проведении курса антибиотикотерапии, применение средств, повышающих резистентность организма и снимающих интоксикацию, применение антигистаминных препаратов.Основным моментом в местном лечении является вскрытие поднадкостничных абсцессов, выскабливание кюреткой некротизированной ткани, иссечение свищей. После оперативного вмешательства применяют антисептические растворы и присыпки, дренажи с гипертоническими растворами солей и отсасывающие повязки.

60. Понятие о травме и травматизме. Особенности травматизма в условиях животноводческих комплексов

Травматизм с/х животных

Сельскохозяйственный: возникает при нарушении правил содержания животных (сырость полов, острые углы, отсутствие вентиляции);

Эксплуатационный: наблюдается при чрезмерной эксплуатации животных;

Спортивный: у собак и лошадей;

Транспортный: наблюдается при перевозке железнодорожным и автомобильным транспортом;

Случайный: связан со стихийными бедствиями (удар молнии, смерч, и т.д.);

Военный: служебные и охотничьи собаки;

Кормовой: засоренность пастбищ металлическими предметами.

Травма - фактор внешней среды, вызывающий в животном организме повреждения тканей или их функциональное нарушение (лучевой травматизм при облучении животных).

Повреждение - нарушение целостности или функционального состояния тканей, возникшее в результате воздействия на неё травмы.

Виды травм: механические, термические, электрические, психические (свиньи, кошки), лучевые, химические, биологические.

Профилактика укусов змей.

Чаще всего змеи кусают КРС и лошадей. Осматривают носогубное зеркало и вымя. Лошади после укуса змей гибнут через 12 часов, ягнята в течение нескольких минут. Наиболее устойчивы КРС и свиньи. При укусе можно применить подкожные инъекции вокруг места укуса 0,5% новокаина и слабый раствор марганцовки (KMgO4). Можно применять противозмеиную сыворотку.

Основные мероприятия, направленные на профилактику травматизма:

Предупреждение рогообразования у телят;

Каудотомия у откармливаемых бычков;

Кастрация откармливаемых бычков.

58. Понятие о хирургической инфекции. Раневое загрязнение. Раневая микрофлора. Раневая инфекция

Хирургическая инфекция - инфекционный процесс, возникающий на месте проникновения возбудителя, при лечении которого лучшие результаты дают хирургические методы.

Один возбудитель - моноинфекция, последующие заражения - секундарная.

Классификация:

Аэробная (гнойная) - стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочки;

Анаэробная - все группы клостридий, возбудитель злокачественного отека, газовой гангрены, токсического отека;

Гнилостная инфекция - возбудители анаэробы (облигатные или факультативные): вульгарный протей, кишечная палочка, B. petrificum;

Специфическая инфекция - столбняк, листериоз, бруцеллез, туберкулез, некробактериоз, актиномикоз, ботриомикоз.

Механизмы, препятствующие генерализации инфекции

Неповрежденная кожа;

Слизистые оболочки;

Наружные серозные оболочки органов;

Печеночный и лимфоцитарный барьеры;

Гематоэнцефалический барьер;

Гематоофтальмический барьер;

Иммунологический барьер.

3 фазы:

Микробное загрязнение (контаминация);

Фаза инфекта;

Фаза инфекции.

Инфект - патологический микроорганизм, который уже адаптировался в тканевой среде, способен проникать через барьеры, размножаться, выделять токсины, повреждать живые клетки.

Инфекция - сложный патологический процесс, который возникает вследствие нарушения симбионтных отношений между микро и макроорганизмом. При внедрении инфекта начинают действовать 2 процесса: со стороны макроорганизма защитно-приспособительный, со стороны микроорганизма разрушительно-токсический.

Раневая инфекция - инфекция, которая возникает на фоне различных травматических нарушений целостности покровных тканей. Под раневой инфекцией следует понимать инфекционный процесс, возникающий как следствие бактериального заражения раны, при котором патогенные микробы размножаются в поврежденных тканях, активно и глубоко внедряются в здоровые ткани (внутренние среды организма) и выделяют в них токсины и другие вредные продукты своей жизнедеятельности. Может возникнуть из загрязнения раны или из раневой микрофлоры.

Первичное микробное загрязнение раны реализуется в момент ранения. От него нужно отличать вторичное микробное загрязнение, которое происходит при неаккуратном обращении с раной, отсутствии повязки или наличии нестерильной повязки. Большая часть микробов погибает за счет фагоцитоза, остальная часть приспосабливается. Через 1-2 недели в ране преобладает кокковая флора, так называемая микрофлора раны - эта та ассоциация микробов, которая осталась в ране спустя некоторое время после ранения вследствие естественного отбора. Микробное загрязнение раны это еще не есть раневая инфекция.

Нагноение раны - это физиологическая мера организма, направленная на заживление раны; при нагноении раны микробы питаются мертвыми тканями, утилизируют их, вызывают развитие грануляций. Грануляции имеют мало форменных элементов, но много сосудов, по которым прибывают фибробласты. Последние затем становятся фиброцитами, составляющими основу рубцовой ткани.

От нагноения раны нужно отличать инфекцию раны - результат взаимодействия микро- и макроорганизма, вызывающее воспаление и признаки общей реакции организма в виде болей, лихорадки, слабости, и соответствующей реакции крови.

Еще более грозное осложнение раневой инфекции это сепсис. Развивается в результате подавления ретикулоэндотелиальной системы. Лихорадка приобретает ремитирующий характер, в общем анализе крови наблюдается анемия, появление юных форм лейкоцитов. Развивается раневое истощение так называемая потеря гноя - это потеря больших количеств белка, могут появляться гнойные метастазы. Реактивность падает настолько, что хирург вскрывает одни очаг, а в это время где-то в другом месте зреет другой очаг. Поэтому сейчас сепсис делят на две формы: сепсис без метастазов и сепсис с гнойными метастазами.

Местные формы инфекции

Инфекция раны - развивается в стенках раневого канала, отделена от живых тканей демаркационной линией. Процесс сугубо местный, так как развивается в тканях с пониженной сопротивляемостью. На этой стадии микробы являются «помощниками», очищающими рану от мертвых тканей;

Раневая флегмона - развивается при выходе инфекции за пределы раны, когда процесс переходит на живые и здоровые ткани, прилежащие к очагу повреждения;

Образование гнойных затеков - пассивное распространение гноя за пределы раны, когда отток гноя недостаточно организован хирургами, или рана после первичной хирургической обработки была зашита наглухо.

62. Ревматический полиартрит

Причины и патогенез полностью не выяснены. Различают острое и хроническое течение болезни. Наибольшим изменениям подвергается синовиальная оболочка сустава. На ней обнаруживают кровоизлияния, набухание ворсинок. Хрящ становится синевато-красным. Болеют все виды животных, чаще всего поражается несколько групп суставов.

Клинические признаки

При остром течении у животных повышается местная температура, возникают острые боли в суставах. При хронических процессах капсула сустава утолщается, наблюдается рецидивирующая хромота, во время движения слышны звуки трения и треска.

Лечение

Внутривенно 0,5% раствор новокаина в дозе 1 мл на 1 кг ЖМ. Салициловые препараты (салицилат натрия) внутрь, внутривенно (1% раствор салицилата натрия). Гормональные препараты. На поверхность сустава физиотерапию. Активная антибиотикотерапия.

59. Сепсис

Под сепсисом понимают общее патологическое состояние животного, возникающее в результате всасывания из какого-либо очага бактерий, продуктов их жизнедеятельности, которое сопровождается морфологическими и функциональными изменениями в нервной системе, внутренних органах. В 90% случаях эти изменения вызывают смерть. Специфического возбудителя сепсиса нет. При пониженной резистентности вызывается представителями гнилостной и газовой инфекции. Развитию способствует отсутствие хирургических обработок, грубое зондирование, оставление в ране инородного тела, затеки гноя.

По особенностям возникновения сепсис делят на артрогенный, остеогенный, урогенный, перитонеальный, криптогенный (с невыясненной этиологией).

По бактериологическим признакам: анаэробный, аэробный, анаэробно-аэробный (смешанный);

В зависимости от клинических признаков: с метастазами (пиемия, бактериальная форма); без метастазов (септицемия); смешанная форма (септикопиемия).

Пиемия: У КРС, реже у лошадей. У КРС при ретикулоперикардитах, гнойных артритах. У собак при осложненных переломах, полостных операциях на кишечнике. Клинические признаки: большое количество прогрессирующих отеков, некрозов, животные резко теряют аппетит, но в большом количестве употребляют воду. Суточные колебания температуры от 35 до 40 єС. Ремитирующая лихорадка. При неблагоприятном течении температура быстро падает, пульс частый нитевидный. Вследствие несоответствия температуры и частоты пульса происходит перекрещивание их графиков - «крест смерти».

Септицемия: общее отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов. Эта форма сепсиса характеризуется минимальными экссудативными явлениями, но тяжелыми дегенеративными процессами в органах. Наиболее злокачественная форма. Наблюдается при проникающих ранениях в брюшной полости, гнойных перитонитах, гнилостных артритах, глубоких флегмонах. Клинические признаки: животное лежит, отказывается от корма, лихорадка постоянного типа, пульс учащен, нитевидный, постоянная одышка, конечности холодеют. Периодически наблюдается возбуждение животного, которое сменяется депрессией. Падает количество эритроцитов, лейкоциты в норме. Животное теряет воду, большое количество мочи. Молниеносная форма инфекции приводит к смерти через 2 суток.

Лечение: мобилизация защитных сил организма, улучшение питания, снижение ацидоза. Витаминотерапия. Повышение реактивности организма: внутривенное переливание совместимой крови, концентрированной 10% раствором кальция хлорида, включение в инфузионные жидкости белковых гидролизатов или растворов АК. Внутривенные инъекции этилового спирта 33%. Устранение обезвоживания. Снятие парабиотического состояния: новокаиновые блокады симпатических ганглиев и нервных сплетений. Подавление инфекции: бензилпенициллин внутривенно, через час полусинтетические пенициллины внутримышечно. Вливания 20% раствора глюкозы. Нейтрализация токсинов. Симптоматическое лечение.

Местное лечение: вскрывают раны, карманы, полости суставов, проводят полную хирургическую обработку, ампутацию конечностей. Симптоматическое лечение. Общее лечение: внутривенно - бикарбонат натрия, физраствор, 40% спирт внутривенно, антибиотики, сульфаниламиды, внутривенно 10% хлорид кальция.



60. Согревающие компрессы. Механизм действия. Техника применения

Горячие компрессы: обезжиренную вату опускают в холодную воду - это действующий слой. Второй слой - водонепроницаемый (клеенка, парафиновая бумага, целлофан). Третий слой - плохо проводящий тепло (сухая вата). Четвертый слой - фиксирующий (бинтовая повязка)

61. Средства общего действия, применяемые при гноеродной инфекции (противосептическая терапия)

Этиологическая терапия

Направлена на снижение или полное устранение травмирующих факторов.

Антибиотикотерапия. По спектру действия антибиотики делятся на 4 группы:

Антибиотики широкого спектра действия - тетрациклин, стрептомицин, неомицин;

Действие на Г+ микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, пневмококки) - пенициллин, рамицидин, эритромицин, бацитрацин;

Действие на патогенные грибки - нистатин, трихомицин;

Действие на микроорганизмы, входящие в состав злокачественных опухолей - саркомицин, митомицин, нуромицин.

Показания к применению антибиотиков: все инфекционные заболевания, раны, гнойные артриты, тендовагиниты, бурситы, абсцессы, дерматиты, оститы и др.

Основные правила применения антибиотиков:

Необходимо проверить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам;

Первая доза должна быть ударной;

Применение антибиотиков должно быть курсовым.

Пенициллины. Чаще всего применяют при лечении ран и фурункулезов.

Тетрациклины. Можно использовать с профилактической целью.

Стрептомицин. Хорошо действует при диарее у телят и поросят, бронхопневмониях у молодняка.

Эритромицин - очень чувствителен золотистый стафилококк.

Макролиды - нистатин, каномицин - применяют при хирургических инфекциях.

Сульфаниламидотерапия. Равномерно распределяются по всему организму. Проникают в спинномозговую жидкость и головной мозг. Стрептоцид, норсульфазол, сульфодимезин, сульфазин, сульфаниламин.

Антисептикотерапия - противогнилостная терапия. Перекись водорода, калия перманганат, этакридина лактат (риванол), фурацилин, деготь, мазь Вишневского.

Активизация защитных сил организма

АКТГ, кортикостероиды. Переливание небольших объемов совместимой крови, обменная гемотрансфузия, аутогемотерапия. г-глобулины, витамины. Сыворотки, вакцины, анатоксины, бактериофаги.

62. Столбняк

Столбняк - Tetanus

Возбудитель Cl. tetani. Относится к числу крайне тяжелых инфекций. Наиболее восприимчивы лошади, овцы, козы, свиньи. Различают: раневой, послеоперационный, послеродовой, после отморожений и ожогов, криптогенный. Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки, может долгое время находиться в организме животного, не вызывая болезни. При наступлении благоприятных условий начинает продуцировать 2 вида токсина: тетаноспазмин (вызывает тонические и клонические судороги мышечного аппарата) и тетанолизин (вызывает полный лизис эритроцитов).

Патогенез

Столбняк начинает развиваться вследствие застойного возбуждения нервной системы. Инкубационный период от 1 до 65 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

Клиника

Спазм большой жевательной мышцы (тризм). Затем спазм мышц глотки. Тонические судороги мышц глазного яблока - выпадение 3 века. Судорожное сокращение диафрагмы - затрудняется дыхание. Судороги распространяются на мышцы спины и далее на все тело. Яркий признак столбняка у свиней - хвостик распрямлен и смотрит в сторону. Температура тела повышается до 43 °С. Болезнь длится не более 6 дней, смерть наступает от остановки сердца.

Лечение

Снять судорожное сокращение мышц: Рометар, любые препараты для наркоза в малых количествах. Аминозин, пустырник в рот, хлоралгидрат внутривенно. Хирургическая обработка ран. Специфическое лечение.

63. Воспаления сухожилий - тендиниты

Чаще всего возникают у лошадей и быков-производителей. По течению острые и хронические, асептические и гнойные. Хронические бывают фиброзными и оссифицирующими.

Этиология

Растяжения, разрывы сухожильных волокон. Перенапряжение в результате тяжелой работы. Деформация копыт.

Тендиниты по своей этиологии могут быть онкоцеркозными, бруцеллезными, некробактериозными, ревматическими.

Клинические признаки

При острых асептических тендинитах наблюдают утолщение сухожилий, болезненность, местное повышение температуры, воспалительный отек по ходу сухожилия.

При хронических фиброзных тендинитах устанавливают малоболезненное утолщение сухожилия, его бугристость, малую подвижность. Характерным признаком развития хронического тендинита является его укорочение (контрактура).

При развитии оссифицирующего тендинита на отдельных участках сухожилия образуется плотная как кость припухлость, абсолютно безболезненная, без повышения местной температуры, но которая нарушает подвижность сухожилия.

У лошадей отмечают оссифицирующий тендинит межкостной мышцы и сгибателей пальцев. У быков-производителей - ахиллова сухожилия.

Гнойные тендиниты сопровождаются сильнейшими хромотами, ярко выраженной болезненностью.

Лечение

Обязательно предоставляется полный покой. В начальной стадии назначают холод, через 2-3 дня тепло в виде согревающих компрессов, физиопроцедуры, при оссифицирующем тендините можно применять прижигания. При гнойных тендинитах необходимо обеспечить сток раневого экссудата, проводить антибиотикотерапию.

64. Воспаления сухожильных влагалищ - тендовагиниты

Наиболее часто - в области запястного и скакательного сустава.

Классификация

По течению острые и хронические. Инфекционные и инвазионные.

По характеру экссудата серозные, серозно-фибринозные, фибринозные, фиброзные, оссифицирующие.

Этиология

Ушибы, сдавливания, перенапряжение.

Клинические признаки

Те же самые, что и у тендинитов.

Лечение

Покой. В начале заболевания при асептическом процессе давящая повязка, холод, через 48 часов физиопроцедуры, тепло, втирают раздражающие мази. При накоплении в полости сухожильного влагалища экссудата проводят его двойную пункцию, вводят растворы новокаина с антибиотиками. Хороший эффект дает добавление в раствор гидрокортизона.

Серозно-фибринозный и фибринозный тендовагинит

Наличие фибрина в экссудате. Причины: осложнения серозного воспаления. Клинические признаки: при пальпации - крепитация в области сухожилия, которая напоминает хруст талого снега. Остальные признаки сходны с обычным серозным тендовагинитом. Лечение то же.

Фиброзный и оссифицирующий тендовагинит

На месте сухожилия образуется плотная, бугристая, безболезненная припухлость, при движении сильная хромота, которая усиливается в процессе работы. Лечение оправдано только на ранних стадиях. Втирание раздражающих мазей, аппликации парафина, инъекции гидрокортизона с 1% раствором новокаина.

Гнойный тендовагинит

Этиология: внедрение стрептококков и стафилококков через рану. Метастазирование из абсцессов и флегмон. Прогноз: всегда сомнительный. Лечение: в начале заболевания - пункции и промывания сухожильного влагалища. На пораженную область накладывают тугую спиртовысыхающую повязку. Применяют активную антибиотикотерапию.



65. Тканевая терапия. Механизм действия, показания и противопоказания

Применение лизатов, содержащих высокомолекулярные продукты гидролиза белков, пептоны, полипептиды, АК, сульфгидрильные кислоты, гистамин, холин, фосфатиды, некоторые гормоны и другие продукты клеточного расщепления.

Механизм действия связан с образованием в них особых веществ - биогенных стимуляторов, возникающих в процессе консервирования тканей животного происхождения при низкой температуре, а растительных - в условиях темноты. Биогенные стимуляторы - небелковые вещества, преимущественно яблочная, лимонная, молочная, янтарная, карбоновая кислоты, АК аргинин и глютаминовая кислота.

Биогенные стимуляторы образуются также в организме при неблагоприятном воздействии внешней среды, усиленной мышечной работы облучении и т.д.

Подсадка консервированных тканей и парентеральное введение тканевых препаратов сопровождаются стимулирующим и нормализующим влиянием на функции животного организма.

С лечебной целью применяют консервированные животные ткани: кожу, селезенку, печень, зобную железу, кровь, плаценту, сальник, брюшину, роговицу, листья алоэ, подорожника, агавы. Чаще делают подсадку тканей.

Показания: длительно незаживающие раны, язвы, свищи, пролиферат, рубцовые контрактуры, стриктуры, хронические заболевания кожи, невриты, парезы и параличи, открытые гнойно-некротические процессы, заболевания глаз, акушерско-гинекологические патологии, внутренние незаразные болезни.

Противопоказания: закрытые гнойно-некротические процессы, сепсис, беременность у КРС с 7 месяца.

Тканевая терапия.

Основоположник академик Филатов. 1933 год.

«Всякая ткань человека или животного отделенная от организма и сохраняемая в неблагоприятных, но не убивающих ее условиях биохимически перестраивается и образует вещества - биогенные стимуляторы». Тканевая терапия по способу воздействия на организм относится к патогенетической терапии. Механизм действия тканевых препаратов не выяснен. Имеются гипотезы:

Учение о биогенных стимуляторах.

Иммунная система организма хозяина дает реакцию на внедрение чужеродного белка, тем самым мобилизуя защитные силы организма на выздоровление с выработкой антител.

Классификация тканевых и стимулирующих препаратов:

На сегодняшний день не существует единой классификации.

Классификация по группам стимулирующих препаратов

Лечение биогенными стимуляторами. Биосед. Гумизоль. Плаценты взвесь. ПДЭ.

Иммунномодуляторная терапия. Гистоген. Теактивин. Тимолин. Тимоген.

Терапия аминокислотными, белковыми, тканевыми препаратами. АСД (антисептик стимулятор Дорогова), гемолизат, аминолон.

Терапия препаратами, содержащих яды пчел и змей. Апизотрон, випросин, випросал.

Неспецифической протеинотерапии. Гемотерапия, серотерапия, лактотерапия, органотерапия.

Лизатотерапия. Овариолизат, кардиолизат, лиенолизат.

Применение тканевых препаратов

Тканевые препараты применяют в виде инъекций либо в виде присадок (подсадок).

В виде инъекций. Применяется измельченная взвесь какого-либо органа (селезенка, печень, стекловидное тело) с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:2.

В виде присадок. Готовится операционное поле. У животного - донора с соблюдением правил асептики и антисептики отпрепаровывается участок кожи с подкожной клетчаткой с размером 2*2, у животного реципиента готовится «карман», туда подсаживается кусочек кожи донора и накладываются редкие узловатые швы.

Реакция на введение тканевых препаратов делится на две стадии:

реактивная: ТПД увеличиваются, наблюдается ухудшение общего состояния, на месте введения тканевого препарата температура повышена и отек.

ареактивная: ТПД нормализуются, рассасываются инфильтраты, нормализуется обмен веществ.

Повторение тканевой терапии не ранее 1,5 месяца

66. Трещины и переломы костей, классификация и лечение

Классификация

Врожденные - переломы, возникшие в процессе эмбрионального развития, которые связаны витаминной недостаточностью матери и плода либо вследствие его неправильного положения во время развития.

Приобретенные - остальные.

Неполные - когда края костей имеют контакт хотя бы в один мм. Трещины, надломы, поднадкостничные переломы (например, при падении с большой высоты или каком-то другом сотрясении животного), дырчатые (пулевые ранения крупных трубчатых костей, чаще у лосей и медведей), отломы (падение с высоты, пулевые ранения острыми предметами, прошедшие по касательной).

Признаки: у животного наблюдается хромота смешанного типа, подвижность вне сустава не обнаруживается, отек выражен слабо. Деформации кости нет.

Полные.

Признаки: подвижность кости вне сустава, костная крепитация, дефигурация (изменение формы), отсутствие опирающейся функции, укорочение длины конечности, травматический отек.

Одиночные и множественные. Множественные - 3 и более отломков.

Открытые и закрытые.

По месту отлома:

поперечный (когда сила применяется строго горизонтально к кости);

косой (чаще всего, когда сила воздействия больше);

продольный (при падении с большой высоты, при неправильном введении штифта);

скрученный (спиральный),

вколоченный (падение с большой высоты),

отрывной (пяточной кости чаще всего),

сколоченный, огнестрельный (воздействие большой силы либо крупного предмета).

Переломы трубчатых и других костей.

Эпифизарные, метафизарные, диафизарные.

Строение кости

Надкостница;

Основное (компактное) вещество, состоящее из остеонов. В центре остеона располагается Граверсов канал;

Костномозговой канал.

Лечение

Консервативное и оперативное.

Консервативное - наложение гипсовой повязки либо иммобилизирующей шины.

Оперативное

Накостное, интрамедуллярное и черезкостное.

Накостный способ используется при одиночных переломах трубчатых костей. Раньше чаще всего использовались титановые пластины, шурупы.

Интрамедуллярный способ проводится с помощью титановых штифтов, гвоздей, спиц.

Черезкостный способ - аналог аппарата Илизарова.

67. Фазы раневого процесса. Клинико-морфологические и биохимические изменения в первой и второй фазах раневого процесса

Фаза гидратации

Протекает на фоне выраженной воспалительной реакции, повышенной экссудацией, насыщением водой, набуханием мертвых тканей, явлениями гистолиза, формированием биологического барьера. В результате повреждения кровеносных сосудов происходит рефлекторное повышение проницаемости капилляров. В связи с этим нарушаются ОВ процессы в ране, в ней наступает кислородное голодание, нарушение обмена веществ, накопление молочной кислоты, кетоновых тел, все это приводит к развитию местного ацидоза. Возникший ацидоз, ионы калия ещё более увеличивают проницаемость капилляров, что, в свою очередь, ведет к ещё большему набуханию тканей. В ране осмотическое давление может достигать 19атм.

Фаза дегидратации

Снижение воспалительной реакции, уменьшение отека, преобладание регенеративных процессов над некротическими. 2 периода. Первый характеризуется преобладанием гранулирования, второй - эпидермизации. Биохимические сдвиги в ране нормализуются, ацидоз снижается, усиливается лейкоцитоз.

Фаза рубцевания и эпидермизации



68. Флебит и тромбофлебит

Флебит - воспаление стенки вены. Тромбофлебит - флебит, который сопровождается образованием тромба в просвете вены.

Этиология

Частые неправильные кровопускания, введение под кожу раствора хлоралгидрата, хлорида кальция, скипидара. Могут развиваться при переходе воспалительного процесса с окружающих тканей.

Классификация

Травматические, послеоперационные, токсические, инфекционные. По характеру экссудата: асептические и гнойные.

Патогенез

Первоначально воспалительный процесс развивается в околовенной рыхлой клетчатке (парафлебит), затем распространяется на наружную оболочку вены (перифлебит), затем происходит воспаление всех слоев вены (флебит).

Клинические признаки

В острых асептических случаях по ходу вены прощупывается болезненная припухлость, чаще всего в виде тяжа. В окружающих тканях воспалительный отек. Если процесс перешел в хроническую форму, вена прощупывается в виде тяжа и безболезненна. Гнойные тромбофлебиты сопровождаются сильной болезненностью, повышением местной температуры. Если сдавить вену, то здоровый периферический её участок наполняется кровью, что указывает на полное закрытие просвета вены. В дальнейшем в результате гнойного расправления стенки вены развиваются абсцесс, образуются свищи, выходящие наружу. При образовании таких свищей могут возникать спонтанные кровотечения.

Осложнения: в 40% случаев флебит переходит в сепсис; может развиться эмболическая болезнь.

Прогноз

При асептических флебитах и тромбофлебитах прогноз благоприятный. Если развивается гнойный флебит, прогноз осторожный. Если замечены метастазы - прогноз неблагоприятный. Метастазы чаще всего в легкие (метастатическая пневмония).

Лечение

Предоставить покой, при асептических процессах можно накладывать спиртовысыхающие повязки. Идеальный вариант - облучение лампами Соллюкс (УФ лампами). Хороший эффект дает герудотерапия (пиявки - выделяют фермент герудин, который разжижает кровь). Внутривенно вводят фибролизин в сочетании с гепарином, можно вводить цитрат натрия. При гнойных поражениях вен применяют оперативное лечение. Абсцессы вскрывают. Проводится антибиотикотерапия.

Профилактика

Исключать попадание в околовенную клетчатку лекарственных веществ. В зону образовавшегося инфильтрата вводят от 100 до 200 мл изотонического раствора NaCl. Можно сюда же вводить 0,5% раствор новокаина.

69. Флегмона. Классификация, клинические признаки, патогенез, дифференциация, лечение

Острое гнойное воспаление РСТ, которое является разлитым, и в котором преобладают некротические процессы над гнойными.

Этиология: после колотых ранений, подкожных инъекций хлоралгидрата, осложнение абсцессов, метастазирование, обострение дремлющей инфекции.

Классификация:

По этиологии: стафилококковая, стрептококковая, анаэробная, мочевая, каловая.

Первичная и вторичная

По характеру экссудата: гнойная, гнойно-геморрагическая, гнилостная, газовая

По топографии: подкожные, подфасциальные, межмышечные, футлярные.

Патогенез

Протекает стадийно.

Стадия серозного пропитывания тканей (разлитой воспалительный отек);

Стадия клеточковой инфильтрации и формирование клеточного барьера (горячая, плотная, наблюдается болезненность, угнетение, повышение температуры);

Стадия прогрессирования некроза и абсцедирования (припухлость плотная, почти деревянная, сильное угнетение, четко ограничены границы, вокруг узкая зона отека, отдельные очаги размягчения);

Стадия сформировавшегося абсцесса и прорыва гноя (общее состояние тяжелое, температура высокая);

Самоизлечения (состояние улучшается, но температура ещё высокая)

Клинические признаки

Гнойная: нагноение, абсцедирование, обширные некрозы, приводящие к образованию ниш и карманов. Подкожная: как серозная или гнойная, может приобретать диффузный характер. Подфасциальная: тяжелее, более обширные некрозы, припухлость выражается нечетко, сильная боль (огромное давление под фасцией). Футлярная: припухлость выражена слабо, так как процесс глубоко, в зоне футляра умеренный коллатеральный отек, глубокая пальпация сопровождается сильной болью. Межмышечная: распространяется по рыхлой межмышечной клетчатке вдоль мышц, гнойные массы распространяются до нижнего места прикрепления мышц и перехода в апоневроз, сопровождается тяжелой интоксикацией, самопроизвольное вскрытие затруднено.

Диагноз: нарушение функции части тела, значительное повышение температуры, частые пульс и дыхание, угнетение, нарушение аппетита. В зоне флегмоны очень болезненное напряжение мышц, кожа подвижна, собирается в складки, межмышечные желоба и контуры мышц сглаживаются. Возникает коллатеральный отек над местом максимальной болезненности

Лечение: вскрывают лоскутным разрезом в шахматном порядке, проливают большим количеством марганцовки, рыхло тампонируют флегмону марлей, пропитанной мазью Вишневского. В/в введение антибиотиков, в/артериальное введение раствора новокаина и новокаиновая блокада с антибиотиком.

70. Химическая и биологическая антисептика ран

Химическая. Сущность её заключается в применении антисептических и бактериостатических в целях стерилизации кожного покрова рук, операционного поля и зоны раны, а также подавления активности микробов в ранах, закрытых гнойно-некротических очагах и анатомических полостях. Добиться полного уничтожения микробов в ране и внутренних средах организма средствами химической антисептики без повреждения тканевых систем организма и подавления его защитных механизмов невозможно. Поэтому необходимо подбирать такие антисептики, в таких дозах и концентрациях, при которых они, не снижая активности иммунобиологических реакций организма, инактивировали бы микробов, подготавливая их к уничтожению самим организмом. Активность антисептических и бактериостатических средств возрастает после иссечения мёртвых тканей и освобождения ран от гнойного экссудата; при этом создаются лучшие условия для контакта раствора с микробным фактором. Применение антисептиков и бактериостатических средств показано преимущественно в первой фазе раневого процесса, а во второй - только при патологических грануляциях с признаками некроза. Чтобы не повредить нормальные грануляции, не следует пользоваться присыпками и концентрированными растворами.

Химическая антисептика осуществляется путём орошения, фумигации, хлорирования ран, использования присыпок, нанесения линиментов и дренирования - поверхностная антисептика. Лучшие результаты достигаются при глубокой антисептике - при введении в ткани антисептических и бактериостатических растворов, что создаёт оптимальные условия для контакта антимикробных средств с микробами, проникшими в повреждённые и здоровые ткани. Для создания в ране химического барьера и короткой новокаиновой блокады растворы вводят вместе с новокаином на границе здоровых и мёртвых тканей. Однако при этом повышается внутритканевое давление в зоне инфильтрации, что в большей или меньшей степени ухудшает кровоснабжение, задерживает отток лимфы. Внутривенное и внутриартериальное бактериостатических средств позволяет избежать этого и получить общий стерилизующий эффект при генерализации инфекта и создаёт высокую концентрацию бактериостатических препаратов и оптимальный контакт их с микробами в зоне раны и других частях тела. При этом не возникает внутритканевой компрессии, которая наблюдается при инфильтрационном способе глубокой антисептики.

Биологическая антисептика осуществляется применением средств бактериального, растительного или животного происхождения для подавления активности микробов и повышения защитных сил организма. Биологические антисептики, применяемые при лечении ран, обладают не только местным, но и общим действием. К ним относятся бактериофаги, г-глобулины, поливалентные вакцины, стафилококковый анатоксин, гипериммунная стафилококковая плазма, антибиотики, фитонциды.

Бактериофаготерапия применяется для лечения гнойных ран. Положительный лечебный эффект наблюдается только в тех случаях, когда применяется специфический бактериофаг, соответствующий раневой микрофлоре данного животного. Использование специфического бактериофага затрудняется изменчивостью микрофлоры ран и тем, что данные микробиологического исследования могут быть получены лишь через 24-48 ч после взятия материала. Если в ране обнаруживают стафилококков и стрептококков, то берут смесь стафило- и стрептофагов. Поверхностные раны орошают бактериофагом, а в глубокие вводят пропитанные им марлевые дренажи. При обильном нагноении бактериофаг вводят после удаления гноя ежедневно, а при умеренном - через каждые 2-3 дня до перехода раны во вторую фазу заживления.

71. Хирургическая обработка свежих ран

Хирургическая обработка свежей раны. Практикой установлено, что если осуществить иссечение мёртвых тканей в пределах здоровых в течение первых 6-12 ч, то можно добиться первичного заживления раны. В течение этого времени микробы находятся на стадии микробного загрязнения или начинает приобретать свойства раневой микрофлоры, оставаясь в пределах мёртвой ткани. В зависимости от сроков и способа выполнения различают:

первичную хирургическую обработку раны, которая, в свою очередь, подразделяется на:

а) раннюю, выполняемую в первые 6-12 ч. после ранения;

б) отсроченную-в период 24-36 ч.;

в) позднюю обработку раны, осуществляемую в период развития гнойного воспаления либо осложнения раневого процесса инфекцией;

вторичную хирургическую обработку, выполняемую после первичной в течение первых 24-36 ч. и позднее.

В указанные сроки хирургическая обработка может быть выполнена по типу:

а) рассечения;

б) частичного иссечения раны;

в) полного иссечения раны.

Рассечение раны - самый простой, легко выполнимый способ хирургической обработки. Оно совершенно необходимо при глубоких ранах, с узким входным отверстием и наличием размозжённых тканей, ниш, карманов, инородных и ранящих предметов в глубине раны, а также при подозрении на возможность развития анаэробной инфекции. Широкое рассечение ран способствует аэрации и улучшает условия дренирования. Рассечение осуществляется под местным обезболиванием в сочетании с антибиотиками. Рассекать рану следует так, чтобы обеспечить свободный выход экссудату. Рассечённую рану расширяют раневыми крючками, останавливают кровотечение и подвергают пальпаторному исследованию. Обнаруженные карманы вскрывают и формируют котрапетуры. Их целесообразно делать по возможности в межмышечных желобах или через апоневрозы; затем удаляют обнаруженные инородные тела. Заканчивают обработку дренированием в сочетании с депонированием сложных антисептических порошков. В целях предупреждения загрязнений на неё накладывают асептическую защитную повязку.

Частичное иссечение раны является более совершенной механической антисептикой раны, в несколько раз сокращающей первую фазу раневого процесса, достаточно хорошо профилактирующей раневую инфекцию и способствующей вторичному заживлению раны в оптимальные сроки. Частичное иссечение осуществляют при свежих и осложнённых инфекцией ранах. Чем раньше оно выполнено, тем надёжнее профилактируется инфекция и другие осложнения, тем благоприятнее протекает вторая фаза заживления и скорее наступает полное заживление ран с образованием минимального и достаточно подвижного рубца. Частичное иссечение применяют вместо полного в случаях, когда по анатомическим данным возникает опасность вскрытия анатомической полости, повреждение нерва и пр.

По окружности раны делают новокаин-антибиотиковую блокаду и рану широко раскрывают раневыми крючками, и иссекают мёртвые ткани. Ране придают правильную форму с учётом обеспечения стока экссудата. О достаточности иссечения свидетельствуют выступающие капельки крови, сокращение мышечных волокон при их рассечении появление нормального цвета здоровых тканей. В местах расположения крупных сосудов, нервов, и анатомических полостей не следует стремиться к полному иссечению мёртвых тканей. Ниши по возможности ликвидируют, а карманы рассекают.

Кровотечение останавливают обычными способами. Затем рану припудривают одним из сложных бактерицидных порошков.

Далее в зависимости от количества оставленных мёртвых тканей применяют дренирование с использованием линимента по Вишневскому. Завершают операцию наложением швов на 2/3 раны и защитной повязки. Как только рана покроется нормальными грануляциями и уменьшится гноеотделение, применяют лечение, показанное во второй фазе раневого процесса, либо накладывают на неё вторичные швы с целью уменьшения зияния, что ускоряет процесс заживления раны в 2 раза и более и позволяет перевести вторичное заживление в первичное.

Наличие мелкозернистых сочных грануляций розового цвета, подвижность краёв раны, небольшое выделение доброкачественного экссудата, а также обнаружение в раневых отпечатках активного фагоцитоза с завершённым фаголизом, малое количество дегенерированных вазогенных клеток и большое число полибластов и макрофагов в состоянии фагоцитарной активности служат показателями к наложению вторичных швов.

Отсутствие в отпечатках полибластов, макрофагов и незавершённый фагоцитоз являются противопоказаниями к наложению глухих вторичных швов.

Различают 2 вида вторичных швов, накладываемых при новокаин-антибиотиковой инфильтрации окружности раны; 1) ранний вторичный шов применяют на свежегранулирующие раны после хирургической обработки: 2) поздний вторичный шов - накладывают на гранулирующие раны в более поздние сроки, когда края раны утратили подвижность вследствие рубцевания в глубоких слоях грануляции. Этот вид швов используют при длительно незаживающих, но гранулирующих ранах. Полное сближение краев ран достигается поэтапно. В начале края раны стягивают швами с распускающейся петлей до ощущения значительного сопротивления лигатуре. Через несколько дней, когда натяжение в зоне швов ослабнет, швы развязывают и края раны вновь стягивают. Так постепенно полностью сближают края ран, обеспечивая условия для первичного заживления в большинстве случаев. В качестве шовного материала используют синтетические лигатуры, не обладающие капиллярностью, или неокисляющуюся проволоку. Делают швы с валиками.

Полное иссечение раны - радикальный способ превращения раны в асептическую операционную рану. Чем раньше после ранения сделано иссечение, тем больше возможность ее заживления по первичному натяжению. Эта обработка выполняется после короткой новокаин-антибиотиковой блокады в сочетании с релаксантами., или под наркозом. Чтобы во время операции иссекаемые ткани не попали в рану, в ее полость вводят тампоны с йодированным спиртом (1: 1000). Отступя от краев раны 5 мм, рассекают кожу окаймляющим разрезом и затем постепенно отсекают мертвые ткани вначале одной, а затем второй стенки. Отсеченные мертвые ткани стенок оттягивают и иссекают дно раны. После остановки кровотечения рану припудривают порошком для присыпки послеоперационных ран.

Затем накладывают глухие швы, правильно кооптируя кожные края раны.

Глухой шов накладывают, если полное иссечение раны сделано не позже первых 6-12 часов после ранения. Если иссечение сделано позже, то швы накладывают на 3/4 раны и вводят в рану дренаж. Процедуру проводят после короткой новокаиновой блокады.

72. Шок

Шок - тяжелое общее состояние животного, характеризующееся кратковременным резким возбуждением, переходящим в глубокое угнетение нервной системы и всех функций организма.

Классификация шоков:

Травматический шок, возникает после случайных травм;

Операционный, развивается во время или после хирургических операций;

Гемотрансфузионный, возникает вследствие белковой несовместимости при переливании несовместимой крови;

Анафилактический шок, возникает вследствие предварительной сенсибилизации животных чужеродным белком;

По времени:

Первичный шок, возникает в момент нанесения травмы или непосредственно после неё, продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Первичный шок нередко протекает двухфазно:

Эрективная фаза (возбудительная);

Торпидная (тормозная);

Вторичный шок развивается через несколько часов или дней после травмы.

Этиология: чаще бывает у свиней и кошек, редко у КРС. Шок возникает при обширных повреждениях мягких тканей, переломах костей, ущемлении нервных стволов, сильном перекручивании и растяжении брыжейки, ожогах 2й, 3й, 4й степеней.

Клинические признаки: значительно понижено кровяное давление, слабый пульс, бледность слизистых оболочек глаз и носа, болевая чувствительность притуплена, похолодание периферических участков тела (крылья, нос, уши, конечности).

Лечение: терапия шока должна быть немедленной, первостепенная задача - снять болевой синдром. Животное тепло укутывается, ему вводят наркотические препараты, препараты брома, новокаиновые блокады (внутривенно 0,25% раствор новокаина 1мл на кг массы тела). В эрективную стадию внутривенно вводят двууглекислый натрий, лошади и КРС 500 мл, собаке 100 мл, или глюкозу 510% в вену, также сердечные препараты (лобелии, сульфокамфокаин, камфорное мало и т.д.).

73. Экзема

Это своеобразное воспалительное заболевание поверхностного слоя кожи (эпидермис и сосочковый слой), характеризующееся гиперемией, отечностью кожи, образованием на ней папул, пузырьков, корочек, зудом. Чаще всего болеют собаки и кошки, на третьем месте лошади.

Этиология

Различают экзогенные и эндогенные причины. Экзогенные: механические (трение, расчесы), химические (втирание в кожу раздражающих мазей), физические (облучение УФ лучами), биологические (внедрение грибка).

Патогенез и клинические признаки

Стадии:

Эритематозная. Сопровождается гиперемией кожи, слабой экссудацией, клинически может проявляться почесыванием животного.

Папулезная. Из-за постоянного пропитывания экссудатом сосочкового слоя кожа утолщается, выпячивается в этом месте. В эту стадию наблюдают сильные расчесы.

Везикулезная. На месте выпячиваний образуются прозрачные пузырьки, иногда мелкие пузырьки сливаются в один большой пузырь (буллёзная экзема).

Пустулезная. На месте прозрачных пузырьков (везикул) появляются гнойники (пустулы).

Мокнущая. Пустулы под влиянием внешних факторов вскрываются, экссудат изливается на поверхность кожи.

Корковая. Экссудат, выступивший на поверхность кожи, высыхает.

Чешуйчатая. Роговые клетки эпидермиса постепенно отторгаются.

По своему течению экземы бывают острые и хронические. Кроме того, различают экземы рефлекторные, невропатические и околораневые.

Рефлекторная: возникает после вторичного попадания аллергена в сенсибилизированный организм. Вялая экзема, всех стадий здесь не наблюдается.

Невропатическая: при вегетативных расстройствах у лошадей. Для этой экземы характерны симметричность поражения, парезы, параличи.

Околораневая: образуется на месте постоянного истечения гнойного экссудата. Такая экзема заканчивается облысением.

Лечение

Местное

Шерсть выстригают, моют теплой водой с мылом («боится воды»). Больше одного раза мыть НЕ НАДО. При острых экземах, особенно в стадию пузырьков (пустул или везикул) применяют вяжущие вещества. Считается, что пузыри при экземах хорошо убирает слабый раствор бриллиантовой зелени, метиленовой сини, танина. Применяют мази с антибиотиками: стрептоцидовая, пенициллиновая эмульсии. Хорошо помогает АСД фракция 3 (только наружно). Можно применять деготь, ихтиол, раствор молочной кислоты.

Общее

Применяют десенсибилизирующие препараты: кальция хлорид, гипосульфит натрия, все антигистаминные (димедрол, супрастин, кларитин, тавегил). Можно применять аутогемотерапию, аутогемотрансфузию. Кроме того, местно применяют короткую новокаиновую блокаду.

Профилактика

Самостоятельно.

74. Язвы и свищи

Язвы

Язвой называют дефект кожи или слизистой оболочки, развивающийся в результате их омертвения и не склонный к заживлению вследствие образования патологических грануляций.

Этиология

Механические повреждения (трение, давление, растяжение);

Присутствие в ране инородных тел;

Нарушение крово и лимфообращения;

Развитие гнойной и специфической инфекции;

Изъязвление опухолей;

Трофические расстройства вследствие нарушения нервной проводимости.

Классификация язв

Простая;

Отечная;

Воспаленная;

Омозоленная;

Фунгозная;

Гангренозная;

Дегубитальная;

Атоническая;

Раздраженная.

Клинические признаки

Всякая язва имеет края и дно.

Простая язва характеризуется преобладанием регенеративных процессов над распадом, грануляции в язве имеют равномерную зернистость, припухлость тканей чаще всего отсутствует. На месте заживления язвы образуется рубец.

Отечная язва характеризуется развитием бледной дряблой грануляционной ткани, легко разрушается при надавливании пальцем. Данный вид язвы самостоятельно не заживает. Развивается вследствие застоя крови и ослабления сердечной деятельности.

Воспаленная язва чаще всего является последствием инфекции. Выделяется большое количество гнойного экссудата, очень болезненна.

Омозоленная язва (каллезная) характеризуется образованием толстого фибринозного слоя, с очень толстыми краями, не заживает самостоятельно.

Фунгозная язва имеет неровные края, грануляции разных размеров (напоминает цветную капусту), регенерация эпителия отсутствует. Чаще всего у животных встречается на конечностях.

Гангренозная язва развивается очень быстро, характеризуется прогрессирующим некрозом, пораженные ткани отделяются со зловонным запахом. Встречается при некробактериозе, влажной гангрене, обморожениях крайних степеней.

Дегубитальная язва (пролежень) образуется при очень малоподвижном образе жизни, чаще всего при травмах позвоночника. Представляет собой гангрену кожи в местах костных бугров и выступов, которые возникают вследствие нарушения кровообращения. Клинически пролежень протекает в виде сухой или влажной гангрены. При пролежне, протекающем по типу влажной гангрены, некроз очень быстро распространяется в глубину. Быстро происходит омертвение нервов, фасций и мышц. В результате образуется большое количество полостей с затеком гноя.

Нейротрофическая язва развивается вследствие нарушения питания тканей при заболеваниях ЦНС или ранениях периферических нервов. При данном виде язв регенеративных процессов не происходит, грануляции бледные, вялые. Кожа сухая, тонкая, очень болезненная. Эта язва склонна к прогрессированию.

Атоническая язва развивается на фоне тяжелых общих заболеваний (химические ожоги, тромбоз сосудов, склероз тканей).

Раздраженная язва постоянно кровоточащая язва, даже при наложении обычной повязки открывается сильнейшее кровотечение. Редко встречается.

Прогноз

Чаще всего благоприятный, при запущенных случаях сомнительный до неблагоприятного.

Лечение

Общее

Новокаиновая блокада. На теле животного - короткая (под язву, под экзему 0,5% раствор новокаина), на конечности - циркулярная, если язв много - поясничная (паранефральная).

Внутривенно: 10% раствор хлорида кальция.

Аутогемотерапия.

Местное

Мази (Вишневского, цинковая, ксероформная).

Если язва застарелая - хронический процесс, сначала нужно перевести в острый. Марганцовка, ляпис, медный купорос.

Физиотерапия.

Витаминотерапия препаратами витаминов группы В.

Фунгозные язвы присыпают порошком марганцовки, хорошо помогает прижигание пергидролем.

Небольшие язвы можно удалить хирургическим способом в пределах здоровой ткани.

Свищи

От лат. fistula. Узкий патологический канал, который соединяет глубоко расположенный очаг (чаще всего гнойной полости) или естественные анатомические полости с поверхностью тела животного, имеет собственную эпителиальную выстилку.

Классификация

Врожденные и приобретенные. Врожденные: свищи пупка, мочевого пузыря. Приобретенные: секреторные, экскреторные, гнойные. Секреторные и экскреторные возникают при проникающих ранах протоков из самого секреторного органа, например, свищи протоков цистерны молочной железы или свищи слюнной железы.

Чаще встречаются гнойные свищи, причины:

инородные тела;

внедрение в ткани рта и глотки стеблей ковыля;

задержание в глубине ран мертвых тканей;

образование гнойных полостей и затеков гноя при отсутствии свободного стока.

Клинические признаки

Узкий канал, через который постоянно выделяется экссудат. По характеру отделяемого секрета и ставят дифференциальный диагноз. При выделении слюны и молока - секреторный, мочи и кала - экскреторный, гноя - гнойный.